凝血常用指標解讀

關(guān)于凝血常用指標解讀凝血機制

血液止血過程涉及到血管、血小板、凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。此外還與機體自身的防護，如免疫應(yīng)答、細胞的吞噬作用、激肽生成過程有關(guān)。簡單的說，當血管破損，血小板聚集，凝血酶生成，交聯(lián)纖維蛋白在聚集血小板的基礎(chǔ)上形成用于堵住傷口的栓子。繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解多余的纖維蛋白，避免形成血栓栓塞，最終修復(fù)破損的血管，以維持血管的完整和通暢。第2頁,共126頁，2024年2月25日，星期天止凝血過程血管損傷后出血止血過程：1.血管收縮●血管變窄●目的是減少血液流向受損區(qū)域2.血小板堆積●血小板快速流向創(chuàng)傷處●粘附在血管壁上●凝血因子促進血小板堆積3.纖維蛋白凝塊形成

●通過凝血因子的交互作用形成纖維蛋白,

該作用類似“多米諾骨牌”●在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)第3頁,共126頁，2024年2月25日，星期天影響血液凝固的6個方面1.血管壁2.血小板系統(tǒng)3.凝血系統(tǒng)4.抗凝血系統(tǒng)5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)6.血液流變學(xué)系統(tǒng)各系統(tǒng)相互制約處于動態(tài)平衡保持血液流通第4頁,共126頁，2024年2月25日，星期天血管受損血管收縮止血血液粘稠止血內(nèi)皮細胞PAFPLT黏附聚集止血

TXA25-HT

釋放暴露內(nèi)皮下膠原激活Ⅻ內(nèi)源性凝血止血

TF釋出外源性凝血止血合成PAI抑制纖溶系統(tǒng)止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素血管緊張素vWF

１．血管壁機制TXA2:血栓烷A2；TF：組織因子；PAI：纖溶酶原活化抑制劑第5頁,共126頁，2024年2月25日，星期天血管的止血作用表現(xiàn)為：血管的收縮：內(nèi)皮素（ET）、血管緊張素血小板的激活：vWF、血小板活化因子（PAF）凝血系統(tǒng)的激活：啟動內(nèi)外源凝血途徑局部血粘度的增高抗纖溶作用

１．血管壁機制（主要是血管內(nèi)皮細胞的止血作用）第6頁,共126頁，2024年2月25日，星期天血管壁完整時，血管主要表現(xiàn)其抗血栓活性:血管松弛、舒張作用抑制血小板聚集作用抗凝作用

血管內(nèi)皮細胞合成一氧化氮（NO)、前列環(huán)素(PGI2)：擴張血管、抑制血小板聚集功能。纖溶酶原激活物(PA)：激活纖溶酶、清除小凝塊。抗凝血酶（AT）：滅活凝血酶，抑制凝血。血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)：參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)：具有多種抗凝活性

１．血管壁機制第7頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

血管受損血小膠原暴露板止血小板粘附血功血小板聚集能血小板釋放血小板栓子2.血小板機制第8頁,共126頁，2024年2月25日，星期天2.血小板機制血小板的止血作用維持血管壁的完整性，毛細血管通透性。粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓。釋放活性物質(zhì)，促進血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強血管收縮（TXA2,5-HT等）。提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)。促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓。第9頁,共126頁，2024年2月25日，星期天3．凝血因子機制

目前公認的凝血因子共14個，按羅馬字命名的有12個，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。

編號同義名編號同義名因子Ⅰ纖維蛋白原因子Ⅱ凝血酶原因子Ⅲ組織因子因子ⅣCa2+因子Ⅴ前加速素因子Ⅶ前轉(zhuǎn)變素因子Ⅷ抗血友病因子因子Ⅸ血漿凝血激酶因子Ⅹ斯圖亞特因子因子Ⅺ血漿凝血激酶前質(zhì)因子Ⅻ接觸因子因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子第10頁,共126頁，2024年2月25日，星期天凝血因子特點：正常情況下，存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原，處于無活性狀態(tài)。血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果。當凝血過程被激活時，其中一個凝血因子按順序以另一個凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)”。凝血過程一旦開始，一定會進行到底。凝血過程有自行擴大的正反饋作用。3．凝血因子機制第11頁,共126頁，2024年2月25日，星期天纖維蛋白原纖維蛋白第三階段凝血酶原凝血酶第二階段內(nèi)源性激活途徑外源性激活途徑凝血酶原激活物的形成第一階段根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為三個階段，兩個途徑（內(nèi)源性、外源性）：3．凝血因子機制第12頁,共126頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑（接觸膠原纖維等）（組織因子）

Ca2+

XIIaXIIVIIaVII

XIXIa

IXIXaVIIIaCa2+

VPF3

XXa，Va，Ca2+，磷脂（凝血酶原酶）

TF-FVIIa-Ca2+3．凝血因子機制凝血過程（凝血酶原酶形成）第13頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

XaVaCa2+PF3

凝血酶原（II）凝血酶（II

a）凝血過程（凝血酶形成）3．凝血因子機制第14頁,共126頁，2024年2月25日，星期天3．凝血因子機制

凝血酶纖維蛋白原XIII

纖維蛋白單體XIIIa

以共價鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)

凝血過程（纖維蛋白形成）第15頁,共126頁，2024年2月25日，星期天凝血過程的瀑布學(xué)說內(nèi)源凝血途徑（intrinsicpathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3復(fù)合物形成過程。外源凝血途徑（extrinsicpathway）是指從TF釋放到TF-VIIa-Ca2+復(fù)合物形成的過程。共同凝血途徑（commonpathway）是指從FX的激活到纖維蛋白形成的過程。它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。兩條凝血途徑并不是完全獨立，而是相互密切聯(lián)系，在機體的整個凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑體內(nèi)凝血的主要途徑，發(fā)生止血血栓病理改變的主要原因之一3．凝血因子機制第16頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

在共同凝血途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用）

1）FⅩa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ。

2）FⅡa可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ和Ⅱ。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞FⅧ和FⅤ，這是正常凝血的負反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當?shù)倪^度凝血。3．凝血因子機制第17頁,共126頁，2024年2月25日，星期天FVIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子，（FVIIIa作為輔因子，使FIXa對FX的激活速度提高20萬倍；FVa作為輔因子可使FXa對凝血酶原的激活速度提高10000倍）Ⅻa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅻ和Ⅶ，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。整個凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成。一旦產(chǎn)生凝血酶，即可加速凝血過程，但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無限擴大和長期存在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。3．凝血因子機制第18頁,共126頁，2024年2月25日，星期天血管內(nèi)皮的抗凝作用纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細胞的吞噬作用

生理性抗凝物質(zhì)

4、抗凝系統(tǒng)體外抗凝物質(zhì)：降低血鈣濃度而妨礙血液凝固，如草酸鹽、檸檬酸鹽第19頁,共126頁，2024年2月25日，星期天絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白質(zhì)C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素

4、抗凝系統(tǒng)

——生理性抗凝物質(zhì)

第20頁,共126頁，2024年2月25日，星期天絲氨酸蛋白酶抑制物

主要為抗凝血酶III（AT-Ⅲ），由肝臟、血管內(nèi)皮細胞合成。通過抑制凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa活性，起到抗凝作用?？鼓饔谜俭w內(nèi)總抗凝功能的50-67%。缺乏肝素情況下，AT-Ⅲ的直接抗凝作用慢而弱。與肝素結(jié)合后，抗凝作用增強2000倍。正常情況下，循環(huán)血液的血漿中幾乎無肝素存在，AT-Ⅲ主要通過與內(nèi)皮細胞表面的硫酸乙酰肝素結(jié)合而增強內(nèi)皮的抗凝功能。第21頁,共126頁，2024年2月25日，星期天生理性抗凝物質(zhì)抗凝作用

AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaKⅤaⅧaTF/Ⅶa肝素輔因子Ⅱ

APC+PS

激活纖溶

Ⅱa/TM

PC（肝和內(nèi)皮細胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、PsTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+

第22頁,共126頁，2024年2月25日，星期天纖溶：纖溶酶原被激活成為纖溶酶，作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。作用：分解多余的不可溶的纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢。組成：

PLG（纖溶酶原）→PL（纖溶酶）

t-PA:組織型纖溶酶原激活物

u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物

PAI-1（纖溶酶原激活抑制物-1）

α2-AP（α2–抗纖溶酶)

5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)第23頁,共126頁，2024年2月25日，星期天止血神經(jīng)相

血管相

PLT相S出血血管損傷血管因素血小板因素粘附，聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細胞

損傷效應(yīng)血管收縮止血凝血因素纖維蛋白形成vWFTFFⅫTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纖維蛋白原凝血活酶外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成啟動凝血系統(tǒng)正常的止血凝血機制第24頁,共126頁，2024年2月25日，星期天止凝血障礙性疾病的發(fā)病機制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷第25頁,共126頁，2024年2月25日，星期天血栓與止血常用檢測項目（一）BT、BPC（二）APTT、PT（三）TT（四）Fg（五）FDP、DD（六）ATⅢ（七）血栓彈力圖第26頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（一）BT和BPC檢測

BT是指皮膚被刺破后自然出血到自然止血所經(jīng)歷的時間（min），反映毛細血管結(jié)構(gòu)/功能以及血小板數(shù)量/功能異常的試驗。

BPC是指單位容積（L）全血中所含血小板的數(shù)量，反映循環(huán)血液中血小板的數(shù)量（×109/L）。第27頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

參考范圍：

BT（模板刀片法6.9±2.1mim）；IVY法已少用，Duke法已棄用。BPC手工法和儀器法均界定為（100～300）×109/L。第28頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

【臨床應(yīng)用】

1.一期止血缺陷（血管壁-血小板型止血缺陷）第29頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

2.BPC↓與出血

BPC＜20×109/L可見自發(fā)性出血和嚴重出血；

BPC＜50×109/L可見輕度外傷和手術(shù)出血；

BPC＜80×109/L一般無出血，若伴用某些藥物抗血栓藥等）也可見出血癥狀。第30頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

3.BPC用于監(jiān)測肝素和低分子肝素治療：

用藥后4～14d，BPC↓＜（50～100）×109/L或BPC較基礎(chǔ)值↓≥

50%者；然而以前接受過肝素治療者再次接受肝素可更快BPC↓，即導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板↓/血栓形成。第31頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

4.手術(shù)/分娩時BPC安全值：

口腔檢查BPC≥20×109/L，拔牙/補牙≥30×109/L，小手術(shù)≥80×109/L，自然分娩≥50×109/L，剖宮產(chǎn)/大手術(shù)≥80×109/L，致命性出血≥100×109/L，第32頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

【臨床評估】

1.BT影響因素多，操作復(fù)雜，且無質(zhì)量控制，檢測結(jié)果差異較大，不能作為高凝狀態(tài)、術(shù)前出血風險和術(shù)后出血的評估指標。不作為常用篩檢試驗，高度懷疑血管因素異常時才做！

第33頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

2.BPC＜20×109/L（危急值）有自發(fā)性出血的危險，若合并藥物治療（抗血小板藥）更易出血。此時儀器計數(shù)難易準確，需用血小板計數(shù)參考方法做核查。最佳的是抗CD41和抗CD61染色法。第34頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

3.BPC假性↓見于血小板冷凝集、異常蛋白血癥、血小板衛(wèi)星現(xiàn)象、高血脂等，特別是EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集；

BPC假性↑見于紅（白）細胞碎片、小紅細胞、冷球蛋白血癥、瘧疾等。第35頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

4.BPC正常、BT↑和血涂片上血小板分散不堆集，可作為血小板無力癥的篩查試驗。

5.BPC正常、BT↑和APTT↑可作為血管性血友病（vWD）的篩查試驗。第36頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（二）PT和APTT檢測第37頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

PT是在受檢/對照血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+觀察血漿凝固時間（S），可以篩查外源凝血系統(tǒng)的凝血缺陷。

APTT是在受檢/對照血漿中加入激活劑-部分磷脂和Ca2+觀察血漿凝固時間（S），可以篩查內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血缺陷。

第38頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

參考范圍：手工法PT12±1S，儀器法10～14S，檢測值＞正常對照值3S以上為延長。

PTR:0.85~1.15（1.00±0.05）；INR：依ISI而定；PT活動度已少用/棄用。

APTT：手工法31～43S，儀器法20～25S，檢測值＞正常對照值10S以上為延長。第39頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

【臨床應(yīng)用】

APTT用于篩查內(nèi)源凝血途徑因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ，不用于篩查因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和Ⅰ；PT用于篩查外源凝血系統(tǒng)因子Ⅶ，Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ，不用于篩查因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ。

第40頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

聯(lián)合應(yīng)用APTT和PT可以用于篩查除TF和FⅩⅢ外的所有凝血因子缺乏和病理性抗凝物質(zhì)存在，是臨床最常用的凝血系統(tǒng)的篩查試驗。第41頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

1.二期止血缺陷（凝血因子-抗凝物質(zhì)型止血缺陷）

因子FXIII缺陷癥(遺傳性、獲得性)第42頁,共126頁，2024年2月25日，星期天2.凝血因子抑制物：凝血因子抑制物和狼瘡抑制物

APTT延長

（Bethesda法測定）第43頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

3.抗凝治療監(jiān)測口服華法林，用PT-INR監(jiān)測：一般認為INR＜1.5提示抗凝無效；

1.5～2.0用于預(yù)防血栓形成；2.0～3.0安全有效；＞3.0出血事件增加。

第44頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

但是，在治療動脈血栓、心瓣膜置換術(shù)和復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性血栓時，

INR也有增至3.5～4.0，此時應(yīng)特別注意發(fā)生出血事件。第45頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

4.監(jiān)測普通肝素（UFH）：用APTT。APTT檢測值＜對照值的1.5倍，需追加UFH劑量，1.5～2.3倍為UFH安全有效，＞

2.3倍需適量減少UFH，＞2.5倍需停用UFH。

第46頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

然而用APTT監(jiān)測UFH不及用血漿UFH濃度測定，治療用血漿UFH

濃度在0.2～0.4IU/mL為宜。第47頁,共126頁，2024年2月25日，星期天5.APTT、PT縮短：

見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病,如腦血栓、心梗、DIC高凝期。第48頁,共126頁，2024年2月25日，星期天【臨床評估】

1.APTT敏感性較好，可以檢出

FⅧ:C/FⅨ:C＜25%的血友病A/B

患者，較試管法凝血時間（CT）敏感，但不及硅管法CT敏感，APTT有取代試管法CT的趨勢。

第49頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

APTT對內(nèi)源系統(tǒng)第一階段凝血因子（FⅧ、FⅨ、FⅪ、FⅫ）缺乏敏感，但對內(nèi)源系統(tǒng)共同途徑因子（FⅩ、FⅤ、FⅡ、FⅠ）缺乏不敏感。第50頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

APTT對UFH敏感，但當血漿

UFH濃度＞5.0IU/mL時，APTT無法檢出血漿出現(xiàn)不凝固現(xiàn)象，此時需用活化凝血時間（ACT）檢測。

第51頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

APTT對低分子量肝素（LMWH）不敏感，不能用APTT監(jiān)測LMWH，此時需用抗活化因子Ⅹ試驗（AFⅩatest）監(jiān)測，使LMWH血漿濃度在

0.4～0.7IU/mL為宜。第52頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

活化凝血時間（ACT）是在全血中加入凝血激活劑（白陶土-磷脂）觀察全血凝固時間（S）。參考范圍為70～130S。

第53頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

該法較普通試管法凝血時間（CT）敏感、簡便，但受全血標本中的血小板干擾，目前多用UFH血漿濃度檢測。第54頁,共126頁，2024年2月25日，星期天ACT監(jiān)測UFH的應(yīng)用

臨床應(yīng)用ACT（S）UFH靜脈滴注中＜150～250

體外循環(huán)240～350

導(dǎo)管植入術(shù)/血管手術(shù)180～200

血管成形術(shù)200～350

血液透析/心肺旁路術(shù)350～480

魚精蛋白中和后＜130第55頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

檢測APTT所用不同激活劑對APTT的敏感性

注：LA狼瘡抗凝物質(zhì)激活劑對因子敏感性對肝素敏感性對LA敏感性白陶土+++++++硅藻土++++++++鞣花酸+++++第56頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

2.PT敏感性較好。對外源凝血系統(tǒng)的凝血因子（FⅦ、FⅩ、FⅤ、FⅡ）缺乏較為敏感，首先減少的是FⅦ，其次是FⅡ，最后是FⅤ。PT對纖維蛋白原（FⅠ）的篩查不敏感，遠低于TT對纖維蛋白原的篩查。第57頁,共126頁，2024年2月25日，星期天檢測PT所用組織凝血活酶

試劑的敏感度：

基因重組＞人腦＞胎盤＞兔腦

第58頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

目前多用基因重組凝血活酶加磷脂作為檢測PT的試劑，對因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ有高度敏感性。

但由于組織凝血活酶的來源不同，故WHO要求必須使用表明ISI的試劑，作為口服抗凝藥的監(jiān)測指標。第59頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

ISI是指標準品組織凝血活酶與每一批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率。即在雙對數(shù)坐標紙上，縱坐標是用標準品測定的PT對數(shù)值，橫坐標是用待校對的組織凝血活酶測定的相同標本PT的對數(shù)值。第60頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

理論上要求ISI為1.0，ISI值愈小表示試劑愈敏感。目前所用基因重組凝血活酶試劑的ISI多在0.9～1.1，故對檢測口服抗凝劑的PT-INR敏感。INR

不用于其他PT延長的檢測。第61頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

區(qū)域性ISI（LocalISI）概念：每臺儀器上所用凝血活酶試劑都應(yīng)標出特定的ISI值，按此值要求購買標有ISI的凍干血漿，然后在自己所用儀器上再標定凝血活酶試劑的ISI值，這樣才能使所檢病人的INR的結(jié)果是有可比性和可信性。

第62頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

因此，強調(diào)所用儀器與試劑需

匹配，不同試劑和不同儀器均可影響INR和PT的結(jié)果。第63頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

特別注意：Hct＜30%或＞50%時，抗凝劑與全血的比例應(yīng)按公式抗凝劑（mL）=(100-HcT)×血液（mL）×0.00185調(diào)節(jié)；血標本量（mL）=枸櫞酸鈉量（mL）×9×（1.00-0.45）/（1.00-HcT）調(diào)節(jié)。以防導(dǎo)致PT假性延長。第64頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

3.必須指出，APTT和PT的特異性差。若患者的APTT和PT的檢測值多次均＜參考范圍低限時，只能認為患者可能存在高凝狀態(tài)，不能判斷有血栓形成。

第65頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

若患者的APTT檢測值＞對照值

10S，PT檢測值＞對照值3S，才有臨床意義，反映凝血因子缺乏/抗凝物質(zhì)存在。第66頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（三）TT和肝素游離時間（FHT）在受檢和對照血漿中加入“標準化”凝血酶溶液，觀察血漿凝固所需時間（S）

第67頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

參考范圍：TT手工法16～18S，儀器法10～14S，檢測值＞正常對照值3S以上作為延長；

FHT即延長的TT在加入甲苯胺藍/魚精蛋白溶液后，延長的TT變?yōu)檎?TT縮短＞5S為FHT或稱甲苯胺藍/魚精蛋白糾正試驗。第68頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

【臨床應(yīng)用】

TT延長

硫酸魚精蛋白/甲苯胺藍糾正試驗

TT正常（被糾正）TT延長（不被糾正）

肝素/類肝素物質(zhì)正常血漿：患者血漿（1﹕1）糾正試驗

TT正常（被糾正）TT延長（不被糾正）

凝血因子缺乏凝血因子抑制物存在纖維蛋白原↓

FDP存在異常纖維蛋白原溶血栓治療凝血酶抑制劑

第69頁,共126頁，2024年2月25日，星期天TT對下列情況敏感：肝素和類肝素物質(zhì)（SLE、肝腎?。?、

Fg↓（1.0g/L）和異常纖維蛋白原血癥，F(xiàn)DP水平↑（DIC、溶血栓治療），監(jiān)測水蛭素/直接凝血酶抑制劑。第70頁,共126頁，2024年2月25日，星期天【臨床評估】TT對UFH敏感，但對LMWH不敏感。低水平抗凝血酶（AT）可使TT延長。標本采集后3h內(nèi)完成檢測，否則TT延長。對感染、ACS和肝病時，TT優(yōu)于APTT。

肝素和FDP使TT延長呈濃度依賴性。新生兒TT與成年人不同，因為新生兒體內(nèi)存在胎兒纖維蛋白原。第71頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

（四）血漿纖維蛋白原（Fg）檢測用多種方法檢測血漿中功能性Fg的含量（g/L）。

參考范圍：手工法和儀器法2.0～4.0/L；另有儀器法為1.8～3.5。新生兒為1.25～3.0g/L。

第72頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

WHO推薦用Clauss法（凝血酶法）；其他方法如雙縮尿法和PT衍生法（PT-der）目前少用。免疫性Fg含量測定，由于受到多種因素的干擾結(jié)果難以準確，目前也少用。第73頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

【臨床應(yīng)用】

1.出血篩查:篩查低纖維蛋白原(如果<1.0g/L，有出血風險)篩查纖維蛋白原功能異常監(jiān)測肝臟功能監(jiān)測凝血過程的消耗2.監(jiān)測溶栓治療:第74頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

【臨床應(yīng)用】增高：Fg是一種急性時相反應(yīng)蛋白，增高往往是機體的一種非特異性反應(yīng)，如應(yīng)激、妊娠晚期、動/靜脈血栓形成、急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病等。第75頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

Fg減低：先天性/獲得性纖維蛋白原缺乏癥，異常纖維蛋白原血癥；獲得性常見于DIC、原發(fā)性先溶亢進、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時。溶栓和降纖治療：Fg含量明顯↓。第76頁,共126頁，2024年2月25日，星期天【臨床評估】表4-1血漿纖維蛋白原主要檢測方法的比較方法 與參考方法的相關(guān)性 精密度 靈敏度 最低檢出值（g/L） 準確性（相對誤差%） 低值 正常 高值 CV(%) 低值 正常高值 Clauss法 好 0.92 好 3.89 高 0.1 好 好 好 雙縮脲比色法差 0.96 差 4.68 低 0.5 差 35.43* 差 免疫法 差 0.995 差 3.71 較高 0.18 差 27.95* 差 PT衍生法 0.695* 0.815* 0.966* 2.88* 較高 0.6 差 3.59* 好

*與Clauss法比較第77頁,共126頁，2024年2月25日，星期天干擾纖維蛋白原測定的因素肝素FDP/D-D血脂Hb↓Clauss法較小較小較小不明

雙縮尿法有有微小無/有

免疫法無有微小有PT-der法有無有有第78頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（五）FDPs和D-D檢測

外源凝血內(nèi)外源凝血

FⅩⅢ

凝血酶

FⅩⅢa

纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯(lián)纖維蛋白

纖溶酶

纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FgDP）(FbDP，含D-D)

FDPs第79頁,共126頁，2024年2月25日，星期天常用D-D試劑盒性能比較**建立本實驗室的參考范圍，目前多用ELISA法/免疫乳膠比濁法。

試劑盒線性范圍（ug/mL）參考范圍（ug/mL）STA0.22～4.00＜0.5（FEU）

日本積水0.5～60＜1.0DadeBehring0.05～6.50.0638～0.2464ACL0.2～1.05＜0.278BE（Blopool）0.15～14.4＜0.15MC0～3.2＜0.1

上海太陽0.5～60＜1.0（FEU）0.25～30＜0.5（DDU）第80頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

以受試者工作特性曲線（ROC）選取D-D測定的最佳臨界值。以免疫乳膠比濁法測定D-D診斷VTE（DVT和PTE）的臨界值（452ug/L）時，靈敏度為92.1%，特異性為76.3%，陽性預(yù)測值79.6%，陰性預(yù)測值為90.6%。

第81頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

WHO推薦用傳統(tǒng)的ELISA法測定D-D的臨界值為500ug/L。第82頁,共126頁，2024年2月25日，星期天【臨床應(yīng)用】

1.結(jié)合臨床危險度評估（PCP），D-D用于排除低/中PCP的VTE（DVT/PTE），其敏感度82%～100%，特異度32%～52%，陰性預(yù)測值99%～100%；但對高度臨床危險度評估（PCP）患者，D-D的排除意義不大，此時可直接用影像學(xué)檢查作診斷。(DVT/PTE深靜脈血栓/靜脈血栓栓塞)第83頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

1999～2003年，匯總國際8篇資料，共4485例DVT、PTE和DVT合并

PTE患者的D-D檢測結(jié)果，陰性預(yù)測值（NPV）99%～100%，特異性

32%～52%，敏感性82%～100%。DVT：深靜脈血栓形成PTE：肺靜脈血栓栓塞癥第84頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

2.診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）

單用FDPs1006787

單用D-D916180

聯(lián)用FDPs+DD919495第85頁,共126頁，2024年2月25日，星期天DIC實驗診斷的評估檢測指標異常標準敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）BPL(×109/L)＜100974867PT(S)延長＞3912757APTT(S)延長＞10914257TT(S)延長＞3836070Fg(g/L)＜1.52210065FDP(ug/L)＞101006787D-D(ug/L)＞0.25916880第86頁,共126頁，2024年2月25日，星期天3.鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）前者FDPs明顯↑，D-D↑/N；后者FDPs和D-D都↑。再結(jié)合Bpc、3P試驗、Bβ1-42/Bβ15-14Fg↓的程度以及TEG等可幫助鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）。第87頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

4.溶血栓治療

在溶血栓藥物（UK、SK、rt-PA）作用下：1、血栓完全被溶解：溶栓2h，F(xiàn)DP/D-D明顯↑，4～12h開始↓，48h降至基線水平，2周后恢復(fù)至正常水平。2、血栓部分被溶解：溶栓2h，F(xiàn)DP/D-D↑，72h仍維持在較高水平，以后下降速度減慢。第88頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

【臨床評估】

1.FDP/D-D↑的病理因素：動/靜脈血栓病，過去7d內(nèi)接受溶栓治療，過去4周內(nèi)施行外科手術(shù)/創(chuàng)傷，各種大出血，惡性腫瘤，敗血癥，各種感染，肝硬化，腎病，甲減，冠心病，免疫病等。因此，F(xiàn)DP/D-D水平＞參考范圍上限，不能輕易診斷為血栓形成。第89頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

2.FDP/D-D↑的生理因素：年齡：歲年齡增長而增高（＞80歲）飲食：高脂飲食、酗酒活動：劇烈運動月經(jīng)：月經(jīng)期和月經(jīng)后妊娠/產(chǎn)褥期第90頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

3.FDP/D-D↓的病理因素：抗凝治療≥24h，小血管血栓，上肢靜脈血栓，幼兒靜脈血栓，纖溶活性↓，血栓形成＞14d等。因此，F(xiàn)DP/D-D水平＜參考范圍下限，不能輕易排除血栓形成。第91頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（六）抗凝血酶Ⅲ抗凝血酶Ⅲ是主要的血液凝固抑制物，抗凝血酶Ⅲ是血栓栓塞的重要的風險因素。第92頁,共126頁，2024年2月25日，星期天活性因子的主要抑制物thrombinfibrinfibrinogenFXaFIXaFVaCa2+Ca2+Ca2+FVIIIaFXIaFXIIaPKHMWKFVIIaAntithrombin抗凝血酶

抑制的活性酶Thrombin（凝血酶）FXaFIXaFXIaFXIIa

通過形成不可逆的復(fù)合物肝素能夠提升抗凝血酶的活性達1000倍

第93頁,共126頁，2024年2月25日，星期天抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)臨床應(yīng)用1、診斷抗凝血酶Ⅲ缺陷（ATⅢ缺陷：活性<70%）2、監(jiān)測抗凝血酶濃縮物替代療法篩查的推薦方法:功能性發(fā)色底物法第94頁,共126頁，2024年2月25日，星期天抗凝血酶Ⅲ缺陷1、遺傳性抗凝血酶缺陷（少見,但血栓風險非常高）靜脈血栓,通常下肢肺栓塞非常見部位的血栓癥,例如：下腔靜脈

2、獲得性抗凝血酶的缺陷合成減少，消耗增加或丟失。

肝病,DIC,膿血癥,妊娠和先兆子癇，血液透析，惡性腫瘤，嚴重的外傷，大面積燒傷，腎臟疾病第95頁,共126頁，2024年2月25日，星期天抗凝血酶——DIC國際血栓形成與止血學(xué)會（ISTH）的非顯性DIC評分中包含AT，可以早期診斷提升顯性DIC和死亡的預(yù)測早期確定ICU病人的死亡和DIC的風險便于早期干涉治療EgiM,ThrombHaemost2009隱性DIC的評分算法:第96頁,共126頁，2024年2月25日，星期天

TEG是一種檢測凝血全貌的自動化儀器，包括凝血啟動到纖維蛋白形成、血凝塊形成到完全溶解以及血小板聚集的全部信息等。儀器中的電腦能記錄血樣（全血、血漿、富含血小板血漿）的動力學(xué)變化。根據(jù)血樣凝血參數(shù)對患者止凝血狀況作出定性和定量判斷。

（七）血栓彈力圖（TEG）第97頁,共126頁，2024年2月25日，星期天感應(yīng)針TEG?原理（電磁法）

TEG主要由兩個機械部分組成：（1）一個以4°45′角度左右來回擺動的恒溫杯（37℃）。（2）一支靜止且自由懸垂在血標本中的探針。（3）新鮮血液（0.36ml）放于小杯內(nèi)，當血標本處于液體狀態(tài)時，探針不受杯運動的影響，但當血凝塊開始形成后，血標本中凝血各級聯(lián)的反應(yīng)使探針受到不同程度的切應(yīng)力，通過傳感器轉(zhuǎn)換成數(shù)字信號，并在TEG分析軟件中描記出動態(tài)的凝血信息圖。0.36ml毫升全血試杯電磁場第98頁,共126頁，2024年2月25日，星期天血小板聚集功能凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白溶解TEG?反應(yīng)凝血的那些部分？時間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)以高嶺土樣本為例第99頁,共126頁，2024年2月25日，星期天R凝血時間IIa生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白

血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/ACI功能紊亂4-8min47°-74°1-4min55-73mm-3.0–3.00-8%0-15%第100頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（一）R時間1、R時間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常6~8min。2、R時間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。第101頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（二）K時間（R+K正常為10~12min）1.從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間；2.評估血凝塊強度達到某一水平的速率；3.影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K。第102頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（三）α角度1.從血凝塊形成點至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50°~60°2.α角度與K時間密切相關(guān)，影響因素均為Fg和PLT3.α角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時間更全面第103頁,共126頁，2024年2月25日，星期天（四）最大幅度MA1.正常值為50~60m