慢性腎臟病血糖管理

關(guān)于慢性腎臟病血糖管理CKD按GFR分類GFR分類GFR（ml/min/1.73m2）解釋G1≥90正?；蛟龈逩260～89輕度減退（相對(duì)年輕成人）G3a45～59輕度到中度減退G3b30～44中度到重度減退G415～29重度減退G5＜15腎衰竭第2頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD血糖狀態(tài)評(píng)估的特殊要求第3頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010年歐洲糖尿病研究會(huì)(EASD)年會(huì)公布的ADVANCE最新亞組數(shù)據(jù)分析顯示:即使是其特殊的入組條件HbA1c降低對(duì)腎臟仍有保護(hù)作用,說(shuō)明降低HbA1c對(duì)各階段糖尿病腎保護(hù)可能都有益處。第4頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天目前,臨床降糖治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,我們認(rèn)為:對(duì)血糖控制的風(fēng)險(xiǎn)(risk)與獲益(benefit)、成本(cost)與效益(effectiveness)和可行性(feasibility)方面進(jìn)行科學(xué)評(píng)估,尋找較為合理的平衡,這就是個(gè)體化。第5頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD時(shí)血糖狀態(tài)評(píng)估的特殊性《中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專家共識(shí)建議對(duì)T2DM合并腎功能不全患者的HbA1c可適當(dāng)放寬，應(yīng)該個(gè)體化進(jìn)行決定。控制在7－9%水平。老年冠心病患者尤應(yīng)避免低血糖發(fā)生，以免誘發(fā)嚴(yán)重心血管事件。服用β受體阻滯劑時(shí)，低血糖癥狀可能被掩蓋，更應(yīng)提高警惕。第6頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD時(shí)血糖狀態(tài)評(píng)估的特殊性腎衰竭及腎性貧血對(duì)HbA1c檢測(cè)值有影響：酸中毒影響及氨甲?；磻?yīng)使檢測(cè)值偏高，腎性貧血時(shí)紅細(xì)胞壽命縮短使檢測(cè)值偏低。在晚期CKD患者，使用糖化血清白蛋白反映血糖控制水平可能更可靠，并應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖來(lái)了解血糖控制情況。第7頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD應(yīng)用降血糖藥物的特殊要求第8頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病的治療藥物口服降糖藥物：刺激胰島β細(xì)胞藥物

磺脲類藥格列奈類藥DPP4抑制劑刺激胰島β細(xì)胞藥物

雙胍類藥物噻唑烷二酮類藥ɑ葡萄糖苷酶抑制劑注射降糖藥物：胰島素胰高糖素樣多肽-1受體激動(dòng)劑腸促胰島素（incretin）類似物胰島淀粉肽（amylin）類似物第9頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者胰島素用量的調(diào)整腎功能不全時(shí)體內(nèi)胰島素狀態(tài)：因胰島素的降解減少，故應(yīng)減少用量；又因有胰島素抵抗，又需增加用量。腎功能不全時(shí)胰島素用量的調(diào)整：為避免低血糖發(fā)生，開(kāi)始應(yīng)減少劑量，效差再逐漸增加劑量，至獲得良好降糖療效第10頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天CKD患者口服降糖藥物的調(diào)整（今年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)組織國(guó)內(nèi)糖尿病專家及部分腎內(nèi)科專家制定的《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則的中國(guó)專家共識(shí)》），這一共識(shí)對(duì)指導(dǎo)CKD患者合理應(yīng)用口服降糖藥具有指導(dǎo)意義。第11頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙胍類降糖藥為胰島素增敏劑，通過(guò)減少肝糖輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，現(xiàn)為DM2控制血糖的一線藥物。二甲雙胍：腎功能不全時(shí)此藥易體內(nèi)蓄積，而導(dǎo)致乳酸酸中毒。此乳酸酸中毒的發(fā)病率并不高（約為5/100000），但是死亡率卻很高（可達(dá)40%），故應(yīng)重視。第12頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天雙胍類降糖藥CKD1－2期可用，3a期可減量用？其后3b-5期禁用。GFR80-50ml/min半量使用，GFR<50ml/min避免使用。第13頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天格列奈類降糖藥為胰島素促泌劑，主要通過(guò)刺激早相胰島素分泌而降低餐后血糖，此類藥起效快，作用時(shí)間短，誘發(fā)低血糖風(fēng)險(xiǎn)小。那格那奈的代謝產(chǎn)物：主要以代謝產(chǎn)物M1形式經(jīng)腎排泄，其仍具有較強(qiáng)的促胰島素分泌效應(yīng)（效力約為那格那奈原藥的1/5）,CRI時(shí)其代謝產(chǎn)物M1于體內(nèi)蓄積，可誘發(fā)低血糖。第15頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天格列奈類降糖藥瑞格列奈：僅8－10%經(jīng)腎排泄，CKD1－5期都可應(yīng)用，不需調(diào)節(jié)劑量。那格列奈CKD1-3a期可用，3b-4期需減量用第16頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類降糖藥為胰島素促泌劑，過(guò)量會(huì)誘發(fā)低血糖。除格列喹酮外，其他藥物都主要經(jīng)腎排泄，腎功能不全時(shí)可因藥物蓄積而誘發(fā)低血糖，必須警惕。格列本脲：僅能用于CKD1－2期格列美脲：僅能用于CKD1－2期格列齊特：CKD1－2期可用，3a期可減量用格列吡嗪：GFR80-50ml/min可全量使用，GFR<50ml/min減為半量使用。格列喹酮：僅5%經(jīng)腎排泄，輕度CRI仍可用，重度CRI不用第17頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天磺脲類降糖藥格列本脲：僅能用于CKD1－2期格列美脲：CKD1－2期可用，3a期可減量用格列齊特：CKD1－2期可用，3a期可減量用※格列吡嗪：CKD1－2期可用，3a期可減量用。格列喹酮：CKD1－3期可用※第18頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第19頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天噻唑烷二酮類降糖藥：為胰島素增敏劑，通過(guò)激活過(guò)氧化酶體增殖體激活受體γ（PPARγ），改善胰島素敏感性。目前僅吡格列酮還在臨床應(yīng)用。吡格列酮：主要經(jīng)肝代謝，腎功能不全時(shí)其藥代動(dòng)力學(xué)并無(wú)改變。吡格列酮具有水鈉潴留副作用，對(duì)心功能的可能產(chǎn)生不良影響，在CKD3－5期中應(yīng)用是否安全，尚缺乏評(píng)估及經(jīng)驗(yàn)，因此需謹(jǐn)慎。第20頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天吡格列酮：CKD1－3a期可用，但在CKD3b－5期中應(yīng)用，尚缺乏評(píng)估及經(jīng)驗(yàn)，因此需謹(jǐn)慎。第21頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天α糖苷酶抑制劑類降糖藥通過(guò)延緩小腸上段對(duì)碳水化合物的吸收而降低餐后血糖?？诜髢H少量被吸收，但腎功能不全時(shí)其血藥濃度仍會(huì)顯著增加。阿卡波糖：CKD1－2期可用GFR>50ml/min可以使用GFR<50ml/min應(yīng)避免使用CCr<25ml/min禁用第23頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿卡波糖：CKD1－3期可用，4－5期不用伏格列波糖：可參考阿卡波糖用法第24頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共27頁(yè)，2024年2月25日，星期天二肽基肽酶－4抑制劑類降糖藥：治療糖尿病新藥，通過(guò)抑制二肽基肽酶－4（DPP－4）活性，而增強(qiáng)胰高糖素樣肽1（GLP－1）作用，促進(jìn)胰島素分泌及抑制胰高血糖素分泌而降低血糖維格列?。篏FR≧50ml/min可用