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文檔簡介
關(guān)于妊娠合并癥婦女的護理教學目標掌握妊娠合并心臟病的護理評估和護理措施熟悉妊娠、分娩與心臟病的相互影響了解妊娠合并心臟病的護理診斷和護理目標第2頁,共63頁,2024年2月25日,星期天第一節(jié)妊娠合并心臟病第3頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【概述】是產(chǎn)科領(lǐng)域中常見的嚴重合并癥,也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,發(fā)生率1.06%。常見的心臟病有妊娠合并先天性心臟?。ㄗ畛R姡?、妊娠合并風濕性心臟病、妊娠高血壓性心臟病、圍生期心肌病、心肌炎等。妊娠期、分娩期、產(chǎn)后期心臟負擔加重,正常心臟具有一定代償功能,患病的心臟隨時出現(xiàn)代償失調(diào),出現(xiàn)心力衰竭。第4頁,共63頁,2024年2月25日,星期天血容量較孕前增加30%~45%血容量32~34周達高峰【妊娠對心臟病的影響】妊娠期心率增加10~15次/分
心臟左移,出現(xiàn)雜音第5頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠對心臟病的影響】分娩期第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程宮縮進入體循環(huán)250~500ml血液心排出量增加20%腹壓、腹肌、膈肌收縮,外周循環(huán)阻力增加肺循環(huán)壓力增加,回心血量增加子宮血竇內(nèi)大量血液突然進入全身循環(huán),回心血量驟增腹壓驟減,回心血量急劇減少第6頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠對心臟病的影響】產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)心臟負擔較重。⑴子宮縮復使一部分血液進入體循環(huán)⑵孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環(huán)妊娠32~34周、分娩期及產(chǎn)后最初3日均是心臟病孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的最危險時期第7頁,共63頁,2024年2月25日,星期天
取決于心臟病的類型、病情嚴重程度、心臟代償功能及醫(yī)療護理技術(shù)。【心臟病對妊娠的影響】第8頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【心臟病對妊娠的影響】可以妊娠:心臟病變較輕,心功能I-II級既往無心衰史及并發(fā)癥者,應(yīng)密切監(jiān)護,適當治療。不宜妊娠:心臟病變較重,心功能III級或III級以上者,既往有心衰、肺A高壓、嚴重心律失常、活動性風濕熱、心臟病并發(fā)細菌性心內(nèi)膜炎者、急性心肌炎等。年齡在35歲以上,病史較長。極易誘發(fā)心衰。第9頁,共63頁,2024年2月25日,星期天對母兒的影響:
心臟病孕婦發(fā)生心衰時,因缺氧可誘發(fā)宮縮,導致流產(chǎn)、早產(chǎn)并因血液含氧量不足致胎兒生長受限、胎兒窘迫、新生兒窒息甚至死亡?!拘呐K病對妊娠的影響】第10頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理評估—病史】病史:
心臟病史、類型、既往心功能及本次妊娠經(jīng)過,識別早期心力衰竭的癥狀及體征。判定有無誘發(fā)因素,如上呼吸道感染、妊高癥等。第11頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理評估—身體狀況】(1)判斷心功能狀態(tài):
I級:一般體力活動不受限II級:一般體力活動稍受限,活動后有心悸、輕度氣短,休息時無癥狀I(lǐng)II級:一般體力活動顯著受限,休息時無不適,輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難,或既往有心力衰竭病史IV級:不能進行任何體力活動,休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭癥狀。
第12頁,共63頁,2024年2月25日,星期天(2)評估與心臟病有關(guān)的癥狀和體征:
如心悸、胸悶、呼吸困難、氣急、發(fā)紺等。檢查心臟有無雜音,心律失常等。尤其注意評估有無早期心力衰竭?!咀o理評估—身體狀況】】第13頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【心力衰竭的臨床表現(xiàn)】早期心力衰竭的臨床表現(xiàn):輕微活動后即有胸悶、氣短及心悸;休息時心率超過110次/分,呼吸超過20次/分;夜間因胸悶坐起呼吸;肺底部有濕啰音,咳嗽后不消失。第14頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理評估—輔助檢查】心電圖檢查:提示各種嚴重的心律失常X射線檢查:顯示心界擴大超聲心動圖檢查:可顯示心腔擴大、心肌肥厚等胎兒電子監(jiān)護儀檢查:預測宮內(nèi)胎兒儲備能力第15頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【治療要點】妊娠期:對不宜妊娠者在孕12周前作人工流產(chǎn)術(shù),12周以上密切監(jiān)護母兒狀況??梢匀焉镎?,加強孕期保健,定期產(chǎn)前檢查,嚴密觀察心功能情況,預防心衰,控制感染,適時終止妊娠。第16頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【治療要點】分娩期:
陰道分娩:心功能I-II級,胎位正常,胎兒不大,宮頸條件良好,嚴密監(jiān)測下行陰道分娩;剖宮產(chǎn):心功能III級、III級以上,胎兒偏大,宮頸條件不好,有其他并發(fā)癥,可選擇剖宮產(chǎn)。第17頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【治療要點】產(chǎn)褥期:產(chǎn)后最初3天特別是產(chǎn)后24h內(nèi)是心衰發(fā)生的危險期,產(chǎn)婦應(yīng)充分休息。應(yīng)用抗生素預防感染,產(chǎn)后1周無感染征象停藥。心功能III級或以上者不宜哺乳。不宜再妊娠者,建議產(chǎn)后1周行絕育術(shù)。第18頁,共63頁,2024年2月25日,星期天活動無耐力:與心排出量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥:心力衰竭、胎兒窘迫焦慮:與擔心胎兒及自身安危有關(guān)自理缺陷:與心功能不全需絕對臥床休息有關(guān)【護理診斷】第19頁,共63頁,2024年2月25日,星期天(1)加強產(chǎn)前檢查:孕20周前每2周1次,20周后每周查1次。注意監(jiān)測生命體征變化,監(jiān)護胎兒宮內(nèi)狀況,及早發(fā)現(xiàn)心衰和胎兒窘迫征象。心功能I-II級者,在孕36-38周入院待產(chǎn)心功能III-IV級者或有心衰者,應(yīng)立即入院治療【護理措施—妊娠期】第20頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施—妊娠期】(2)預防心力衰竭:充分休息:每天至少10h,午睡2h。30周完全臥床休息,左側(cè)臥位或半臥位。合理營養(yǎng):少食多餐,多食水果,體重增加不超過10kg消除誘發(fā)心衰的因素:積極防治各種并發(fā)癥,如貧血、上感等。第21頁,共63頁,2024年2月25日,星期天(1)第一產(chǎn)程:左側(cè)臥位15°,上半身抬高30°安慰產(chǎn)婦,必要時肌注鎮(zhèn)靜劑每15min測生命體征,每30min測心率遵醫(yī)囑,常規(guī)吸氧給予廣譜抗生素持續(xù)至產(chǎn)后1周,防止感染若發(fā)生心衰,立即高流量給氧,給予西地蘭0.4mg加入25%葡萄糖注射液20ml中靜脈注射。
【護理措施—分娩期】第22頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施—分娩期】(2)第二產(chǎn)程:指導產(chǎn)婦運用放松技巧減輕不適感,避免產(chǎn)婦屏氣用力,協(xié)助醫(yī)生進行陰道助產(chǎn)手術(shù)以縮短產(chǎn)程,同時做好搶救新生兒窒息的各種準備。第23頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施—分娩期】(3)第三產(chǎn)程:胎兒娩出后,產(chǎn)婦腹部壓沙袋,持續(xù)24h,以防腹壓驟降誘發(fā)心衰產(chǎn)后宮縮不良者,靜脈注射或肌內(nèi)注射縮宮素10-20u加強宮縮,禁用麥角新堿,以防靜脈壓增高,誘發(fā)心衰。第24頁,共63頁,2024年2月25日,星期天產(chǎn)后3d內(nèi),尤其24h內(nèi)需要絕對臥床休息,采取半臥位,必要時給予鎮(zhèn)靜劑。心功能允許,適當下床活動。每日測體溫4次,注意觀察傷口、子宮復舊、惡露、乳房等情況。心功能III級或以上不宜哺乳,告知產(chǎn)婦回乳。做好會陰護理,保持外陰清潔,及時排空膀胱,便秘者給予緩瀉劑,防止用力排便誘發(fā)心衰?!咀o理措施—產(chǎn)褥期】第25頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施—產(chǎn)褥期】心功能尚可,鼓勵產(chǎn)婦適度照護嬰兒,增加母子互動新生兒按高危兒加強護理不宜再妊娠者于產(chǎn)后1周行絕育術(shù)第26頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【健康指導】清淡飲食,防止便秘。保持外陰清潔,預防感染。促進親子互動,防止產(chǎn)后抑郁。未做絕育術(shù)者,囑嚴格避孕。注意休息,避免勞累及情緒激動。指導孕婦及家屬掌握妊娠合并心臟病的相關(guān)知識,自我照顧技巧和限制活動程度等。第27頁,共63頁,2024年2月25日,星期天第二節(jié)妊娠合并糖尿病第28頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠合并糖尿病】糖尿病是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身代謝性疾病。第29頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠合并糖尿病的類型】顯性糖尿病:妊娠前已被確診的糖尿病婦女合并妊娠或妊娠前糖耐量異常,妊娠后發(fā)展為糖尿病,分娩后仍為糖尿病的患者,該類型不足20%。妊娠期糖尿病:妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。占80%以上,一般分娩后多可恢復,但仍有33.3%病人于產(chǎn)后5-10年轉(zhuǎn)為糖尿病。第30頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【糖尿病的診斷標準】口服糖耐量試驗結(jié)果兩次或兩次以上異常;兩次空腹血糖≥5.8mmol/l(105mg/dl);任何一次血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl),且再測空腹血糖≥5.8mmol/l(105mg/dl)。第31頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠對糖尿病的影響】妊娠可使隱性糖尿病顯性化,使既往無糖尿病的孕婦發(fā)生GDM,使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時期對胰島素的需要量不同。妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期第32頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠對糖尿病的影響】一、妊娠期1.胰島素需要量增加和糖耐量的減低:血容量增加,血液稀釋,胰島素相對不足,胎盤分泌激素有抗胰島素作用,使母體對胰島素的需要量較非孕時增加一倍。2.空腹血糖偏低:由于胎兒不斷從母體攝取葡萄糖,及體內(nèi)激素水平變化刺激胰島素分泌等因素,使孕婦空腹血糖偏低。3.腎糖閾下降,孕婦腎血流量及腎小球?qū)μ堑睦寐试黾樱I小管對糖的回吸收率下降,導致腎排糖閾下降,約20-30%正常孕婦發(fā)生糖尿。第33頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠對糖尿病的影響】二、分娩期子宮收縮時大量消耗糖原,加之產(chǎn)婦進食減少,容易發(fā)生低血糖。三、產(chǎn)褥期分娩后體內(nèi)激素恢復正常,機體對胰島素需要量減少,如產(chǎn)后不及時調(diào)整胰島素用量,會導致低血糖癥。第34頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【糖尿病對母兒的影響】一、母親:受孕率低流產(chǎn)率增加,達15-30%妊高征發(fā)生率增加:為正常婦女的3-5倍孕產(chǎn)婦泌尿生殖道感染率機會增加:白細胞吞噬功能降低,故易感染羊水過多發(fā)生率增加:較非糖尿病孕婦高10倍胎兒大,手術(shù)產(chǎn)率增高,合并癥增多第35頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【糖尿病對母兒的影響】二、胎兒及新生兒的影響1.巨大兒增多,與孕齡不符,約25-42%2.畸形兒增加,約6-8%,是非糖尿病婦女的3倍3.圍生兒死亡率高:血管病變,產(chǎn)科并發(fā)癥,影響胎盤的血液供應(yīng)而引起死產(chǎn)或死胎,出生后母體血糖供應(yīng)中斷易致低血糖或肺泡表面活性物質(zhì)不足,致新生兒呼吸窘迫綜合征。第36頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【處理原則】內(nèi)科糖尿病的強化治療+產(chǎn)科監(jiān)護胰島素自我監(jiān)測運動飲食教育強化治療治療目標:盡可能將血糖控制在正?;蚪咏7秶鷥?nèi)第37頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理評估】(一)病史:家族史,有無復雜性外陰陰道假絲酵母菌病,有無死胎、死產(chǎn)、巨大兒等(二)身心狀況:多飲、多食、多尿、消瘦(三)診斷性檢查:1.身體檢查:宮高、腹圍與孕周不相符2.尿糖:排除生理性尿糖3.血糖:4.糖篩查:5.口服糖耐量試驗:兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者50g葡萄糖1h血糖大于7.8mmol/L空腹5.6mmol/L,1h10.3mmol/L,2h8.6mmol/L,3h6.7mmol/L第38頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【可能的護理診斷】營養(yǎng)失調(diào):低于或高于機體需要量,與血糖代謝異常有關(guān)。知識缺乏:缺乏飲食控制的相關(guān)知識有胎兒受傷的危險:與血糖控制不良導致胎盤功能低下、巨大兒、畸形兒有關(guān)第39頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理目標】孕婦及家人能列舉監(jiān)測及控制血糖方法孕婦能夠保持良好的自我照顧能力,以維持母兒健康孕產(chǎn)婦未發(fā)生感染第40頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施】非孕期提供孕前咨詢服務(wù)指導正確使用胰島素:促進患者的心理舒適傳授自我照顧技巧:識別癥狀:高血糖、低血糖、感染合理飲食、運動孕婦不能用口服降糖藥第41頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施】妊娠期護理健康教育:糖尿病的危害、飲食指導、血糖自我監(jiān)測及意義、有關(guān)糖尿病的知識等;飲食控制:如飲食控制好,孕婦體重正常增長,血糖可控制正常,無需藥物治療;運動治療:以散步為主,飯后1小時,持續(xù)30分鐘;藥物治療:孕婦禁用口服降糖藥,可用中效胰島素(不會通過胎盤,不影響胎兒);糖尿病病情監(jiān)測:妊娠期與內(nèi)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科醫(yī)生的密切合作,一般病人空腹血糖控制在<6.1mmol/L(110mg/d1),餐后2小時血糖<6.6-7.8mmol/L(120-140mg/d1),糖化血紅蛋白<7%,尿酮體陰性為理想。第42頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施】分娩期護理分娩時間選擇:血糖控制良好,可等待至近預產(chǎn)期(38-39周),如血糖控制不好,出現(xiàn)酮癥酸中毒、IUGR、胎兒窘迫等立即終止妊娠;分娩方式選擇:巨大兒、胎位不正、胎盤功能差、糖尿病情嚴重應(yīng)行剖宮產(chǎn),各項均正??尚嘘幍婪置洌a(chǎn)程中嚴密觀察胎兒情況。第43頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【注意事項】終止妊娠前:胎齡<37周應(yīng)給予地塞米松20mg+生理鹽水500mlVD×3天,促進肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生,減少新生兒呼吸窘迫的發(fā)生。分娩過程中:如血糖波動大,可按4g葡萄糖加1u胰島素進行輸液,勿使血糖低于5.6mmol/L(100mg/d1),以免發(fā)生低血糖。分娩后:由于胎盤娩出,抗胰島素的激素水平急劇下降,產(chǎn)后24小時內(nèi)的胰島素用量減少原用量一半,第二天以后為原用量2/3,以防低血糖;預防產(chǎn)后感染:用抗生素預防感染。第44頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施】新生兒護理密切觀察新生兒有無低血糖,低血鈣、高膽紅素血癥,要按早產(chǎn)兒處理,出生30分鐘后定時滴服25%葡萄糖液,必要時靜滴10%G.S30-40ml(10-15滴/分)。第45頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施】產(chǎn)褥期護理預防產(chǎn)褥感染,保持會陰傷口清潔,早期哺乳;定期血糖監(jiān)測,重新評價血糖情況,調(diào)整治療方案;采用宮內(nèi)避孕器避孕。第46頁,共63頁,2024年2月25日,星期天第三節(jié)妊娠合并急性病毒性肝炎第47頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠對病毒性肝炎的影響】易感染;病情加重;重癥發(fā)生率明顯增加。①營養(yǎng)消耗增多②多量雌激素產(chǎn)生③胎兒代謝產(chǎn)物④并發(fā)妊高征⑤分娩加重肝損害第48頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【病毒性肝炎對妊娠的影響】母親胎兒①加重早孕反應(yīng)②易患妊娠高血壓綜合征③產(chǎn)后出血率增高④孕產(chǎn)婦死亡率高流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)和新生兒死亡率明顯增高,慢性病毒攜帶狀態(tài)。
第49頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【母嬰間傳播情況】⑴甲型肝炎(HAV)→以糞-口途徑傳播,不傳給胎兒。⑵乙型肝炎(HBV)→通過注射、輸血、或生物制品、接觸傳播。母嬰傳播:垂直(9.1-36.7%)、產(chǎn)時(40-60%)及產(chǎn)后傳播(喂母乳傳播)。⑶丙型肝炎(HCV)→傳播與乙肝同,40~50%轉(zhuǎn)為慢性,最后發(fā)展為肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎(HDV)→必須依賴HBV重疊感染引起肝炎,傳播與HBV同,但母嬰傳播少見,而性傳播相對重要。⑸戊型肝炎(HEV)→類似甲肝傳播,易急性發(fā)作,且多為重癥。第50頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【處理原則】肝炎病人原則上不應(yīng)妊娠。妊娠合并肝炎:注意休息,加強營養(yǎng),給予高蛋白、維生素、足量碳水化合物、低脂肪飲食;中西醫(yī)結(jié)合治療,保護肝功能;預防感染、產(chǎn)后出血、防止DIC發(fā)生;做好新生兒隔離和特殊處理。第51頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理評估】一、病史:詢間有無肝炎病人接觸史、輸血、或注射血制品史等;二、身體狀況:癥狀:甲肝潛伏期2-7周(平均30天)、起病急、病程短、2-3周完全恢復;
乙肝潛伏期1.5-5個月(平均60天),起病較慢、病程長、恢復期3-5個月,易變成慢性遷延型;體征:甲肝:皮膚、鞏膜黃染、肝腫大、有觸痛、肝腹水、嚴重時肝硬化、肝功異常;
乙肝:肝腫大、有結(jié)節(jié)、晚期硬化,肝功能異常。第52頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理評估】三、診斷檢查:肝功能檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)上升,血清膽紅素>17umol/L,尿膽紅素陽性;肝炎病毒血清學抗原抗體檢查:甲肝:ALT、AST增高,血清HAV-IgM陽性可確診甲肝;乙肝:HBsAg、HBcAg、HBeAg丙型肝炎:患者血中有丙型肝炎抗體存在,可診斷為丙肝。凝血功能檢查:包括纖維蛋白原和凝血酶原檢測等。第53頁,共63頁,2024年2月25日,星期天乙型肝炎病毒血清學抗原抗體及其臨床意義項目陽性時臨床意義
HBsAg
HBV感染的標志,見于乙型肝炎病人或病毒攜帶者
HBsAb曾經(jīng)感染過HBV,已產(chǎn)生自動免疫
HBeAg血液中有大量HBV存在,有較強的傳染性
HBeAb血液中HBV減少,傳染性較弱
HBcAg-IgMHBV復制階段,出現(xiàn)于肝炎早期
HBcAb-IgG肝炎恢復期或慢性感染
第54頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【妊娠合并重癥肝炎診斷要點】消化道癥狀嚴重,表現(xiàn)為食欲極度減退,頻繁嘔吐,腹脹,出現(xiàn)腹水;黃疸迅速加深,血清總膽紅素值>171umol/l(10mg/dl);出現(xiàn)肝臭氣味,肝臟進行性縮小,肝功能明顯異常,酶膽分離,白/球蛋白比倒置;凝血功能障礙,全身出血傾向;迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)煩燥不安、嗜、昏迷;肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第55頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【可能的護理診斷】知識缺乏:缺乏有關(guān)病毒性肝感染途徑、傳播方式、母兒危害及預防保健等知識預感性悲哀:與肝炎病毒感染造成的后果有關(guān)潛在并發(fā)癥:肝性腦病,產(chǎn)后出血第56頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理目標】母兒在妊娠期、分娩期及產(chǎn)褥期維持良好的健康狀態(tài),無并發(fā)癥發(fā)生。孕產(chǎn)婦及家人能描述病毒性肝炎的病程、感染途徑及疾病自我保健措施等。建立良好的家庭支持系統(tǒng),減輕孕婦負面情緒,促進母親角色的獲得。第57頁,共63頁,2024年2月25日,星期天【護理措施】產(chǎn)前預防:增強預防疾病意識
HBsAg攜帶者約40%為母嬰傳播,因此預防HBV在圍生期的傳播很
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