內(nèi)科護理業(yè)務學習記錄

內(nèi)科疾病一般護理

1、入院后熱情接待,根據(jù)病情安排床位,危重病人應安置在

搶救室或監(jiān)護室,并及時通知醫(yī)師。

2、病室保持清潔、整齊、安靜、舒適,室內(nèi)空氣保持新鮮,

光線充足，保持室溫在18℃—22℃,濕度50%—70%。

3、危重、特殊檢查與治療的病人需絕對臥床休息,根據(jù)病情

需要采取臥位,病情輕者可適當活動。

4、新入院病人，應立即測血壓、心率、脈搏、體溫、呼吸,

每日測4次，連續(xù)三天。如體溫超過38、5℃以者或危重病人，每

4小時測一次，體溫較高或波動較大者,隨時測量。并報告醫(yī)生。

5、責任護士采集主、客觀資料，填寫護理評估單、病人健康

教育計劃,并對病人進行人院指導。

6、按病情及等級護理要求,定時巡視病房，嚴密觀察病人生

命體征，如呼吸、血壓、心率、瞳孔、神志等變化及其她臨床表

現(xiàn)，注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物的不良反應等,

發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。

7、遵醫(yī)囑指導病人飲食，并做標記。

8、及時準確地執(zhí)行醫(yī)囑,認真制定護理計劃，有針對性地進

行健康指導。

9、入院24小時內(nèi)留取大、小便，及其她的標本并及時送檢。

10、認真執(zhí)行交接班制度，做到書面交班與床頭交接相結(jié)合。

11、按病情及護理問題認真實施護理措施,及時評價護理效

果。

12、根據(jù)內(nèi)科各?？铺攸c備好搶救物品，做好搶救護理。

13、了解病人心理需求,給予心理支持，做好耐心細致的解釋

工作,嚴格執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

14、病人出院前，做好出院指導。

消化系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

一、消化系統(tǒng)疾病一般護理

1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行。

2、觀察有無惡心、嘔吐、曖氣、反酸、腹痛、腹脹、腹瀉、

便秘、便血、鞏膜及皮膚黃染等。病情嚴重者，觀察生命體征。

3、視病情適當休息及活動。

4、出血期應禁食，恢復期給予營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激飲

食。

5、指導病人用藥:如肝硬化食管靜脈曲張病人口服藥要研碎

服；潰瘍病病人抑酸藥宜飯前或空腹服等。

6、了解病人的化驗檢查及一般檢查項目。

7、講解消化系統(tǒng)檢查項目的注意事項,并做好檢查前后的護

理。

8、備好各種物品及藥品，嚴格三查七對。

9、嚴格執(zhí)行無菌操作制度與消毒隔離制度。

10、做好病人及家屬的安慰工作，使病人保持樂觀情緒,避免

不良因素的刺激。

二、上消化道出血

按內(nèi)科及本系統(tǒng)的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、血壓、脈搏、血氧飽與度。

2、24小時出人量，如出現(xiàn)尿少，常提示血容量不足。

3、嘔血與黑便的量、次數(shù)、性狀。

4、皮膚顏色及肢端溫度變化。

5、估計出血量：

(1)胃內(nèi)出血量達250ml-300ml,可引起嘔血。

⑵出現(xiàn)黑便,提示出血量在50ml—70ml甚至更多。

⑶大便潛血試驗陽性,提示出血量5ml以上。

(4)柏油便提示出血量為500ml—1000mlo

6、觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸

鳴音活躍等。

【癥狀護理】

1、嘔血的護理：

(1)側(cè)臥位或半臥位,意識不清頭偏向一側(cè)，必要時準備負壓吸引

器。

(2)觀察出血情況，并記錄顏色、量。

⑶遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。

2、便血的護理:便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩

慢站立。

3、疼痛的護理

⑴硬化治療后，觀察疼痛的性質(zhì)、程度，及時通知醫(yī)師。

⑵遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。

4、發(fā)熱的護理:硬化治療后可有發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予輸液及抗炎藥

物,定時觀察體溫變化情況。

【一般護理】

1、出血期臥床休息,隨著病情的好轉(zhuǎn),逐漸增加活動量。

2、嘔血時，隨時做好口腔護理，保持口腔清潔。

3、出血期禁食，出血停止后，按順序給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易

消化的軟食。

4、經(jīng)常更換體位，避免局部長期受壓。保持床單位平整清潔、干

燥,無皺褶。

5、安慰、體貼病人,消除緊張恐懼心理。及時清理一切血跡與胃

腸引流物，避免惡性刺激。

【健康指導】

1、保持良好的心境與樂觀精神，正確對待疾病。

2、生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物,

如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。

3、戒煙、禁酒。

4、遵醫(yī)囑服藥,避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。

5、定期復查,如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。

三、胃及十二指腸潰瘍

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、有無腹痛及腹痛的性質(zhì)、部位、時間、程度以及疼痛的規(guī)律

性與飲食的關系。

2、大便的性質(zhì)及大便潛血與腸鳴音情況。有無頭暈、心悸、出

汗、黑便等癥狀，有無出血的可能。

3、有無腹脹、曖氣、反酸、惡心、嘔吐，嘔吐后癥狀就是否緩解。

4、了解飲食、生活習慣,既往有無潰瘍病史。

5、有無緊張、焦慮等。

【癥狀護理】

1、疼痛的護理:遵醫(yī)囑給予抗酸、胃粘膜保護劑等藥物，必要時

給予解痙止痛藥。

2、惡心時指導病人進行緩慢的深呼吸。

3、嘔吐的護理：

⑴病人采取適當臥位。

⑵嘔吐后協(xié)助病人漱口，及時清理嘔吐物。

⑶及時更換衣物,室內(nèi)通風。

4、上消化道出血的護理:按消化道出血護理常規(guī),遵醫(yī)囑給予輸

液、止血、抗酸等藥物治療與護理。

5、并發(fā)潰瘍穿孔的護理:注意觀察腹痛的性質(zhì)，有無壓痛反跳痛,

并隨時觀察生命體征變化。

6、合并幽門不全梗阻的護理：

⑴遵醫(yī)囑進行胃腸減壓時,注意觀察24小時出入量并記錄。

⑵觀察有無排便及腸嗚音情況（正常3-5次/分）。

【一般護理】

1、急性期或有并發(fā)癥時應臥床休息?；謴推谶m當活動,避免勞累。

2、指導服藥及用藥方法,避免服用非雷體抗炎藥與皮質(zhì)激素藥物

如:阿司匹林、芬必得、強的松等。

3、指導病人飲食要規(guī)律,少食多餐,吃易消化食物,禁粗糙多纖維

飲食,避免酸性及辛辣刺激性食物,避免暴飲暴食。

4、保持樂觀情緒，避免情緒緊張、焦慮、憂傷等

【健康指導】

1、禁煙、酒、濃茶、咖啡等刺激性食物。

2、如有潰瘍病復發(fā)跡象,如疼痛、反酸、嘔吐等癥狀時及時就醫(yī)。

3、生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，保證睡眠。

四、急性胰腺炎

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、密切觀察生命體征變化。

2、腹痛的部位、性質(zhì)、程度及放射部位。

3、有無惡心、嘔吐、腹脹、排氣、排便等消化道癥狀。

【癥狀護理】

1、疼痛的護理：

(1)劇烈疼痛時注意安全,必要時加用床擋。

⑵按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、解痙藥。

⑶遵醫(yī)囑禁食給予胃腸減壓，記錄24小時出人量，保持管道通

暢。

2、惡心嘔吐的護理

(1)取側(cè)臥位或平臥,頭偏向一側(cè)。

(2)嘔吐后協(xié)助病人漱口，及時清理嘔吐物。

⑶及時更換污染的衣物、被服。

(4)開窗通風,減輕嘔吐物的氣味。

⑸遵醫(yī)囑給予解痙、止吐治療。

【一般護理】

1、臥床休息，保證睡眠。

2、禁食期間，病人口渴，可用水漱口或濕潤口唇,待癥狀好轉(zhuǎn)逐漸

給予清淡流質(zhì)、半流質(zhì)軟食，恢復期仍禁止高脂飲食。

3、急性期按常規(guī)做好口腔、皮膚護理。

4、說明禁食的重要性，消除不良心理活動，指導病人使用放松技

術,如緩慢的深呼吸，使全身肌肉放松。

【健康指導】

1、禁食高脂飲食，避免暴飲暴食，以防疾病復發(fā)。

2、戒煙禁酒。

3、定期門診復查，出現(xiàn)緊急情況，隨時到醫(yī)院就診。

五、潰瘍性結(jié)腸炎

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、腹瀉的性質(zhì)、次數(shù)、量、肉眼血尿的程度。

2、腹痛的部位、程度、體溫變化、體重減輕情況。

【癥狀護理】

1、腹痛的護理:觀察腹痛部位、性質(zhì)、時間。必要時遵醫(yī)囑應用

解痙劑，觀察生命體情況、腸鳴音，及時發(fā)現(xiàn)有無急性腸穿孔。彌

漫性腹膜炎等并發(fā)癥,病情變化及時通知醫(yī)師。

2、腹瀉的護理：

⑴準確記錄大便次數(shù)與性質(zhì)，血便量多時應估計出血量及時留

取化驗標本,并通知醫(yī)師,遵醫(yī)囑給予止血藥物。嚴重者觀察生命

體征變化、準確記錄出人量。

⑵營養(yǎng)支持:指導病人進食刺激性小、纖維素少、高熱量飲食。

大出血時、禁食,根據(jù)病情過渡到流食與無渣飲食,慎用牛奶與乳

制品。

【一般護理】

1、輕者應鼓勵從事一般輕工作,重者應臥床休息保證睡眠。

2、給予足夠熱卡富有蛋白質(zhì)、維生素、少渣飲食、少量多餐,

避免腸道刺激性的食物。嚴重者可采用靜脈高營養(yǎng)治療。

3、腹瀉頻繁者應作好肛周皮膚清潔護理。

4、藥物保留灌腸時宜在晚睡前執(zhí)行,先囑病人排凈大便,行低壓

保留灌腸。

5、給予心理支持，促進早日康復。

【健康指導】

1、指導病人保持情緒穩(wěn)定。

2、指導病人正確服藥。

六、肝硬化

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、詢問有無病毒性肝炎、慢性中毒、腸道感染、膽汁淤滯病史

及飲食習慣、飲酒史、長期服藥史、職業(yè)與工作環(huán)境。

2、肝功能代償期表現(xiàn):乏力、食欲不振、惡心、厭油、腹脹、肝

功輕度異常、肝臟腫大、全身營養(yǎng)狀況、有無消化道癥狀、內(nèi)分

泌功能失調(diào)。

3、有無門脈高壓失代償表現(xiàn)及出血情況。

4、有無精神神經(jīng)癥狀。

【癥狀護理】

1、營養(yǎng)失調(diào)的護理:飲食以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂肪、低鹽、

高維生素飲食。忌吃過硬食物。

2、腹脹及水腫的護理:限制水與鹽攝人,準確記錄出人量,定期測

量腹圍與體重,協(xié)助醫(yī)師作好腹腔穿刺的護理。

3、皮膚的護理:避免病人搔抓皮膚,注意皮膚清潔衛(wèi)生。

4、便秘的護理:遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，保持大便通暢。

5、腹水的護理

⑴大量腹水時取半臥位。

⑵飲食：按病情給予低鹽或無鹽飲食，每日液體攝人量不超過

1000mlo

⑶皮膚護理：保持床鋪干燥平整，受壓局部經(jīng)常給予熱敷與按

摩。

⑷觀察病人腹水消退情況注意有無呼吸困難與心悸表現(xiàn)，準確

記錄每日出入量,定期測量腹圍與體重。

6、并發(fā)癥的護理

(1)胃底靜脈曲張破裂出血：按消化道出血護理常規(guī)及三腔二囊

管的護理常規(guī)。

⑵感染:遵醫(yī)囑給予抗炎藥物,有發(fā)熱時給予物理降溫。

⑶肝性腦病:定時監(jiān)測生命體征及意識情況,如出現(xiàn)意識障礙按

照昏迷護理常規(guī)執(zhí)行。

⑷有功能性腎衰竭、電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)時,及時通知醫(yī)師。

【一般護理】

1、適當活動,避免過度疲勞，保證充足睡眠。失代償期應臥床休

息，以減少肝臟負擔，有利肝細胞恢復。

2、給予高熱量、易消化、無刺激的軟食，選用優(yōu)質(zhì)蛋白。適量脂

肪，限制動物脂肪的攝人,補充維生素,有肝昏迷先兆時應暫禁蛋

白質(zhì),有腹水者應給少鹽或無鹽飲食。

3、黃疸可致皮膚搔癢,應避免搔抓皮膚,定時翻身,清潔皮膚。

4、指導按時、按量服藥，并告知口服藥研碎服。

5、肝硬化病程漫長,病人常有消極悲觀情緒,應給以精神上安慰

與支持,保持愉快心情,安心休養(yǎng),有助于病情緩解。

【健康指導】

1、合理安排作息時間，保證充足睡眠,防止便秘,減少有害物質(zhì)的

產(chǎn)生,避免應用對肝臟有害的藥物。

2、禁止飲酒、吸煙。

3、注意保暖，防止感染。

4、避免食管靜脈曲張破裂的誘發(fā)因素，如粗糙食物、劇烈咳嗽、

腹壓增高等。

5、定期門診隨訪。

七、原發(fā)性肝癌

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、有無腹痛、腹脹、腹瀉情況，肝區(qū)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、

持續(xù)時間，有無惡心、嘔吐癥狀及強迫體位。

2、意識狀態(tài)有無煩躁不安或嗜睡。

3、有無門脈高壓所致的出血現(xiàn)象，如腸嗚音情況、有無黑便、嘔

血、便潛血。

4、皮膚的完整性與病人軀體活動能力。

5、進食情況及營養(yǎng)狀態(tài)。

【癥狀護理】

1、疼痛的護理:遵醫(yī)囑給予適量止痛藥。提供安靜環(huán)境及舒適體

位,進行心理疏導。

2.出現(xiàn)意識障礙按照昏迷護理常規(guī)執(zhí)行。

3.出血的護理:動態(tài)觀察血壓變化及大便顏色、性質(zhì)，腸嗚音、便

潛血、血紅蛋白的變化。

4、腹水的護理

⑴大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難。。

⑵每日液體攝入量不超過1000ml,并給予低鹽飲食。

(3)應用利尿劑時遵醫(yī)囑記錄24小時出人量,定期測量腹圍與體

重。

5、營養(yǎng)失調(diào)的護理

⑴與營養(yǎng)師與病人商量制訂病人的食譜,成年休息者每日每公

斤給予熱量25—30kcal,輕體力勞動者每日每公斤給予熱量30

—35kcalo

⑵調(diào)整飲食色、香、味增進病人食欲。

(3)重癥病人協(xié)助進食。

【一般護理】

1、視病情臥床休息。

2、病重時進行特殊口腔護理。

3、保持床單位整潔，避免某一局部長期受壓，鼓勵病人在床上活

動或協(xié)助病人變換體位,定時翻身。

4、高熱量、高維生素飲食。保證蛋白質(zhì)攝人，有肝昏迷者應禁蛋

白，清醒后恢復期給予低蛋白飲食30g/d,沒有肝性腦病者可正

常飲食。5.鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使病人保持心情愉

快。對家屬給予精神安慰,說明病情變化的可能性,加強與家屬的

聯(lián)系。

【健康指導】

1、休息與營養(yǎng)。

2、避免受涼、感冒等各種不良刺激。

3、避免高蛋白飲食，以免增加肝臟負擔誘發(fā)肝性腦病。

血液系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

一、血液系統(tǒng)疾病一般護理

1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行。

2、保持空氣清新，定期空氣消毒。

3、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度與無菌操作。

4、病情輕或緩解期病人適當休息,病情嚴重者,需絕對臥床休息。

5、按醫(yī)囑給營養(yǎng)豐富，易消化飲食，貧血嚴重者給高熱量、高蛋

白，含維生素豐富的食物。

6、嚴密觀察病情變化,注意病人就是否有貧血、出血傾向、發(fā)熱、

寒戰(zhàn)等癥狀。

7、與病人建立融洽的關系，耐心細致做解釋工作,解除病人的憂

慮,使其振奮精神,密切配合治療。

8、定期更換內(nèi)衣及床單,用溫水擦浴,保持皮膚清潔干燥,長期臥

床病人應按時翻身，以免發(fā)生褥瘡。

9、囑病人每日刷牙，有出血傾向病人,應勤漱口，用棉棒蘸生理鹽

水輕擦洗口腔,有潰瘍時可涂碘甘油。

10、醫(yī)囑準備并協(xié)助醫(yī)師作好各種治療，同時按要求留取各種標

本及時送檢。

11、實施化學藥物或放射性治療的病人，注意觀察療效及反應,

并鼓勵病人多飲水,加強利尿促進尿酸的排泄。

12、進行健康指導,預防疾病復發(fā),鼓勵慢性病人堅持治療,定期

復查。

二、營養(yǎng)性貧血

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、詳細了解疾病的誘因。

2、觀察面色、瞼結(jié)膜、甲床顏色及脈搏等情況。

【癥狀護理】

1、貧血的護理

(1)嚴重時要臥床休息，限制活動,注意安全。

⑵貧血伴心悸氣促時遵醫(yī)囑給予吸氧。

⑶給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類

等。注意色、香、味的烹調(diào)，促進食欲。

⑷觀察貧血癥狀，如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意

有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、

心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。

⑸必要時遵醫(yī)囑輸血。

2、食欲不振、腹脹的護理：

⑴鼓勵病人少食多餐，提供色、香、味俱全的飲食。

⑵能夠下床活動的病人,協(xié)助病人每天在床旁活動。

⑶嚴重腹脹的病人可以肛管排氣。

3、眼瞼水腫、下肢壓陷性水腫的護理:加強皮膚護理，定時翻身。

4、合并貧血性心臟病的護理：

⑴遵醫(yī)囑給予低流量吸氧。

⑵根據(jù)病情選擇適當?shù)捏w位。

⑶遵醫(yī)囑給予輸血，嚴格控制輸血量與輸血速度:20—30滴/

分。

5、神經(jīng)、精神異常的護理：

⑴專人守護,加床擋，防止摔傷等意外。

⑵保持皮膚清潔、于燥，防止皮膚損傷。

⑶遵醫(yī)囑給予葉酸、維生素與鐵劑治療。

【一般護理】

1、糾正飲食習慣，進食含鐵豐富的事物，如肝、香菇、肉類等;

進食含葉酸與維生素bl2豐富的食品，如肝、肉類、蛋類、瓜果。

2、遵醫(yī)囑口服鐵劑并飯后服用、忌茶，若鐵劑為水制，用吸管吸

人,防止牙齦染色,注意觀察副作用。

3、提供相應的醫(yī)學知識，糾正偏食習慣。

4、囑病人堅持服藥,一般能治愈。

【健康指導】

1、指導病人堅持服藥。

2、進食營養(yǎng)豐富的飲食，如海帶、肝、血、香菇等。

3、適當鍛煉，增強體質(zhì)，穩(wěn)定病情，促進治愈。

三、再生障礙性貧血

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、有無局部或全身感染的表現(xiàn)，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疼痛等。

2、入院前病人的活動水平。

3、對免疫抑制劑治療與骨髓移植的反應。

4、皮膚粘膜有無出血點及出血的癥狀。

5、面色、瞼結(jié)膜、甲床顏色。

【癥狀護理】

1、貧血的護理：

(1)嚴重時要臥床休息，限制活動,注意安全。

⑵貧血伴心悸氣促時遵醫(yī)囑給予吸氧。

⑶給予高熱量、高蛋白、高維生素類食物，如瘦肉、豬肝、豆類

等。注意色、香、味的烹調(diào)，促進食欲。

⑷觀察貧血癥狀，如面色、瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白程度，注意

有無頭暈眼花、耳鳴、困倦等中樞缺氧癥狀，注意有無心悸氣促、

心前區(qū)疼痛等貧血性心臟病的癥狀。

⑸必要時遵醫(yī)囑輸血。

2、出血的護理：

⑴明顯出血時臥床休息,待出血停止后逐漸增加活動。

⑵嚴密觀察出血部位、出血量、注意有無皮膚粘膜出血、淤斑、

牙齦出血、鼻出血、嘔血、便血、血尿、女性病人月經(jīng)就是否過

多，特別要觀察有無頭痛、嘔吐、視力模糊、意識障礙等顱內(nèi)出

血癥狀。

⑶遵醫(yī)囑給予止血藥物或輸血治療。

⑷各種操作應動作輕柔，避免手術，穿刺后壓迫局部或加壓包

扎。

⑸應避免刺激性食物以及粗硬食物O

3、感染的護理：

⑴病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視,進行保護性隔

離。

⑵嚴格執(zhí)行消毒隔離制度與無菌技術操作。

⑶做好口腔、會陰及肛門的護理。

⑷觀察病人有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征,鼓勵病人多飲水,

警惕感染中毒性休克。

⑸遵醫(yī)囑按時給予抗感染治療。

⑹對病人及家屬作好預防感染的衛(wèi)生宣教工作。

4、合并腦出血的護理：

⑴密切觀察生命體征變化及神志、意識等。

⑵保持皮膚粘膜清潔,定期翻身。

⑶遵醫(yī)囑給予輸注甘露醇與單采血小板。

⑷加強口腔、會陰、肛門護理。

【一般護理】

1、長期應用雄性激素可出現(xiàn)水潴留、瘞瘡、毛發(fā)增多，女性停經(jīng)

等癥狀,應用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)類庫欣綜合征癥狀,應做好病情

的觀察與解釋工作。

2、指導病人堅持服藥。

3、對于悲觀消極情緒,護士應經(jīng)常巡視病房及時解決病人的實質(zhì)

問題，建立融洽的護患關系。

【健康指導】

1、避免接觸有毒、有害的化學物質(zhì)及放射性物質(zhì)，警惕家用洗發(fā)

劑、殺蟲劑的毒性對人體的損害,避免應用某些引起骨髓抑制的

藥物，如氯霉素、保泰松等。

2、對病人加強疾病知識教育,預防感染與出血,堅持治療,不擅自

停藥，定期復診。

3、適當鍛煉，增強體質(zhì)，穩(wěn)定病情，促進治愈。

4、保持個人衛(wèi)生清潔、保暖，預防各種感染。

四、急性白血病

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、觀察局部或全身感染的癥狀與體征。

2、皮膚粘膜有無出血點、出血的癥狀與體征。

3、病人的心理反應。

【癥狀護理】

1、貧血的護理:限制病人活動，臥床休息，注意安全，補充足夠營

養(yǎng),有心悸、氣促的病人可給予氧氣吸人，做好輸血護理。

2、出血的護理：

(1)鼻出血:鼻部冷敷，用1:1000腎上腺素棉球填塞壓迫止血，嚴

重時用油紗條做后鼻道填塞止血。

⑵牙齦出血：保持口腔衛(wèi)生，飯后漱口或口腔護理，避免刷牙損

傷粘膜,可用凝血酶棉球填塞止血。

(3)消化道出血：出現(xiàn)頭暈、心悸、脈搏細數(shù)、出冷汗、血壓下降

時應及時搶救,給予止血與補充血容量。

(4)頭面部出血:臥床休息,減少活動,按醫(yī)囑及時治療。

⑸顱內(nèi)出血:平臥位,高流量吸氧，保持呼吸道通暢,按醫(yī)囑應用

止血藥物及降低顱內(nèi)壓藥物，頭部可給予冰袋或冰帽，嚴密觀察

病情及時記錄。

3、感染的護理:感染的護理：

⑴病室環(huán)境清潔衛(wèi)生，定期空氣消毒，限制探視,進行保護性隔

離。

⑵嚴格執(zhí)行消毒隔離制度與無菌技術操作。

⑶做好口腔、會陰及肛門的護理。

⑷觀察病人有無發(fā)熱、感染伴隨癥狀及體征,鼓勵病人多飲水,

警惕感染中毒性休克。

(5)遵醫(yī)囑按時給予抗感染治療。

(6)對病人及家屬作好預防感染的衛(wèi)生宣教工作。

4、化療藥物引起胃腸反應的護理：

⑴病人進餐時提供安全、舒適、清潔的環(huán)境。

⑵遵醫(yī)囑給予止吐藥。

⑶進食清淡易消化的飲食,少食多餐。

5、浸潤癥狀的護理：

⑴白血病細胞浸潤眼部注意有無復視或失明。

⑵觀察有無牙齦增生、腫脹、局部皮膚隆起，變硬，呈皮下結(jié)節(jié)

等口腔與皮膚浸潤的癥狀。

⑶白血病細胞浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)頭痛、頭暈等癥狀。

⑷浸潤到睪丸可出現(xiàn)無痛性腫大。

6、合并口腔潰瘍的護理：

(1)避免食用對口腔粘膜有刺激性食物。

⑵進食后漱口，必要時做口腔護理。

⑶避免進食帶刺與小骨頭的食物。

7、營養(yǎng)失調(diào)的護理：

⑴觀察病人嘔吐的程度,制定合理飲食，做好口腔護理。

⑵進餐時提供安全、舒適、清潔環(huán)境。

⑶遵醫(yī)囑服用止吐藥。

【一般護理】

1、充分休息，穩(wěn)定情緒，幫助病人克服焦慮、恐懼、悲觀等心理

反應，增強治療信心,執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

2、給予高營養(yǎng)食品，以補充機體消耗，提高對化療的耐受性。

3、化療時注意保護病人的靜脈，嚴格遵守用藥的次序、時間、劑

量,觀察化療藥物療效及不良反應。

4、尊重理解病人，使病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康指導】

1、指導出院病人學會自我觀察、自我防護,避免接觸有害物質(zhì)。

2、堅持用藥,定期強化治療,鞏固與維持療效,定期復診,病情變

化時及時就診

3、加強營養(yǎng)，提高抵抗力

4.多與病人交流，傾聽她們的煩惱及顧慮，盡力解決病人的問題,

護士應經(jīng)常巡視病房，及時觀察病人的情緒反應，給予相應的護

理。

五、過敏性紫瘢

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、紫瘢的程度及疼痛的性質(zhì)、部位、程度。

2、大小便的顏色。

【癥狀護理】

1、紫瘢型的護理:囑病人不用手搔抓皮膚，加強心理護理。

2、腹痛型的護理：

⑴協(xié)助病人滿足生活需要,提供充足的休息時間。

⑵密切觀察大便的顏色。

⑶遵醫(yī)囑給予激素類藥物。

3、關節(jié)痛的護理:協(xié)助病人滿足生活需要，適當按摩關節(jié)，降低肌

張力。

4、腎型的護理:密切觀察尿的顏色，加強生活護理。

【一般護理】

1、避免接觸過敏原，如動物異性蛋白、抗生素、花粉等。

2、觀察糖皮質(zhì)激素藥物的副作用。

【健康指導】

1、告知病人避兔感冒與接觸過敏原。

2、指導出院病人學會自我觀察，自我防護。

3、適當鍛煉，增強體質(zhì)，穩(wěn)定病情，促進治愈。

4、學會自我調(diào)節(jié)，保持心理平衡。

腎臟系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

一、腎臟系統(tǒng)疾病一般護理

1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行。

2、觀察尿量顏色、性狀變化,有明顯異常及時報告醫(yī)師。

3、嚴密觀察體液的動態(tài)變化,定時測量血壓,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

4、每周測體重一次,水腫明顯、行腹膜透析與血液透析者每日測

體重一次，做好記錄。

5、觀察有無貧血、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、尿素氮增多等情況。

6、根據(jù)病情記錄24小時出人量。

7、根據(jù)病情給予治療飲食,注意飲食就是否符合規(guī)定,并勸其嚴

格遵守膳食制度。

8、做好檢查前準備，按時收集各種化驗標本。

9、加強健康指導，使病人了解防病治病的常識,主動定期隨訪。

二、腎病綜合征

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、觀察血壓、水腫、尿量變化。

2、注意有無精神萎靡、無力、腹脹、腸嗚音減弱等。

【癥狀護理】

1、水腫的護理：

⑴全身重度水腫應臥床休息至水腫消退,注意保暖與個人衛(wèi)生,

做好皮膚護理。

⑵嚴格記錄出人量，限制液體人量,進液量等于前一天尿量加上

500mlo

⑶每日監(jiān)測體重并記錄。

2、預防感染的護理

⑴加強皮膚、口腔護理。

⑵病房定時進行空氣消毒,減少探視人數(shù)。

⑶做各種操作嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

⑷病情好轉(zhuǎn)后或激素用量減少時，適當鍛煉以增強抵抗力。

3、預防血栓的護理：

(1)急性期臥床休息,給予雙下肢按摩，恢復期活動與休息交替進

行。

⑵遵醫(yī)囑應用低分子肝素治療。

(3)觀察有無腎靜脈血栓,如腰疼，腎臟腫大，腎功能惡化等。

⑷觀察有無肺栓塞,如咯血、喘憋及心肌梗死、腦梗死等。

【一般護理】

1、臥床休息，保持適當?shù)拇采匣虼才曰顒?疾病緩解后可增加活

動。

2、給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，少進富含飽與脂

肪酸的飲食(動物油脂)，多吃富含多聚不飽與脂肪酸的飲食，如

植物油、魚油。水腫時給予低鹽飲食。

3、鼓勵說出對患病的擔憂,分析原因，幫助病人減輕思想負擔。

【健康指導】

1、保持良好的休息，勞逸結(jié)合，合理飲食。

2、按時、按量服藥,不得隨意減量或停藥，避免使用腎毒性藥物。

3、指導病人預防各種感染的發(fā)生。

4、定期門診復查。若出現(xiàn)少尿、水腫、尿液渾濁、感冒等癥狀

時,應及時就醫(yī)。

三、急性腎炎

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、血壓、水腫及尿的顏色、性質(zhì)、量的變化。

2、體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。

3、用藥反應。

【癥狀護理】

水腫的護理：

⑴全身重度水腫應臥床休息至水腫消退,注意保暖與個人衛(wèi)生,

做好皮膚護理。

⑵嚴格記錄出人量，限制液體人量,進液量等于前一天尿量加上

500mlo

⑶每日監(jiān)測體重并記錄。

【一般護理】

1、肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復正常前應臥床休息。

2、水腫及高血壓病人給予低鹽飲食。

3、病人感到厭煩及焦慮時，醫(yī)護人員應給予關懷、傾聽訴說，并

能適當?shù)慕忉屌c指導。

【健康指導】

1、指導病人鍛煉身體，增強體質(zhì)，減少上呼吸道及皮膚感染就是

預防的主要措施。

2、女性病人近期不宜妊娠，以免復發(fā)。

3、定期門診復查。

四、急性腎盂腎炎

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、尿頻、尿急、尿痛的程度、體溫及尿液變化。

2、有無腎區(qū)疼痛。

【癥狀護理】

1、高熱的護理:按高熱護理常規(guī)執(zhí)行。

2、尿路刺激征的護理：

(1)多飲水,每日飲水量在3000ml以上。

⑵遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

⑶指導病人注意個人衛(wèi)生,保持外陰清潔干燥。

⑷留取清潔中段尿培養(yǎng)。

3、腎區(qū)疼痛的護理：臥床休息,采用屈膝位,盡量不要站立或坐

立。

【一般護理】

1、急性期可臥床休息。

2、進食清淡并富含維生素的食物。

3、多飲水，以增加尿量,沖洗尿路,減少炎癥對膀眺與尿道的刺

激。

4、出現(xiàn)焦慮緊張等情緒,護士要了解其焦慮緊張的原因，進行心

理疏導及健康指導。

【健康指導】

1、教育病人注意個人衛(wèi)生,每天清洗外陰部,不穿緊身褲,局部有

炎癥時要及時診治。

2、避免過度勞累，多飲水,少憋尿就是簡單有效的預防措施。

3、女性病人要注意經(jīng)期、婚后及孕期衛(wèi)生。

4、堅持服藥，定期門診復查。

五、急性腎功能衰竭

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、少尿期:觀察有無嗜睡、肌張力低下、心律不齊、惡心、嘔吐

等癥狀及血壓變化、心功能不全、尿毒癥腦病的先兆。

2、多尿期:注意監(jiān)測血鉀、血鈉及血壓的變化。

3、恢復期注意用藥不良反應。

【癥狀護理】

1、少尿期的護理：

(1)嚴格限制液體人量。

(2)做好口腔及皮膚護理,嚴格執(zhí)行無菌操作。

(3)遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡、肌酎、尿素氮等。

(4)做好血液透析、血液濾過、腹膜透析的準備工作。

2、多尿期的護理：

(1)準確記錄出人量,特別就是尿量。

⑵做好保護性隔離。室內(nèi)空氣要新鮮,避免與易感人群接觸,嚴

格控制探視人員，各種介人性操作要嚴格執(zhí)行無菌操作原則。

3、恢復期的護理：

(1)避免勞累與一切加重腎臟負擔的因素,如高血壓等。

⑵遵醫(yī)囑給藥,指導病人匆亂用藥物。

【一般護理】

1、少尿期：

(1)絕對臥床休息,注意肢體功能鍛煉。

⑵飲食給予高糖、高維生素半流飲食,嚴格控制含鉀食物、水果

攝人。

⑶有恐懼心理者,護士應以關心、安慰為主,多給予鼓勵。

2、多尿期：

⑴以安靜臥床休息為主。

⑵供給足夠熱量與維生素,給予含鉀多的食物。

3、恢復期：

⑴鼓勵病人逐漸恢復活動，防止肌肉無力。

⑵給予高熱量、高蛋白飲食。

⑶告知病人與家屬要有充分的思想準備,定期到醫(yī)院復查。

【健康指導】

指導病人積極治療原發(fā)病,增加抵抗力,減少感染的發(fā)生,避免使

用損傷腎臟的食物、藥物。

一、心血管系統(tǒng)疾病一般護理

1、了解病人主訴，有無胸悶、胸痛、心慌氣急，并觀察疼痛的部

位、性質(zhì)、持續(xù)時間，及時通知醫(yī)師采取相應措施。

2、觀察生命體征,定時測量脈率、脈律、心率、心律、呼吸與血

壓。

3、護士應熟練掌握常用儀器、搶救器材及藥品的使用。

4、搶救用品五固定，即定點放置、定人保管、定量供應、定時核

對、定時消毒，使其保持完好備用狀態(tài)。

5、氧療護理:一般缺氧病人遵醫(yī)囑給予氧療;急性肺水腫病人采

用配置30%—50%酒精濕化間斷吸氧;慢性肺源性心臟病病人予

以持續(xù)低流量吸氧；呼吸功能不全者使用面罩加壓吸氧或必要時

行機械通氣。

6、排泄護理:鼓勵臥床病人多食蔬菜、水果、及富含纖維食物,

養(yǎng)成每日排便習慣。連續(xù)數(shù)日未排便者可給予緩瀉劑或低壓溫水

灌腸,對危重病人記錄24小時尿量,定時測體重。

7、生活護理:對心功能不全、急性心肌梗死、嚴重心律失常、急

性心肌炎病人,協(xié)助其生活起居及個人衛(wèi)生。

8、休息及臥位:重癥病人絕對臥床休息,病情穩(wěn)定者逐漸床上活

動乃至下床活動,長期臥床者每2小時更換體位，心功能不全者

采取半臥位或端坐位。

9、飲食護理:宜給高維生素、易消化飲食;少量多餐、避免刺激。

高血壓、冠心病、心功能不全病人應限制鈉鹽的攝人。

10、藥物護理：掌握心血管常用藥物的劑量、方法、作用及副作

用，正確指導服藥。

11、心理護理:護士應保持良好工作情緒,關心、體貼、鼓勵病人,

做好充分的解釋、安慰工作，避免她人談論任何令病人煩惱、激

動的事，協(xié)助病人克服各種不利于疾病治療的生活習慣與嗜好。

12、健康指導：

(1)向病人及家屬宣傳有關的防治與急救知識。

⑵鼓勵病人積極治療各種原發(fā)病,避免各種誘因。

⑶勞逸結(jié)合，保證足夠睡眠,避免任何精神刺激1

⑷根據(jù)不同疾病指導病人選擇不同的飲食,少量多餐，忌煙酒。

⑸安裝起搏器的病人應隨身帶好保健卡，冠心病病人應隨身備

好急救藥。

⑹病人應遵醫(yī)囑按時服藥,定期復查。

二、慢性心功能不全

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、觀察體重變化及活動量增加時對氧的需要量。

2、呼吸困難的改善情況、胃腸道狀態(tài)。

3、病人對有關疾病的病因、治療及有關護理的了解。

【癥狀護理】

1、咳嗽、咯血時了解咳嗽發(fā)生的時間、咯血的性狀及量。

2、呼吸困難的護理：

(1)觀察神志、面色、呼吸(頻率、節(jié)律、深度)、心率、心律、

血壓、尿量等變化。

⑵取坐位或半坐位雙下肢下垂，并給予30%—50%酒精濕化間

斷吸氧,每次持續(xù)20-30分鐘。

⑶遵醫(yī)囑及早、準確使用鎮(zhèn)靜、強心、利尿、血管擴張劑。

3、呼吸道感染時注意保暖,保持室內(nèi)空氣新鮮;定時翻身拍背,

鼓勵與協(xié)助病人咳嗽。

4、栓塞:鼓勵病人做床上肢體活動或被動運動。當病人肢體遠端

出現(xiàn)疼痛、腫脹時，應及時檢查及早診斷處理。

【一般護理】

1、休息:根據(jù)心功能受損程度而定。

心功能I級一一病人應適當休息,保證睡眠,注意勞逸結(jié)合。

心功能n級一一病人應增加休息，但能起床活動。

心功能ni級一一病人應限制活動,增加臥床休息時間。

心功能w級一一病人絕對臥床休息,原則上以不出現(xiàn)臨床癥狀為

限。

2、飲食：以高維生素、低熱量、少鹽、少油、富含鉀、鎂及適量

纖維素的食物,宜少量多餐,避免刺激性食物,對少尿病人應根據(jù)

血鉀水平?jīng)Q定食物中含鉀量。

3、吸氧:按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。

4、排泄:按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。

5、皮膚及口腔:重度水腫病人，應定時翻身，保持床單位整潔、干

燥。呼吸困難者易發(fā)生口于、口臭，應做口腔護理。

6、心理護理:按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【健康指導】

1、根據(jù)病人接受能力講解本病相關知識,使病人學會自我護理的

方法。

2、根據(jù)病人心功能情況適度安排活動與休息。

3、加強宣傳避孕與節(jié)育的重要性。

三、急性心功能不全

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、呼吸頻率、節(jié)律、深度、有無氣短及病人的精神狀態(tài)。

2、病人焦慮的程度及其正常的應對機制。

3、皮膚的顏色、溫度、濕度。

【癥狀護理】

按本章一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【一般護理】

1、將病人安置于危重監(jiān)護病房，予持續(xù)心電、呼吸、血壓等監(jiān)

護，注意心率、心律、心音強弱變化，詳細記錄護理內(nèi)容。

2、觀察病人神志、尿量、出汗等變化。

3、協(xié)助病人咳嗽，保持呼吸道通暢。

4、遵醫(yī)囑給予快速、強效的強心劑及利尿劑，準確記錄出人量。

5、嚴格控制輸液速度。

6、心理護理:按本章節(jié)一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【健康指導】

按本章節(jié)一般護理常規(guī)執(zhí)行。

四、心律失常

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、了解心律失常發(fā)生的原因。

2、監(jiān)測心電圖，判斷心律失常的類型。

3、觀察脈搏的頻率、節(jié)律的變化及有無心排出量減少的癥狀。

【癥狀護理】

1、用藥護理:遵醫(yī)囑準確給予抗心律失常藥物并觀察療效。

2、心電監(jiān)護:對嚴重心律失常進行心電監(jiān)護,護士應熟悉監(jiān)護儀

的性能、使用方法,要注意有無引起猝死的危險征兆,一旦發(fā)現(xiàn)立

即報告醫(yī)師，做出緊急處理。

3、阿一斯綜合征搶救的護理配合

⑴立即叩擊心前區(qū)及進行人工呼吸,通知醫(yī)師,備齊各種搶救藥

物及物品。

⑵建立靜脈通道,遵醫(yī)囑按時正確給藥。

(3)心室顫動時積極配合醫(yī)師做電擊除顫或安裝人工心臟起搏

器。

4、心臟驟停搶救的護理配合

⑴同阿一斯綜合征搶救配合法。

⑵保證給氧，保持呼吸道通暢,必要時配合醫(yī)師行氣管插管及應

用呼吸機輔助呼吸,并做好護理。

⑶建立靜脈通道,準確、迅速、及時的遵醫(yī)囑給藥。

⑷腦缺氧時間較長者,頭部可置冰袋或冰帽。

⑸監(jiān)測24小時出人量，必要時留置導尿。注意保暖，防止并發(fā)

癥。

(6)嚴密觀察病情變化及時填寫特護記錄。

5、室上性心動過速發(fā)作較頻,再次發(fā)作時間較短者,可用以下方

法進行自救：

⑴刺激咽部，誘發(fā)惡心。

⑵深吸氣后屏氣,再用力做呼氣動作。

(3)按壓一側(cè)頸動脈竇5—10秒。

6、護士應做好復律前、中、后護理。

【一般護理】

1、鼓勵其正常工作與生活，注意勞逸結(jié)合;輕度心律失常病人應

適當休息,避免勞累；嚴重心律失常病人應臥床休息；為病人創(chuàng)造

良好的安靜休息環(huán)境,協(xié)助做好生活護理。

2、測量各種心律失常脈搏時,每次測量時間不少于1分鐘。

3、飲食不宜過飽，保持大便通暢。

4、特殊檢查要向病人解釋其注意事項,鼓勵病人消除顧慮配合檢

查。

5、在用藥過程中應密切觀察藥物反應,防止過量或嚴重的毒副作

用發(fā)生,并給予相應的護理。

6、備好搶救用品,包括各種搶救藥品與抗心律失常藥物及各種搶

救器械，如除顫儀、氧氣、起搏器等要處于備用狀態(tài)。

7、消除病人焦慮、恐懼情緒，給予必要的解釋與安慰，對于進行

心電監(jiān)護的病人,需加強巡視,給予病人較多的心理支持,有利于

配合治療。

【健康指導】

1、積極防治原發(fā)疾病，避免各種誘發(fā)因素，如:發(fā)熱、疼痛、飲食

不當、睡眠不足等。應用某些藥物（抗心律失常藥、排鉀利尿劑

等）后產(chǎn)生不良反應時應及時就醫(yī)。

2、適當休息與活動。無器質(zhì)性心臟病者應積極參加體育鍛煉,

調(diào)整自主神經(jīng)功能，器質(zhì)性心臟病病人可根據(jù)心功能情況適當活

動，注意勞逸結(jié)合。

3、教會病人及家屬測量脈搏與聽心律的方法。

4、指導病人正確選擇食譜。飽食、刺激性飲食、嗜煙酒等均可

誘發(fā)心律失常，應選低脂、易消化、清淡、富營養(yǎng)、少量多餐飲

食;合并心力衰竭及使用利尿劑時應限制鈉鹽的攝人，多進含鉀

的食物，以減輕心臟負荷與防止低血鉀癥而誘發(fā)心律失常。

5、保持大便通暢。加強鍛煉，預防感染。

6、講解堅持服藥的重要性,不可自行減量或撤換藥物，如有不良

反應及時就醫(yī)。

7、定期復診，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

五、心絞痛

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、緩解方式。

2、血壓、心率、心律的變化，注意病人的面色，有無大汗、胸悶、

心悸、惡心及嘔吐。

3、定期監(jiān)測心電圖變化。

【癥狀護理】

1、急性期：

⑴發(fā)作時安靜坐下或半臥,協(xié)助滿足生活需要,掌握給氧濃度。

指導病人采用放松技術,如緩慢深呼吸,全身肌肉放松等。

⑵遵醫(yī)囑舌下含服硝酸甘油，觀察用藥效果。

2、恢復期：

⑴遵醫(yī)囑預防性應用硝酸酯制劑、a一受體阻滯劑、鈣離子桔

抗劑與中藥等。

⑵心絞痛或心絞痛發(fā)作頻繁、持續(xù)時間較長,含服硝酸甘油不能

緩解，或出現(xiàn)心率減慢、血壓波動、呼吸急促，同時惡心、嘔吐、

出冷汗,煩躁不安的病人,應立即報告醫(yī)師及早處理。

【一般護理】

1、心絞痛發(fā)作時應立即就地休息、停止活動。

2、給予高維生素、低熱量、低動物脂肪、低膽固醇、適量蛋白

質(zhì)、易消化的清淡飲食,少量多餐,避免過飽及刺激性食物與飲料,

避免寒冷刺激，禁煙酒，不飲濃茶、咖啡，多吃蔬菜、水果。

3、保持大便通暢。

4、針對病人存在的危險因素制訂教育計劃,幫助病人建立良好的

生

活方式。

【健康指導】

1、指導病人學會控制自己的情緒,合理安排工作與生活,急性發(fā)

作期間應就地休息,緩解期注意勞逸結(jié)合。

2、消除緊張、焦慮、恐懼情緒，避免各種誘發(fā)因素，識別急性心

肌梗死的先兆癥狀。

3、掌握心絞痛發(fā)作的自我保健。

4、宣傳飲食保健的重要性,取得病人主動配合。

5、去除危險因素，積極治療高脂血癥、高血壓病、糖尿病等。

6、根據(jù)病人文化背景與生活習慣不同，講解發(fā)病有關知識,囑病

人戒煙酒，定期復查。

六、急性心肌梗死

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、病人對有關疾病知識的了解程度、心理狀態(tài)、自理能力。

2、血壓、脈搏、心率、心律變化。

3、有無潛在并發(fā)癥的發(fā)生。

【癥狀護理】

1、力fl強心電監(jiān)護，密切觀察24小時心電圖、血壓、呼吸,必要時

進行血流動力學監(jiān)測，注意尿量、意識等情況。

2、經(jīng)溶栓治療，冠狀動脈再通后又再堵塞，或雖再通但仍有重度

狹窄者，可緊急行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術放支架術擴張病變血

管。

3、疼痛發(fā)作時絕對臥床休息,注意保暖,遵醫(yī)囑給予及時有效的

解除疼痛的藥物。

4、合并心源性休克的護理:按休克護理常規(guī)執(zhí)行。

5、合并心律失常與心衰的護理：按心率失常及心衰護理常規(guī)執(zhí)

行。

6、密切觀察生命體征變化,預防并發(fā)癥，如乳頭肌功能失調(diào)或斷

裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等。

7、行溶栓治療時應密切觀察有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)

生。

【一般護理】

1、床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測，配備必要的搶救設備與用物。

2、臥床休息，協(xié)助日常生活,避免不必要的翻動，并限制探視,

防止情緒波動。病情穩(wěn)定鼓勵病人床上做肢體活動，并發(fā)癥者應

適當延長臥床休息時間。

3、給予半量清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,伴心功能不全者應適當限制

鈉鹽。

4、保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。

5、與病人保持良好的溝通，了解病人的思想活動,尊重病人的人

格,確認病人的痛苦,接受病人對疼痛的行為反應。

6.在病人活動耐力范圍內(nèi)，鼓勵病人從事部分生活自理活動。

【健康指導】

1、積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病，避免肥胖及缺乏

運動等不良因素。

2、合理調(diào)整飲食，適當控制進食量，禁忌刺激性食物及煙、酒,

少吃動物脂肪及膽固醇、熱量、糖類含量較高的食物，多吃蔬菜、

水果。

3、避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。

4、注意勞逸結(jié)合,康復期適當進行康復鍛煉。

5、按醫(yī)囑服藥,隨身常備保健盒等,并定期門診隨訪,堅持治療。

6、指導病人及家屬當病情突然變化時應采取簡易應急措施。

七、高血壓

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、血壓、脈搏、呼吸、瞳孔、意識,注意有無腦病的前驅(qū)癥狀。

2、觀察尿量及外周血管灌注情況,評估出入量就是否平衡。

3、觀察用藥效果及副作用，有無并發(fā)癥發(fā)生。

【癥狀護理】

1、出現(xiàn)頭痛、頸部僵直感、惡心等癥狀，應立即臥床，頭部稍抬

高,減少搬動，教會病人緩慢改變體位，保持安靜,迅速建立靜脈

通道。

2、有失眠或精神緊張者,在進行心理護理的同時配以藥物治療或

針灸治療。合并高血壓危象時要做到：

(1)密切觀察意識及瞳孔變化,定時測生命體征并記錄。若出現(xiàn)血

壓急劇升高、劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、視力模糊、眩

暈、驚厥、意識障礙等癥狀時立即報告醫(yī)師。

⑵使用硝普鈉者,每72小時監(jiān)測一次氟化物濃度。

⑶遵醫(yī)囑給予速效降壓藥,盡快降低血壓。

(4)有抽搐、煩躁不安者，遵醫(yī)囑給予地西伴(安定)、巴比妥類藥

物,水含氯醛保留灌腸。

⑸為減輕腦水腫遵醫(yī)囑靜脈應用脫水劑與利尿劑。

(6)預防體位性低血壓，應告誡病人不要突起、突臥及下床以防暈

厥。

4、合并主動脈夾層動脈瘤時要做到：

(1)胸痛發(fā)作時應及時有效止痛。

⑵詳細記錄疼痛的特征、部位、形式、強度、性質(zhì)、持續(xù)時間

等。

⑶指導病人減輕疼痛的方法(如囑病人放松、深呼吸)。

(4)血壓升高時應遵醫(yī)囑選用降壓藥,指導病人按時服藥,生活規(guī)

律，保證充足睡眠,消除緊張心理。

5、合并腦出血時要做到：

(1)監(jiān)測血壓、脈搏、心率、心律、神志等變化。

⑵記出人量，保證出人量平衡。

⑶去除造成血壓升高的因素（緊張、焦慮。興奮、疼痛、勞累等）。

【一般護理】

1、急性期絕對臥床休息或半臥位,減少搬動病人,教會病人緩慢

改變體位。

2、高血壓急癥時給予吸氧，保持呼吸道通暢，開放靜脈通道。

3、多食含維生素、蛋白質(zhì)的食物，避免膽固醇食物；以清淡、無

刺激的食物為宜，忌煙酒。適當控制食量與總熱量,控制鈉鹽及動

物脂肪的攝人。

4、注意保暖,室內(nèi)保持一定的溫度，洗澡時避免受涼。

5、注意安全,病人意識不清時加床擋,抽搐時用牙墊。

6、避免屏氣或用力排便。

7、根據(jù)病人不同的性格特點給予指導，訓練自我控制的能力,避

免各種導致精神緊張的因素。

【健康指導】

1、指導病人合理安排生活,注意勞逸結(jié)合，定期測量血壓。

2、提高病人的社會適應能力,避免各種不良刺激的影響。

3、注意飲食控制與調(diào)節(jié)，減少鈉鹽、動物脂肪的攝人，忌煙酒。

4、保持大便通暢，必要時服用緩瀉劑。

5、囑病人按時服藥，適當參與活動。

6、高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時應及時就

醫(yī)。

八、心包炎

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、觀察生命體征的變化，有無呼吸困難及呼吸頻率、呼吸節(jié)律的

改變。

2、心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度及有無放射,并隨呼吸或咳嗽而加重。

3、有無心臟壓塞的征象。

【癥狀護理】

1、心包積液時，做好心包穿刺術準備并做好病人的解釋工作，協(xié)

助醫(yī)師進行心包穿刺及術后護理。

2、呼吸困難者應給予半臥位或前傾臥位，以及氧氣吸人。

3、手術治療護士應積極做好病人術前的準備工作及術前指導工

作。

4、合并水腫時要做到：

⑴遵醫(yī)囑給予利尿劑、強心藥等治療，并觀察療效、準確記錄

24小時出人量。

⑵指導病人飲食，以低鈉食物為主。

(3)抬高水腫的下肢,穿寬松的衣服，保持床單位的整潔

⑷病情允許,適當進行活動,經(jīng)常變換體位。

【一般護理】

1、臥床休息，取半臥位。

2、胸痛明顯者可遵醫(yī)囑給予止痛藥。鎮(zhèn)靜劑。

3、及時做好降溫護理,更換病人衣褲,定口寸測量體溫并做好記錄。

4、給予持續(xù)低流量吸氧。

5、密切觀察體溫變化及抗結(jié)核藥物與抗生素藥物的作用、副作

用。

6、一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)心包積液引起心臟壓塞征象時,立即通知醫(yī)

師并協(xié)助搶救。

7、給高熱量、高蛋白、高維生素飲食，水腫者應限制鈉鹽攝人。

8、保持大便通暢。

9、出現(xiàn)焦慮時,護士應積極與病人交談接觸,勸慰,給予生活上的

幫助，使病人有安全感,有利于配合治療。

【健康指導】

1、加強個人衛(wèi)生，預防各種感染。

2、遵醫(yī)囑及時、準確地使用藥物,并定時復診。

九、原發(fā)性心肌病

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、有無使心肌受損的因素，注意心悸、呼吸困難、水腫等心功能

不全的資料。

2、胸痛的部位、性質(zhì)、程度與持續(xù)時間。

3、心率、心律、體溫變化。

4、監(jiān)測周圍血管灌流情況，如脈搏、皮膚溫度、皮膚顏色、毛細

血管充盈情況,監(jiān)測動脈血氣分析值與呼吸頻率、節(jié)律的變化。

5、體重變化及營養(yǎng)狀況。

【癥狀護理】

1、栓塞:遵醫(yī)囑給予抗凝劑。觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、

咯血等癥狀出現(xiàn),觀察病人的足背動脈搏動情況。

2、心絞痛:立即取平臥位、抬高下肢。安慰病人，解除緊張情緒。

如有心絞痛發(fā)作遵醫(yī)囑給予舌下含服硝酸甘油藥物，給予持續(xù)吸

氧。準備好搶救用物與藥品，電復律儀器等急救設施。

3、心衰的護理:按心功能不全護理常規(guī)執(zhí)行。

【一般護理】

1、心衰或嚴重的心律失常者，絕對臥床休息。未發(fā)生心衰時，避

免勞累，預防感染,盡可能維持心功能,避免或推遲心衰發(fā)生。

2、觀察心率、心律、脈搏、血壓、呼吸、體溫與尿量等變化,

注意有無水腫及栓塞癥狀,若有異常應及時通知醫(yī)師,采取相應

措施。

3、呼吸困難者給予吸氧,必要時采取半臥位。

4、服用洋地黃類藥,護士應嚴格掌握劑量。服藥前測量比率1分

鐘,若小于60次/分應停藥。

5、給予充足營養(yǎng)，采用高蛋白、高維生素、低鹽飲食，高熱者應

給營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,宜少量多餐。

6、多與病人交談接觸,了解其思想顧慮,減輕心理壓力,照料飲食

起居，促進身心休息。

【健康指導】

1、合理飲食，宜低鹽、高維生素、富營養(yǎng)、少量多餐及增加粗纖

維食物,避免高熱量與刺激性食物。

2、避免勞累、病毒感染、酒精中毒及其她毒素對心肌的損害。

避免劇烈活動、情緒激動、突然用力或提取重物，以免心肌收縮

力增加，發(fā)生摔死。并預防呼吸道感染。

3、堅持藥物治療,定期復查，以便隨時調(diào)整藥物劑量。

4、有病情變化，癥狀加重時立即就醫(yī)。

十、病毒性心肌炎

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、有無病毒感染史及引起或加重不適的因素，如勞累、緊張等。

2、目前的活動耐力。

3、生命體征與尿量變化及有無心律失常。

4、有無組織灌注不良的癥狀。

【癥狀護理】

1、心悸、胸悶:保證病人休息，急性期需臥床。遵醫(yī)囑給藥，并觀

察療效。胸悶、心悸加重或持續(xù)不緩解時，遵醫(yī)囑給予氧氣吸人。

2、心律失常的護理:按心率失常護理常規(guī)執(zhí)行。

3、心力衰竭的護理:按心功能不全護理常規(guī)執(zhí)行。

【一般護理】

1、活動期或伴有嚴重心律失常、心力衰竭者應臥床休息,并給予

吸氧。癥狀好轉(zhuǎn)后，方能逐漸起床活動，病室內(nèi)應保持新鮮空氣,

注意保暖。

2、高蛋白、高維生素、富于營養(yǎng)、易消化飲食;有心衰者，限制

鈉鹽攝人;忌煙、酒與刺激性食物;宜少量多餐,避免過飽。

3、遵醫(yī)囑及時準確的給藥，觀察用藥后的效果及副作用。

4、多陪伴病人,關心病人,協(xié)助生活護理,減輕病人心理壓力，主

動配合治療、護理。

【健康指導】

L、注意勞逸結(jié)合,避免過度勞累,可進行適量體育鍛煉,提高與增

強機體抗病能力。對于轉(zhuǎn)為慢性者，出現(xiàn)心功能減退,持久性心律

失常時應限制活動并充分休息。

2、限制鈉鹽，不宜過飽，禁煙酒、咖啡等刺激性食物。

3、避免誘發(fā)因素，加強飲食衛(wèi)生、注意保暖、防止呼吸道與腸道

感染。

4、堅持藥物治療,定期復查,病情變化時應及時就醫(yī)。

十一、慢性肺源性心臟

按內(nèi)科系統(tǒng)及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、呼吸頻率、節(jié)律、深度及體溫、脈搏、血壓情況、神志、精

神變化、出人量就是否平衡。

2、痰的顏色、性質(zhì)、氣味、量及日常活動的耐受水平。

3、觀察感染的癥狀與體征、皮膚完整性。

【癥狀護理】

1、病情加重出現(xiàn)肺性腦病者可行氣管插管進行人工呼吸機通氣。

2、咳痰時，鼓勵咳嗽、排痰、更換體位，保持呼吸道通暢。

3、肺性腦病:按內(nèi)科呼吸系統(tǒng)護理常規(guī)執(zhí)行。

4、合并意識障礙時要做到：

⑴保持呼吸道通暢，按時翻身、拍背、吸痰。

⑵做好皮膚及口腔護理。

⑶備好氣管插管或氣管切開用物。

【一般護理】

1、按病情做好各種護理記錄。

2、保持呼吸道通暢,對清醒病人應鼓勵咳嗽排痰,痰液粘稠者可

行霧化吸人或蒸氣氧療后排痰。意識障礙應予吸痰，必要時行氣

管插管或切開。

3、合理用氧，給予持續(xù)低流量吸氧。

4、正確記錄與計算靜脈輸液量與滴速，以免加重心臟負擔誘發(fā)心

衰。

5、適當臥床休息、避免勞累。不宜飽餐、限制鈉鹽攝人。

6、勸病人戒煙，以控制慢性支氣管炎的加重。

7、建立良好的護患關系，與病人多交流，使病人樹立起戰(zhàn)勝疾病

的信心。

【健康指導】

1、指導病人學會自我護理的方法。

2、避免各種誘發(fā)因素，如勞累、受涼、情緒激動等。

3、合理飲食，注意勞逸結(jié)合。

呼吸系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

一、呼吸系統(tǒng)疾病一般護理

1、按內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)執(zhí)行。

2、保持病室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足，每日定時通風。有條件者可

用濕化器與干濕計，調(diào)節(jié)室內(nèi)濕度在50%—70%,溫度在18-

22℃

3、給予高蛋白、高熱量、多維生素、易消化的飲食，避免刺激性

與產(chǎn)氣的食物。

4、正確留取各種標本，取樣要新鮮，送檢要及時，標本容器要清

潔、干燥。

5、嚴密觀察病情,隨時注意病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神

志等變化。觀察咳痰、咯血的量、性質(zhì)，呼吸困難的類型,胸悶氣

短的程度。

6、根據(jù)病情備好搶救儀器、物品、藥物等。

7、病人進行特殊檢查時,如支氣管造影、纖維支氣管鏡、胸腔穿

刺、胸腔測壓抽氣、胸膜活檢術等，應做好術前準備，術中配合與

術后觀察的護理。

8、呼吸困難的病人應及時給予合理氧療。

9、教會病人使用氣喘氣霧劑的方法及使用后的口腔護理。

10、高熱、咯血的病人按相關護理常規(guī)執(zhí)行。

11、做好健康指導工作,積極宣傳預防與治療呼吸系統(tǒng)疾病的知

識。指導病人戒煙，適當進行體育鍛煉，注意保暖與預防感冒。

二、肺炎

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、神志、體溫、脈搏、呼吸及血壓的變化。

2、咳嗽、咳疾的程度與性質(zhì)。

3、有無其她伴隨癥狀，如胸痛、呼吸困難、全身酸痛、惡心、嘔

吐及食欲下降。

【癥狀護理】

1、呼吸困難的護理：

⑴取坐位或半臥位。

⑵保持適宜溫濕度,空氣潔凈清新,避免與去除誘發(fā)因素。

⑶保持呼吸道通暢,遵醫(yī)囑給以支氣管解痙藥。

⑷觀察呼吸的次數(shù)、比例、深淺度與節(jié)律的變化及水、電解質(zhì)、

酸堿平衡情況，準確記錄出人量。

⑸去除緊身衣服與厚重被服,減少胸部壓迫。

2、高熱的護理:按高熱護理常規(guī)執(zhí)行。

3、咳嗽、咳疾的護理：

⑴鼓勵病人多飲水，指導病人有效地咳嗽、咳痰。

⑵遵醫(yī)囑給予祛疾藥與霧化吸人。

⑶無力咳疾者給予吸痰,并嚴格執(zhí)行無菌操作。

4、胸痛的護理：

(1)協(xié)助病人取舒適臥位,避免誘發(fā)及加重疼痛因素。

⑵指導病人使用放松技術或分散病人注意力。

5、休克性肺炎的護理：

⑴去枕平臥位,保持腦部血氧供應。

⑵密切觀察病情變化、意識狀態(tài)、血壓、脈搏、呼吸、尿量、

體溫、皮膚粘膜色澤及溫濕度、出血傾向。

⑶遵醫(yī)囑給予氧氣吸人。

(4)出現(xiàn)末梢循環(huán)衰竭時,應迅速建立兩條靜脈通道，以補充血容

量,保證正常組織灌注。

【一般護理】

1、注意保暖,忌用熱水袋。急性期應臥床休息，以減少組織對氧

的需要,幫助機體組織修復。

2、高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食。高熱時給以清

淡半流質(zhì)飲食。鼓勵病人多飲水，有利于毒素排出。

3、遵醫(yī)囑給予抗生素，并觀察療效及有無不良反應。

4、做好心理護理，消除病人煩躁、焦慮、恐懼的情緒。

【健康指導】

1、積極預防上呼吸道感染,如避免受涼、過度勞累。天氣變化時

及時增減衣服,感冒流行時少去公共場所。

2、減少異物對呼吸道刺激，鼓勵病人戒煙。

3、適當鍛煉身體,多進營養(yǎng)豐富的食物。保持生活規(guī)律、心情愉

快，增強機體抵抗力。

三、自發(fā)性氣胸

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難的程度與性質(zhì)。

2、體溫、脈搏、心率、血壓與動脈血氣指標及病人的心理狀態(tài)。

【癥狀護理】

1、避免劇烈咳嗽，必要時給以止咳劑。

2、劇烈胸痛時給以止痛劑,嚴密觀察胸腔閉式引流就是否通暢及

傷口情況。

3、血氣胸病人的護理：

(1)保持病室清潔、安靜、體位舒適。

⑵監(jiān)測生命體征，如血壓、心率、呼吸等。

⑶注意觀察引流液的性質(zhì)及量，每日更換胸腔閉式引流瓶，避免

逆行感染。

(4)吸氧。

【一般護理】

1、臥床休息,減少不必要的搬動。

2、飲食以多維生素、粗纖維食物為宜，預防便秘。

3、胸腔閉式引流術時,應準備好物品，配合醫(yī)師完成。更換引流

瓶時,應確保玻璃管下端在水面下1—2cm。密切觀察引流管就是

否通暢。

4、消除緊張心理情緒，促進身心休息。

【健康指導】

1、預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。

2、保持大便通暢，避免用力屏氣，平時多吃粗纖維食物。

3、氣胸痊愈后，一個月內(nèi)避免抬舉重物，避免復發(fā)。

4、一旦出現(xiàn)胸痛、呼吸困難立即到醫(yī)院救治。

四、支氣管哮喘

按內(nèi)科及本系統(tǒng)疾病的一般護理常規(guī)執(zhí)行。

【病情觀察】

1、詢問發(fā)病的誘因及就是否接觸過敏原，既往有無特應性病史,

家族性病史。

2、咳嗽、咳疾的性質(zhì)、量、顏色就是否有異常。

3、呼吸困難的程度、呼吸形態(tài)，就是否有哮鳴音。有無意識的改

變及心理狀況。

【癥狀護理】

1、呼吸困難的護理

⑴取坐位或半臥位。

(2)保持適宜溫濕度,空氣潔凈清新,避免與去除誘發(fā)因素。

⑶保持呼吸道通暢,遵醫(yī)囑給以支氣管解痙藥。

⑷觀察呼吸的次數(shù)、比例、深淺度與節(jié)律的變化及水、電解質(zhì)、

酸堿平衡情況,準確記錄出人量。

⑸