冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

關(guān)于冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄，或在管腔狹窄的基礎(chǔ)上合并冠狀動(dòng)脈痙攣、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂出血、甚至血栓形成，使管腔堵塞，造成冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺氧缺血、心肌損傷甚至壞死，而引起的心臟疾病。第一節(jié)概述第2頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天冠心病95%～99%由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，少數(shù)由炎癥（風(fēng)濕性、梅毒性和血管閉塞性脈管炎等）、痙攣、栓塞、結(jié)締組織疾病、創(chuàng)傷和先天性畸形產(chǎn)生。第一節(jié)概述第3頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、流行病學(xué)多發(fā)生于40歲以上，男性多于女性，且以腦力勞動(dòng)者居多城市死亡率高于農(nóng)村，男性高于女性中國(guó)人群冠心病特征：

(1)、發(fā)病率和病死率較低水平

(2)、發(fā)病率與病死率逐年增加

(3)、地區(qū)性差異明顯

(4)、危險(xiǎn)因素不斷增多第一節(jié)概述第4頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病因和發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化病變形成的生物學(xué)過(guò)程：①內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞的局部遷移、堆積和增殖②堆積的平滑肌細(xì)胞在生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子的作用下合成較多的細(xì)胞外基質(zhì)③脂質(zhì)在巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)中堆積，最終內(nèi)膜增厚、脂質(zhì)沉積形成動(dòng)脈粥樣硬化病變第一節(jié)概述第5頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病因和發(fā)病機(jī)制第一節(jié)概述正常動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊局部血栓閉合血栓ACS等AT事件動(dòng)脈粥樣硬化第6頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天薄的纖維帽炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞受侵蝕的內(nèi)皮激活的巨噬細(xì)胞厚的纖維帽泡沫細(xì)胞完整的內(nèi)皮平滑肌細(xì)胞增多無(wú)炎癥細(xì)胞不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊第一節(jié)概述二、病因和發(fā)病機(jī)制第7頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理解剖和病理生理第一節(jié)概述第8頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理解剖和病理生理左冠狀動(dòng)脈主干前降支：供血給左心室前壁中下部、心室間隔的前2/3及二尖瓣前外乳頭肌和左心房回旋支：供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側(cè)壁及心臟膈面的左半部或全部和二尖瓣后內(nèi)乳頭肌右冠狀動(dòng)脈：供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右側(cè)或全部第一節(jié)概述第9頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理解剖和病理生理冠狀動(dòng)脈管腔狹窄<50%，心肌的血供未受影響管腔狹窄>50%～75%，安靜時(shí)尚能代償，而運(yùn)動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、情緒激動(dòng)可致需氧增加性心肌缺血粥樣斑塊破裂出血、血小板聚集血栓形成、粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈痙攣致供氧減少性心肌缺血第一節(jié)概述第10頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、冠心病的易患因素年齡性別高脂血癥高血壓病吸煙糖尿病和糖耐量異常肥胖心電圖有左室肥厚表現(xiàn)者第一節(jié)概述第11頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、臨床類型隱匿型或無(wú)癥狀性冠心病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死第一節(jié)概述第12頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、臨床類型兩種綜合征的分類：急性冠狀動(dòng)脈綜合征：不穩(wěn)定型心絞痛，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死慢性心肌缺血綜合征：包括隱匿型冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，缺血性心肌病第一節(jié)概述第13頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、老年冠心病特點(diǎn)無(wú)癥狀型常見(jiàn)心絞痛不典型非Q波型心肌梗死發(fā)生率高心律失常發(fā)生率高易合并泵衰竭伴隨癥狀多輔助檢查不敏感第一節(jié)概述第14頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法發(fā)現(xiàn)心肌有缺血的表現(xiàn)，同時(shí)病人有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性阻塞性病變心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)放射性核素心臟顯像超聲心動(dòng)圖磁共振顯像冠狀動(dòng)脈造影第一節(jié)概述第15頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：適應(yīng)癥：1、不典型胸痛或可疑冠心病的鑒別診斷。2、評(píng)估冠心病人的心臟負(fù)荷能力。3、評(píng)估冠心病的藥物或介入手術(shù)治療效果。4、冠心病易患人群流行病學(xué)調(diào)查。第一節(jié)概述第16頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：禁忌癥：1、急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、心理衰竭；4、中重度瓣膜病或先天性心臟病；5、急性或嚴(yán)重慢性疾?。?、嚴(yán)重高血壓患者；了7、急性心包炎或心肌炎；8、肺栓塞；9、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；10、嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動(dòng)者。第一節(jié)概述第17頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)：1、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷進(jìn)行性增加而心率反而減慢或血壓反而下降者；2、出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或進(jìn)行性傳導(dǎo)阻滯；3、出現(xiàn)眩暈、視力模糊、面色蒼白或紫紺者；4、出現(xiàn)典型心絞痛或心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下降≥0.2mv。第一節(jié)概述第18頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：Bruce方案分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第一節(jié)概述級(jí)別時(shí)間（min）速度（km/h）坡度（度）132.710234.012335.414436.716538.018638.820739.622級(jí)別時(shí)間（min）速度（km/h）坡度（度）132.710234.012335.414436.716538.018638.820739.622第19頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：1、運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型的心絞痛；2、運(yùn)動(dòng)中心電圖出現(xiàn)ST段下斜型或水平型下移≥0.1mv，持續(xù)時(shí)間至少大于1min。第一節(jié)概述第20頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天隱匿型冠心病是無(wú)臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。發(fā)生機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：病人產(chǎn)生大量的內(nèi)源性阿片類物質(zhì)使病人痛閾提高。心肌缺血較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)。糖尿病病人可能與自主神經(jīng)疾病有關(guān)。第二節(jié)隱匿型冠心病第21頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天本病有3種臨床類型：病人有由冠脈狹窄引起心肌缺血的客觀證據(jù)，但從無(wú)心肌缺血的癥狀。病人曾患心肌梗死，現(xiàn)有心肌缺血但無(wú)心絞痛癥狀。病人有心肌缺血發(fā)作但有些有癥狀，有些無(wú)癥狀，此類病人臨床最多見(jiàn)。第二節(jié)隱匿型冠心病第22頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷主要根據(jù)心電圖檢查、放射性核素心肌顯像發(fā)現(xiàn)病人有心肌缺血的改變而無(wú)其他原因解釋，又伴有動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查或再加做血管內(nèi)超聲顯像可確立診斷。第二節(jié)隱匿型冠心病第23頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷：器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)失調(diào)內(nèi)分泌病藥物作用心臟神經(jīng)官能癥第二節(jié)隱匿型冠心病第24頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療：硝酸酯類鈣離子拮抗劑β受體阻滯劑血管再通手術(shù)治療第二節(jié)隱匿型冠心病第25頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。第三節(jié)心絞痛第26頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、發(fā)病機(jī)制心肌需氧量的增加超過(guò)固定狹窄的冠狀動(dòng)脈最大代償供血能力冠狀動(dòng)脈痙攣或暫時(shí)性血小板聚集、一過(guò)性血栓形成及血流淤滯循環(huán)血流量驟減：休克、極度心動(dòng)過(guò)緩等血液攜氧量不足：嚴(yán)重貧血等第三節(jié)心絞痛第27頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、發(fā)病機(jī)制缺血缺氧情況下，心肌內(nèi)積聚過(guò)多的代謝產(chǎn)物，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢，傳至大腦產(chǎn)生疼痛。常投射到與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，常表現(xiàn)為胸骨后疼痛并放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)和手指。第三節(jié)心絞痛第28頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)典型發(fā)作：發(fā)生于勞動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)胸骨后上中部壓榨性疼痛，可放射至左上肢持續(xù)數(shù)分鐘休息或用硝酸酯制劑1～2分鐘后消失第三節(jié)心絞痛第29頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、分型1、勞力性心絞痛穩(wěn)定型勞力性心絞痛初發(fā)型勞力性心絞痛惡化型勞力性心絞痛2、自發(fā)性心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合征梗死后心絞痛3、混合性心絞痛第三節(jié)心絞痛第30頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、分型穩(wěn)定型心絞痛：疼痛由體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)及其它增加需氧量的情況所誘發(fā)。不穩(wěn)定型心絞痛：除穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的初發(fā)型、惡化型勞力性心絞痛和各型自發(fā)性心絞痛。胸痛發(fā)作與心肌需氧量無(wú)明顯關(guān)系。特征：①無(wú)誘因；②時(shí)間長(zhǎng)；③程度重，對(duì)硝酸甘油療效差。第三節(jié)心絞痛第31頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因第三節(jié)心絞痛第32頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷心電圖：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發(fā)作過(guò)后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)超聲心動(dòng)圖放射性核素檢查：心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)、心腔造影、正電子發(fā)射斷層顯像CT冠狀動(dòng)脈造影選擇性冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲顯像第三節(jié)心絞痛第33頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、診斷心絞痛的嚴(yán)重程度分級(jí)（加拿大心血管病學(xué)會(huì)）：I級(jí):日?；顒?dòng)時(shí)無(wú)癥狀Ⅱ級(jí):日?；顒?dòng)稍受限制Ⅲ級(jí):日?；顒?dòng)明顯受限IV級(jí):輕微體力活動(dòng)即引起心絞痛，嚴(yán)重者休息時(shí)亦發(fā)生心絞痛第三節(jié)心絞痛第34頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷X綜合癥心臟神經(jīng)官能癥急性心肌梗死心肌橋其他疾病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛第三節(jié)心絞痛第35頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療1、一般治療：臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)心肌酶譜和肌鈣蛋白變化2、藥物治療發(fā)作期：短效硝酸酯類藥物緩解期：長(zhǎng)效硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、類硝酸酯化合物、抗血小板制劑、代謝類藥物、他汀類、ACEI等3、介入治療4、外科治療第三節(jié)心絞痛第36頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、治療不穩(wěn)定心絞痛除了以上治療外，還需抗凝治療：肝素和低分子肝素第三節(jié)心絞痛第37頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、預(yù)后大多數(shù)心絞痛患者可多年保持一般性工作的勞動(dòng)力，1/4的患者發(fā)展為急性心肌梗死，少數(shù)猝死；穩(wěn)定型心絞痛年死亡率為4%，不穩(wěn)定型心絞痛預(yù)后較差。第三節(jié)心絞痛第38頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：患者，男性，50歲。陣發(fā)性胸痛半年?？熳邥r(shí)出現(xiàn)，胸骨后、手掌大小，伴咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油1～2分鐘后緩解。高血壓10余年，最高180/120mmHg，目前服復(fù)方降壓片2#Tid，否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，20支/日；飲酒少。第三節(jié)心絞痛第39頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：查體：BP150/100mmHg，HR88次/分，腰圍92cm，BMI26.3。心肺查體無(wú)殊，雙下肢不腫。輔檢：心電圖大致正常；平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，Bruce2級(jí)時(shí)，V1-V4導(dǎo)ST段下斜型下降0.1-0.3mV；空腹血糖5.9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.2mmol/L，HbA1c7.2%；血LDL-C

3.4mmol/L，TG1.92mmol/L，HDL-C

0.91mmol/L；血UA520umol/L第三節(jié)心絞痛第40頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；勞力性心絞痛；高血壓3級(jí)，極高危；代謝綜合征。第三節(jié)心絞痛第41頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：治療：改善生活方式，阿司匹林100mgQd，比索洛爾5mgQd,辛伐他汀20mgQn，海捷亞（氯沙坦50mg+雙克12.5mg）Qd，硝苯地平緩釋片10mgBid。第三節(jié)心絞痛第42頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：1周后，BP

120/80mmHg，HR

64次/分，BMI25.3，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.0mmol/L。4周后,心絞痛明顯減少，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性，在Bruce3級(jí)，V1-V4的ST水平壓低0.1mV,缺血程度減輕且閾值提高。血LDL-C2.6mmol/L,TG

1.7mmol/L,HDL-C

1.03mmol/L。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn):LAD中段60%狹窄，RCA60%狹窄，未放支架，繼續(xù)進(jìn)行“ABCDE”二級(jí)預(yù)防治療。第三節(jié)心絞痛第43頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：分析：（1）、該患者為典型的冠心病勞力性心絞痛，從癥狀便可初步診斷。（2）、該患者為穩(wěn)定性心絞痛，可用平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)評(píng)價(jià)，冠脈造影確診。

(3）、他汀類調(diào)脂，先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）、HDL-C（>1.03mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。

第三節(jié)心絞痛第44頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：分析：（4）、代謝綜合征主要防治：改善生活方式，使血糖達(dá)標(biāo)、體重減輕，血脂及生活方式全面達(dá)標(biāo)（5）、一藥多效。比索洛爾既降血壓又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低。海捷亞同時(shí)降壓、降尿酸、改善左心室重構(gòu)及減少新發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)。硝苯地平緩釋片及比索洛爾同時(shí)抗心絞痛、降血壓，改善冠心病長(zhǎng)期預(yù)后。

第三節(jié)心絞痛第45頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：分析：（6）、一般情況下，穩(wěn)定性心絞痛，狹窄程度不太嚴(yán)重時(shí)（<70%左右）,不主張積極放置支架，使用ABCDE二級(jí)預(yù)防治療，定期復(fù)查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，評(píng)估心肌缺血的發(fā)展情況。

A：阿司匹林；ACEI類；低分子肝素

B:β阻滯劑

C：他汀類；戒煙

D：控制糖尿??；合理膳食

E：健康教育；適量體力運(yùn)動(dòng)第三節(jié)心絞痛第46頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、舉例：分析：（7）、若心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的PCI及冠脈搭橋術(shù)。第三節(jié)心絞痛第47頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的心肌壞死。第四節(jié)心肌梗死第48頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的斑塊破裂出血、血管腔內(nèi)血栓形成、動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使官腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞，致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血1小時(shí)以上致心肌壞死。粥樣硬化病變冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的基礎(chǔ)上，發(fā)生心排血量驟降，或左心室負(fù)荷劇增，使心肌嚴(yán)重持久缺血致心肌壞死。第四節(jié)心肌梗死第49頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病理解剖心肌凝固性壞死肌溶灶，肉芽組織形成心肌纖維化室壁膨脹瘤心臟破裂第四節(jié)心肌梗死第50頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病理解剖心肌梗死灶分三型：透壁性心肌梗死非透壁性心肌梗死灶性心肌梗死第四節(jié)心肌梗死第51頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病理解剖ST段抬高心梗：冠脈閉塞導(dǎo)致心肌全層損傷，心電圖出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域ST段抬高，伴有心肌壞死標(biāo)記物升高非ST段抬高心梗：冠脈尚未完全閉塞，未及心肌全層損傷，心電圖出現(xiàn)ST段下移或T波倒置，伴有心肌壞死標(biāo)記物升高第四節(jié)心肌梗死第52頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管完全閉塞心肌酶譜CK－MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或不升高

非ST段抬高心梗ST段抬高心梗血管未完全閉塞心電圖血管腔預(yù)后嚴(yán)重性猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！第四節(jié)心肌梗死第53頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、病理解剖左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，可引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和前內(nèi)乳頭心肌梗死左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞可引起左心室高側(cè)壁、膈面及左心房梗死，并可累及房室結(jié)右冠狀動(dòng)脈閉塞可引起左心室膈面、后間隔及右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)左冠狀動(dòng)脈主干閉塞可引起左心室廣泛梗死第四節(jié)心肌梗死第54頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理生理心肌依次發(fā)生四種異常收縮形式：運(yùn)動(dòng)同步失調(diào)收縮減弱無(wú)收縮反常收縮

第四節(jié)心肌梗死第55頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病理生理心室重構(gòu)：梗死擴(kuò)展心室擴(kuò)大第四節(jié)心肌梗死第56頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)1、誘發(fā)因素：常見(jiàn)誘因是發(fā)熱感染，突然失血、麻醉、手術(shù)、快速性心律失常等誘因較年齡輕者多。2、先兆：老年人多無(wú)前驅(qū)癥狀，少數(shù)發(fā)病前幾天突然發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重。第四節(jié)心肌梗死第57頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)3、癥狀：疼痛：典型者胸骨后上中段壓榨性疼痛，常發(fā)生于安靜或睡眠時(shí)，持續(xù)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解。老年人疼痛癥狀多不典型，位于上腹部、下頜或頸部等。全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等。第四節(jié)心肌梗死第58頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)3、癥狀：胃腸道癥狀。心律失常：前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常。下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯。低血壓和休克。心力衰竭。4、體征第四節(jié)心肌梗死第59頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、心肌梗死臨床分型1型:由原發(fā)冠脈事件引起的與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死2型：繼發(fā)于氧耗增加或氧供減少導(dǎo)致缺血的心肌梗死3型：突發(fā)心源性死亡4a型：與PCI相關(guān)的心肌梗死4b型：尸檢或冠脈造影證實(shí)與支架血栓相關(guān)的心肌梗死5型：與CABG相關(guān)的心肌梗死第四節(jié)心肌梗死第60頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂室壁膨脹瘤栓塞心肌梗死后綜合征其他：呼吸道或其他部位的感染、肩-手綜合征等第四節(jié)心肌梗死第61頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)紅細(xì)胞沉降率血肌鈣蛋白血清酶測(cè)學(xué)檢查：CK起病6小時(shí)增高，24小時(shí)達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常；CK-MB起病4小時(shí)增高，16～24小時(shí)達(dá)高峰，3～4日恢復(fù)正常。其他：C反應(yīng)蛋白、血糖等第四節(jié)心肌梗死第62頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、輔助檢查（一）、心電圖：ST段抬高的心梗：

1、面向壞死區(qū)心肌的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)病理性Q波

2、面向壞死區(qū)周?chē)募p傷的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)ST段弓背向上抬高

3、面向損傷區(qū)外圍的導(dǎo)聯(lián)，出現(xiàn)T波倒置。背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相反的改變非ST段抬高的心梗

1、普遍性ST段壓低≥0.1mV，無(wú)病理性Q波

2、無(wú)病理性Q波，無(wú)ST段改變，僅有T波倒置第四節(jié)心肌梗死第63頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、輔助檢查（一）、心電圖：動(dòng)態(tài)性改變：第四節(jié)心肌梗死第64頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁*下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁**正后壁***V1+++V2+++V3++++V4++V5++++V6++V7+++V8+aVRaVL±+±---+aVF………+++-I±+±---+II………+++-III………+++-第四節(jié)心肌梗死八、輔助檢查（一）、心電圖：心電圖定位第65頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、輔助檢查（一）、心電圖：第四節(jié)心肌梗死第66頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天八、輔助檢查（二）、心向量圖（三）、胸片（四）、放射性核素心肌顯影：心肌顯像及負(fù)荷試驗(yàn)心腔造影正電子發(fā)射斷層顯像（PET）（五）、超聲心動(dòng)圖（六）、CT冠脈造影（七）、選擇性冠狀動(dòng)脈造影第四節(jié)心肌梗死第67頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、診斷和鑒別診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、特征性的心電圖改變、血清心肌結(jié)構(gòu)蛋白和酶水平等動(dòng)態(tài)改變，三項(xiàng)中具備兩項(xiàng)即可確診第四節(jié)心肌梗死第68頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、診斷和鑒別診斷鑒別診斷：心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥主動(dòng)脈夾層分離第四節(jié)心肌梗死第69頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（一）、監(jiān)護(hù)和一般治療休息和護(hù)理吸氧監(jiān)測(cè)飲食解除疼痛：硝酸酯類、鎮(zhèn)痛劑、β受體阻滯劑第四節(jié)心肌梗死第70頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入溶栓治療外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)第四節(jié)心肌梗死第71頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入：適應(yīng)癥：1、發(fā)病后90分鐘內(nèi)；2、不能耐受藥物治療或藥物治理失敗、冠脈搭橋后、不能耐受冠脈搭橋的心絞痛；3、有溶栓禁忌、溶栓失敗的急性心肌梗塞。禁忌癥：1、沒(méi)有明顯血流動(dòng)力學(xué)意義的冠狀動(dòng)脈病變；2、左冠狀動(dòng)脈主干狹窄>50%而未做過(guò)旁路移植保護(hù)及醫(yī)院內(nèi)沒(méi)有心臟外科作為后盾支持。第四節(jié)心肌梗死第72頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入：第四節(jié)心肌梗死第73頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入：第四節(jié)心肌梗死第74頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入：第四節(jié)心肌梗死第75頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入：第四節(jié)心肌梗死第76頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和支架置入：第四節(jié)心肌梗死第77頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療溶栓治療：適應(yīng)癥：1、發(fā)病≤6h；2、相鄰兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV；3、年齡≤70歲。禁忌癥：無(wú)近期活動(dòng)性出血、中風(fēng)、出血傾向、糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重高血壓和嚴(yán)重肝腎功能障礙等禁忌癥者。第四節(jié)心肌梗死第78頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療溶栓治療藥物：尿激酶鏈激酶rt-PATNK-tPA瑞替普酶第四節(jié)心肌梗死第79頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療溶栓再通的判斷指標(biāo)：1）直接指征：冠狀動(dòng)脈造影檢查觀察血管再通情況（TIMI分級(jí)）。2）間接指征：①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降>50%；②胸痛于2小時(shí)內(nèi)基本消失；③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；④血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)在發(fā)病14小時(shí)內(nèi)。第四節(jié)心肌梗死第80頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)：第四節(jié)心肌梗死第81頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（二）、再灌注治療外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)：適應(yīng)癥：1、施行溶栓治療或PTCA后仍有持續(xù)的或反復(fù)的胸痛；2、冠狀動(dòng)脈造影顯示高危冠狀動(dòng)脈病變；3、有心肌梗死并發(fā)癥如室間隔穿孔或乳頭肌功能不全所引起的嚴(yán)重二尖瓣返流；4、伴糖尿病的多支病變。禁忌癥：1、冠狀動(dòng)脈病變呈彌漫性遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈無(wú)法搭橋手術(shù)；2、嚴(yán)重的心腦肺肝腎功能不全不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷。第四節(jié)心肌梗死第82頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（三）、消除心律失常頻發(fā)室早或室性心動(dòng)過(guò)速：胺碘酮心室顫動(dòng)：非同步除顫緩慢性心律失常：阿托品、臨時(shí)心臟起搏第四節(jié)心肌梗死第83頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（四）、控制休克補(bǔ)充血容量應(yīng)用升壓藥應(yīng)用血管擴(kuò)張劑其他：糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，避免腦缺血，保護(hù)腎功能，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏中醫(yī)中藥治療第四節(jié)心肌梗死第84頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（五）、治療心力衰竭ACEI、ARB、β受體阻滯劑嗎啡、利尿劑多巴酚丁胺主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏第四節(jié)心肌梗死第85頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（六）、其他抗血小板抗凝血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑他汀類鈣離子拮抗劑極化液促進(jìn)心肌代謝藥物低分子右旋糖酐或淀粉代血漿第四節(jié)心肌梗死第86頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十、治療（七）、并發(fā)癥的治療（八）、恢復(fù)期處理（九）、右心室梗死的處理（十）、急性非Q波型和非ST段抬高型心肌梗死的處理第四節(jié)心肌梗死第87頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：患者，男性，75歲陣發(fā)胸痛8年，加重10天，持續(xù)胸痛1小時(shí)。上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息或舌下含硝甘3～5分鐘好轉(zhuǎn)，多次ECG正常，半年前平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。近10天來(lái)胸痛次數(shù)增多、持續(xù)延長(zhǎng)至10多分/次。1小時(shí)前，生氣后胸痛劇烈，伴出汗、惡心及全身不適，先后含服3次硝甘不緩解。吸煙30年，已戒1年。有冠心病家族史。無(wú)出血性疾病及其傾向。第四節(jié)心肌梗死第88頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：查體：BP

160/98mmHg，HR92次/分，心肺查體無(wú)殊，雙下肢不腫。輔檢：心電圖V1-V6ST段弓背向上抬高。胸痛2小時(shí)后：血ALT、AST、CK-MB、TnI、Cr、Glu等正常。TC4.8mmol/L,

TG2.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C2.9mmol/L。第四節(jié)心肌梗死第89頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；急性心肌梗死（廣泛前壁）；高脂血癥；高血壓2級(jí)，極高危。第四節(jié)心肌梗死第90頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：治療：（1）、急診冠脈造影：LAD近段100%堵塞，RCA中段70%局限性狹窄，LCX中段有一節(jié)段性狹窄50%-40%。立即行PCI，使阻塞相關(guān)血管LAD再灌注(距發(fā)病2.5hr),放支架1枚。第四節(jié)心肌梗死第91頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：治療：（2）、藥物：阿司匹林300mg嚼服st，300mgQd，氯吡格雷300mgst,75mgQd，低分子肝素0.4ml皮下注射Q12h，卡托普利12.5mgTid,

雙克25mgQd,安體舒通20mgQd,第四節(jié)心肌梗死第92頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：治療：（2）、藥物：倍他樂(lè)克25mgBid,

阿托伐他汀20mgQn，硝甘靜滴48hr漸減至停，15ug/min始，每10min加5ug/min至30ug/min,

消心痛15mgQ6h。第四節(jié)心肌梗死第93頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：CK-MB峰值在發(fā)病后第10小時(shí)，108IU/L。發(fā)病后1周，無(wú)胸痛不適，BP

130/70mmHg，HR60次/分，心電圖V1-V3QR，V4-6

Rs,V1-V6

T倒置漸加深，血LDL-C1.8mmol/L，TG

1.58mmol/L。好轉(zhuǎn)出院。第四節(jié)心肌梗死第94頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：發(fā)病后4周，復(fù)查心超：左心室前壁運(yùn)動(dòng)減弱，心尖部運(yùn)動(dòng)消失，LVd55mm,LVEF50%,LA40mm,IVS厚度12mm,LV舒張功能減退，符合心梗和高血壓改變。發(fā)病后6周，無(wú)不適，BP

120/70mmHg，HR64次/min，心電圖V1-V3QR，胸前各導(dǎo)聯(lián)T倒置變淺。血LDL-C1.8mmol/L，TG

1.7mmol/L，HDL-C

1.16mmol/L。第四節(jié)心肌梗死第95頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：發(fā)病后6月，有心悸,BP

130/68mmHg,HR74次/分。心電圖V1-V3QR，T倒置變淺。動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)心律失常。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性：心電圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)在Bruce2級(jí)時(shí)ST開(kāi)始水平型下降0.1-0.2mV,持續(xù)4分鐘?？紤]RCA中段70%狹窄所致，故擇期PCI在RCA放置支架1枚。調(diào)藥：倍他樂(lè)克改50mgBid。第四節(jié)心肌梗死第96頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：發(fā)病后12月，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性。血LDL-C1.8mmol/L，ALT82IU/L,將阿托伐他汀改為10mgQn。6周后ALT

40IU/L,LDL-C2.1mmol/L，繼前治療。第四節(jié)心肌梗死第97頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：分析：（1）、患者老年男性，廣泛前壁ST段抬高心梗，首先爭(zhēng)分奪秒、盡快啟動(dòng)再灌注療法，首選PCI,其次靜脈溶栓。（2）、在發(fā)病2.5小時(shí)后急診PCI將阻塞相關(guān)血管LAD再通，使更多心肌獲救，縮小梗死面積，有效保護(hù)心功能。第四節(jié)心肌梗死第98頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：分析：（3）、急性冠脈綜合征，再灌注后加強(qiáng)抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板，避免出血等不良反應(yīng)。（4）、對(duì)抗心肌缺血及各種危險(xiǎn)因素，使血壓、血脂、血糖、體重等全面達(dá)標(biāo)，戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、心態(tài)平和等生活方式改善。第四節(jié)心肌梗死第99頁(yè),共113頁(yè)，2024年2月25日，星期天十一、舉例：分析：（5）、盡早用他汀類藥，目標(biāo):血LDL-C應(yīng)<1.8-2.1mmol/L；其次使TG、HDL-C全