帶狀皰疹與皰疹后神經(jīng)痛

關(guān)于帶狀皰疹與皰疹后神經(jīng)痛急性帶狀皰疹（herpeszoster,HZ）俗稱“纏腰火丹”或“蜘蛛瘡”是由具有親神經(jīng)和親皮膚特性的水痘帶狀皰疹病毒引起的一種以劇烈疼痛，伴有皮膚多節(jié)段性水皰為特征的疾病。該病毒經(jīng)皮膚或鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢，經(jīng)軸突逆行進入脊髓、脊神經(jīng)后根神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)或膝狀神經(jīng)節(jié)細胞內(nèi)，長期無癥狀潛伏存在。當人體免疫功能低下時，病毒激活并在受累神經(jīng)節(jié)內(nèi)大量繁殖，引發(fā)炎性反應(yīng)，包括水腫、炎細胞浸潤、出血、灶性壞死等第2頁,共31頁，2024年2月25日，星期天病因由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，初次感染病毒，在兒童表現(xiàn)為水痘。多發(fā)于成年人及老年人。第3頁,共31頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率發(fā)病率隨年齡急劇增加50歲以上的人群可達5/1000以上65歲以上則為4-12/1000男女之比為3:2第4頁,共31頁，2024年2月25日，星期天好發(fā)部位胸背部（55％）頭面部（15％）腰腹部（14％）頸項部（12％）骶尾部（3％）全身占1％第5頁,共31頁，2024年2月25日，星期天傳播途徑病毒顆粒的傳播主要以空氣飛沫為媒介，經(jīng)呼吸道粘膜進入體內(nèi)。第6頁,共31頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)因素常見因素：局部外傷、預(yù)防接種和手術(shù)NS疾?。毫髂X、結(jié)腦、癲癇、脊髓炎等急慢性傳染?。焊窝?、麻疹化學(xué)品或藥物中毒及糖尿病、高血壓、某些心腎疾病和正常分娩等惡性淋巴瘤、其他惡性腫瘤及長期使用大量激素、免疫抑制劑或放療患者發(fā)生率明顯比正常人高，且病情重第7頁,共31頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：偏側(cè)，在一定的神經(jīng)分布區(qū)，發(fā)生發(fā)作性、短暫、針刺樣、電擊樣疼痛，并伴有局部感覺異常。有時可有肌肉酸痛、低燒等全身不適感，持續(xù)約3~10天皮膚癥狀（皰疹期）：同一部位、突然出現(xiàn)群集性伴有紅暈的水皰，呈帶狀分布，一般不超過體表中線。水皰多在一周內(nèi)結(jié)痂，有時變成出血性或壞死性，治愈后留有瘢痕第8頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

胸腹部皰疹常先后由近向遠分批發(fā)生，偶爾可同時發(fā)生。早期皰疹可獨立發(fā)生，沿神經(jīng)支配區(qū)分布，后期可融合成大片。處理不當發(fā)生混合感染時則皮損更明顯，恢復(fù)時間自然延長。若抵抗力強、處理恰當，皰疹群局限且范圍小，短期內(nèi)即可恢復(fù)，在皰疹成熟后逐漸消退、結(jié)痂并脫落，僅遺留局部色素改變。此期持續(xù)1~3周。第9頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

若累及三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)，除具有三叉神經(jīng)痛癥狀外，尚可在三叉神經(jīng)分布區(qū)（大部是眼支或/和上頜支分布區(qū)），出現(xiàn)獨立或群集性伴有紅暈的水皰，嚴重時水皰可融合成片。若累及膝狀神經(jīng)節(jié)，除具有病側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓、聽力過敏或下降外，可在外耳道、耳廓前庭部出現(xiàn)分散或群集性皰疹（Ramsay-Hunt綜合征）。嚴重病例可引起帶狀皰疹性腦膜炎、腦膜腦炎、小腦炎第10頁,共31頁，2024年2月25日，星期天極少數(shù)急性帶狀皰疹病人僅出現(xiàn)一側(cè)，沿一定的神經(jīng)皮節(jié)分布區(qū)劇痛而無典型的皰疹出現(xiàn)，可稱之為無皰型帶狀皰疹（Zostersineherpes）；或另有部分病人僅在受累區(qū)出現(xiàn)微小皰疹，稱之為微皮損或微皰型帶狀皰疹（mini-herpeszoster）。第11頁,共31頁，2024年2月25日，星期天自覺癥狀：約90％以上病人會有劇烈的刀割樣、針刺樣或電擊樣發(fā)作性痛，并伴持續(xù)性燒灼痛。常因疼痛而影響睡眠，造成生活質(zhì)量下降，社會交往減少。少數(shù)病人僅有局部酸麻感而無疼痛，稱之為無痛性帶狀皰疹第12頁,共31頁，2024年2月25日，星期天帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）急性帶狀皰疹皮膚皰疹愈后4~6周，若皮膚的疼痛仍持續(xù)存在，并伴有皮損區(qū)感覺異常（蟻行感、癢、緊束感、麻木感）或不定時抽動及其他不適的感覺時，則臨床上可診斷為皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia)。大約10％的帶狀皰疹病人可能發(fā)生皰疹后神經(jīng)痛，部分病人有時敘述比疼痛還要難以忍受，疼痛持續(xù)時間常為幾個月，很少超過一年，個別病人可持續(xù)5~10年第13頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率與年齡成正比。老年人不僅易患帶狀皰疹，而且急性期疼痛劇烈，持續(xù)時間長，皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)生率也高由于受長期劇烈疼痛的折磨，病人的心理負擔(dān)重、情緒抑郁、焦慮、對生活失去信心，多數(shù)有自殺傾向(合并抑郁癥)，應(yīng)予以特別關(guān)照第14頁,共31頁，2024年2月25日，星期天急性帶狀疹皰后神經(jīng)痛

疼痛3種亞型激惹觸痛型：臨床表現(xiàn)以對痛覺超敏為特征，輕輕的觸摸即可產(chǎn)生劇烈難以忍受的疼痛痹痛型：臨床表現(xiàn)以對淺感覺減退為特征，但觸痛明顯中樞整合痛型：臨床上可兼有以上兩型的部分或主要的表現(xiàn)，以中樞繼發(fā)性敏感化異常為主要特征

----劃分不同的亞型臨床上對治療有指導(dǎo)意義

第15頁,共31頁，2024年2月25日，星期天治療第16頁,共31頁，2024年2月25日，星期天消炎痛（吲哚美辛）25mg/次，2~3次/d布洛芬0.2g/次，3次/d舒爾芬（氯芬待因）25mg/次，2~3次/d卡馬西平0.1~0.2/次，3次/d大侖?。ū酵子⑩c）0.1/次，3次/d。鎮(zhèn)痛及安定劑第17頁,共31頁，2024年2月25日，星期天B族維生素VitB1、B6、B12或甲鈷胺500μg肌注，隔天一次或片劑500μg口服，3次/d第18頁,共31頁，2024年2月25日，星期天抗病毒劑阿昔洛韋200mg，3~4次/d麗蛛威（伐昔洛韋）300mg，2次/d磷酸腺苷（AMP）100mg肌注，隔日一次亦可選用干擾素α型或β型第19頁,共31頁，2024年2月25日，星期天免疫調(diào)節(jié)劑丙種球蛋白0.2~0.4g/kg/次，加入NS250ml靜滴，每3~5日一次，5次為一療程轉(zhuǎn)移因子2ml(1u)，1~2u/次，每周1~2次，皮下注射雖然我們還未確切了解有關(guān)免疫因素對于急性帶狀皰疹后遺留神經(jīng)痛的發(fā)生和預(yù)后有何聯(lián)系，但目前公認急性帶狀皰疹的發(fā)生與機體的免疫力降低密切相關(guān)，所以免疫調(diào)節(jié)治療應(yīng)該是方向之一第20頁,共31頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素免疫功能正常，50歲以上的患者，早期使用糖皮質(zhì)激素治療，可防止皰疹后神經(jīng)痛，常用強的松30~45mg/日，共7~10天第21頁,共31頁，2024年2月25日，星期天局部治療以保護創(chuàng)面防止繼發(fā)感染為目的，水皰不宜刺破，可用呋喃西林氧化鋅油或爐甘石洗劑外用，每日多次。有繼發(fā)感染者可應(yīng)用抗生素第22頁,共31頁，2024年2月25日，星期天光療光對人體可產(chǎn)生許多有益的作用，所以能對一些疾病起到治療作用。臨床常用的有紅外線、紫外線、激光和超激光，它們對人體的共同作用均主要通過光化學(xué)作用和熱能的形式進行的。光療中使細胞吸收光能并在局部產(chǎn)熱，使患區(qū)血供增加，促進細胞的代謝。作為輔助治療，急性帶狀皰疹有時使用光療能取得較滿意的效果，尤其早期應(yīng)用激光或超激光在受累的神經(jīng)根照射可促進病情的康復(fù)第23頁,共31頁，2024年2月25日，星期天

飲食治療補充蛋白質(zhì)，注意均衡飲食補充各種維生素，多喝水，多吃水果，不吃生冷、堅硬及變質(zhì)的食物，忌辛辣刺激性強的調(diào)味品，適當運動增強體質(zhì)。第24頁,共31頁，2024年2月25日，星期天皰疹后神經(jīng)痛的治療第25頁,共31頁，2024年2月25日，星期天藥物治療

抗抑郁藥吩噻嗪類藥物:氯丙嗪、奮乃靜等腎上腺皮質(zhì)激素其它第26頁,共31頁，2024年2月25日，星期天外科治療目前尚沒有一套標準有效的手術(shù)療法。有人主張行疼痛區(qū)脊髓前側(cè)柱切斷術(shù)、脊神經(jīng)根切斷術(shù)、或交感神經(jīng)切除術(shù)。另有人報道用半月神經(jīng)節(jié)后根切斷術(shù)、眶上神經(jīng)撕除法、眶上神經(jīng)和半月神經(jīng)節(jié)酒精注射療法、顳骨巖部表面神經(jīng)切除術(shù)、三叉神經(jīng)脊髓束或三叉神經(jīng)脊束核切斷術(shù)、交感神經(jīng)和感覺神經(jīng)脊髓側(cè)柱切斷術(shù)第27頁,共31頁，2024年2月25日，星期天有人報道脊神經(jīng)后根切除術(shù)效果效好，但也有人報道無效。刺激丘腦腹后中間核（VPM）對解除皰疹后神經(jīng)痛療效尚好，大約1/3病人收到長時間良好效果。有人提倡立體定向電極埋藏手術(shù)，丘腦腹后中間核是最理想的區(qū)域，也可用伽瑪?shù)墩丈銿PM有效第28頁,共31頁，2024年2月25日，星期天硬膜外阻滯治療急性帶狀皰疹及皰疹后神經(jīng)痛用硬膜外阻滯治療有較好的治療效果，有效率分別為100％及70％配