ICU重癥肺炎案例

一例重癥肺炎患者的

護(hù)理查房主講人：XX2020-08-16

1病情簡介2疾病相關(guān)知識4健康指導(dǎo)3護(hù)理診斷及措施病史匯報-患者資料姓名：吳XXX性別：男年齡：90歲床號：12

發(fā)病情況：多好發(fā)在天氣變化、春秋天入院時間:2017-07-2909:00主訴：反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息1年入院診斷：

1.重癥肺炎2.呼吸衰竭3.腦梗塞4.腦萎縮5.阿爾茨海默病6.貧血7.冠心病病史匯報-入院情況入科時T：37.8℃，P：120次/分，R：26次/分，BP:98/68mmHg，SPO2:95％意識模糊，氣管切開狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍。聽診：雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性羅音。輔助檢查：無立即給予重癥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征變化；吸氧、吸痰，保持氣道通暢，抗感染，化痰，膀胱沖洗，營養(yǎng)支持，重要臟器功能保護(hù)等對癥治療。4病情進(jìn)展與診療2017-07-29予特級護(hù)理、禁食、下病重，留置導(dǎo)尿，留鼻置空腸管，收住12床。醫(yī)囑予升降（去甲腎上腺素組液泵入）護(hù)胃（艾思奧美拉挫）抗炎（頭孢噻肟）化痰（氨溴索霧化吸入）營養(yǎng)支持（中/長鏈脂肪乳靜脈輸注，能全力鼻空腸內(nèi)勻速注入）持續(xù)吸氧2/min，持續(xù)氣道濕化，予心電監(jiān)護(hù)、血壓及血氧飽和度監(jiān)測。血常規(guī):RDW平均差58.20fL↑;RDW變異系數(shù)19.20↑;血紅蛋白66.0g/L↓;紅細(xì)胞2.49*10^12/L↓;中性粒細(xì)胞9.05*10^9/L↑;淋巴細(xì)胞%16.70%↓5病情進(jìn)展與診療2017-08-01T：36.5℃，P：95次/分，R：25次/分，BP:134/66mmHg，SPO2:99％尿管中絮狀物較多，予膀胱沖洗，下肢水腫明顯，遵醫(yī)囑予利尿、營養(yǎng)支持治療。患者目前體溫未再繼續(xù)上升，血象正常提示抗感染治療有效。2017-08-05

T：37.1℃，P：70次/分，R：24次/分，BP:135/69mmHg，SPO2:95％近一周無大便，遵醫(yī)囑加用乳果糖治療。下肢水腫，白蛋白較低，家屬不同意使用自費(fèi)藥物人血白蛋白，予氨基酸靜脈滴注。病情進(jìn)展與診療2017-08-11T：36.2℃，P：77次/分，R：24次/分，BP:131/64mmHg，SPO2:96％，血壓偏低，繼續(xù)血管活性藥物維持中。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能不全，家屬拒絕使用人血白蛋白，繼續(xù)營養(yǎng)支持治療。

2017-08-14T：36.4℃，P：88次/分，R：26次/分，BP:137/66mmHg，SPO2:97％尿管中絮狀物較多，繼續(xù)膀胱沖洗治療。下肢水腫嚴(yán)重，且心功能差，遵醫(yī)囑予以利尿處理。發(fā)生在終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥肺泡終末支氣管肺間質(zhì)肺炎概念重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)病況外，尚有呼吸衰竭和其它系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危重癥之一，是嚴(yán)重膿毒血癥的一種類型。重癥肺炎的類型社區(qū)獲得性(SCAP)醫(yī)院獲得性(SHAP)包括：①、ICU獲得性肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)②、免疫損害宿主肺炎(ICH)③、其它(重?；颊叻窝?重癥社區(qū)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATS

）次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3體溫（深部）<36°C低血容量性休克需要大量靜脈補(bǔ)液主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣重癥VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量<80ml/4h或原無腎功能損害者血肌酐升高4.氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)或肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降，或氣道阻力進(jìn)行性升高而未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋5.X線上肺部浸潤影48h內(nèi)擴(kuò)大>50%1.高熱(≥39℃)或體溫不升(≤36℃)2.周圍血白細(xì)胞>11×109/l或帶狀核粒細(xì)胞≥0.5×109/l3.X線上肺部浸潤累及多葉或雙側(cè)4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg6.肝功能損害(排除基礎(chǔ)肝病和藥物性損害)診斷：符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或2條次要標(biāo)準(zhǔn)PIO12護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷.護(hù)理措施護(hù)理評價

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P1；氣體交換受損—與氣道內(nèi)粘液的堆積、肺部感染有關(guān)I8-16.O1患者呼吸平穩(wěn)血氧飽和度95以上1）嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度、有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。2）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。室內(nèi)通風(fēng)每日2次，每次15~30min，但避免病人受到直接吹風(fēng)，以免受涼。3）床頭抬高30度，加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理Q6h。4）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。5）有效氧氣吸入及氣道濕化，必要時接呼吸機(jī)輔助呼吸。6）遵囑予抗炎祛痰治療，聽診肺部有無濕羅音及痰鳴音。保持呼吸道通暢，及時清除痰液。評估痰的色、量、質(zhì)及痰的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，并正確留取痰液檢查標(biāo)本。

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P2：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

I8-16O2患者營養(yǎng)基本平衡1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)循序漸進(jìn)。3）保證每日的輸液量。

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P3：皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)

I8-16.O3：骶尾部壓瘡明顯好轉(zhuǎn)，會陰部無濕疹。1）置氣墊床，骶尾部予水袋應(yīng)用保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h,頸后加強(qiáng)換藥，保持干燥。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）做好氣管切開護(hù)理，保持氣管切開處敷料清潔、干燥；5）保持會陰部清潔干燥、患者時有漏尿及時更換中單。

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P4：體溫過高：與肺部感染、泌尿系感染有關(guān)

I8-16.O4部分感染得到有效控制，體溫基本正常。1）評估病人體溫過高的早期癥狀體征。Q4h測量體溫。2）保持呼吸道通暢，及時吸痰，做好氣道濕化。3）及時補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。4）保持皮膚的清潔干燥。5）口腔護(hù)理Q6h，膀胱沖洗Q8h。6）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物

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P5：便秘：與患者排便習(xí)慣改變、進(jìn)食有關(guān)

I8-5.O4便秘得到解決。1）協(xié)助患者按摩腹部。用小魚際在患者臍周沿順時針方向按摩刺激腸蠕動，早晚一次。2）協(xié)助予溫開水鼻飼，保證水分的攝入。3）遵醫(yī)囑予乳果糖應(yīng)用。健康教育1.積極預(yù)防上呼吸道感染，如避免受涼、過度勞累。天氣變化時及時增減衣服。2.減少異物對呼吸道刺激。3.適當(dāng)鍛煉身體，增加戶外活動，保持生活規(guī)律、心情愉快，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。增強(qiáng)免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。健康教育4.多進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物。新鮮水果汁和蔬菜汁提供維生素C，能幫助身體抵抗疾病。在康復(fù)期間仍要多進(jìn)食流質(zhì)，同時要進(jìn)食清淡而富營養(yǎng)的食物。多食魚和蛋則富含維生素A，對保持呼吸道粘膜的健康非常重要。5.居室通風(fēng)，即使是冬天也要定時換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，減少致病微生物的濃度。感染無小事，大家要重視！

有只小青蛙，住在井底下，

整天笑哈哈，把那井兒夸！

呱呱呱，呱呱呱，

我的井兒比天大。讀兒歌12坐井觀天1.聽課文朗讀，標(biāo)出自然段序號。我會讀課文沿觀渴喝話弄錯際哪抬táiyánɡuānkěhēhuànònɡ

cuòjìnɑ我會認(rèn)

你用什么好辦法記住這些生字的呢？喝kěhē渴（口渴）（干渴）（喝水）（喝茶）比一比，認(rèn)一認(rèn)。沿答渴喝話弄錯際哪抬青蛙過河井沿抬頭口渴喝水

大話弄錯哪兒

無邊無際坐井觀天讀一讀

青蛙坐在井里，小鳥飛來，落在上。：井邊。井沿讀一讀井沿

“井沿”是哪里呢？

根據(jù)圖畫用“沿”字組詞。杯帽桌沿沿沿天無邊無際大得很哪！無邊無際讀一讀

你在生活里還看見過什么是無邊無際的呢？無邊無際的（）我會寫井觀沿答渴喝話際提示：點(diǎn)擊生字進(jìn)入詳細(xì)講解。2.同桌開火車讀課文，讀準(zhǔn)字音，不多字，不少字，不唱讀。讀完評一評。我會讀課文我讀懂了課文

課文講了（）和（）在爭論（）。青蛙認(rèn)為天（），小鳥認(rèn)為天（）。小鳥天有多大青蛙只有井口那么大無邊無際，大得很數(shù)一數(shù)青蛙和小鳥有幾次對話。用“—”畫出青蛙說的話，用“﹏”畫出小鳥說的話。學(xué)習(xí)課文第一次對話你從哪兒來呀？

我從天上來，飛了一百多里，口渴了，下來找點(diǎn)兒水喝。第二次對話朋友，別說大話了！天不過井口那么大，還用飛那么遠(yuǎn)嗎？你弄錯了。天無邊無際，大得很哪！關(guān)于天有多天，青蛙和小鳥的觀點(diǎn)是什么？天無邊無際天不過井口那么大

朋友，別說大話了！天不過井口那么大，還用飛那么遠(yuǎn)嗎？青蛙認(rèn)為小鳥說的“大話”

是（）：A、飛了一百多里。B、口渴了，下來找點(diǎn)水喝。A“大話”是什么樣的話呢？吹牛天不過井口那么大，還用飛那么遠(yuǎn)嗎？“還用飛那么遠(yuǎn)嗎？”這句話的意思是（）：A、不用飛那么遠(yuǎn)。B、要飛那么遠(yuǎn)。A天不過井口那么大，還用飛那么遠(yuǎn)嗎？天不過井口那么大，不用飛那么遠(yuǎn)。讀一讀，比一比。

兩句話的語氣有什么不一樣呢？第三次對話朋友，我天天坐在井里，一抬頭就能看見天。我不會弄錯的。朋友，你是弄錯了。不信，你跳出井來看一看吧。朗讀指導(dǎo)：

青蛙的話要用自信、傲慢的語氣；小鳥的話要用勸告、誠懇的語氣。分角色朗讀對話

青蛙和小鳥誰對誰錯呢？朋友，我天天坐在井里，一抬頭就能看見天。我不會弄錯的。青蛙為什么會弄錯呢？青蛙天天坐在井里，所以只能看到井口那么大的天?？创龁栴}，認(rèn)識事物，要像小鳥那樣站得高看得遠(yuǎn)?，F(xiàn)在人們常用“井底之蛙”比喻看問題目光狹窄的人。青蛙跳出井口，看到

，它（）地對小鳥說：

。

我們怎樣做才能見識廣，不成為井底之蛙呢？讀萬卷書，行萬里路。飛向高遠(yuǎn)的智慧天空！根據(jù)畫線部分的意思寫成語。（1）小鳥說：“天很大，大得看不到邊際。”（）（2）一只青蛙坐在井里看天。（）無邊無際坐井觀天書寫指導(dǎo)：第二橫在橫中線上，豎撇和豎分別在豎中線兩側(cè)，筆畫要舒展。結(jié)構(gòu)：獨(dú)體組詞：水井井口造句：村里的人們都從這口水井里打水喝。音序：J

部首：一井jǐng井沿書寫指導(dǎo)：左窄右寬，“見”的豎在豎中線上，“又”的捺變點(diǎn)，注意筆畫穿插。結(jié)構(gòu)：左右組詞：觀看觀察造句：青蛙坐在井里觀天。音序：G

部首：又觀guān坐井觀天書寫指導(dǎo)：右上部第二筆為橫折彎，右下部略扁。結(jié)構(gòu)：左右組詞：河沿沿岸造句：沿岸都是發(fā)達(dá)城市。音序：Y

部首：氵沿yán井沿書寫指導(dǎo)：“”寫在豎中線兩側(cè)；“人”的撇、捺要舒展。結(jié)構(gòu)：上下組詞：答案答復(fù)造句：明明回答問題的聲音總是很響亮。音序：D

部首：?答dá回答書寫指導(dǎo)：右部“曰”略小，橫折鉤在橫中線上起筆。結(jié)構(gòu)：左右組詞：解渴渴了造句：一只小鳥口渴了，下來找水喝