骨質(zhì)疏松癥的康復治療

骨質(zhì)疏松癥的康復治療WHO(1994)

骨質(zhì)疏松癥是一種以 骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨質(zhì)疏松癥是骨強度下降導致骨折危險性升高的一種骨骼疾病。骨強度主要由骨密度和骨質(zhì)量來體現(xiàn)。骨質(zhì)疏松癥:定義TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨折

骨質(zhì)量結構轉換率損傷累積礦化程度基質(zhì)(膠原，交聯(lián))骨強度骨密度第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天相關知識骨的組織學構造骨由骨膜、骨質(zhì)和骨髓等3部分構成。骨質(zhì)即骨組織，由骨系細胞和骨間質(zhì)組成。骨系細胞主要指骨原細胞、成骨細胞、骨細胞與破骨細胞組成。骨間質(zhì)即骨組織的細胞外間質(zhì)，通常分為有機間質(zhì)與無機間質(zhì)。有機間質(zhì)由骨膠原纖維和無定形基質(zhì)組成；無機間質(zhì)即骨鹽，它們主要沉積在骨的膠原原纖維上。第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天雌激素：由卵巢和胎盤產(chǎn)生，腎上腺皮質(zhì)也產(chǎn)生少數(shù)雌激素。女性兒童進入青春期后，卵巢開始分泌雌激素，以促進性器官的發(fā)育，并促使皮下脂肪富集，體態(tài)豐滿；使體內(nèi)鈉和水潴留，促進鈣吸收，及血鈣入骨。第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天甲狀旁腺激素（PTH）：甲狀旁腺有機體鈣離子感受器之稱。PTH的生理功能是增加血漿鈣的含量、激活血漿鈣離子的活性和降低血漿磷的含量。PTH作用的靶器官是腎和骨。第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1,25-2-羥維生素D3（2羥VD3）：腎臟在甲狀旁腺素的激動下可以合成及釋放2羥VD3。2羥VD3參與鈣離子在腸與骨之間的轉運活動；2羥VD3可以促進鈣運轉蛋白的產(chǎn)生，從而可以增加腸道對鈣的吸收，增加血漿鈣的含量，并把腸道吸收的鈣離子轉運至骨。第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天降鈣素：降鈣素系由甲狀腺濾泡旁細胞分泌的。降鈣素作用的靶器官是骨，它可以抑制骨的溶解和吸收活動，促進血漿鈣沉積在骨內(nèi)，所以在骨重塑建活躍時和鈣離子平衡紊亂時，它的作用將變得較為明顯。第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨疏松癥的分類絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%）

繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（15-20%）第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因性激素水平下降：雌激素減少，小腸對鈣的吸收降低，血鈣含量下降。營養(yǎng)不良：鈣供給不足或吸收受限；成年人每增加10歲，小腸對鈣的吸收降低10%.嗜煙酒：大量吸煙可降低雌激素水平；酗酒損害肝功能，影響VD在肝內(nèi)活化。日光照射不足。第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因腎臟疾病：腎衰，影響VD在腎內(nèi)的活化。內(nèi)分泌疾?。杭谞钆韵偌に貏訂T骨鈣入血，破骨；降鈣素促進血鈣入骨，成骨。糖尿?。憾嗄颉蜮}排出增多—血鈣降低—骨鈣入血。卵巢切除：雌激素下降。長期臥床：缺少應力刺激—成骨細胞活性降低，破骨細胞活性增強。長期應用糖皮質(zhì)激素類藥物第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素誘發(fā)骨質(zhì)疏松

（GIOP）的病理機制骨形成

糖皮質(zhì)激素性激素產(chǎn)生

胃腸鈣吸收尿鈣血鈣骨吸收活躍

PTH升高骨質(zhì)疏松第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的診斷癥狀體征輔助檢查

隱形殺手！第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松的臨床表現(xiàn)骨痛（腰背酸痛）骨折身高縮短，駝背畸形活動能力下降腹部受壓，食欲下降第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰背部酸痛：骨質(zhì)疏松患者的最常見癥狀。初期，活動時出現(xiàn)腰背痛，此后逐漸發(fā)展到持續(xù)性疼痛。胸、腰椎骨出現(xiàn)新鮮壓縮性骨折時，腰背部疼痛劇烈。有時，可伴有四肢放射性痛和麻木感第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

骨折:

骨質(zhì)疏松癥的主要后果。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生骨折的特點：在日?；顒又?，即使沒有明顯的較大外力作用，便可發(fā)生骨折骨折發(fā)生部位比較固定好發(fā)部位胸、腰椎壓縮性骨折，橈骨遠端骨折（Colles骨折），股骨頸及股骨轉子骨折。第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松常見骨折椎體骨折橈骨遠端骨折髖部骨折38%19%19%第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病人數(shù)高骨質(zhì)疏松性骨折1心臟病發(fā)作2中風3乳腺癌45101520年發(fā)病人數(shù)（10萬）11996年美國每年估計（所有年齡）2

1996年美國每年估計（女性，＞29歲）3

1996年美國每年估計（女性，＞30歲）4

1996年美國估計（新病例，所有年齡的女性）0第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天中國絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的發(fā)生情況101020304050607040-49 50-59 60-69 70-79 80-89 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89%婦女1.325.453.360.253.80011.128.942.3脊椎股骨頸年齡范圍年齡范圍1BaseduponHologiccut-offvalues.Spine=0.717g/cm2,femoralneck=0.493g/cm2Wooetal.OsteoporInt(2001);12:289-293第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天身材縮短，駝背：是繼腰背酸痛后的又一重要臨床表現(xiàn)。主要是由于椎體壓縮和駝背所致，并繼發(fā)一系列其他問題。第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨密度檢查是最佳定量指標反映50-70%的骨強度可以用于：診斷骨質(zhì)疏松癥預測骨質(zhì)疏松性骨折風險監(jiān)測自然病程評價藥物干預療效第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天常用骨密度檢測法雙能X線吸收法(DXA)：金標準其他方法:

單光子(SPA)、單能X線(SXA)、定量計算機斷層照相術(QCT)

超聲檢測第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天DXA的診斷標準

骨量范圍T值正常T＞-1

骨量減少-2.5＜T≤-1

骨質(zhì)疏松T≤-2.5

嚴重骨質(zhì)疏松T≤-2.5

并伴有一處或多處脆性骨折T值：BMD與同性別,同種族年輕健康人的骨峰值相比變化的標準差.第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天年齡：女65歲以上，男70歲以上女65、男70歲以下有一或多個危險因素有脆性骨折史或(和)家族史的成年人成年后性激素水平低下影響骨代謝的疾病和藥物史X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測誰需要測BMD？臨床危險因素評估第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松主要危險因素生活飲食因素低鈣及高蛋白攝入酒精中毒肝病吸煙、咖啡因等活動減少/不良生活習慣內(nèi)分泌因素雌激素缺乏（絕經(jīng)）雄激素減少降鈣素缺乏年齡老化骨質(zhì)疏松藥物激素皮質(zhì)醇抗驚厥藥等VitD鈣吸收異常飲食缺乏VitD缺乏陽光日曬等性別、種族、遺傳女性多于男性白種人較多發(fā)腎功能減弱高鈣尿慢性腎功能減退等消化系統(tǒng)等功能的減退第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天預防與治療第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天預防飲食

--富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食適當戶外活動施防止跌倒：包括各種關節(jié)保護器避免嗜煙、洶酒慎用影響骨代謝的藥物第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥的治療目標解除各種急、慢性骨痛預防骨折發(fā)生－提高骨強度－避免跌倒和損傷改善骨質(zhì)量，糾正異常骨重建第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

顯著減少骨折風險迅速緩解疼痛，提高生活質(zhì)量提高骨質(zhì)量，增加骨強度使用方便、簡單長期使用安全性高、依從性好合理的性能/價格比

骨質(zhì)疏松治療的理想藥物第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療藥物

基礎補充劑抑制骨吸收藥物促進骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素雌激素PTH維生素K鍶鹽中藥等第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天每天攝入多少鈣合適？出生~6月400mg嬰兒6月~12月600mg兒童1~3歲500mg4~8歲800mg青少年（9~18歲）1300mg

第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天19~50歲1000mg女性妊娠哺乳期1200mg絕經(jīng)后婦女1000mg>50歲男性和婦女1200mg每天攝入多少鈣合適？第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于低胃酸者；咬碎服，體表面積增加，利于吸收睡前服，減少夜間骨鈣的丟失第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

鈣是預防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥物，僅作為基本的輔助藥物

2003年骨質(zhì)疏松藍皮書

WHOTechnicalreportSeries921,2003WHO指出鈣劑是骨質(zhì)疏松的膳食補充劑第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D與骨質(zhì)疏松有益于鈣的吸收預防跌倒、改善平衡能力活性維生素D能預防脊椎骨折活性維生素D可能預防非脊椎骨折第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D的生理作用對小腸的作用：

促進小腸對鈣的吸收，小腸全段粘膜細胞中均有1，25（OH）2D3受體，1，25（OH）2D3與VDR結合，影響DNA的轉錄過程，促進ATP酶的合成，促進腸鈣的主動吸收。第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D的生理作用對骨代謝的作用：呈雙向作用，即促進骨形成，又能刺激骨吸收直接作用：與成骨細胞受體結合，促進成骨細胞合成與分泌降鈣素。間接作用：促進腸鈣吸收，為骨礦化提供鈣的原料。促進破骨細胞前體細胞向成熟的破骨細胞轉化，增加破骨細胞的數(shù)量而促進骨吸收。第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天維生素D的生理作用對腎的作用：

腎小管細胞上有1，25（OH）2D3受體，可促進腎小管對尿鈣和磷的重吸收。第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天假如您只服用鈣或維生素DCa++骨量骨量骨量第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天雙膦酸鹽類羥乙膦酸鈉Etidronate

-邦得林，依膦氯甲膦酸鈉Clodronate

-骨膦(針劑) 帕米膦酸鈉Pamidronate

-阿可達(針劑)阿侖膦酸鈉Alendronate -福善美利噻膦酸鈉Residronate

福善美是雙膦酸鹽的代表藥物第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天福善美目前應用于臨床最廣泛1.時間長2.循證醫(yī)學證據(jù)多3.效果好4.應用方便5.安全性好第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天福善美的作用機制-抑制骨吸收福善美選擇性地結合在骨吸收活躍部位，抑制破骨細胞活性，減少骨量吸收。當平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時.....使骨量獲得持續(xù)的凈增加.第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天降鈣素的生理作用重要的神經(jīng)遞質(zhì)減輕疼痛改善情緒緩解緊張抑制骨吸收減少骨鈣釋放入血（調(diào)鈣的主要作用）降鈣素維生素D3PTH共同調(diào)節(jié)血鈣增加尿鈣排出促進尿鈉、鉀、鎂、氯的排泄第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

抑制破骨細胞活性

減少破骨細胞數(shù)量，抑制骨吸收，降低骨轉換

中樞性鎮(zhèn)痛作用降鈣素作用原理第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天降鈣素的鎮(zhèn)痛作用機理作用于中樞神經(jīng)抑制骨吸收減少骨溶解降鈣素抑制炎癥組織生成前列腺素？調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞內(nèi)鈣離子濃度？升高

-內(nèi)啡肽第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天降鈣素：密鈣息

PROOFStudy1255例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女

其中975例有≥1個椎體骨折

SCT鼻噴200IU/日元素鈣1000mg,VitD400IU/日療程5年新椎體骨折發(fā)生的危險性下降36%ChesnutCMeta