重癥醫(yī)學科專項規(guī)章新規(guī)制度

重癥醫(yī)學科規(guī)章制度醫(yī)院ICU管理制度（試行）

1.入住ICU病房病人選擇：

1.1嚴格實施收治標準（見《ICU收治范圍》）。

1.2各類ICU病房可依據(jù)本科室實際情況，制訂入住ICU病房具體病種選擇標準，比如多種復雜大型手術后危重患者；需行呼吸管理和（或）

呼吸支持患者；心功效不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創(chuàng)傷患者；多種原因所致急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其它經(jīng)短期強化診療可望恢復多系統(tǒng)、器官功效不全患者等。

1.3全麻術后麻醉作用還未消失或生命體征還未穩(wěn)定，通常經(jīng)短時間觀察，病人清醒或病情穩(wěn)定后立即轉到一般病房。

1.4不宜ICU病房收治，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；診療無望或因某種原因放棄搶救者。

2.建立健全規(guī)章制度并嚴格實施。

2.1在已經(jīng)有院級規(guī)章制度基礎上，各ICU應深入制訂對應制度及細則，不停改善及完善本科室診療常規(guī)，全部醫(yī)務人員均應熟練掌握。

2.2嚴格實施三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示匯報制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。

3.質量目標和指標：

定時討論在落實醫(yī)院（ICU部分）質量方針和落實質量目標、實施質量指標過程中存在問題，提出改善意見和方法，并有反饋統(tǒng)計文件。

4.加強醫(yī)療質量關鍵步驟管理：

4.1診療方案討論和制訂

4.2院內感染監(jiān)控

4.3抗菌藥品及胃腸外營養(yǎng)合理應用

4.4患者（或家眷）知情同意等。

5.診療管理：

5.1ICU患者由ICU醫(yī)生負責管理，ICU醫(yī)生應該和原發(fā)疾病?？漆t(yī)生保持親密聯(lián)絡和溝通。，

5.2ICU醫(yī)師關鍵負擔臟器功效監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病相關專科情況，關鍵由原發(fā)疾病相關?？漆t(yī)師負責立即診療。

5.3對關鍵高?；颊?，建立實施ICU醫(yī)師和負責原發(fā)疾病診療相關醫(yī)師聯(lián)合查房機制。

6.高風險操作實施許可授權制：

對危重病人進行高風險診療操作，實施許可授權制。

7.優(yōu)先標準

嚴格實施危重病人出、入ICU病房優(yōu)先標準。

8.入住和出ICU病房病人需進行APACHEII評分，

醫(yī)務處定時對各ICU病房及進行分析總結。

9.建立ICU病房醫(yī)療質量月報制度：

各ICU病房按時上報《ICU病房醫(yī)療質量月報表》。

10.ICU病房醫(yī)療儀器、設備應保持性能狀態(tài)良好：

確保立即有效使用，消毒及維護有對應統(tǒng)計。

11.各ICU病房之間應加強合作：

相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能部門統(tǒng)一調配醫(yī)療資源，最大程度發(fā)揮危重病人救治能力。

12.醫(yī)院臨床試驗室可隨時（24小時×7天）為全部ICU提供服務：若不能隨時提供此種服務時，則須在ICU內或緊鄰ICU處，設置一小型試驗室，最低程度必需能做化學和血液學檢驗，包含動脈血氣分析；

13.醫(yī)學影像和藥學部門（24小時×7天）為全部ICU提供服務：隨時（24小時×7天）為全部ICU提供服務，要有可落實具體保障方法。ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度

（一）病歷書寫制度

病歷是臨床醫(yī)生診療工作統(tǒng)計和總結，可作為病人深入診治參考，也是臨床教學、醫(yī)學科研素材和法律工作關鍵依據(jù)。同時現(xiàn)醫(yī)療質量和學術水平。

1.新入院患者

1.1ICU病歷書寫制度標準上和一般病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基礎要求》。

1.2姓名、性別、年紀、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢驗、化驗檢驗、特殊檢驗、小結、初步診療、診療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。

1.3客觀如實反應病情。

1.4病歷內容要求完整，關鍵突出，次序分明，條理清楚。

1.5病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反應病情特點，可作為初步診療依據(jù)。

1.6入院24小時內完成入院病歷書寫。

1.7格式和內容同一般入院病歷及首次病程統(tǒng)計。

2.轉入ICU統(tǒng)計要求

2.1轉入ICU不足24小時患者仍需有轉科統(tǒng)計。

2.2轉入ICU首次病程統(tǒng)計應在入科4小時內完成。

2.3統(tǒng)計內容和一般病房轉科統(tǒng)計基礎一致，應包含

2.3.1因何種疾?。ㄊ中g名稱，術中發(fā)生特殊情況）入科及入科方法。

2.3.2轉入時給何種處理（或處理標準），處理后反應。

2.3.3病人現(xiàn)實情況（生命體征等）。

2.3.4需要繼續(xù)觀察項目。

2.4化驗回報單應按時間次序粘貼，多種病情介紹單或診療證實書亦應附于病歷上。

2.5病程統(tǒng)計

2.5.1病程統(tǒng)計書寫天天最少1－2次，病人病情遇有重大改變及短期調整改療應立即統(tǒng)計。

2.5.2統(tǒng)計內容包含：病人病情改變，檢驗結果、判別診療、上級醫(yī)師病情分析查房意見，診療過程及診療效果，凡施行特殊處理時，要統(tǒng)計處理及診療后效果，要記明施行時間和方法，對病情改變簡單

分析，需要值班醫(yī)生關注項目等。書寫者應為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進修醫(yī)生統(tǒng)計應有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生署名認可。

3.轉科統(tǒng)計要求和醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。

4.出院統(tǒng)計和死亡統(tǒng)計均按醫(yī)院要求完成。

（二）ICU會診制度

1.凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外?？魄闆r突出時，應立即申請多科會診或轉科。

2.原發(fā)病診療科室負責診療醫(yī)師應保持日常查房，不屬會診范圍。

3.科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫(yī)師應在24小時內完成，并寫會診統(tǒng)計。急診會診：被邀請人員，應在30分鐘內到位進行會診，并寫會診統(tǒng)計。

4.院內多科會診：由科主任提出，約定會診時間，通知相關科室人員參與。會診通常由ICU主治醫(yī)師主持，必需時科主任主持，需要時應請醫(yī)院相關職能科室參與會診。

5.院外會診：本院診治有困難疑難病例可由相關科室責任人提出，經(jīng)ICU科主任、醫(yī)務處同意，并和相關單位聯(lián)絡，同時將病歷摘要寄發(fā)相關單位，確定會診時間。

6.遠程醫(yī)療咨詢會診：通常由高年資副高職以上醫(yī)師參與，接到遠程醫(yī)療咨詢通知醫(yī)師，應事先熟悉病例資料，按時間按時參與。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。

7.科內、院內、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前準備，并具體介紹病史，做好會診統(tǒng)計。ICU應綜合會診意見，負責診療方案制訂和會診意見采納實施。

8.ICU應邀院內科間會診應由含有ICU專業(yè)資格主治醫(yī)師以上人員進行會診；應邀到外院會診，應指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會診。會診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能幫助，會診意見是否被采納決定權在對方科室或單位。

（三）ICU醫(yī)師值班制度

1ICU病房應建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責，并確保落實實施。

1.1一線值班醫(yī)師：必需含有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

1.1.1值班期間不許可私自離開病房，負責病房內全部患者常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確落實實施上級醫(yī)師指導意

見和診療方案。

1.1.2如患者病情出現(xiàn)特殊改變，值班醫(yī)生給立即搶救診療，負責和患者家眷溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。

1.1.3要求主管醫(yī)師和值班醫(yī)師之間交接具體、完整，不遺漏患者病情改變，確保既定診療策略落實實施。

1.2二線值班醫(yī)師：

1.2.1值班期間確保通訊通暢，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊改變，立即調整改療策略，指導值班醫(yī)師進行搶救診療，必需時向上級醫(yī)師及醫(yī)院相關部門領導請示匯報。

1.2.2負責協(xié)調上、下級醫(yī)師診療意見，確保診療方案實施延續(xù)性。

1.2.3擔任院內會診工作，幫助指導院內其它科室患者搶救工作，負責ICU患者收治。

1.3三線值班醫(yī)師：

1.3.1值班期間要求保持聯(lián)絡，如遇緊急呼叫，不管是夜間或休息日，應趕到病房或立即和病房取得電話聯(lián)絡。

1.3.2研究處理疑難問題，負責指導特殊情況危重病人收治、醫(yī)療、轉科、轉院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，立即向醫(yī)院總值班及相關部門領導請示匯報。

2確保各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄔ\療方案落實實施，如遇緊急情況，能夠立即正確應對。

3科主任依據(jù)科室實際情況，制訂及實施ICU值班醫(yī)師資格許可和授權制度。

4ICU值班醫(yī)師應和原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)絡溝通，應對原發(fā)病病情改變立即做出評定和處理。

（四）ICU醫(yī)囑制度

1.含有執(zhí)業(yè)資格ICU醫(yī)師含有下達醫(yī)囑權限。

2.正確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清楚，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要署名。

3.醫(yī)囑內容要求使用漢字通用名，無正確漢字譯名藥品，用公認英文代號。

4.如開錯或取消未實施醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已實施醫(yī)囑，嚴禁使用“DC”，只能下達停止醫(yī)囑。

5.醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需立即通知該病人主管護士，以免遺漏、延誤實施。

6.醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑護士必需復述確定無誤后方可實施，搶救結束后半小時內完成口頭醫(yī)囑補記。

7.電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應能有效識別錄入者身份和權限。

8.必需時設置不一樣等級醫(yī)師醫(yī)囑權限；對顯著錯誤或超出正常使用范圍

醫(yī)囑，應有提醒功效。

（五）知情同意書制度

1在ICU臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢驗、特殊診療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務人員應推行通知責任，具體填寫知情同意書。

2ICU知情同意書內容包含：有創(chuàng)操作、特殊檢驗、特殊診療項目、目標、風險性及可能并發(fā)癥等，也應包含不實施此操作、特殊檢驗、特殊診療所帶來后果。每一項具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應伴隨專業(yè)發(fā)展而不停發(fā)展完善,立即修訂。知情系列醫(yī)療文書簽字應包含患者、家眷及醫(yī)師三方簽字欄目。

2.1在法律上，患者是知情同意權主體，但在中國臨床實踐上表現(xiàn)出特殊性，強調由病人家眷或單位（包含醫(yī)療經(jīng)費負擔）簽字，并注明和患者關系。

2.2知情同意權享受者包含患者本人和患者家眷，或是患者委托人，醫(yī)療機構和醫(yī)師在推行通知義務時，能夠依據(jù)具體情況選擇告

知對象。

2.3家眷是指本人以外家庭組員，應依據(jù)配偶、父母、成年兒女、祖父母、外祖父母、成年弟兄姐妹排序決定近親屬行使知情同意權。

2.4委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫《授權委托書》。

3緊急避險時，以維持病人生命安全為標準：

3.1危及病人生命手術、操作，有時因為多種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家眷，講明情況后實施。

3.2若因為多種原因不能通知到家眷及簽字者，應取得上級醫(yī)師及院領導同意后方可實施。

3.3為最大程度維護患者生存權，對心肺復蘇早期A、B、C，包含電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家眷意見時，可先救命后通知

4知情同意書一旦簽署，必需妥善保留，切勿丟失。

(六)手術病人轉入ICU后交接制度

ICU醫(yī)生、護士應和手術室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全方面了解病人情況，包含：

1.通常情況：病人姓名、年紀、及其它相關資料。

2.麻醉前狀態(tài)：

2.1簡單現(xiàn)病史和關鍵既往病史、過敏史。

2.2心臟功效檢驗異常情況、肺功效檢驗異常情況、藥品診療情況、試驗室檢驗結果、及其它相關資料。

2.3病人對術前藥反應及監(jiān)護導管置入情況。

3麻醉情況：

3.1麻醉方法、麻醉藥品和藥品劑量。

3.2麻醉中碰到問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥品使用、正性肌力藥品使用、低體溫等。

3.3麻醉期間液體平衡情況，包含晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術期出血量、圍術期尿量等。

3.4現(xiàn)在輸注藥品和劑量、術中最終試驗室檢驗結果等。

3.5估計可能碰到問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

4.手術情況：

4.1所施手術及術中碰到問題。

4.2術后應尤其注意觀察問題。

4.3估計可能碰到問題，如：止血問題、血液制品補充等。

(七)對進入ICU病人初始評定制度

應該對全部進入ICU病人病情快速進行系統(tǒng)正確評價,據(jù)此制訂診治標準。

1通常觀察：

1.1依據(jù)心肺復蘇ABC標準快速確定氣道通暢、判定通氣和循環(huán)狀態(tài)。

1.2確定全部監(jiān)測導聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

1.3確定ICU全部監(jiān)護儀已校對并正確連接。

2呼吸系統(tǒng)：

2.1確定呼吸機已連接和調整。

2.2檢驗氣管插管位置和氣囊容量。

2.3接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質量及氣流分布。

2.4確定胸引管開放并引流。

2.5如在ICU開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后依據(jù)動脈血氣和胸片結果進行調整。

2.6如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確定氣管插管位置和無氣道梗阻。

2.7經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。

3循環(huán)系統(tǒng)：

3.1檢驗心率和心律：

ECG監(jiān)測有沒有心肌缺血和/或心律失常。

檢驗起搏器功效。

3.2評價體循環(huán)：比較動脈血壓和袖帶血壓結果。

檢驗周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導管）。

熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導管）。

4檢驗術后出血情況：注意傷口有沒有滲血、引流管及胸管引流量。

5中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應包含意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應及四肢活動改變。

6腎臟系統(tǒng)：

6.1日尿量和單位時間尿量。

6.2注意尿性質（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。

6.3必需時叩診膀胱有沒有尿潴留并留置尿管。

7胃腸系統(tǒng)：胃管通暢和位置，胃管引流有沒有血性液體。

8皮膚：受壓部位有沒有皮膚損害。

9體溫：

9.1測定中心體溫和外周體溫。

9.2如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復溫毯復溫。

9.3注意有沒有寒戰(zhàn)并給診療。

10完成APACHEII評分和/或Glasgow昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷病人）。

（八）ICU患者轉出制度

1.總則：患者轉出，遵照病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責任通知家眷。

2.ICU患者應經(jīng)ICU上級醫(yī)師查房和許可轉出后，和接收科室負責醫(yī)師共同約定后方可轉出。

3.患者轉入ICU原因基礎去除，對應接收科室能繼續(xù)完成診療時，可考慮轉出。

4.對于患者及其家眷要求或接收科室要求將患者轉出時，如病情不許可，須具體通知病情及風險，其仍堅持可考慮轉出，應請患者或其家眷在病歷中簽字確定。

5.因基礎疾病不可逆或植物狀態(tài)造成不能撤機、或存在血管活性藥依靠患者，和其它非醫(yī)療原因在ICU住院患者，也應轉出ICU。

（九）ICU患者檢驗和診療轉運制度

為保障轉運途中及檢驗診療過程中安全，特制訂以下轉運制度：

轉運標準：確定轉運必需性，轉運前充足評價，并做好必需準備（人力、物力），確?；颊甙踩?。

1轉運前評定及知情同意

1.1危重病人轉運必需確定是必需和必需，并由上級醫(yī)生對轉運前病人生命指征及轉運可行性作出評定和同意；

1.2應該充足向病人或家眷說明檢驗或診療必需性及轉運風險，取得病人或家眷同意，使用正規(guī)知情同意書，由病人或家眷簽字認可

2轉運前協(xié)調和溝通

2.1轉運前必需協(xié)調好相關部門，包含目標地科室對應人員、路徑各關口（電梯、門衛(wèi)、搶救車等）。

3轉運時人員要求

3.1依據(jù)病人危重程度，協(xié)調組織必需醫(yī)護人員，但最少有兩人以上，要求最少是熟練掌握ICU技能醫(yī)生、護士。

4轉運設備及藥品準備

4.1設備需要：

4.2生命支持設備：簡易呼吸器，必需時應用便攜呼吸機，情況良好氧氣瓶，連接用管路；手