運(yùn)城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施工作細(xì)則

[原創(chuàng)]運(yùn)城市新型農(nóng)村合作醫(yī)療賠償方案實(shí)施細(xì)則（試行）作者：

公布時(shí)間：-5-209:32:25

編輯：夏縣農(nóng)業(yè)委員會(huì)

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瀏覽次數(shù)：1146為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療行為、簡化參合農(nóng)民就醫(yī)賠償程序、提升新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量和效率，確保新農(nóng)合基金平穩(wěn)運(yùn)行，愈加好為參合農(nóng)民服務(wù)。依據(jù)《山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌賠償方案(試行)》，結(jié)合山西省運(yùn)城市實(shí)際情況，制訂本實(shí)施細(xì)則。

第一章籌資和賠償

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

參合農(nóng)民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人100元。其中鹽湖區(qū)、河津市：個(gè)人20元、縣級(jí)14元、市級(jí)10元、省級(jí)16元、國家40元；平陸縣：個(gè)人20元、縣級(jí)6元、市級(jí)10元、省級(jí)24元、國家40元；其它10縣（市）：個(gè)人20元、縣級(jí)10元、市級(jí)10元、省級(jí)20元、國家40元。

二、統(tǒng)籌模式

本市采取“大病統(tǒng)籌＋門診家庭帳戶”模式。合作醫(yī)療基金分三部分組成：大病統(tǒng)籌、門診家庭帳戶和風(fēng)險(xiǎn)基金。其中大病統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院賠償；部分慢性病門診診療及大病院外診療賠償；正常產(chǎn)住院分娩定額賠償?shù)?。門診家庭帳戶基金關(guān)鍵用于本人及其家庭參合組員門診藥費(fèi)補(bǔ)助。風(fēng)險(xiǎn)基金用于填補(bǔ)合作醫(yī)療基金非正常超支合作醫(yī)療基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難等。

三、住院賠償百分比

參合農(nóng)民住院賠償百分比：鄉(xiāng)級(jí)起付線50元，賠償比75%；縣級(jí)起付線200元，賠償比65%；市級(jí)起付線800元，賠償比45%；市外起付線1500元，賠償比40%；為了落實(shí)市政府《相關(guān)加強(qiáng)中醫(yī)藥工作決定》、推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，市、縣中醫(yī)醫(yī)院在原有賠償百分比基礎(chǔ)上提升5%。參合農(nóng)民住院整年累計(jì)賠償每人每十二個(gè)月最高3萬元（包含數(shù)次住院賠償累計(jì)、大病院外診療及慢性病門診診療賠償?shù)龋?/p>

同年度參合農(nóng)民在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院再次住院應(yīng)再次扣除起付線費(fèi)用；惡性腫瘤、腎功效不全透析、白血病化療在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院十二個(gè)月內(nèi)數(shù)次住院只計(jì)算一次起付線；同一疾病連續(xù)轉(zhuǎn)院診療時(shí)，只計(jì)算其中最高等級(jí)醫(yī)院一次起付線。

兒科（１４歲以下）住院賠償起付線在同級(jí)醫(yī)院賠償起付線基礎(chǔ)上降低50%。

參合農(nóng)民門診就醫(yī)逐步實(shí)現(xiàn)在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自由選擇;在本縣（市、區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)打破鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院界限，不需審批；參合農(nóng)民欲出縣就醫(yī)時(shí)需到本縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心登記，未登記者在縣域外住院就醫(yī)３日內(nèi)患者(家眷)可采取面告、電話或傳真等方法向縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心說明立案，未立案者賠償費(fèi)用下浮30%；市域內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)施直接賠償制度；市外就醫(yī)應(yīng)選擇當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理機(jī)構(gòu)指定醫(yī)院，出院后１個(gè)月內(nèi)到縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心辦理賠償手續(xù)，跨年度者不能超出第二年二月底，逾期不予賠償。

住院病人入院前3天內(nèi)能做為確診住院病種依據(jù)門診檢驗(yàn)，其費(fèi)用可納入賠償范圍。

第二章慢性病門診就醫(yī)及大病院外診療

一、病種：

（一）慢性病

１、高血壓Ⅱ期以上合并心腦腎損害；２、腦血管疾病合并肢體語言障礙；３、糖尿病合并并發(fā)癥；４、心臟病合并Ⅱ度以上心衰；５、肝硬化；６、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。（具體診療標(biāo)準(zhǔn)見附件）

（二）大病院外診療（指門診診療）

1、腹膜透析；2、臟器移植術(shù)后臨床排異藥品應(yīng)用；3、惡性腫瘤放、化療。

二、確定標(biāo)準(zhǔn)：

（一）、慢性病

1、高血壓Ⅱ期以上合并有心腦腎損害

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和需要檢驗(yàn)資料：①收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg；②心、腦、腎、血管中有兩個(gè)以上出現(xiàn)器質(zhì)性病變輔助檢驗(yàn)資料；③有高血壓病住院史，并有近十二個(gè)月在定點(diǎn)醫(yī)院診療住院病歷(復(fù)印件)。

2、腦血管疾病合并肢體語言障礙

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和需要檢驗(yàn)資料：①對應(yīng)癥狀和體征，如偏癱、失語等；②CT檢驗(yàn)顯示腦缺血或腦出血表現(xiàn)；③有縣級(jí)以上（包含縣級(jí)）醫(yī)院住院病歷(復(fù)印件)或診療證實(shí)。

3、糖尿病合并并發(fā)癥

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和需要檢驗(yàn)資料：①有多飲、多尿、多食，體重減輕（三多一少）糖尿病史；②有尿糖、血糖等達(dá)成糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)匯報(bào)單；③心、腦、腎、眼、皮膚五個(gè)器官中有一個(gè)出現(xiàn)器質(zhì)性病變輔助檢驗(yàn)資料；④有近十二個(gè)月在定點(diǎn)醫(yī)院診療住院病歷(復(fù)印件)。

4、心臟病合并Ⅱ度以上心衰

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和需要檢驗(yàn)資料：①有冠心病、風(fēng)心病、先心病、高心病、肺心病、心肌病等病史資料；②反復(fù)發(fā)作胸悶、氣短等臨床表現(xiàn)；③心電圖顯示缺血或梗死；④心臟彩超顯示心臟增大或心肌供血不足；⑤有縣級(jí)以上（包含縣級(jí)）醫(yī)院住院病歷(復(fù)印件)。

5、肝硬化

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和需要檢驗(yàn)資料：①化驗(yàn)：白蛋白低于正常、A/G倒置；②胃鏡檢驗(yàn)可見食道胃底靜脈曲張或有肝腹水，并有出院診療；③B超、CT顯示肝臟表面不平、縮小，門靜脈>1.4cm或巨脾。

6、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和必需檢驗(yàn)資料：①有骨關(guān)節(jié)變形，功效受損臨床表現(xiàn)；②有血沉、類風(fēng)濕因子等相關(guān)異常檢驗(yàn)匯報(bào)單；③Ｘ線檢驗(yàn)必需有骨關(guān)節(jié)畸形；④有縣（市、區(qū)）級(jí)以上醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院確診并出具診療資料。

（二）、大病院外診療

1、惡性腫瘤

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和需要檢驗(yàn)資料：①有縣級(jí)以上（包含縣級(jí)）醫(yī)院診療證實(shí)或住院證實(shí)；②有CT、核磁共振、胃鏡、病理切片等檢驗(yàn)資料。

2、多種臟器移植術(shù)后

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和必需檢驗(yàn)資料：①有市級(jí)以上（包含市級(jí)）醫(yī)院診療提議書；②有病歷資料（復(fù)印件）證實(shí)進(jìn)行過肝、腎及其它臟器移植術(shù)；③有市級(jí)以上（包含市級(jí)）醫(yī)院門診或住院病歷(復(fù)印件)，要求長久服用抗排異藥品手續(xù)。

3、腹膜透析。

臨床關(guān)鍵指標(biāo)和必需檢驗(yàn)資料：①有縣級(jí)以上（包含縣級(jí)）醫(yī)院住院診療證實(shí)；②血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功效異常等檢驗(yàn)匯報(bào)單；③曾進(jìn)行過腹膜透析診療相關(guān)資料。

三、確定程序：

1、個(gè)人申請。領(lǐng)取"新型農(nóng)村合作醫(yī)療慢性病（大?。┥暾埍?。填寫后連同本人身份證或戶口簿、《合作醫(yī)療證》、近期在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療資料一并交本村衛(wèi)生所。

2、逐層上報(bào)。村衛(wèi)生所將《申請表》簽署意見后連同相關(guān)資料報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對相關(guān)資料進(jìn)行初審后，簽署意見，報(bào)縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心。

3、判定確診。縣（市、區(qū)）新合中心對上報(bào)資料進(jìn)行審核。并組織相關(guān)教授判定確診，對需重新診療者費(fèi)用患者自負(fù)。

4、公告名單。對確診慢性病或大病院外診療患者，縣（市、區(qū)）新農(nóng)合中心采取多個(gè)形式向社會(huì)公告，一周后，對無群眾舉報(bào)者，發(fā)放"慢性?。ù蟛。╅T診診療專用手冊"，使用期到當(dāng)年年底。

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心每十二個(gè)月對慢性病審批一次；大病院外診療患者依據(jù)情況隨時(shí)審批。

四、賠償標(biāo)準(zhǔn)

（一）慢性病：門診藥費(fèi)按60%賠償，每個(gè)月賠償費(fèi)用不超出50元，當(dāng)月或每次購藥超出部分由個(gè)人自付,不可累計(jì)，過月作廢。

（二）大病院外診療：門診發(fā)生和其病情相關(guān)費(fèi)用按60%賠償，每個(gè)月賠償費(fèi)用不超出350元，整年累計(jì)不超出4200元。

五、就醫(yī)程序及賠償措施

患者持《合作醫(yī)療證》和本人"慢性?。ù蟛。┰\療門診專用手冊"到指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，開展直接賠償工作定點(diǎn)醫(yī)院按賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行直接減免，隨即于每個(gè)月21-23日將①慢性?。ù蟛。┲Ц稇{證（患者本人簽字）；②門診診療處方；③國家醫(yī)療機(jī)關(guān)正規(guī)票據(jù)；④慢性病（大?。╅T診賠償明細(xì)表，報(bào)縣新合中心進(jìn)行核報(bào)?；颊咭部捎矛F(xiàn)金在未開展直補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)購藥，隨即攜帶①本人身份證或戶口本、《合作醫(yī)療證》及"慢性?。ù蟛。┰\療門診專用手冊"；②購藥處方；③正規(guī)購藥發(fā)票，到縣（市、區(qū)）新合中心每兩個(gè)月賠償一次。

第三章特殊病種賠償

一、分娩

(一)正常產(chǎn)住院分娩實(shí)施不分醫(yī)院等級(jí)，服務(wù)“打包”，定額賠償300元。住院分娩費(fèi)用不足300元時(shí)，按實(shí)際花費(fèi)金額賠償。

(二)、開展“降低孕產(chǎn)婦死亡率和消除新生兒破傷風(fēng)項(xiàng)目”縣（市、區(qū)），孕產(chǎn)婦住院分娩要先實(shí)施項(xiàng)目要求定額補(bǔ)助政策，不足部分再按新農(nóng)合相關(guān)政策要求給賠償。

(三)、手術(shù)分娩實(shí)施住院賠償標(biāo)準(zhǔn)。

(四)、新生兒一切費(fèi)用不納入?yún)⒑显挟a(chǎn)婦住院費(fèi)用賠償（新生兒繳納參合金者除外）。

二、意外傷害

患者在務(wù)農(nóng)、經(jīng)商、打工等活動(dòng)中造成身體受到意外（外來、突發(fā)、非本意）傷害，同時(shí)無責(zé)任方；意外傷害賠償需經(jīng)所在縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理中心審核同意；其費(fèi)用下浮20%后，按要求百分比賠償。

第四章不予賠償費(fèi)用疾病

一、意外傷害

（一）、交通事故

因違反《中國交通道路安全法》及相關(guān)法律要求（雖未違規(guī)，但有責(zé)任方）。車輛、摩托車、船只、三輪車等交通工具發(fā)生意外而造成身體傷害所致醫(yī)療費(fèi)用。

（二）、工（公）傷

1、在國有、集體、私營企業(yè)或行政、機(jī)關(guān)工作、勞動(dòng)過程中造成身體傷害所致醫(yī)療費(fèi)用。

2、務(wù)工從業(yè)期間上下班途中意外傷害所致醫(yī)療費(fèi)用。

（三）、其它

1、因公共或個(gè)人設(shè)施缺點(diǎn)造成意外傷害應(yīng)有責(zé)任方負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。

2、學(xué)生在校（包含外地上學(xué)）及上下學(xué)途中造成意外傷害所致醫(yī)療費(fèi)用。

二、外傷

因肇事、斗毆、酗酒鬧事、家庭暴力、自殺、自殘等所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用。

三、醫(yī)療事故

因醫(yī)療糾紛，經(jīng)法定機(jī)構(gòu)判定屬醫(yī)療事故。

四、其它

1、因糾紛、肇事、斗毆、酗酒、酒后鬧事、服毒、家庭暴力、吸毒、戒毒等所發(fā)生非外科疾病費(fèi)用。

2、違法、違規(guī)使用易燃、易爆物品造成本人及她人身體傷害所致醫(yī)療費(fèi)用。

3、進(jìn)行非法活動(dòng)或犯罪過程中所產(chǎn)生傷害所致醫(yī)療費(fèi)用。

第五章、診療項(xiàng)目標(biāo)賠償

一、不予賠償診療項(xiàng)目

（一）綜合服務(wù)項(xiàng)目類

1、多種掛號(hào)費(fèi)、病歷手冊費(fèi)等。

2、出診費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、取暖費(fèi)、空調(diào)降溫費(fèi)、檢驗(yàn)診療加急費(fèi)、遠(yuǎn)程會(huì)診費(fèi)、護(hù)理附加費(fèi)（陪護(hù)費(fèi)、陪床費(fèi)）、電話預(yù)約看病費(fèi)、家庭醫(yī)療保健服務(wù)費(fèi)、一般病房外特殊病房加收部分、多種功效評(píng)定費(fèi)（精神病除外）、健康評(píng)定費(fèi)、健康檔案費(fèi)、健康體檢費(fèi)、醫(yī)療用具損壞賠償費(fèi)、醫(yī)療污物處理費(fèi)、膳食費(fèi)。

3、醫(yī)療期間加收一切保險(xiǎn)費(fèi)等。

4、血容量測定費(fèi)、紅細(xì)胞壽命測定費(fèi)。

5、尸檢病理診療費(fèi)及尸體化學(xué)防腐、整容、料理、存放、運(yùn)輸?shù)荣M(fèi)用。

（二）非疾病診療項(xiàng)目類

1、多種非功效性、非診療性美容、整容、矯形手術(shù)所發(fā)生一切手術(shù)費(fèi)用，如：單眼皮改雙眼皮、驗(yàn)光、配眼鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆胸、脂肪抽吸、變性、多種男女生殖器整形修復(fù)、雀斑、粉刺、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩等費(fèi)用。

2、多種減肥、增胖、增高項(xiàng)目費(fèi)用。

3、防暑降溫、預(yù)防保健用藥、預(yù)防接種、多種疫苗費(fèi)、疾病普查費(fèi)、疾病跟蹤隨訪等費(fèi)用。

4、多種醫(yī)療咨詢（如：心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢）；醫(yī)療判定（如：醫(yī)療事故技術(shù)判定、傷殘簽定、親自簽定、精神病司法判定、職員勞動(dòng)判定）；暗示療法、誘導(dǎo)療法（不含精神病、癔?。夤Ο煼?、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等項(xiàng)目費(fèi)用。

5、近視眼矯形手術(shù)費(fèi)。

（三）診療設(shè)備、材料、器材項(xiàng)目類

各類義肢（指、齒）、鎮(zhèn)痛裝置、鎮(zhèn)痛泵、化療泵、醫(yī)用腦耳膠、避孕藥具、排卵試紙、早孕試紙、家用檢測診療儀器、便攜式器械、輪椅、住院生活用具、省物價(jià)部門要求不可單獨(dú)收取一次性醫(yī)用材料及其它特殊材料。

（四）其它

1、不育（孕）癥、節(jié)育術(shù)、性功效障礙診療費(fèi)，婚前檢驗(yàn)費(fèi)。性病防治費(fèi)用。

2、非本院輔助檢驗(yàn)費(fèi)用。

3、診療期間和病情無關(guān)、和診療不符多種費(fèi)用。

4、凡在非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用（特殊情況除外）。

二、按百分比賠償診療項(xiàng)目

1、患者住院期間所用特殊醫(yī)用材料及植入人體醫(yī)用材料（如心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架、人工器官等）單價(jià)在100元／種以上，國產(chǎn)個(gè)人自付４0%；進(jìn)口自付６５%；合資材料費(fèi)用在一千元以下者參考國產(chǎn)百分比，一千元以上者參考進(jìn)口百分比。

2、核磁共振、CT、彩超、冠脈造影、數(shù)字血管減影、靜脈腎盂造影、纖維支氣管鏡、支氣管