【課本總結(jié)】內(nèi)科護(hù)理學(xué)

第一章緒論

健康的有關(guān)概念

1健康：是身體上、心理上和社會適應(yīng)的完好狀態(tài)，而不僅是沒有疾病和虛弱。

2亞健康：亞健康狀態(tài)是指人的健康狀態(tài)處于健康與疾病之間的質(zhì)量狀態(tài)，以及人對這種狀態(tài)的體驗(yàn)?是指人們雖經(jīng)身

體檢查沒有患有疾病的客觀證據(jù)，但具有發(fā)生某些疾病的危險因素或傾向，常有虛弱感覺、諸多不適和各種癥狀的體

驗(yàn)。即疲勞多、活力減退、反應(yīng)能力減退和適應(yīng)能力減退。

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

1潮氣量VT：每次呼吸時，吸入或呼出的氣體量。

2每分鐘通氣量MV或VE：每分鐘進(jìn)入或排出呼吸器官的總氣量稱每分鐘通氣量。為潮氣量與呼吸頻率的乘積。正常

人潮氣量為400~500ml,呼吸頻率為16-20次/f分。

3肺泡通氣量VA：指每分鐘進(jìn)入肺泡進(jìn)行氣體交換的氣量，又稱有效通氣量。

護(hù)理評估

1.肺活量VC：也稱慢肺活量，是盡力吸氣后緩慢而完全呼出的最大氣量，正常成人男性約為3500ml,女性約為2500ml。

2殘氣量RV：是補(bǔ)呼氣后，肺內(nèi)不能被呼出的殘留氣量。正常成年男性約為1500mL女性約為1000ml。肺氣腫是肺

彈性回縮力降低，RV增加。

3肺總?cè)萘縏LC：深吸氣后肺內(nèi)所能容納的總氣量，由肺活量和殘氣量組成。正常成年男性約為5000ml,女性約為

3500mlo

4用力肺活量FVC：是指盡力最大吸氣后，盡力盡快呼氣所能呼出的最大氣量。臨床上常用第一秒用力呼氣容積FEVi、

FEV］占其預(yù)計值的百分比FEVi/FEV%或FEV|%和FEV,與FVC之比評價肺的通氣功能。正常人FEV,實(shí)測值應(yīng)為預(yù)

計值的80%~120%,低于80%預(yù)計值表明存在氣道阻塞性通氣障礙.

5第一秒用力呼氣容積FEV-指最大深吸氣后以最快的速度用力呼氣時，至第一秒鐘末所呼出的氣量。

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

一、咳嗽與咳痰

1咳嗽：是因咳嗽感受器受刺激引起的一種呈突然、爆發(fā)性的呼氣運(yùn)動，以清除呼吸道分泌物。

2咳痰：

①黃綠色膿痰常為感染的表現(xiàn)。②肺癌、肺結(jié)核、肺梗死出血時，因痰中含血液或血紅蛋白而呈紅色或棕紅色。

③鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎?④紅褐色或巧克力色痰見于阿米巴肺膿腫。⑤粉紅色泡沫痰見于急性肺水腫。

⑥植紅色膠凍樣痰或帶血液者常見于克雷伯桿菌肺炎。⑦痰有惡臭味見于厭氧菌感染。

二、咯血：指喉及喉以下呼吸道及肺組織的血管破裂導(dǎo)致的出血并經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。根據(jù)咯血量可分為痰中帶

血、少量咯血（每天＜100ml）、中等量咯血（每天10O~5OOml）和大量咯血（每天＞500mL或1次＞300ml）。

咯血嘔血

病因肺結(jié)核、支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫、心臟病等。消化性潰瘍、肝硬化、胃炎、胃癌等。

出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等。上腹部不適、惡心、嘔吐等

血色鮮紅色棕色或暗紅色，偶見鮮紅色

血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃?/p>

酸堿反應(yīng)堿性酸性

黑便除非咽下血液，否則沒有有，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日

第三節(jié)急性呼吸道感染

一、急性上呼吸道感染：是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。

二、急性氣管-支氣管炎：是氣管-支氣管黏膜的急性炎癥性疾病。是在無慢性肺部疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的一種急性病癥,

其癥狀包括咳嗽和提示下呼吸道感染的其他癥狀或體征，而不能以鼻竇炎或哮喘來解釋。

第四節(jié)肺部感染性疾病

一、肺炎概述

1社區(qū)獲得性肺炎CAP：也稱醫(yī)院外獲得性肺炎，是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括有明確潛伏期的病原

體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌為最主要的病原體。

2醫(yī)院獲得性肺炎HAP：簡稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，指病人在入院時即不存在、也不處于潛伏期，而是在住院48小時后發(fā)生的

感染，也包括出院后48小時內(nèi)發(fā)生的肺炎。以呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最為多見。誤吸口咽部定植菌是HAP最主要的發(fā)病機(jī)

制。常見病原體為銅綠假單胞菌。

二、肺炎鏈球菌肺炎：是肺炎鏈球菌引起的肺炎，居社區(qū)獲得性肺炎的首位。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、

血痰和胸痛為特征。

臨床表現(xiàn)

1發(fā)病前常有淋雨、受涼、醉酒、疲勞、病毒感染等誘因，以急性起病，寒戰(zhàn)、高熱、全身肌肉酸痛為特征。病人體溫

可在數(shù)小時內(nèi)達(dá)39~40℃,呈稽留熱，高峰在下午或傍晚。24~48小時后有鐵銹色痰。

2口角和鼻周有單純皰疹，患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，聽診有呼吸音減弱及胸膜摩擦音。

3自然病程約1~2周。起病5To天后體溫可自行驟降或逐漸消退。

治療要點(diǎn)一旦確診即用抗生素治療，不必等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。首選青霉素G?？垢腥局委熓欠窝字委煹淖钪饕h(huán)節(jié)。

三、葡萄球菌肺炎：指葡萄球菌引起的肺部急性化膿性肺炎。

臨床表現(xiàn)

1起病急驟，病人表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，體溫達(dá)39~40℃,由咳黃濃痰演變?yōu)槟撗祷蚍奂t色乳樣痰，無臭味。全身中毒

癥狀明顯，表現(xiàn)為乏力、大汗、關(guān)節(jié)肌肉酸痛。

2早期肺部體征輕微，與嚴(yán)重中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。

第五節(jié)肺膿腫:是由多種病原菌引起的肺組織壞死性病變，形成包含壞死物或液化壞死物的膿腔。臨床特征

為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。

病因與發(fā)病機(jī)制厭氧菌感染占主要地位。

1吸入性肺膿腫是臨床上最多見的類型，誤吸是致病的主要原因。如意識障礙、全身麻醉或氣管插管等情況下牙槽膿

腫、扁桃體炎、鼻竇炎等膿性分泌物經(jīng)氣管吸入肺內(nèi)致病。吸入性肺膿腫多單發(fā)，右肺多發(fā)。

2血源性肺膿腫因皮膚外傷感染、拜、癰、骨髓炎所致的菌血癥，病原菌、膿栓經(jīng)血行播散到肺，形成肺膿腫。

臨床表現(xiàn)

發(fā)病急驟，畏寒、高熱，體溫達(dá)39~40℃,于發(fā)病的10~14天后突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每天量達(dá)300~500ml,

典型痰液呈黃綠色、膿性，大量痰液靜置后可分為3層，腥臭痰多由厭氧菌感染所致。1/3病人有不同程度的咯血，多

為膿血痰。血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。

影像學(xué)檢查

X線胸片膿腫形成、膿液排出后，可見圓形透亮區(qū)及液平面。血源性肺膿腫典型表現(xiàn)為兩肺外側(cè)有多發(fā)球形致密陰影,

大小不一，中央有小膿腔和氣液平面。

診斷要點(diǎn)

患者有麻醉、意識障礙、口腔手術(shù)、肺原發(fā)病或皮膚化膿性感染、異物吸入及醉酒等病史，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽、

咳大量膿臭痰。

護(hù)理措施

口腔護(hù)理：肺膿腫病人的口腔護(hù)理尤為重要，主要原因是：

①病人高熱持續(xù)時間長，口腔內(nèi)唾液分泌減少，口腔黏膜干燥。②病人咳大量濃痰，利于細(xì)菌繁殖，易引起口腔疾病。

③治療中大量應(yīng)用抗生素，易致菌群失調(diào)而誘發(fā)真菌感染。

健康指導(dǎo)

徹底治療口腔、上呼吸道慢性感染病灶，以防止病灶分泌物吸入肺內(nèi)誘發(fā)感染。積極治療皮膚外傷感染、化膿性病灶,

不擠壓疳、癰，防止血源性肺膿腫的發(fā)生。避免受寒、醉酒而誘發(fā)的吸入性感染。

第六節(jié)支氣管擴(kuò)張癥:是由于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁

結(jié)構(gòu)破壞，引起的支氣管異常和持久性擴(kuò)張。臨床特點(diǎn)為慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。

病因與發(fā)病機(jī)制

主要病因是支氣管-肺組織感染和支氣管阻塞。病人多由童年麻疹、百日咳或支氣管肺炎等病史。嬰幼兒期支氣管-肺

組織感染是支氣管擴(kuò)張癥最常見的病因。典型病理改變?yōu)橹夤艿膹椥越M織、肌層和軟骨等破壞，導(dǎo)致管腔變形擴(kuò)大,

腔內(nèi)含有大量分泌物。

臨床表現(xiàn)

1慢性咳嗽、大量濃痰。其嚴(yán)重程度可用痰量估計：每天少于10ml為輕度，10~150ml為中度，多于150ml為重度。痰

液收集于玻璃瓶中靜置后出現(xiàn)分層的特征，即上層為泡沫，下懸膿性成分；中層為混濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。

2反復(fù)咯血咯血量有時與病情嚴(yán)重程度和病變范圍不一致。

3反復(fù)肺部感染同一肺段反復(fù)發(fā)生肺炎并遷延不愈。

影像學(xué)檢查囊狀支氣管擴(kuò)張的氣道表現(xiàn)為顯著的囊腔，卷發(fā)樣陰影。

診斷要點(diǎn)慢性咳嗽、大量濃痰、反復(fù)咯血和肺部反復(fù)感染等病史。

護(hù)理措施

1鼓勵病人多飲水，每日飲水量＞1500ml。

2潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息。

①小量咯血者以靜臥休息為主，大量咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，盡量避免搬動病人。取患側(cè)臥位，可減少患側(cè)胸部的

活動度，既防止病灶向健側(cè)擴(kuò)散，同時有利于健側(cè)肺的通氣功能。

②大咯血者應(yīng)禁食，小量咯血者宜進(jìn)少量、涼流質(zhì)飲食。避免排便時腹壓增加而引起再度咯血。

③用藥護(hù)理：垂體后葉素可收縮小動脈，減少肺血流量，從而減輕咯血。冠心病、高血壓病人及孕婦忌用。

④窒息的搶救：對大咯血及意識不清的病人，床旁備好急救器械。窒息搶救時應(yīng)立即取頭低腳高45。俯臥位，面向一

側(cè)，輕拍背部，迅速派出在氣道口和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以咳出血塊。必要時用吸痰管進(jìn)行負(fù)壓吸引。給

予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。

第七節(jié)肺結(jié)核

病因與發(fā)病機(jī)制

1抗酸性：結(jié)核分枝桿菌耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故又稱抗酸桿菌。

2飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑，傳染源主要是痰中帶菌的肺結(jié)核病人，尤其是未經(jīng)治療者。

3原發(fā)綜合征：X線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，即原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)合稱為原發(fā)綜合征。

4繼發(fā)感染：是指初次感染后再次感染結(jié)核分枝桿菌，多為原發(fā)感染時潛伏下來的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致，呈內(nèi)源

性復(fù)發(fā)，也可以受分枝桿菌的再感染而發(fā)病，稱外源性重染。

5Koch現(xiàn)象：機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為Koch現(xiàn)象。

6結(jié)核病的基本病理改變?yōu)闈B出、增生和干酪樣壞死。典型的改變是結(jié)核結(jié)節(jié)形成，為結(jié)核病的特征性病變。

臨床表現(xiàn)

1發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱。病人有乏力、食欲減退、盜汗和體重減輕等全身中毒癥狀。

2咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見癥狀。多為干咳或咳少量白色黏液痰。3咯血

4胸痛：炎癥波及壁層胸膜時可引起胸痛。隨呼吸運(yùn)動和咳嗽加重。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢測

1結(jié)核分枝桿菌檢查是確診肺結(jié)核最特異的方法，也是制定化療方案和考核結(jié)合療效的主要依據(jù)，以直接涂片鏡檢最

常用，若抗酸桿菌陽性，肺結(jié)核診斷基本可成立。

2結(jié)核菌素試驗(yàn)：取0.1ml（5IU）結(jié)核菌素，在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射，注射48~72小時后測量皮膚硬結(jié)的橫徑和縱

徑，得出平均直徑=（橫徑+縱徑）/2.硬結(jié)直徑W4mm為陰性（一）；5~9mm為弱陽性（+）；10~19mm為陽性（++）；

220mm或雖＜20mm但局部出現(xiàn)水皰、壞死或淋巴管炎為強(qiáng)陽性（+++）。

用5IU結(jié)核菌素進(jìn)行檢查，其陽性結(jié)果僅表示曾有結(jié)核分枝桿菌感染，并不一定患結(jié)核病，3歲以下強(qiáng)陽性反應(yīng)者，

應(yīng)視為有新近感染的活動性肺結(jié)核。

診斷要點(diǎn)

咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，血沉增快，且有肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核者。

肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)

A原發(fā)型肺結(jié)核：多見于少年兒童及從邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初進(jìn)城市的成人。X線胸片表現(xiàn)為典型的原發(fā)綜合征。癥狀多

輕微而短暫，原發(fā)病灶一般吸收較快，不留任何痕跡。

B施行播散型肺結(jié)核：多見于嬰幼兒和青少年，起病急、持續(xù)高熱、中毒癥狀嚴(yán)重，易并發(fā)結(jié)核性腦膜炎。X線顯示

雙肺布滿粟粒狀陰影。

C繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤型肺結(jié)核、纖維空洞型肺結(jié)核和干酪樣肺炎等。多由體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核菌重新活動而

發(fā)病，少數(shù)為外源性再感染，病程長，易反復(fù)。是成人中最常見的肺結(jié)核類型，亦是最常見的傳染源，其中浸潤型肺

結(jié)核為肺結(jié)核中最常見的類型。

治療要點(diǎn)

A頓服：抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。

B化學(xué)治療的原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療是化學(xué)治療的原則。整個化療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個階段。

1早期：是指一旦發(fā)現(xiàn)和確診結(jié)核后均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。

2聯(lián)合：是指根據(jù)病情及抗結(jié)核藥的作用特點(diǎn)，聯(lián)合使用兩種以上藥物。3適量：指嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟帯?/p>

4規(guī)律：嚴(yán)格按照化療方案的規(guī)定用藥，不可隨意更改方案、遺漏或隨意中斷用藥，以避免細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

5全程：指病人必須按治療方案，堅(jiān)持完成規(guī)定療程。

C常用抗結(jié)核藥物、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)

藥名/縮寫主要不良反應(yīng)注意事項(xiàng)

異煙期7H,INH肝功能損害，周圍神經(jīng)炎避免與抗酸藥同時服用，注意消化道反應(yīng)、肢體遠(yuǎn)端感覺及精神異常。

利福平/R,RFP肝功能損害，過敏反應(yīng)體液及分泌物呈橘黃色，檢測肝毒性及過敏反應(yīng)。

鏈霉素/S,SM腎功能損害，聽力障礙，眩暈注意聽力變化及有無平衡失調(diào)。

肝功能損害，胃腸道不適，高

口比嗪酰胺/Z,PZA檢測肝功能，注意關(guān)節(jié)疼痛、皮疹等反應(yīng).

尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛

乙胺丁醇/E,EMB視神經(jīng)炎檢查視覺靈敏度和顏色的鑒別能力。

總療程6~8個月，其中初治為強(qiáng)化期2個月/鞏固期4個月，復(fù)治為強(qiáng)化期2個月/鞏固期4~6個月。

2H3R3Z3/4H3R3,其中藥物前面的數(shù)字代表強(qiáng)化期和鞏固期的月數(shù)，而藥物后面的下標(biāo)代表每周服藥的次數(shù)，無下標(biāo)者

表示為每天服用。

全程督導(dǎo)化學(xué)治療DOTS：是解決結(jié)核治療中由于病人不能堅(jiān)持規(guī)律用藥所致的低治愈率、高復(fù)發(fā)率和高耐藥率等嚴(yán)

重后果的最佳途徑。其核心是規(guī)則、全程治療，其實(shí)質(zhì)是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)規(guī)律用藥的責(zé)任，重點(diǎn)對象是痰涂片陽性的肺

結(jié)核病人。

護(hù)理措施

1正確留取痰標(biāo)本：肺結(jié)核病人有間斷且不均勻排菌的特點(diǎn)，故需多次查痰。通常初診病人應(yīng)留3份痰標(biāo)本（即時痰、

清晨痰和夜間痰）。復(fù)診病人應(yīng)每次送檢2份痰標(biāo)本（清晨痰和夜間痰）。

2有效抗結(jié)核治療4周以上且痰涂片證實(shí)無傳染性或傳染性極低的病人，應(yīng)恢復(fù)正常的家庭和社會生活。

3給予高熱量、高蛋白、富含維生素的易消化飲食。

4涂陽肺結(jié)核病人住院治療時需進(jìn)行呼吸道隔離，每天紫外線消毒病室。

切斷肺結(jié)核傳播途徑的措施包括

1開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮2病人咳嗽或打噴嚏時應(yīng)用雙層紙巾遮住，不隨地吐痰。

3餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。4異物、書籍等污染物可在烈日下暴曬進(jìn)行殺菌處理。

第八節(jié)支氣管哮喘:簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣

道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，多數(shù)

病人可自行或治療后緩解。

發(fā)病機(jī)制

氣道高反應(yīng)性AHR：表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)病的重要因素和哮喘病人的共

同病理生理特征。

臨床表現(xiàn)

1典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴哮鳴音，嚴(yán)重者呈被迫坐位或端坐呼吸，甚至出現(xiàn)發(fā)綃。

咳嗽變異型哮喘時，咳嗽為唯一癥狀，干咳或咳大量白色泡沫樣痰。哮喘癥狀在夜間及凌晨發(fā)作和加重，應(yīng)用支氣管

舒張藥后或自行緩解。有些青少年的哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難，稱為運(yùn)動性哮喘。

2發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，哮鳴音

可不出現(xiàn)，稱為寂靜胸。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

A呼吸功能檢查

1支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測定氣道反應(yīng)性，常用吸入激發(fā)劑為醋甲膽堿、組胺。激發(fā)試驗(yàn)只適用于FEVi占正常預(yù)計值

70%以上的病人，使用吸入激發(fā)劑后如FEV,下降》20%為激發(fā)試驗(yàn)陽性。

2支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：用以測定氣道的可逆性，常用吸入的支氣管舒張藥如沙丁胺醇、特布他林等。

舒張?jiān)囼?yàn)陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：①FEVi較用藥前增加212%,且絕對值增加2200ml；②PEF較治療前增加60L/min或220%

3胸部X線檢查哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)。

支氣管哮喘的分期及控制水平分級

哮喘急性發(fā)作時病情的嚴(yán)重程度分級

病情程度臨床表現(xiàn)血?dú)夥治鲅躏柡投戎夤苁鎻垊?/p>

對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、PaO正常

輕度2>95%能被控制

上樓時有氣短。脈率＜100次/分。PaCO2V45mmHg

日常生活受限，稍事活動便有喘息，喜坐位，講話常PaC>260?80mmHg

中度91%~95%僅有部分緩解

有中斷。脈率100~120次/分。PaCO?^45mmHg

日常生活受限，喘息持續(xù)發(fā)作，只能單字講話，端坐

PaO2<60mmHg

重度呼吸，大汗淋漓。呼吸頻率＞30次/分，脈率＞120次W90%無效

PaCO2>45mmHg

/分。

病人不能講話，出現(xiàn)嗜睡、意識模糊。脈率＞120次/PaO2<60mmHg

危重<90%無效

分或變慢和不規(guī)則。PaCO?>45mmHg

治療要點(diǎn)

A脫離變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法。

B藥物治療

1糖皮質(zhì)激素控制氣道炎癥最為有效。吸入給藥是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。

202腎上腺素受體激動劑為控制哮喘急性發(fā)作的首選藥，首選定量吸入法。如沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅。

3白三烯（LT）調(diào)節(jié)劑如扎魯司特、孟魯司特，通?？诜o藥。

4茶堿類具有舒張支氣管平滑肌的作用，并有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。靜脈給藥

時緩慢靜注或靜滴。適用于哮喘急性發(fā)作且近24小時未用過茶堿類藥物的病人，每天注射量一般不超過1.0g?？梢?/p>

心動過速、血壓下降、尿量增多等。

5抗膽堿藥可舒張支氣管及減少痰液。如溟化異丙托品/異丙托溟錢。

C急性發(fā)作期的治療

1輕度每天定時吸入糖皮質(zhì)激素，出現(xiàn)癥狀時可間斷吸入短效B2受體激動劑。

2中度每天定時吸入糖皮質(zhì)激素，規(guī)則吸入62受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入，或口服長效82受體激動劑。必要時

靜注氨茶堿。

3重度至危重度持續(xù)霧化吸入B2受體激動劑，或合用抗膽堿藥，或靜滴氨茶堿或沙丁胺醇。靜滴糖皮質(zhì)激素。

護(hù)理措施

1有明確過敏原者應(yīng)盡快脫離，病室不宜擺放花草，避免使用皮毛、羽絨或蠶絲織物。

2糖皮質(zhì)激素吸入后及時用清水含漱口咽部；B2受體激動劑不宜長期、規(guī)律、單一、大量使用，以免出現(xiàn)耐受性。；

茶堿類靜注時濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在10分鐘以上。

3重癥哮喘病人應(yīng)遵醫(yī)囑吸氧，氧流量為l~3L/min,吸入氧濃度一般不超過40%。經(jīng)一般藥物治療無效，或病人出現(xiàn)

神志改變，PaO2<60mmHg；PaCO2>50mmHg時，應(yīng)準(zhǔn)備進(jìn)行機(jī)械通氣。

健康指導(dǎo)

在沒有出現(xiàn)癥狀之前，最大呼氣峰流速PEFR下降，提示將發(fā)生哮喘的急性發(fā)作。

如果PEFR經(jīng)常有規(guī)律地保持在80%~100%,為安全區(qū)，說明哮喘控制理想；

PRFR50%~80%為警告區(qū)，說明哮喘加重，需及時調(diào)整治療方案；

PEFRV50%為危險區(qū)，說明哮喘嚴(yán)重，需要立即倒醫(yī)院就診。

第九節(jié)慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病

一、慢性支氣管炎：簡稱慢支，是氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要

癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。

臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰或伴有喘息。急性發(fā)作期指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重，其主要原因是呼吸道感染。

診斷要點(diǎn)咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，并連續(xù)2年或2年以上，并排除其他慢性氣道疾病。

治療要點(diǎn)、護(hù)理措施、健康指導(dǎo)控制感染、去談鎮(zhèn)咳、平喘、多飲水、戒煙。

二、慢性阻塞性肺疾病COPD：是一種具有氣流受限特征的，可以預(yù)防和治療的疾病。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行

性發(fā)展。

COPD與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關(guān)。慢性支氣管炎指除外慢性咳嗽的其他各種原因后，病人每年慢性咳嗽、咳

痰達(dá)3個月以上，并連續(xù)2年，不一定伴有氣流受限。肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣室到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)

張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受

限并且不完全可逆時，則診斷為COPD。

臨床表現(xiàn)

1慢性咳嗽2咳痰，清晨排痰較多，急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。3喘息和胸悶。

4氣短或呼吸困難早期在勞累時出現(xiàn)，逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。

5體征：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸。觸診語顫減弱。叩診呈過清音。聽診兩肺呼吸音

減弱、呼氣相延長。

COPD急性加重期：是指在疾病發(fā)展過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或

黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等癥狀。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

FEV/FVC與FEW占預(yù)計值的百分?jǐn)?shù)分別為評價氣流受限的敏感指標(biāo)和評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，吸入支氣

管舒張藥后FEVi/FVC<70%及FEW/<80%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。

診斷要點(diǎn)存在吸煙等高危因素。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEW/FVC

<70%及FEV（/V80%預(yù)計值可確定為不能完全可逆的氣流受限。

治療要點(diǎn)

A穩(wěn)定期治療

1勸導(dǎo)患者戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施。2支氣管舒張藥，如沙丁胺醇、異丙托嗅錢、氨茶堿。

3祛痰藥，如氨澳索、竣甲司坦。4糖皮質(zhì)激素

5長期家庭氧療LTOT：適用于HI級重度COPD病人，具體指征：

①PaO2<55mmHg或SaO2<88%,有或沒有高碳酸血癥。

②PaCh55~70mmHg或SaO2<89%,并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細(xì)胞增多癥。

一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為l~2L/min,吸氧持續(xù)時間>15小時/天。目的是使病人在海平面水平，靜息狀態(tài)下，達(dá)到

PaO2>60mmHg和（或）SaCh升至90%。

B急性加重期治療。導(dǎo)致急性加重期的原因，最常見的是細(xì)菌或病毒感染。

1支氣管舒張藥2低流量吸氧3控制感染，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感情況給予抗生素治療。4糖皮質(zhì)激素。5祛痰劑。

護(hù)理措施

1中度以上COPD急性加重期病人急性加重期病人應(yīng)臥床休息，極重度病人宜采取身體前傾位。

2呼吸困難伴低氧血癥者，遵醫(yī)囑給予氧療。采用鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧，避免吸入氧濃度過高而引起二氧化碳潴留。

氧療有效的指標(biāo)：病人發(fā)綃減輕、呼吸困難減輕、心率減慢、呼吸頻率減慢、活動耐力增加。

3呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓(xùn)練3~4次，每次重復(fù)8~10次。

第十節(jié)慢性肺源性心臟病:簡稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)

和（或）功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的

心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。

病因與發(fā)病機(jī)制病因以COPD最多見。缺氧是形成肺動脈高壓的最重要因素。

臨床表現(xiàn)

A肺、心功能代償期有不同程度的發(fā)綃和肺氣腫體征，心音遙遠(yuǎn)，右心室肥厚的體征，部分病人可有頸靜脈充盈。

B肺、新功能失代償期

1呼吸衰竭：

①呼吸困難加重，夜間為甚，白天嗜睡，可出現(xiàn)表情淡漠、神志恍惚、澹妄等肺性腦病的表現(xiàn)。

②明顯發(fā)組、球結(jié)膜充血、水腫，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。

2右心衰竭：

①明顯氣促、心悸、腹脹、惡心、食欲不振。

②發(fā)維更明顯，頸靜脈怒張，心率增快。可出現(xiàn)肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，重者可有腹水。

3并發(fā)癥肺性腦?。菏怯捎诤粑δ芩ソ邔?dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥而出現(xiàn)的各種精神、神經(jīng)綜合征。

治療要點(diǎn)

A急性加重期

1控制感染參考痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。

2氧療以糾正缺氧和二氧化碳潴留。

3控制心力衰竭對治療無效者，適當(dāng)選用利尿藥、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。

①利尿藥：原則上選用作用輕的利尿藥，宜短期、小劑量使用。重度而急需利尿者可用映塞米20mg,口服或肌注。

②正性肌力藥：病人對洋地黃類藥物耐受性降低，應(yīng)選用作用塊、排泄快的洋地黃類藥物，劑量宜小。

護(hù)理措施

1心肺功能失代償期，應(yīng)絕對臥床休息。

2肺心病病人常有營養(yǎng)不良和身體下垂部位水腫，若長期臥床，極易形成壓瘡。

3避免含糖高的食物，以免引起痰液黏稠。如病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時，應(yīng)限制水鈉攝入，每天食鹽＜3g、水分〈

1500ml、蛋白質(zhì)1.0~1.5g/kg.,

4用藥護(hù)理：

①對二氧化碳潴留、呼吸道分泌物多的重癥病人慎用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，如必須用藥，使用后注意觀察是否有

抑制呼吸和咳嗽反射減弱的情況。

②應(yīng)用利尿劑后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧，注意觀察及預(yù)防。

③血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體循環(huán)動脈，可能造成血壓下降、反射性心率增快等不良反應(yīng)。

5潛在并發(fā)癥：肺性腦病

①病人絕對臥床休息，呼吸困難者取半臥位，有意識障礙者，予床檔進(jìn)行安全保護(hù)，必要時專人護(hù)理。

②持續(xù)低流量、低濃度給氧，防止高濃度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和二氧化碳潴留。

③遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥等癥狀，立即通知醫(yī)師處理。

④定期檢測動脈血?dú)夥治觯颊叱霈F(xiàn)頭痛、煩躁、表情淡漠、精神錯亂、嗜睡和昏迷等癥狀時，及時協(xié)助醫(yī)師處理。

第H■*一節(jié)肺血栓栓塞癥PTE：是肺栓塞的最常見類型。肺栓塞PE指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)時所引

起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的臨床綜合征，當(dāng)栓子為血栓時，稱為肺血栓栓塞癥。

肺動脈發(fā)生栓塞后，如其所支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死PI。

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成DVT。PTE與DVT是一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者

合稱為靜脈血栓栓塞癥VTE。

病因與發(fā)病機(jī)制

1大部分血栓來源于下肢深靜脈，特別是從胴靜脈上端到骼靜脈的下肢近端深靜脈。

2危險因素創(chuàng)傷和（或）骨折、腦卒中、心力衰竭、急性心肌梗死、惡性腫瘤；外科手術(shù)、植入人工假體、中心靜脈

插管、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥、因各種原因的制動/長期臥床、長途航空或乘車旅行和高齡等。

臨床表現(xiàn)

A癥狀

1不明原因的呼吸困難：多于栓塞后即刻出現(xiàn)，尤在活動后明顯，為PTE最常見的癥狀。

2胸痛：可出現(xiàn)胸膜炎性胸痛，呼吸運(yùn)動可加重胸痛；或心絞痛樣胸痛，不受呼吸影響。

3暈厥：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。

4煩躁不安、驚恐甚至瀕死感5咯血：肺動脈被血栓等栓子阻塞后，當(dāng)呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗

死三聯(lián)征”。

B體征：呼吸急促、發(fā)絹2頸靜脈充盈或異常搏動、心率加快3、發(fā)熱，多為低熱

C深靜脈血栓形成的表現(xiàn)如肺栓塞繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，可伴有患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素

沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。

D臨床分型

1急性肺血栓栓塞癥：

①大面積PTE：以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，收縮壓V90mmHg或與基線值相比，下降幅度240nlmHg,持續(xù)15分鐘

以上。

②非大面積PTE：未出現(xiàn)休克和低血壓的PTE。

2慢性血栓栓塞性肺動脈高壓：以慢性、進(jìn)行性肺動脈高壓為主要表現(xiàn)，后期出現(xiàn)右心衰竭。

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1急性PTE時血漿D-二聚體升高。2下肢深靜脈超聲檢查，為診斷DVT最簡便的方法。

3肺栓塞的典型X線征象為尖端指向肺門的楔形陰影。4螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段。

治療要點(diǎn)

1一般處理：嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及動脈血?dú)庾兓?。病人臥床休息，保持大便通暢。

2溶栓治療：

①適應(yīng)癥：主要適用于大面積PTE病人。對于次大面積PTE,若無禁忌癥可考慮溶栓。對于血壓和右心室運(yùn)動功能均

正常的病人，則不宜溶栓。溶栓的時間窗一般為14天以內(nèi)。

②禁忌癥：溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，以顱內(nèi)出血最為嚴(yán)重。

絕對禁忌癥有：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。

③常用溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑

3抗凝治療常用藥物包括肝素和華法林。

護(hù)理措施

1病人應(yīng)絕對臥床休息，抬高床頭或取半臥位，指導(dǎo)病人進(jìn)行深慢呼吸，降低耗氧量，給予氧療。

2監(jiān)測呼吸狀態(tài)、動脈血氧飽和度、意識狀態(tài)（腦缺氧表現(xiàn)）、循環(huán)狀態(tài)（右心功能不全表現(xiàn)）。

3溶栓劑應(yīng)用護(hù)理：溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最常見的出血部位為血管穿刺處，嚴(yán)重的出血包括腹膜后出血和顱

內(nèi)出血。對溶栓治療病人應(yīng)：

①密切觀察出血征象：如皮膚青紫、嚴(yán)重頭疼、血管穿刺處出血過多。②嚴(yán)密監(jiān)測血壓

③給藥宜使用靜脈留置針，靜脈穿刺部位壓迫止血需加大力量并延長壓迫時間。

④使用尿激酶、鏈激酶溶栓后，應(yīng)每2~4小時測定一次PT或APTT。

4抗凝劑應(yīng)用護(hù)理：

①肝素：在開始治療后的最初24小時內(nèi)每4~6小時監(jiān)測APTT,達(dá)穩(wěn)定治療水平后，改為每天監(jiān)測APTT。

②華法林：在治療期間需定期監(jiān)測INR。發(fā)生出血時用維生素K拮抗。

5消除再栓塞的危險因素：

①急性期：病人絕對臥床、保持大便通暢，避免深靜脈血栓再次脫落。

②恢復(fù)期：預(yù)防下肢血栓形成，病人仍需臥床，下肢進(jìn)行適當(dāng)活動或被動關(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪等。

③觀察下肢深靜脈血栓形成的征象：下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，需測量和比較雙側(cè)下肢周徑等。

下肢周徑的測量方法：大腿周徑的測量點(diǎn)為能骨上緣以上15cm處，小腿周徑的測量點(diǎn)為骸骨下緣以下10cm處。雙側(cè)

下肢周徑差＞1cm有臨床意義。

6增加病人的安全感，采用非語言性溝通技巧，如撫摸、握住病人的手等增加病人的安全感，減輕恐懼。親人的陪伴可

有效地降低病人的焦慮和恐懼心理。

健康指導(dǎo)

1對存在DVT危險因素的人群，應(yīng)指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流瘀滯的行為：如長期保持坐位，長時間站立不動等。

2對臥床病人應(yīng)進(jìn)行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進(jìn)行進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時，早期下地活動。

3抬高患肢至心臟以上水平，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。

4利用機(jī)械作用如穿加壓彈力抗栓襪、應(yīng)用下肢間歇序貫加壓充氣泵等促進(jìn)下肢深靜脈血液回流。

5適當(dāng)增加體液，防止血液濃縮。高危人群遵醫(yī)囑使用抗凝劑，防止血栓形成。

第十二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌:簡稱肺癌為起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。

病因與發(fā)病機(jī)制吸煙，是肺癌死亡率進(jìn)行性增加的首要原因。

病理和分類

1中央型肺癌指發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌。約占3/4,以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌較多見。

2周圍型肺癌發(fā)生在段支氣管以下的肺癌，以腺癌較多見，約占1/4.

臨床表現(xiàn)

A原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征

1咳嗽表現(xiàn)為無痰或少痰的刺激性干咳。多為持續(xù)性，呈高調(diào)金屬音性咳嗽或刺激性嗆咳。

2血痰或咯血多見于中央型肺癌。表面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管時，可引起大咯血。

3氣短或喘鳴4發(fā)熱，多數(shù)由腫瘤引起的阻塞性肺炎所致5體重下降。

B肺外胸內(nèi)擴(kuò)展引起的癥狀和體征

1胸痛腫瘤位于胸膜附近，可產(chǎn)生不規(guī)則鈍痛或隱痛，于呼吸、咳嗽時加重。

2聲音嘶啞，腫瘤直接壓迫或淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)所致。3吞咽困難，腫瘤侵犯或壓迫食管所致

4胸水，提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或淋巴回流受阻。

5上腔靜脈（阻塞）綜合征：由上腔靜脈被附近腫大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)壓迫或右上肺的原發(fā)肺癌侵犯，以及腔靜脈內(nèi)癌栓

阻塞靜脈回流引起，表現(xiàn)為上腔靜脈回流受阻，面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫，上肢靜脈壓升

高。病人常主訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊。

6交感神經(jīng)綜合征（Horner綜合征）：頸部交感神經(jīng)受壓迫可導(dǎo)致患側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、患側(cè)額部

與胸壁少汗或無汗等表現(xiàn)。

C肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)，又稱副癌綜合征。常見表現(xiàn)有：肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病引起的杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病。男

性乳房發(fā)育和增生性骨關(guān)節(jié)病。腎上腺皮質(zhì)激素增高。

護(hù)理措施

1家屬有特別要求時，應(yīng)協(xié)同家屬采取保護(hù)性措施，合理隱瞞，以配合家屬的要求。

2疼痛明顯，影像日常生活時，應(yīng)及早建議使用有效的止痛藥物。盡量口服給藥，按時給藥，而不是再疼痛發(fā)作時再給

藥。遵循WHO推薦的三階梯鎮(zhèn)痛療法給藥。詳見基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)。

3勸導(dǎo)戒煙，避免被動吸煙。

第十三節(jié)胸膜疾病

-、胸腔積液：胸膜腔內(nèi)液體簡稱胸液，其形成與吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài)，任何原因使胸液形成過多或吸收過少時，

均可導(dǎo)致胸液異常積聚，稱為胸腔積液，簡稱胸水。

病因與發(fā)病機(jī)制

1胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，產(chǎn)生胸腔漏出液。

2胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

3壁層胸膜淋巴引流障礙，產(chǎn)生胸腔滲出液。

4胸膜通透性增加，如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死等，產(chǎn)生胸腔滲出液。

5損傷，如主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。

治療要點(diǎn)

A結(jié)核性胸膜炎抽液治療：結(jié)核性胸膜炎病人胸水中的蛋白含量高，易引起胸膜粘連，故應(yīng)盡早抽盡胸腔內(nèi)積液，防

止和減輕粘連。大量胸腔積液者首次抽液量不超過700ml,每周抽液2~3次，每次抽液量不應(yīng)超過1000ml。

B類肺炎性胸腔積液和膿胸

1抗生素治療原則是足量和聯(lián)合用藥。2引流為膿胸最基本的治療方法，可采取反復(fù)抽膿或閉式引流。

C惡性胸腔積液

惡性胸水的生長速度極快，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，需反復(fù)穿刺抽液。可采用化學(xué)性胸膜固定術(shù)和免

疫調(diào)節(jié)治療減少胸水的產(chǎn)生。

胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎等，產(chǎn)生胸腔漏出液。

護(hù)理措施

1給氧2臥床休息，取半臥位或患側(cè)臥位。3鍛煉腹式呼吸，減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。

二、氣胸：胸膜腔為不含氣體的密閉潛在腔隙，當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸。

自發(fā)性氣胸指肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣腫皰自發(fā)破裂，使肺及支氣管內(nèi)氣體進(jìn)

入胸膜腔所致的氣胸。

臨床類型

1閉合性/單純性氣胸胸膜破裂口較小，隨肺萎陷而閉合，氣體不再繼續(xù)進(jìn)入胸膜腔。抽氣候壓力下降且不再復(fù)升。

2交通性/開放性氣胸胸膜破裂口較大或兩層胸膜間有粘連或牽拉，使破口持續(xù)開放，吸氣與呼氣時氣體自由進(jìn)出胸膜

腔?；紓?cè)胸膜腔內(nèi)壓在OcmHzO上下波動，抽氣后可恢復(fù)負(fù)壓，但數(shù)分鐘后壓力又復(fù)升至抽氣前水平。

3張力性/高壓性氣胸胸膜破裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時因胸廓擴(kuò)大、胸膜腔內(nèi)壓變小而開啟，空氣進(jìn)入胸膜

腔；呼氣時因胸膜腔內(nèi)壓升高而使活瓣關(guān)閉，氣體不能排出，致使胸膜腔內(nèi)氣體不斷積聚，壓力持續(xù)升高，可高達(dá)

10~20cm比0,抽氣后胸膜腔內(nèi)壓可下降，但又迅速復(fù)升。

臨床表現(xiàn)

1.Hamman征：患側(cè)呼吸音減弱或消失，左側(cè)氣胸或并發(fā)縱膈氣腫時可在左心緣處聽到與心臟搏動一致的氣泡破裂音，

稱Hamman征。

2穩(wěn)定型氣胸：如自發(fā)性氣胸病人的呼吸頻率<24次/分，心率在60-120次/分，血壓正常，呼吸室內(nèi)空氣時SaO2>90%,

兩次呼吸間說話成句，此時稱為穩(wěn)定型氣胸。

X線胸片檢查典型表現(xiàn)為：被壓縮肺邊緣呈外凸弧形線狀陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增強(qiáng)，無肺紋理。氣胸線到

側(cè)胸壁的距離<2cm為小量氣胸，22cm為大量氣胸。

排氣療法

1胸腔穿刺排氣：適用于少量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸病人?選擇患側(cè)鎖骨中線外側(cè)第2肋間

為穿刺點(diǎn)。胸腔內(nèi)氣體較多時，1次抽氣量不宜超過1000mL每天或隔天抽氣1次。

2胸腔閉式引流：對于呼吸困難明顯、肺壓縮程度較大的不穩(wěn)定型氣胸病人，包括交通性氣胸、張力性氣胸和氣胸反復(fù)

發(fā)作的病人，無論氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。插管部位取鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線第4~5肋間。

護(hù)理措施急性自發(fā)性氣胸病人應(yīng)絕對臥床休息，避免用力、屏氣、咳嗽等增加胸腔內(nèi)壓力的活動。給氧，保證病人

SaO2>90%,保守治療的病人，給予高濃度吸氧，利于促進(jìn)胸膜腔內(nèi)氣體吸收。

健康指導(dǎo)遵醫(yī)囑積極治療肺部基礎(chǔ)疾病對預(yù)防氣胸的復(fù)發(fā)極為重要。

①避免抬舉重物、劇烈咳嗽、屏氣、用力排便。②注意勞逸結(jié)合，在氣胸痊愈后的1個月內(nèi)，不進(jìn)行劇烈運(yùn)動。

第十四節(jié)睡眠呼吸暫停低通氣綜合征SAHS：指各種原因?qū)е碌乃郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停

和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。

1睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：指每晚睡眠過程中呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHIN5次/

小時并伴有嗜睡等臨床癥狀。

2呼吸暫停：指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10秒以上.

3低通氣：指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降》4%或

微覺醒。

4睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)AHI：指每小時睡眠時間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。

臨床表現(xiàn)

A白天的表現(xiàn)

1嗜睡是最常見的癥狀，輕者表現(xiàn)為日間工作或?qū)W習(xí)時困倦、瞌睡，嚴(yán)重時在進(jìn)食和與人談話時也可入睡。

2頭暈乏力3精神行為異常表現(xiàn)為注意力不集中、精細(xì)操作能力下降、記憶力和判斷力下降，老年人可表現(xiàn)為癡呆。

B夜間的表現(xiàn)

1打鼾鼾聲-氣流停止-喘氣-鼾聲交替出現(xiàn)。2呼吸暫停3憋醒

第十五節(jié)呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合癥

一、呼吸衰竭：簡稱呼衰，指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠

的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

明確診斷需依據(jù)動脈血?dú)夥治觯粼诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaCh）<60mmHg,伴或

不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧血癥，即可診

斷為呼吸衰竭。

發(fā)病機(jī)制

肺性腦病/二氧化碳麻醉：當(dāng)C02潴留使腦脊液H*濃度增加時，可影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞興奮性，抑制皮質(zhì)活動,

表現(xiàn)為嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制。這種由缺氧和C02潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群稱為肺性腦病，又稱為二氧

化碳麻醉。

分類血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)

1型呼吸衰竭又稱缺氧性呼吸衰竭，無CO2潴留。PaO2<60mmHg,PaCCh降低或正常。

n型呼吸衰竭又稱高碳酸性呼吸衰竭，既有缺氧，又有co2潴留。PaO2<60mmHg,PaCCh>50mmHg。

臨床表現(xiàn)

1呼吸困難：表現(xiàn)為呼吸頻率增加、呼吸困難、輔助呼吸肌活動增加，可出現(xiàn)三凹征。2發(fā)維：是缺氧的典型表現(xiàn)。

3精神-神經(jīng)癥狀：急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀，慢性呼衰隨著PaCCh升高，出現(xiàn)先興

奮后抑制癥狀。CO?潴留加重時導(dǎo)致肺性腦病，出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、昏迷。

4cCh潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高。因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動性頭痛。

治療要點(diǎn)保持呼吸道通暢，迅速糾正缺氧、改善通氣、積極治療原發(fā)病、消除誘因。

1保持呼吸道通暢是糾正缺氧和C02潴留的最重要措施，包括：

①清除呼吸道分泌物及異物。②開放氣道③緩解支氣管痙攣，使用自2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素等。④建立人工氣道

2氧療原則是II型呼吸衰竭應(yīng)給予低濃度（<35%）持續(xù)吸氧；I型呼吸衰竭則可給予較高濃度（>35%）吸氧。

急性呼吸衰竭的給氧原則：在保證Pa02迅速提高到60mmHg或SpC）2達(dá)到90%以上的前提下，盡量降低吸氧濃度。

3增加通氣量、減少CO?潴留使用呼吸興奮劑或機(jī)械通氣。呼吸興奮劑的使用原則：

①必須在保持氣道通暢的前提下使用，否則會促發(fā)呼吸肌疲勞，并加重CO2潴留。

②腦缺氧、腦水腫未糾正而出現(xiàn)頻繁抽搐者慎用。③病人的呼吸肌功能應(yīng)基本正常。④不可突然停藥。

4抗感染感染史慢性呼吸衰竭急性加重的最常見誘因。

5糾正酸堿平衡急性呼哀病人易合并代謝性酸中毒，慢性呼衰病人易合并呼吸性酸中毒。

二、急性呼吸窘迫綜合征ARDS：是急性肺損傷ALI的嚴(yán)重階段，兩者為同一疾病過程的兩個階段。ALI和（或）ARDS

是由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭。臨床上以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為特征。

臨床表現(xiàn)

在受到發(fā)病因素攻擊（嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、誤吸胃內(nèi)容物等）后12~48小時內(nèi)突然出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)組，病人感

到胸廓緊束、嚴(yán)重憋氣，即呼吸窘迫，不能被氧療所改善，也不能用其他心肺疾病所解釋。

動脈血?dú)夥治?/p>

1以低PaCh、低PaCCh和高pH為典型表現(xiàn)，后期可出現(xiàn)PaCCh升高和pH降低。

2氧合指數(shù)（PaCh/FiCh）是診斷ALI或ARDS的必要條件，正常值為400~500mmHg,ALI時W300mmHg,ARDS時

W200mmHg。

三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人氧療的護(hù)理：

I型呼吸衰竭和ARDS病人需吸入較高濃度（FiO2>50%）氧氣，使PaCh迅速提高到60mmHg或SaO2>90%；II型呼

吸衰竭病人一般在PaO2<60mmHg時才開始氧療，應(yīng)給予低濃度（<35%）持續(xù)給氧，使Path控制在60mmHg或SaO2

在90%或略高，以防因缺氧完全糾正，而加重缺氧和CO2潴留。

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第二節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

一、心源性呼吸困難，指各種心血管疾病引起的呼吸困難。最常見的病因是左心衰竭引起的肺淤血。常表現(xiàn)為：

1勞力性呼吸困難：在體力活動時發(fā)生或加重，休息后緩解或消失，常為左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。

2夜間陣發(fā)性呼吸困難：輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸緩解，重者可伴有咳嗽、咳白色泡沫痰、氣喘、發(fā)州、肺部

哮鳴音，稱為“心源性哮喘”。

3端坐呼吸：為嚴(yán)重肺淤血的表現(xiàn)，即靜息狀態(tài)下病人仍覺呼吸困難，不能平臥。

二、心源性水腫：指心血管病引起的水腫。最常見的病因是右心衰竭。其發(fā)生機(jī)制主要是：

1有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，繼發(fā)性醛固酮分泌增多，水納潴留。

2體循環(huán)靜脈壓增高，毛細(xì)血管靜水壓增高，組織液回吸收減少。

3淤血性肝硬化導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成減少、胃腸道淤血導(dǎo)致消化、吸收功能下降，繼發(fā)低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降。

心源性水腫的特點(diǎn)是下垂性、凹陷性水腫，首先出現(xiàn)在身體最低垂的部位。

三、胸痛

病因特點(diǎn)

穩(wěn)定型心絞痛位于胸骨后，于體力活動或情緒激動時誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后多可緩解。

急性心肌梗死疼痛多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，含服硝酸甘油多不能緩解。

梗阻性肥厚性心肌病含服硝酸甘油無效甚至加重。

急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加劇，呈銳痛，持續(xù)時間較長。

四、心源性暈厥：系日b于心排血量驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起腦供血驟然減少或停止而出現(xiàn)的短暫意識喪失，常

伴有肌張力喪失而跌倒的臨床征象。

第三節(jié)心力衰竭:簡稱心衰，是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的

一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。

一、慢性心力衰竭，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。病因以冠心病居首位。呼吸道感染是

最常見、最重要的誘因。

臨床表現(xiàn)

A左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。

1呼吸困難是左心衰最主要的癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸。

2咳嗽、咳痰和咯血：白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。3疲倦、乏力、頭暈、心悸。

4體征：

①脈搏加快、出現(xiàn)交替脈，呼吸淺促，病人被迫取半坐臥位或端坐臥位。

②肺部濕啰音，是左心衰的主要體征，以雙肺底部多見。③心率快、舒張期奔馬律、心尖搏動左下移。

B右心衰竭以體靜脈淤血表現(xiàn)為主。

1消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起腹脹、納差、惡心、嘔吐等。2呼吸困難

3體征：

①水腫：特征為對稱性、下垂性、凹陷性水腫。②頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，肝-頸靜脈回流征陽性。

③肝臟因淤血而腫大，伴壓痛。晚期可出現(xiàn)肝功能受損、黃疸及大量腹水。

C心功能的評估

心功能分級依據(jù)及特點(diǎn)

I級病人患有心臟病，但日常活動不受限制，一般活動不引起心悸、呼吸困難或心絞痛

n級體力活動輕度受限。休息時無自覺癥狀，但平時一般活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。

體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于平時一般活動量時即可引起上述癥狀，休息較長時間后癥狀可

in級

緩解。

IV級不能從事任何體力活動。休息時亦有心衰的癥狀，體力活動后加重?

6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）：要求病人在平直走廊里盡可能快地行走，測定其6分鐘的步行距離，以此為依據(jù)將心衰劃

分為輕、中、重3個等級：426~550m為輕度心衰；150~425m為中度心衰；＜150m為重度心衰。

藥物治療

1利尿劑，是心衰治療中最常用的藥物。如氫氯唾嗪、吠塞米、螺內(nèi)酯、氨苯蝶咤。

2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEL是目前治療慢性心衰的首選用藥。如卡托普利。

3血管緊張素受體拮抗劑ARB,當(dāng)心衰病人因ACEI引起的干咳而不能耐受時，可改用ARB。如氯沙坦、綴沙坦。

4醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯是應(yīng)用最廣泛的醛固酮拮抗劑。

56受體阻滯劑，所有病情穩(wěn)定的心力衰竭病人均應(yīng)服用B受體阻滯劑，除非有禁忌證或不耐受。如美托洛爾、卡維地

洛。

6正性肌力藥，常用藥物有地高辛、毛花昔丙等。地高辛適用于中度心衰的維持治療，毛花昔丙適用于急性心衰或慢性

心衰加重時，特別適用于心衰伴快速心房顫動者。

護(hù)理措施

A用藥護(hù)理

1血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：主要不良反應(yīng)包括干咳、低血壓、血管神經(jīng)性水腫。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位的突

然改變。

2B受體阻滯劑：主要不良反應(yīng)有心動過緩和低血壓等。當(dāng)病人心率低于50次/分或低血壓時，應(yīng)停止用藥。

3吠塞米和氫氯睡嗪最主要的不良反應(yīng)是低鉀血癥，從而誘發(fā)心律失?；蜓蟮攸S中毒，故應(yīng)監(jiān)測血鉀。氨苯蝶咤長期用

藥可產(chǎn)生高鉀血癥，少尿或無尿患者慎用。

B體液過多

1有明顯呼吸困難者給予高枕臥位或半臥位，伴胸水或腹水者宜取半臥位。

2伴低蛋白血癥者可靜脈補(bǔ)充白蛋白。限制鈉鹽攝入，每天食鹽攝入量在5g以下為宜。限制含鈉量高的食品如腌、熏

食品。

3控制液體入量：心衰病人補(bǔ)液量以“量出為入”為原則，控制輸液速度和總量，避免輸注氯化鈉溶液。

4準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量，有腹水者應(yīng)每天測量腹圍。

C制定活動計劃，鼓勵患者體力活動（心衰癥狀急性加重期或懷疑心肌炎的病人除外。）心功能I級，不限制一般體

力活動，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動。心功能n級，適當(dāng)限制體力活動，不影響輕體力勞動或家務(wù)勞動。心功能HI級，嚴(yán)格限

制一般的體力活動，以臥床休息為主，但應(yīng)鼓勵病人日常生活自理。心功能IV級，絕對臥床休息，臥床期間進(jìn)行被動

或主動運(yùn)動。

D潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

1預(yù)防洋地黃中毒：

①心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低鉀低鎂血癥、腎功能減退等情況對洋地黃較敏感。

②與奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥物合用，可增加中毒機(jī)會。

③口服地高辛期間若病人脈率低于60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)暫停給藥，報告醫(yī)生。用毛花背丙時務(wù)必稀釋后緩慢靜注，

同時監(jiān)測心率、心律及心電圖變化。

2觀察洋地黃中毒表現(xiàn)：

①洋地黃中毒最重要的反應(yīng)是各類心率失常，最常見者為室性期前收縮，多呈二聯(lián)律或三聯(lián)律。

②胃腸道反應(yīng)如食欲下降、惡心、嘔吐和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭痛、視物模糊、黃視、綠視。

3洋地黃中毒的處理：

①立即停用洋地黃②低血鉀者口服或靜脈補(bǔ)鉀，停用排鉀利尿劑

③糾正心律失常，快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英鈉；傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常者可用阿托品。

二、急性心力衰竭：指心衰的癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重的一種臨床綜合征，以急性左心衰多見，多表現(xiàn)為急性

肺水腫或心源性休克。

臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰，有窒息感。面色灰白或發(fā)組，大汗，皮膚濕冷。肺水腫

早期血壓可一過性升高，如不能及時糾正，血壓可持續(xù)下降直至休克。聽診兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，心率快，心尖

部可聞及舒張期奔馬律。

搶救配合與護(hù)理

1病人取坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。

2通過氧療將血氧飽和度維持在295%。首先保證開放氣道，立即給予高流量鼻導(dǎo)管吸氧，濕化瓶中加入20%~30%的

乙醇濕化。

3迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑給予：

①嗎啡：靜注可使病人鎮(zhèn)靜，擴(kuò)張外周血管而減輕心臟負(fù)荷。呼吸衰竭、昏迷、嚴(yán)重休克者禁用。

②快速利尿劑：吠塞米③