重點(diǎn)病種急診服務(wù)作業(yè)流程與標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范完整標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范

關(guān)鍵病種急診服務(wù)步驟和規(guī)范為加強(qiáng)急診質(zhì)量管理，親密科間協(xié)作，促進(jìn)急診服務(wù)立即、安全、便捷、有效，保障患者取得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)衛(wèi)計(jì)委及省市相關(guān)制度要求、“二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（）”要求，依據(jù)相關(guān)診療指南及規(guī)范，結(jié)合我院實(shí)際情況修訂和醫(yī)院功效任務(wù)相適應(yīng)關(guān)鍵病種急診服務(wù)步驟和規(guī)范，關(guān)鍵病種包含：急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等。具體要求以下：

一、危重病人搶救步驟急診患者就診初步判定病情急診搶救室初步搶救診療（開通靜脈通道、吸氧、按病種進(jìn)行常規(guī)搶救方法等）向陪同交代病情及簽危重通知單統(tǒng)計(jì)（醫(yī)師統(tǒng)計(jì)搶救病歷）（護(hù)士統(tǒng)計(jì)搶救項(xiàng)目清單）統(tǒng)計(jì)（醫(yī)師統(tǒng)計(jì)搶救病歷）（護(hù)士統(tǒng)計(jì)搶救項(xiàng)目清單）觀察病情、化驗(yàn)單、影像檢驗(yàn)結(jié)果深入評定觀察病情、化驗(yàn)單、影像檢驗(yàn)結(jié)果深入評定請上級醫(yī)師會(huì)診請上級醫(yī)師會(huì)診繼續(xù)搶救或收入住院病情較重依據(jù)情況決定患者去向搶救成功依據(jù)情況決定患者去向搶救成功二、急性創(chuàng)傷急診服務(wù)步驟和規(guī)范1,初步判定病情：確定給何種程度搶救支持。2,呼吸通路階梯化管理：建立可靠呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO2﹥90%。3,以中心靜脈插管為主循環(huán)通路建立：建立最少一條中心靜脈通路（單腔或雙腔導(dǎo)管），必需時(shí)建立兩條中心靜脈導(dǎo)管通路，并備用另外一條或二條靜脈（套管針）通路。休克患者先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓。4,系統(tǒng)查體和檢驗(yàn)：按CRASHPLAN進(jìn)行系統(tǒng)查體，評定患者危重程度。對對應(yīng)部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢驗(yàn)，得到影像學(xué)證據(jù)并完善診療。5,以改良氧利用率監(jiān)測指導(dǎo)全身管理。復(fù)蘇氧代謝目標(biāo)在氧利用率指標(biāo)即不應(yīng)超出0.40。6,確定性救治手術(shù)：對于內(nèi)臟損傷患者進(jìn)行修復(fù)和止血以確保救命目標(biāo)手術(shù)?！駝?chuàng)傷嚴(yán)重度分類方法：①輕度：患者為單部位受傷，僅需簡單處理，通常不需住院診療。②中度：關(guān)鍵受傷部位損害嚴(yán)重，有功效損害，生命體征基礎(chǔ)平穩(wěn)，通常沒有生命危險(xiǎn)；ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分）<13，治愈后可能留有功效障礙。③重度：單個(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征不穩(wěn)定，不救治患者會(huì)死亡；ISS13～25。經(jīng)過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按以下四個(gè)步驟完成救治步驟：（l-3min內(nèi)完成）通常傷勢嚴(yán)重，危及生命，多發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，治愈后可能遺留殘疾。④極重度：單個(gè)或多個(gè)部位損害，生命體征極不穩(wěn)定，不快速處理4h內(nèi)即死亡，或?yàn)l死狀。急性創(chuàng)傷搶救步驟圖●●在接診創(chuàng)傷患者第1min內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)判定，●依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)和張力初步判定血壓大致范圍;●●保持氣道通暢，有氣道損傷者開放氣道；有呼吸減弱或呼吸消失者給和呼吸支持●建立靜脈通道護(hù)士實(shí)施●●經(jīng)過病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按以下四個(gè)步驟完成救治步驟：（l-3分鐘內(nèi)完成）●A檢驗(yàn)生命體征和意識(shí)水平●B評價(jià)解剖創(chuàng)傷；尤其是頸椎●A檢驗(yàn)生命體征和意識(shí)水平●B評價(jià)解剖創(chuàng)傷；尤其是頸椎●C評價(jià)有證據(jù)損傷機(jī)制和高能原因（高墜、從車內(nèi)出、或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）；●D基礎(chǔ)情況（年紀(jì)、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）?！裣到y(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判定根據(jù)（CRASHPLAN方法進(jìn)行）。3●系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判定根據(jù)（CRASHPLAN方法進(jìn)行）。3-7min內(nèi)完成。簡單骨折固定、包扎和止血。生命體征不平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)附：CRASHPLAN生命體征不平穩(wěn)生命體征平穩(wěn)附：CRASHPLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)?！窈粑脱h(huán)支持●相關(guān)檢驗(yàn)●呼吸和循環(huán)支持●相關(guān)檢驗(yàn)術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功效請相關(guān)科室會(huì)診,通知手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功效請相關(guān)科室會(huì)診,通知手術(shù)室●對應(yīng)處理后決定患者去向●對應(yīng)處理后決定患者去向●會(huì)診，護(hù)送入院或手術(shù)室三、急性缺血性腦卒中急診服務(wù)及診治步驟抵達(dá)急診前、后：1，遵守院內(nèi)搶救和院前搶救銜接接診制度及步驟；2，參考預(yù)檢分診步驟及急診分診指南；3，按神經(jīng)系統(tǒng)患者預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分診。急診初篩卒中病人急診初篩卒中病人統(tǒng)計(jì)發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢驗(yàn)（包含神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)）、診療和處理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)發(fā)病和就診時(shí)間、生命體征、體格檢驗(yàn)（包含神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)）、診療和處理標(biāo)準(zhǔn)4545min內(nèi)完成頭顱CT、血常規(guī)、急診生化和凝血功效檢驗(yàn)；進(jìn)行NIHSS評定符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間<3符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間<3h18歲<年紀(jì)<80歲無出血傾向者篩選有病程統(tǒng)計(jì)溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時(shí)間>3h年紀(jì)>80歲或<18歲癥狀快速改善其它取得悉情同意建立取得悉情同意取得悉情同意建立簽字；就地診療，聯(lián)絡(luò)住院聯(lián)絡(luò)簽字；就地診療，聯(lián)絡(luò)住院聯(lián)絡(luò)相關(guān)人員進(jìn)行溶栓診療患者和家眷不一樣意房顫引發(fā)腦梗死抗凝診療房顫引發(fā)腦梗死抗凝診療（無禁忌者肝素、低分子肝素或華法林）住院期間：1，對患者進(jìn)行健康教育，有統(tǒng)計(jì)。健康教育內(nèi)容：主動(dòng)控制血壓、血糖、血脂于正常水平。戒煙戒酒。培養(yǎng)合理飲食習(xí)慣：控制鈉鹽攝人，每人天天應(yīng)該≤6ｇ；降低飽和脂肪酸和膽固醇攝入；增加新鮮水果、蔬菜攝入。培養(yǎng)健康生活方法，合適鍛煉?？刂企w重：理想身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）I：18.5～24.9kg/m2BMI＝體重（kg）/身高平方（m2）。2，24h內(nèi)，有血管功效評定醫(yī)囑（頸動(dòng)脈超聲、TCD等）。3，48h內(nèi)，阿司匹林或氯吡格雷診療；有禁忌者除外，但病程錄中須有統(tǒng)計(jì)。4，評價(jià)血脂水平并處理、評價(jià)吞咽功效并統(tǒng)計(jì)。5，嚴(yán)重癱瘓或長久臥床者，應(yīng)有預(yù)防深靜脈血栓方法。6，出院時(shí)繼續(xù)規(guī)范使用阿司匹林或氯吡格雷，因禁忌未使用者，病程錄中須有統(tǒng)計(jì)。7，平均住院日≤21天，平均住院費(fèi)用≤15000元（自費(fèi)項(xiàng)目除外），遇特殊情況，平均住院日和平均住院費(fèi)用超標(biāo)，需加以說明并統(tǒng)計(jì)。8，以上各項(xiàng)相關(guān)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在病程錄或出院小結(jié)中。四、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救步驟圖處理關(guān)鍵點(diǎn)觀察關(guān)鍵點(diǎn)催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、利尿留置導(dǎo)尿意識(shí)、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味處理關(guān)鍵點(diǎn)觀察關(guān)鍵點(diǎn)催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、利尿留置導(dǎo)尿意識(shí)、瞳孔、肌震顫、皮膚、心率、血壓、呼吸及氣味肺部感染、褥瘡、尿路感染呼吸興奮劑、氣管插管機(jī)械通氣靜注阿托品、解磷定、解磷注射液、腎上腺皮質(zhì)激素樂果、1605中毒禁用高錳酸鉀；敵百蟲（美曲磷脂）中毒禁用堿性洗液。洗胃要根本。預(yù)防并發(fā)癥定時(shí)更換尿管，消毒，統(tǒng)計(jì)尿量阿托品化指征口干皮膚干燥心率增快瞳孔不再縮小顏面潮紅肺部啰音消失或降低間或進(jìn)行，百草枯中毒禁給氧保持呼吸道通暢吸痰、給氧必需時(shí)氣管切開呼吸衰竭處理預(yù)防處理肺水腫控制補(bǔ)液量，適度脫水五、急性心肌梗死急診服務(wù)步驟和規(guī)范1懷疑缺血性胸痛22清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或插管氣道阻塞緊急評定有沒有氣道阻塞有沒有呼吸，呼吸頻率和程度有沒有脈搏，循環(huán)是否充足神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處了解除危及生命情況后心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處了解除危及生命情況后3穩(wěn)定后3穩(wěn)定后介入診療，我院無該條件，權(quán)衡利弊后決定是否轉(zhuǎn)院診療如無心肌梗死或缺血證據(jù)，許可出院早期介入診療適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭議。給最理想藥品診療后仍有顯著進(jìn)行性或反復(fù)發(fā)生缺血才介入診療停止活動(dòng)，絕對臥床休息，拒探視適宜流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林100～300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈泵入胸痛不能緩解則給嗎啡2～4mg靜脈注射，必需時(shí)反復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654溶栓診療入院溶栓針劑至血管時(shí)間≤30分鐘收住急診或監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，連續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評定是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高介入診療，我院無該條件，權(quán)衡利弊后決定是否轉(zhuǎn)院診療如無心肌梗死或缺血證據(jù)，許可出院早期介入診療適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭議。給最理想藥品診療后仍有顯著進(jìn)行性或反復(fù)發(fā)生缺血才介入診療停止活動(dòng)，絕對臥床休息，拒探視適宜流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林100～300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈泵入胸痛不能緩解則給嗎啡2～4mg靜脈注射，必需時(shí)反復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸90分鐘內(nèi)30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)是是否否21191612102218151420171391187654溶栓診療入院溶栓針劑至血管時(shí)間≤30分鐘收住急診或監(jiān)護(hù)病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，連續(xù)ST段監(jiān)護(hù)精神應(yīng)急評定是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時(shí)間≤6小時(shí)輔助診療**（依據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷一般肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑輔助診療**（依據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷一般肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）她汀類輔助診療**（依據(jù)禁忌癥調(diào)整）β-受體阻滯劑氯吡格雷一般肝素/低分子肝素血管擔(dān)心素酶抑制劑（ACEI）她汀類不能延遲心肌再灌注診療ST段抬高性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）回顧首次12導(dǎo)聯(lián)心電圖快速評定（<10分鐘）快速完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必需時(shí)完成18導(dǎo)心電圖簡捷而有目標(biāo)問詢病史和體格檢驗(yàn)審核完整溶栓清單、核查禁忌證檢驗(yàn)心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功效ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）LBBB*ST段壓低或T波倒置ST段和T波正常或改變無意義ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）LBBB*ST段壓低或T波倒置ST段和T波正?；蚋淖儫o意義LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助診療藥品：β-受體阻滯劑：美托洛爾6.25～25mgBid氯吡格雷：首劑300mg，以后75mg/d，連續(xù)8天一般肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以0.15μg/（kg·min）維持48小時(shí)ACEI/ARB：卡托普利6.25～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd她汀類：洛伐她汀20～40mgQn，普伐她汀10～20mgQn，辛伐她汀20～40mgQn；也能夠選擇氟伐她汀、西立伐她汀六、急性顱腦損傷急診服務(wù)步驟和規(guī)范顱腦損傷患者入科顱腦損傷患者入科清創(chuàng)縫合有波動(dòng)感抽吸血腫、加壓包扎無血腫有血腫，保守診療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、20%甘露醇250ml快速靜滴2、速尿20mg靜推、白蛋白50ml靜滴3、高流量面罩給氧、輔助通氣、必需時(shí)氣管插管4、親密觀察病情改變，GCS評分并統(tǒng)計(jì)可能發(fā)生腦疝請相關(guān)科室會(huì)診搶救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推2、給氧3、親密觀察并統(tǒng)計(jì)神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力改變顱底骨折送手術(shù)室急診手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作1、親密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力改變，GCS評分統(tǒng)計(jì)，預(yù)防腦疝發(fā)生2、脫水、止血、護(hù)腦、預(yù)防感染診療3、搬動(dòng)病人避免壓頸4、保持大小便通暢1、親密觀察病情改變并統(tǒng)計(jì)2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素診療5、預(yù)防感染6、神經(jīng)營養(yǎng)診療7、巴比妥類藥品診療清創(chuàng)縫合有波動(dòng)感抽吸血腫、加壓包扎無血腫有血腫，保守診療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷1、20%甘露醇250ml快速靜滴2、速尿20mg靜推、白蛋白50ml靜滴3、高流量面罩給氧、輔助通氣、必需時(shí)氣管插管4、親密觀察病情改變，GCS評分并統(tǒng)計(jì)可能發(fā)生腦疝請相關(guān)科室會(huì)診搶救立即CPR1、20%甘露醇250ml快速靜滴或速尿20mg靜推2、給氧3、親密觀察并統(tǒng)計(jì)神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力改變顱底骨折送手術(shù)室急診手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作1、親密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、肌力改變，GCS評分統(tǒng)計(jì)，預(yù)防腦疝發(fā)生2、脫水、止血、護(hù)腦、預(yù)防感染診療3、搬動(dòng)病人避免壓頸4、保持大小便通暢1、親密觀察病情改變并統(tǒng)計(jì)2、脫水劑使用3、鈣離子拮抗劑4、激素診療5、預(yù)防感染6、神經(jīng)營養(yǎng)診療7、巴比妥類藥品診療8、保持水電解質(zhì)平衡9、高壓氧病情改變，GCS評分下降，復(fù)查血腫增大等病情有改變立即統(tǒng)計(jì)并匯報(bào)主管醫(yī)生深入觀察病情，預(yù)防遲發(fā)性血腫發(fā)生CT檢驗(yàn)，明確損傷類型，深入處理1、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、五官護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生2、保持呼吸道通暢，做好氣管切開護(hù)理3、保持會(huì)陰清潔，導(dǎo)尿者做好會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防尿路感染4、營養(yǎng)支持，鼻飼護(hù)理5、功效鍛煉1、絕對臥床休息2、保持耳、鼻清潔通暢，忌堵、挖耳鼻道3、預(yù)防感染診療4、觀察病情改