房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑

房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑

（2010年版）

一、房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為房性心動(dòng)過(guò)速（IQA10：147.101）o

經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（

37.34^7.2。。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《A3C7WESC2003年室上性

心律失常治療指南》CAT2003,42卷，第8期）等國(guó)內(nèi)外

治療指南。

1.局灶性房性心動(dòng)過(guò)速。

局灶性房性心動(dòng)過(guò)速（簡(jiǎn)稱(chēng)房速）定義為激動(dòng)起源自心

房?jī)?nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴(kuò)布，并于此后心動(dòng)周期內(nèi)較長(zhǎng)

的時(shí)間內(nèi)無(wú)心內(nèi)膜的激動(dòng)。此類(lèi)心動(dòng)過(guò)速多為自律性增高機(jī)

制，心房率通常在100-250次吩。部分患者可以是多灶性

起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖眼形態(tài)多變。

（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、

疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局

灶性房速多呈短陣性、陣發(fā)持續(xù)性，部分呈無(wú)休止性。呈短

陣性發(fā)作或持續(xù)時(shí)間短的房速，如果合并竇性心動(dòng)過(guò)緩或者

在房性心動(dòng)過(guò)速終止時(shí)有竇性停搏，可導(dǎo)致暈厥或黑朦。局

灶性房速患者的臨床一般為良性過(guò)程，但無(wú)休止性發(fā)作可以

導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰

竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。

(2)心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長(zhǎng)底。田間期的

變化一般與房速的頻率有關(guān)。如出現(xiàn)房速伴房室傳導(dǎo)阻滯，

則可以排除頌工

(3)根據(jù)局灶性房速時(shí)體表心電圖的P波形態(tài)，可以

初步判定其起源部位。P波在I和M導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或VI導(dǎo)

聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)啜呈負(fù)

相，提示激動(dòng)由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián)抽呈正相，提示激

動(dòng)由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末崎或右上肺靜脈的房速的

P波形態(tài)可以與竇律的啜形態(tài)相似。然而前者的P波在VI

導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見(jiàn)起源于主動(dòng)脈根部的房速。

2.折返性房速。

其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)

性的折返性房速多見(jiàn)于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)

后以及心房顫動(dòng)消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動(dòng)過(guò)速，其頻率

多在180-300次房室傳導(dǎo)以21多見(jiàn)但也可以出現(xiàn)1:

1傳導(dǎo)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電

圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動(dòng)連續(xù)存

在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測(cè)以及拖帶標(biāo)測(cè)有助

于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性

心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史的患

者可能合并竇性心動(dòng)過(guò)緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟?/p>

術(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，

人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《A3C/WESC2003年室上性

心律失常治療指南》0A3C2003,42卷，第8期）等國(guó)內(nèi)外

治療指南。

1.查找引起房速的病因，確定治療方案。

2.治療誘因（包括洋地黃過(guò)量、電解質(zhì)或代謝紊亂、慢

性肺部疾病等）。

3.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。

4經(jīng)導(dǎo)管消融。

適應(yīng)證：

（1）反復(fù)發(fā)作癥狀性房速，推薦級(jí)別I；

（2）癥狀性或無(wú)癥狀性的無(wú)休止房速，推薦級(jí)別I；

（3）非持續(xù)性的無(wú)癥狀性房速，推薦級(jí)別出。

5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合IQA10:147.101房性心動(dòng)過(guò)速疾

病編碼。

2.除外洋地黃過(guò)量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病

等造成的房速。

3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特

殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入

路徑。

(六)首診處理(急診室)。

1.明確房速的診斷。

2.明確患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方

式：

(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識(shí)不清者，立即給予

同步直流電復(fù)律，終止房速；

(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、但意識(shí)尚清楚者，給予靜脈

誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律；

(3)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復(fù)律

或暫時(shí)觀察，心室率過(guò)快時(shí)可應(yīng)用藥物控制心室率。

3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：

(1)存在洋地黃過(guò)量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部

疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補(bǔ)充電解質(zhì)

等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；

(2)符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證的房速患者進(jìn)入“電生理檢

查+經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；

（3）對(duì)于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。

治療一般針對(duì)原發(fā)的肺部疾病和城糾正電解質(zhì)紊亂。

（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1-2天。

必需的檢查項(xiàng)目：

1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holte。；

2.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；

3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥⒛δ堋?/p>

心肌血清生化標(biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋

病、梅毒等）；

4.超聲心動(dòng)檢查、胸片，對(duì)于持續(xù)性局灶性房速和折返

性房速，應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在。

（A）選擇用藥。

L根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。

2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。

3.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨

床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000285號(hào)）。

（九）手術(shù)日為入院第2-3天。

明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)

管消融術(shù)。部分患者對(duì)藥物反應(yīng)差且心功能障礙，可行緊急

消融術(shù)。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導(dǎo)麻醉藥（需行直流電復(fù)

律者）。

（+）術(shù)后恢復(fù)3-4天。

1.需復(fù)查心電圖。

2.必要時(shí)復(fù)查Holter和超聲心動(dòng)檢查。

（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征平穩(wěn)。

2.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

（十二）變異及原因分析。

1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。

2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。

3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。

二、房性心動(dòng)過(guò)速臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為房房性心動(dòng)過(guò)速（ICD-10:I47.101）

行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPS+RFCA）（ICD-9-CM-3:37.34/37.26）

患者姓名：性別：年齡：病歷號(hào)：

住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

發(fā)病時(shí)間：年月.日__時(shí)_一分到達(dá)急診忖間:一年月._日__時(shí)_一分

日期到達(dá)急診（0-30分鐘）到達(dá)急診（0-60分鐘）到達(dá)急診（0-24小時(shí)）

□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診□評(píng)價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各

□評(píng)價(jià)心電圖□如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果

□詢(xún)問(wèn)病史定，若沒(méi)有禁忌，即刻予以□再次向家屬交代病情和治療

□檢查生命體征，體格檢查同步直流電復(fù)律措施，簽署相關(guān)知情同意書(shū)

主

要□完成血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估□如血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，可予□準(zhǔn)備收入相關(guān)病房

診□根據(jù)患者病情，向家屬交抗心律失常藥物復(fù)律或暫□洋地黃過(guò)量，代謝或電解質(zhì)

療代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救時(shí)觀察，心室率過(guò)快時(shí)可應(yīng)紊亂，慢性肺部疾病等誘因

工措施（包括同步直流電轉(zhuǎn)用藥物控制心室率（病因）或無(wú)手術(shù)指征采用

作

復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜□向家屬交代病情，簽署相關(guān)“藥物治療流程”

脈穿刺等），并獲得家屬知情同意書(shū)□符合導(dǎo)管消融適應(yīng)癥的房速

的知情同意簽字采用“EPS+RFCA流程表”

□密切觀察患者血流動(dòng)力學(xué)和

心室率情況

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□吸氧□?級(jí)/特級(jí)護(hù)理□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理

□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□每小時(shí)測(cè)量記錄生命體征□臥床

臨時(shí)醫(yī)囑：□臥床、禁食水□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)

□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)□吸氧

重□血清心肌標(biāo)記物測(cè)定□復(fù)律后維持竇律治療（按需）□復(fù)律后維持竇律治療（按需）

點(diǎn)□血常規(guī)+電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)□動(dòng)脈血?dú)夥治觥趼樽頇C(jī)吸氧（如需同步直流□口服/靜脈抗心律失常藥物

囑□凝血功能電轉(zhuǎn)復(fù)）□針對(duì)異?；?yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查

□靜脈予麻醉藥物（如需同步

直流電復(fù)律）

□同步直流電復(fù)律（按需）

□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）

□靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直

流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需）

主

要□協(xié)助患者或家屬完成掛□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理□一級(jí)/特級(jí)護(hù)理

護(hù)

理號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)□準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、□準(zhǔn)確記錄治療過(guò)程（時(shí)間、

工

作□取血并建立靜脈通道，記病情變化）病情變化）

錄患者一般情況和用藥

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：

變

異

適

錄1.1.1.

2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

*注：本流程只適用于需要電生理檢查并經(jīng)導(dǎo)管消融、非危重?fù)尵鹊姆克倩颊摺?/p>

住院第2-3天住院第3-4天

日期住院第1-2天

（手術(shù)日）

□上級(jí)醫(yī)師查房□確定患者是否需要進(jìn)行電□術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖

主□分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)的變化以及有無(wú)心包填塞、氣

要護(hù)強(qiáng)度、治療效果評(píng)估□完成術(shù)前準(zhǔn)備胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并

□確定下?步治療方案□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥發(fā)癥發(fā)生則及時(shí)處理

診

□完成病歷書(shū)寫(xiě)□術(shù)后穿刺部位觀察

療

□向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，□術(shù)后給予抗菌藥物

工所需診治方案，并獲得家□EPS+RFCA術(shù)后患者有置入永

作屬的知情同意簽字久起搏器指征，轉(zhuǎn)入“永久起

搏器植入術(shù)流程”

長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□今日行EPS+RFCA手術(shù)

□心電、血壓和血氧監(jiān)測(cè)臨時(shí)醫(yī)囑□EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理

臨時(shí)醫(yī)囑□明日局麻下行EPS+RFCA術(shù)□臥床

□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖□備皮□心電、血壓監(jiān)測(cè)

重

□Holter（按需）□手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物□吸氧

點(diǎn)

□心臟CT或MRI（按需）□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按□血小板活化劑或抗凝治療

醫(yī)□抗心律失常藥（按需）需）□術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

囑□經(jīng)食道超聲檢查（按需）臨時(shí)醫(yī)囑

□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）

□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖

□超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）

□入院宣教□心理及生活護(hù)理EPS+RFCA術(shù)中如

□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹□指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查□穿刺靜脈者，術(shù)后加壓包扎，

主要□心理及生活護(hù)理活動(dòng)沙袋壓迫2小時(shí)，平臥4-6小

護(hù)理時(shí)后可下地活動(dòng)

工作□如穿刺動(dòng)脈，術(shù)后加壓包扎，

可延長(zhǎng)至8小時(shí)，平臥12小時(shí)

后?解除包扎

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第5-6天

日期住院第4-5天

（出院日）

□安排術(shù)后相關(guān)檢查如果患者可以出院：

主□術(shù)后向患者交代注意事項(xiàng)□通知出院處

要□術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療□通知患者及其家屬出院

診□術(shù)后血小板活化劑或抗凝治療□將“出院總結(jié)”交給患者

療□術(shù)后繼續(xù)給予抗菌藥物□向患者交代出院后注意事項(xiàng)

工□確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院□告知隨訪相關(guān)內(nèi)容及聯(lián)系方式

作□如果患者不能出院，請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝?/p>

中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療

長(zhǎng)期醫(yī)囑出院醫(yī)囑：

□心電、血壓監(jiān)測(cè)□出院醫(yī)囑

重□血小板活化劑或抗凝治療□出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療；

點(diǎn)繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）

臨時(shí)醫(yī)囑□定期復(fù)查

醫(yī)

□換藥1次（EPS+RFCA術(shù)后6小時(shí)解除包

囑扎，局部聽(tīng)診有無(wú)雜音）

□預(yù)防性抗菌藥物

□繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）

主要□術(shù)后心理及生活護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)

護(hù)理□配合醫(yī)師傷口換藥□出院指導(dǎo)

工作□指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后的治療與活動(dòng)

病情口無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑

（2010年版）

一、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為肥厚性梗阻型心肌病：（IQA10：142.101）o

行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù)PIMA（37.3

4）o

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《心肌病診斷與治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病

學(xué)分會(huì)，2007年）及2003年A3Q/ESC相關(guān)指南。

1.臨床發(fā)作特點(diǎn)：勞力性呼吸困難、胸痛、室上性或室

性心律失常、暈厥、黑朦或短瞬間頭暈、猝死。

2超聲心動(dòng)圖特點(diǎn)：室間隔非對(duì)稱(chēng)性肥厚，左心室流出

道壓力階差，伴SAV現(xiàn)象。

3.心電圖特點(diǎn)：T波倒置、ST段改變、異常Q波，可有

多種心律失常。

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)《心肌病診斷與治療建議》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病

學(xué)分會(huì)，2007年）及2003年A3C&C相關(guān)指南。

1.基礎(chǔ)藥物治療：§受體阻滯劑、維拉帕米。

2經(jīng)皮經(jīng)腔室間隔心肌消融術(shù)（PT3海：藥物治療效果

不佳，左心室流出道壓力階差”DIPQ靜息時(shí)＞50nnHg或

IX比TC靜息時(shí)＜50miHg應(yīng)激時(shí)＞70mHg心臟血管解剖適于

行PT9M

3.外科室間隔心肌切除術(shù)：藥物治療效果不佳，左心室

流出道壓力階差050靜息時(shí)〉50nllt恁

4有惡性室性心、律失常者，建議安裝埋藏式心臟復(fù)律器。

5.雙腔起搏器（皿治療：藥物治療效果不佳，不適

宜pram或手術(shù)不成功，特別是合并緩慢性心律失常者。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為口-14天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICIA10：142.101肥厚性梗阻型心

肌病疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特

殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入

路徑。

（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1-3天。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)加1型、尿常規(guī)福同體、大便常規(guī)精血；

（2）血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電

解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、

梅毒等）；

（3）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、

核磁共振;

（4）冠脈進(jìn)心室造影，注意左心室測(cè)壓。

2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：腦鈉肽、心臟負(fù)荷

試驗(yàn)。

（七）選擇用藥。

同基礎(chǔ)藥物治療。

（八）手術(shù)時(shí)間為入院后5-7天。

1.麻醉方式：局部麻醉。

2.手術(shù)方式：PIB明術(shù)前常規(guī)植入臨時(shí)起搏器，術(shù)中

床旁心臟超聲（心肌聲學(xué)造影）支持。

3.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化）、嗎啡等。

4.術(shù)后處理：

（1）介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電

圖、心電監(jiān)測(cè)、穿刺部位的檢查、血清心肌損傷標(biāo)記物檢查。

（2）介入術(shù)后常規(guī)入住重癥監(jiān)護(hù)病房24-48小時(shí)。

（3）臨時(shí)起搏器保留24-48小時(shí)后酌情拔出。

（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。

1.介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖、心肌損傷標(biāo)記

物、血常規(guī)、尿常規(guī)。

2.觀察患者癥狀和心律失常情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)

癥，復(fù)查術(shù)后超聲心動(dòng)圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。

3.繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

4.根據(jù)患者情況可繼續(xù)使用§受體阻滯劑、維拉帕米等

藥物。

(+)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.生命體征穩(wěn)定，臨床癥狀改善。

2.穿刺部位愈合良好。

3.無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

(十一)變異及原因分析。

1.冠脈造影后轉(zhuǎn)外科行心肌切除術(shù)。

2.造影冠脈形態(tài)和庶左心室功能異常，需進(jìn)步檢查

明確診斷。

3.藥物保守治療，觀察治療效果。

二、肥厚性梗阻型心肌病臨床路徑表單

適應(yīng)對(duì)象：第一診斷為肥厚型心肌?。↖CD-10:142.101）

行經(jīng)皮腔室間隔心肌消融術(shù)PTSMA：ICD-9-CM-3:37.34

患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào):

住院日期：______年—月—日出院日期_________標(biāo)準(zhǔn)住院日11-14天

住院第2-4天

日期住院第1天

（術(shù)前準(zhǔn)備）

□病史采集與體格檢查□日常查房，完成病程記錄

□描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖□上級(jí)醫(yī)師查房：確定介入治療方案

□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

主□上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層，明確診斷，

□完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果

要

制訂診療方案□冠脈+左心室造影，常規(guī)同冠心病患者，注意

診□進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見(jiàn)心血管病診療左心室測(cè)壓

療指南解讀）□向家屬及病人交待PTSMA風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同

工意書(shū)

□完成病歷書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī)師查房記錄□養(yǎng)入術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑

作

□術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，

決定是否手術(shù)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)□肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)

□一/二級(jí)護(hù)理

□一/二級(jí)護(hù)理

□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

□B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

□維拉帕米□B受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）

重

臨時(shí)醫(yī)囑：□維拉帕米

點(diǎn)

□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)潛血

□擬明日行PTSMA術(shù)

囑□血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎

功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾□明早禁食水

病篩查□備皮

□心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、磁共振、□造影劑皮試

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖□手術(shù)前晚可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物

□腦鈉肽、心臟負(fù)荷試驗(yàn)（必要時(shí)）

□PTSMA當(dāng)日停用B受體阻滯劑和鈣拮抗劑

□入院宣教□完成病人心理與生活護(hù)理

主要

□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

護(hù)理

□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作

工作

□完成II常護(hù)理工作

病情□無(wú)□有，原因：□無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第5-7天住院第5-7天

日期

（術(shù)前，手術(shù)日）（術(shù)后，手術(shù)日）

□住院醫(yī)師查房，檢測(cè)心率、血壓、心電圖，□住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、

主完成術(shù)前病程記錄血壓、心電圖，并書(shū)寫(xiě)術(shù)后病程記錄

要□肥厚型心肌病常規(guī)治療□嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象

診□觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理

療PTSMA術(shù)后并發(fā)癥

活□肥厚型心肌病常規(guī)治療

動(dòng)□PTSMA術(shù)后常規(guī)治療

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□肥厚型心肌病護(hù)理常規(guī)□PTSMA后護(hù)理常規(guī)

□一/二級(jí)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理

□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

重

□B受體阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）□藥物治療同前

點(diǎn)

□維拉帕米□PTSMA術(shù)后常規(guī)治療

醫(yī)

□肥厚型心肌病“常規(guī)治療”

囑

臨時(shí)醫(yī)囑：

臨時(shí)醫(yī)囑：□急查尿常規(guī)

□今日行PTSMA術(shù)□心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）、

血常規(guī)、心電圖

□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理

□完成日常護(hù)理工作□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

主要□完成術(shù)前護(hù)理工作□完成日常護(hù)理工作

護(hù)理□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物□觀察病人穿刺部位出血、滲血情況

工作□記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)＞800ml

病情□無(wú)口有原因口無(wú)口有原因

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第6-8天住院第7-9天

日期

（術(shù)后第1天）（術(shù)后第2天）

□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師查房

主□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成查房記錄

要□穿刺部位換藥，酌情拔出臨時(shí)起搏器□PTSMA術(shù)后常規(guī)治療

診□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)□嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA

療后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥

活□觀察穿刺部位情況

動(dòng)

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)□PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)

重

□一/二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理

點(diǎn)

□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□藥物治療同前

醫(yī)

□藥物治療同前

囑

□PTSMA術(shù)后常規(guī)治療

□完成病人心理與生活護(hù)理□完成病人心理與生活護(hù)理

主要□完成日常護(hù)理工作□完成日常護(hù)理工作

護(hù)理□觀察穿刺部位情況□觀察穿刺部位情況

工作□肥厚心肌病知識(shí)教育

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第8-10天住院第11-14天

日期

（術(shù)后第3天）（出院日）

□上級(jí)醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖，

治療方案并完成出院前病程記錄

主□治療效果、預(yù)后評(píng)估，注意復(fù)查超聲心動(dòng)圖、□書(shū)寫(xiě)出院記錄、診斷證明，填寫(xiě)住院病歷

要24小忖動(dòng)態(tài)心電圖。首頁(yè)

診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約

療□嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PTSMA術(shù)后復(fù)診時(shí)間

活并發(fā)癥□如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原

動(dòng)□觀察穿刺部位情況因和繼續(xù)治療的方案

□康復(fù)及宣教□二級(jí)預(yù)防的方案

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

重□PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)□PTSMA術(shù)后護(hù)理常規(guī)

點(diǎn)□二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理

醫(yī)□藥物治療同前□藥物治療同前

囑

□完成病人心理與生活護(hù)理□幫助辦理出院手續(xù)

□完成日常護(hù)理工作□出院指導(dǎo)

工女

□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□出院后肥厚型心肌病宣教

護(hù)4/理些

□肥厚心肌病知識(shí)教育

工作

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑

（2010年版）

一、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為肺動(dòng)脈高壓（IQA10：127.

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)2009年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)承國(guó)心臟協(xié)會(huì)肺

動(dòng)脈高壓專(zhuān)家共識(shí)及2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指

南。

1.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、乏力、胸痛、暈厥、水腫。

2.輔助檢查：心電圖示電軸右偏、右心室肥厚；胸片呈

肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈增寬；超聲心動(dòng)圖提示右心房室

擴(kuò)大、肺動(dòng)脈壓力增高；右心導(dǎo)管檢查證實(shí)平均肺動(dòng)脈壓力

N25rmHg>

（三）選擇治療方案的依據(jù)。

根據(jù)2009年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)承國(guó)心臟協(xié)會(huì)肺

動(dòng)脈高壓專(zhuān)家共識(shí)及2009年歐洲肺動(dòng)脈高壓診斷和治療指

南。

1.右心衰竭的處理：

（1）一般處理：吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和指端氧飽

和度。

(2)利尿劑和洋地黃制劑的應(yīng)用。

(3)血管活性藥物應(yīng)用：適于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)。

2.抗凝治療：適于部分動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓和慢性肺血栓

栓塞性肺動(dòng)脈高壓。

3.肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療：適于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓、

慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、未知的和殘多因性所致的

肺動(dòng)脈高壓。

(1)鈣拮抗劑；

(2)前列環(huán)素及其類(lèi)似物；

(3)內(nèi)皮素受體拮抗劑；

(4)磷酸二酯酶抑制劑。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

L第一診斷必須符合IQAIQ127.0肺動(dòng)脈高壓疾病編

碼。

2當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特

殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入

路徑。

(六)住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)；

(3)凝血功能、以二聚體；

(④血?dú)夥治觯?/p>

(5)心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖；

6分鐘步行距離(病情許可時(shí))。

2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：

(1)血沉；

(2)甲狀腺功能；

(3)乙肝、丙肝、艾滋病檢查；

(4)心力衰竭的生化標(biāo)志物(如取P或NP^ro小B;

(5)風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)；

(0呼吸功能；

(7)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)；

(8)肺血管。

(9肺灌注泡氣顯像；

(10心臟核磁共振；

(11)右心導(dǎo)管檢查、急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、肺動(dòng)脈造影;

(12)下肢靜脈超聲檢查；

(13腹部超聲檢查；

(14)左心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影。

(七)治療方案與藥物選擇。

L根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對(duì)癥治療。

2.基礎(chǔ)治療(吸氧、地高辛、利尿劑)。

3.抗凝治療。

4肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治療：適用于動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高

壓、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓、未知的和殘多因性所

致的肺動(dòng)脈高壓。

(1)鈣拮抗劑。

(2)前列環(huán)素及其類(lèi)似物。

(3)內(nèi)皮素受體拮抗劑。

(4)5型磷酸二酯酶抑制劑。

(A)出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.癥狀緩解。

2.生命體征穩(wěn)定。

3.原發(fā)病得到有效控制。

(九)變異及原因分析。

1.病情危重，需氣管插管及人工呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.等待外科手術(shù)和介入治療。

3.合并嚴(yán)重感染不易控制者。

二、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓臨床路徑表單

適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（ICD—10：127.0）

患者姓名：性別：年齡：―門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：

住院日期：年—月一日出院日期：年月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天

發(fā)病時(shí)間:______年月日時(shí)分到達(dá)急診時(shí)間:______年月日時(shí)分

到達(dá)急診科

日期住院第1天

（適于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者）

主□完成病史采集與體格檢查□上級(jí)醫(yī)師查房

要□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖并對(duì)其作出評(píng)價(jià)□制訂進(jìn)一步診療方案

診□生命體征監(jiān)測(cè)，完善檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)

療□請(qǐng)肺血管病專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄

工□制定治療方案□進(jìn)一步完善檢查

作□向患者家屬交待病情□密切觀察生命體征

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：

□心臟病護(hù)理常規(guī)□心臟病常規(guī)護(hù)理

□特級(jí)護(hù)理□一/二級(jí)護(hù)理

□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)

□無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)□吸氧

□血氧飽和度監(jiān)測(cè)□記錄24小時(shí)出入量

□吸氧□洋地黃制劑和利尿劑

重□記24小時(shí)出入量

點(diǎn)□臥床臨時(shí)醫(yī)囑：

醫(yī)□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、

囑臨時(shí)醫(yī)囑：D-二聚體

□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□血?dú)夥治?/p>

□血?dú)?、血常?guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、□心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖

血糖、D-二聚體□必要時(shí)檢查：血沉、甲狀腺功能、乙肝、

□床旁胸片丙肝、艾滋病檢查、BNP或NT-ProBNP、

□床旁超聲心動(dòng)圖風(fēng)濕免疫學(xué)指標(biāo)、呼吸功能

□靜脈應(yīng)用利尿劑□血管活性藥物（必要時(shí)）

□血管活性藥物□糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

□協(xié)助患者或家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)□入院宣教

主要

□入院宣教□患者心理和生活護(hù)理

護(hù)理

□靜脈取血□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

工作

□建立靜脈通路□靜脈取血

病情口無(wú)口有，原因：口無(wú)口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第14天

日期住院第2—7天住院第8—13天

（出院日）

□日常查房，完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□通知住院處

士

土

□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□制訂進(jìn)一步診療方案□向患者交待出院后注意

要W

□進(jìn)一步完善檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期

哆

□依據(jù)病情調(diào)整治療方案□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成病歷書(shū)寫(xiě)

□密切觀察生命體征□進(jìn)一步完善檢查□如果患者不能出院，在病

_L

□密切觀察生命體征程記錄中說(shuō)明原因和繼

住

IF

續(xù)治療的方案

長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□注意事項(xiàng)

□心臟病護(hù)理常規(guī)□心臟病常規(guī)護(hù)理□出院帶藥

□一/二級(jí)護(hù)理□二級(jí)護(hù)理□門(mén)診隨診

□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□持續(xù)心電監(jiān)測(cè)□定期復(fù)查

□吸氧□吸氧

□記24小時(shí)出入量□記錄24小時(shí)出入量

□洋地黃制劑和利尿劑□洋地黃制劑和利尿劑

重□肺動(dòng)脈高壓靶向藥物治

點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑：療，觀察藥物的療效和不

醫(yī)□肺血管CT、肺灌注/通氣良反應(yīng)

囑顯像、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)、6□基礎(chǔ)疾病的藥物治療

分鐘步行距離、下肢靜脈

超聲、腹部超聲（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：

□右心導(dǎo)管檢查和急性肺□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、

血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)、肺動(dòng)脈造電解質(zhì)

影（必要時(shí)）□復(fù)查心電圖

□升壓藥（必要時(shí)）□左心導(dǎo)管、冠狀動(dòng)脈造影、

心臟核磁共振（必要時(shí)）

□入院宣教□入院宣教□出院宣教

王景

□患者心理和生活護(hù)理□患者心理和生活護(hù)理□協(xié)助辦理出院手續(xù)

獷埋

□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間

丁作

JLTF

□靜脈取血

病情□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑

（2010年版）

一、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（內(nèi)科）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象。

第一診斷為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（IQA10:105.0。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南一心血管內(nèi)科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、全國(guó)高等醫(yī)藥院校教材

《內(nèi)科學(xué)》（第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。

1.臨床表現(xiàn)。

（1）呼吸困難：隨二尖瓣瓣口面積縮小或病情進(jìn)展可

依次出現(xiàn)勞力性呼吸困難，日?；顒?dòng)引起氣短及端坐呼吸，

勞累或情緒激動(dòng)等可誘發(fā)急性肺水腫。

（2）咳嗽：多在勞力后或夜間睡眠時(shí)發(fā)生，多為干咳,

并發(fā)感染時(shí)可咳粘液樣痰或濃痰，急性肺水腫時(shí)可伴劇烈咳

嗽，甚至咳粉紅色泡沫痰。

（3）咯血：可表現(xiàn)為痰中帶血，大量咯血或粉紅色泡

沫痰。

（4聲嘶：為左心房擴(kuò)大和左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返

神經(jīng)所致。

（5）右心衰竭