平衡與協(xié)調訓練

第七章平衡與協(xié)調訓練第一節(jié) 概述神經(jīng)系統(tǒng)的疾病，如腦卒中、腦外傷、小兒腦癱、脊髓損傷，帕金森病或帕金森綜合癥等，其他如骨科疾病、外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病等也會影響平衡與協(xié)調功能。臨床上假設覺察平衡功能和協(xié)調功能消滅障礙，要對其進展樂觀的治療，而治療方法應是綜合性的，除了針對病因進展藥物或手術等治療外，最為直接有效的治療就是進展平衡功能訓練和協(xié)調功能的訓練。要更好的把握平衡功能訓練和協(xié)調功能訓練的方法，首先要對平衡和協(xié)調的定義、分類、維持機制和評定方法等學問有所了解?！?、平衡〔一〕平衡的定義與分類定義平衡(balance,equilibrium作用力大小相等，使物體處于一種穩(wěn)定的狀態(tài)〔即牛頓第肯定律〕。人體平衡比自然界物體的平衡簡單得多，平衡在臨床上是指身體所處的一種姿勢狀態(tài)，并能在運動或受到外力作用時自動調整并維持姿勢的一種力量。分類人體平衡可以分為以下兩大類。靜態(tài)平衡：指的是人體或人體某一部位處于某種特定的姿勢，例如坐或站等姿勢時保持穩(wěn)定的狀態(tài)。動態(tài)平衡：包括兩個方面：①自動態(tài)平衡：指的是人體在進展各種自主運動，例如由坐到站或由站到坐等各種姿勢間的轉換運動時，能重獲得穩(wěn)定狀態(tài)的力量。②他動態(tài)平衡：指的是人體對外界干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反響、恢復穩(wěn)定狀態(tài)的力量。平衡反響指當平衡狀態(tài)轉變時，機體恢復原有平衡或建立平衡的過程，包括反響時間和運動時間。反響時間是指從平衡狀態(tài)的轉變到消滅可見運動的時間；運動時間是指從消滅可見運動到動作完成、建立平衡的時間。平衡反響使人體不管在臥位、坐位、站立位均能保持穩(wěn)定的狀態(tài)或姿勢，是一種自主反響，受大腦皮層掌握，屬于高級水平的發(fā)育性反響。人體可以依據(jù)需要進展有意識的訓練，以提高或改善平衡力量，例如體操、技巧等工程的運發(fā)動，或舞蹈雜技演員的平衡力量明顯高于一般人群；各種緣由引起平衡力量受損后，通過樂觀的治療和平衡訓練，可以使平衡功能得到改善或恢復。467～8坐位平衡反響，9～1212～215．特別平衡反響除了一般的平衡反響之外，尚有2保護性伸展反響：是指當身體受到外力作用而偏離原支撐點時，身體所發(fā)生的一種平衡反響，表現(xiàn)為上肢和/或下肢伸展，其作用在于支持身體，防止摔倒?？绮郊疤鴦臃错懀菏侵府斖饬κ股眢w偏離支撐點或在意外狀況下，為了避開摔倒或受到損傷，身體順著外力的方向快速跨出一步，以轉變支撐點，建立平衡的過程，其作用是通過重獲取的平衡,來保護自己避開受到損害?！捕称胶獾木S持機制為了保持平衡，人體重心〔centerofgravity,COG〕必需垂直地落在支撐面(baseofsupport)的范圍內。支撐面是指人體在各種體位下〔臥、坐、站立、行走〕所依靠的接觸面。站立時的支撐人體就保持平衡，反之，重心落在支撐面之外時就失去平衡。一般認為，保持人體平衡需要三個環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入，中樞整合，運動掌握。而前庭系統(tǒng)、視覺調整系統(tǒng)、身體本體感覺系統(tǒng)、大腦平衡反射調整、小腦共濟協(xié)調系統(tǒng)以及肌群的力氣在人體平衡功能的維持上都起到了重要作用。感覺輸入正常狀況下，人體通過視覺、軀體覺、前庭覺的傳入來感知站立時身體所的處置和與地球引力及四周環(huán)境的關系。因此，適當?shù)母杏X輸入，特別是軀體、前庭和視覺信息對平衡的維持和調整具有前饋(feedforward)和反響(feedback)的作用。視覺系統(tǒng)：由視網(wǎng)膜所收集到的信息經(jīng)過視覺通路傳入到視中樞，供給了四周環(huán)境及身體運動和方向的信息。在視覺環(huán)境靜止不動的狀況下視覺系統(tǒng)能準確感受環(huán)境中物體的運動以及眼睛和頭部的視空間定位。假設軀體感覺受到干擾或破壞，此時身體直立的平衡狀態(tài)主要是通過視覺系統(tǒng)。視覺系統(tǒng)通過頸部肌肉的收縮使頭部保持向上直立的位置和保持水平視線來使身體保持或恢復到原來的直立位，從而獲得的平衡。假設去除或阻斷視覺輸入〔如閉眼、戴眼罩或在黑暗的環(huán)境中〕，此時，姿勢的穩(wěn)定性要比睜眼站立時顯著下降。這也是視覺障礙者或老年人消滅平衡力量下降的緣由之一。軀體感覺：與平衡維持有關的軀體感覺包括皮膚感覺〔觸、壓覺〕和本體感覺。在維持身體平衡和姿勢的過程中，與支撐面相接觸的皮膚的觸覺、壓覺感受器向大腦皮質傳遞有關體重的分布狀況和身體重心的位置；分布于肌肉、關節(jié)及肌腱等處的本體感受器〔屬于螺旋狀感覺神經(jīng)末梢〕收集隨支持面而變化的信息〔如面積、硬度、穩(wěn)定性以及外表平坦度等而消滅的有關身體各部位的空間定位和運動方向〕，經(jīng)深感覺傳導通路向上傳遞。正常人站立在固定的支撐面上時，足底皮膚的觸覺、壓力覺和踝關節(jié)的本體感覺輸入起主導作用，當足底皮膚和下肢本體感覺輸入完全消逝時〔如外周神經(jīng)病變〕，人體失去了感受支持面狀況的力量，姿勢的穩(wěn)定性就會受到影響，需要其它感覺特別是視覺系統(tǒng)的輸入。假設此時閉目站立，由于同時失去了軀體和視覺的感覺輸入，身體消滅傾斜、搖擺，并簡潔摔倒。前庭系統(tǒng)：包括三個半規(guī)管，感知人體角加速度運動，橢圓囊、球囊〔耳石器〕感知的瞬〔滑車神經(jīng)〕〔運動位置感受器能感受頭部在三維空間中的運動角加〔減〕速度變化而引起的刺激。其二為前庭迷路內的橢圓囊斑和球囊斑，感受靜止時的地心引力和直線加〔減〕速度的變化引起的刺激。在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常的狀況下，前庭沖動在掌握人體重心位置上的作用很小。只有當軀體感覺和視覺信息輸入均不存在〔被阻斷〕或輸入不準確發(fā)生沖突時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持平衡的過程中才變得至關重要。中樞整合三種感覺信息輸入在包括脊髓、前庭核、內側縱束、腦干網(wǎng)狀構造、小腦及大腦皮層等多級平衡覺神經(jīng)中樞中進展整合加工，并形成產(chǎn)生運動的方案。當體位或姿勢變化時，為了推斷人體重心的準確位置和支持面狀況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將三種感覺信息進展整合，快速推斷何種感覺所供給的信息是有用的，何種感覺所供給的信息是相互沖突的，從中選擇出那些供給準確定位信息的感覺輸入，放棄錯誤的感覺輸入。運動掌握〔輸出〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進展分析整合后下達運動指令，運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式掌握姿勢變化，將身體重心調整回到原來的范圍內或重建立的平衡。當平衡發(fā)生變化時，人體可以通過三種調整機制或姿勢性協(xié)同運動模式來應變，包括踝調整、髖調整及跨步調整機制。踝調整(anklestrategy)：是指人體站在一個比較結實和較大的支持面上,受到一個較小的外界干擾(如較小的推力)時，身體重心以踝關節(jié)為軸進展前后轉動或搖擺〔類似鐘擺運動〕，以調整重心，保持身體的穩(wěn)定性。髖調整(hipstrategy)：正常人站立在較小的支持面上(小于雙足面積)，受到一個較大的外界干擾時，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后搖擺幅度增大。為了削減身體搖擺使重心重回到雙足的范圍內，人體通過髖關節(jié)的屈伸活動來調整身體重心和保持平衡。跨步調整(steppingstrategy)：當外力干擾過大，使身體的搖動進一步增加，重心超出其穩(wěn)定極限，髖調整機制不能應答平衡的變化時，人體啟動跨步調整機制，自動地向用力方向快速跨出或跳動一步，來重建立身體重心支撐點，為身體重確定穩(wěn)定站立的支持面，避開摔倒。此外，前庭神經(jīng)系統(tǒng)，內側縱束向頭部投射影響眼肌運動，經(jīng)前庭脊髓通路向尾端投射維持軀干和下肢肌肉興奮性，經(jīng)γ運動纖維傳出的沖動調整梭內肌纖維的緊急性；而經(jīng)運動纖維發(fā)放的沖動調整骨骼肌的收縮，使骨骼肌保持適當?shù)募埩?，能支撐身體并能抗重力運動，但又不會阻礙運動。交互神經(jīng)支配或抑制可以使人體能保持身體某些部位的穩(wěn)定，同時有選擇性地運動身體的其他部位，產(chǎn)生適宜的運動，完成大腦所制定的運動方案，其中靜態(tài)平衡需要肌肉的等長運動，動態(tài)平衡需要肌肉的等張運動。上述幾方面的共同作用結果，使得人體保持平衡或使自己處于一種穩(wěn)定的狀態(tài)。〔三〕平衡的評定包括主觀評定和客觀評定兩個方面。主觀評定以觀看和量表為主，客觀評定主要是指平衡測試儀評定。觀看法：觀看坐、站和行走等過程中的平衡狀態(tài)。量表法：雖然屬于主觀評定，但由于不需要特地的設備，評定簡潔，應用便利，臨床仍普遍使用。信度和效度較好的量表主要有Berg平衡量表(BergBalanceScaleTinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobilitytheTimedUp&Go”test)。3．平衡測試儀：是近年來國際上進展較快的定量評定平衡力量的一種測試方法，其種類包括BalancePerformanceMonitor(BPM)，BalanceMaster，SmartBalance，Equitest等。平衡測試儀能準確地測量人體重心位置、移動的面積和形態(tài)，評定平衡功能障礙或病變的部位和程度，其結果可以保存，不僅可以定量評定平衡功能，還可以明確平衡功能損害的程度和類型，有助于制定治療和康復措施，評價治療和康復效果，同時，平衡測試儀本身也可以用作平衡訓練，因此，臨床應用范圍廣泛。平衡的具體評定方法詳見本套教材《康復評定學》中有關內容。二、協(xié)調〔一〕定義協(xié)調(coordination)是指人體產(chǎn)生平滑、準確、有掌握地運動的力量。所完成運動的質量應包括依據(jù)肯定的方向和節(jié)奏，承受適當?shù)牧夂退俣龋竭_準確的目標等幾個方面。協(xié)調與平衡親熱相關。協(xié)調功能障礙又稱為共濟失調(dystaxia)。〔二〕分類小腦、脊髓、和錐體外系共同參與而完成準確的協(xié)調運動，因此依據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變部位不同而將共濟失調分為以下三個類型：小腦性共濟失調、大腦性共濟失調和感覺性共濟失調。小腦性共濟失調小腦是重要的運動調整中樞，其主要功能是維持身體的平衡、調整肌張力和隨便運動，因此小腦的損傷除了消滅平衡功能障礙外，還可消滅共濟失調。共濟失調是小腦病變的主要病癥，急性小腦病變〔如腦卒中、炎癥〕因無代償，臨床病癥較慢性病變更為明顯。小腦半球損害導致同側肢體的共濟失調?；颊哂捎趯\動的速度、力氣和距離的掌握障礙而產(chǎn)生辨距不良〔大寫癥〕；在下肢則表現(xiàn)為行走時的酩酊步態(tài)。大腦性共濟失調額橋束和顳枕橋束是大腦額、顳、枕葉與小腦半球的聯(lián)系纖維，其病變可引起共濟失調，但較小腦病變的病癥輕?？砂ㄒ韵聨追N類型：額葉性共濟失調：見于額葉或額橋小腦束病變。表現(xiàn)類似小腦性共濟失調，如平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)、對側肢體共濟失調，肌張力增高、鍵反射亢進和消滅病理征，伴額葉病癥如精神病癥、強握反射等。頂葉性共濟失調：對側肢體消滅不同程度共濟失調，閉眼時明顯，深感覺障礙不明顯或呈一過性。顳葉性共濟失調：較輕，表現(xiàn)一過性平衡障礙，早期不易覺察。3．感覺性共濟失調：脊髓后索的病變會造成深感覺障礙，從而引起感覺性共濟失調。此類患者的協(xié)調障礙主要表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，行走時邁步不知遠近，落腳不知深淺，踩棉花感，并需要視覺補償，常目視地面行走，在黑暗處則難以行走。檢查時會覺察震驚覺、關節(jié)位置覺缺失，閉目難立〔Romberg〕征陽性。〔三〕協(xié)調的維持機制簡潔來說，保持人體協(xié)調與平衡一樣，也需要三個環(huán)節(jié)的參與：感覺輸入，中樞整合，運動掌握。但與平衡有所不同，協(xié)調的感覺輸入主要包括視覺和本體感覺，而前庭覺所起的作用不大；中樞的整合作用依靠大腦反射調整和小腦共濟協(xié)調系統(tǒng)，其中小腦的協(xié)調系統(tǒng)起了更為重要的作用，小腦的損傷除了消滅平衡功能障礙外，還可消滅共濟失調；運動掌握要依靠肌群的力氣。以上三個環(huán)節(jié)共同作用，就可以保證協(xié)調功能的正常，無論哪一個消滅問題，都會導致協(xié)調功能障礙的產(chǎn)生?！菜摹硡f(xié)調的評定試驗、食指對指試驗、拇指對指試驗、握拳試驗、拍膝試驗、跟-膝-脛試驗、旋轉試驗和拍地試驗等。這些試驗主要觀看動作的完成是否直接、準確，時間是否正常，在動作的完成過程中有無辯距不良、震顫或僵硬，增加速度或閉眼時有無特別。評定時還需要留意共濟失調是一側性或雙側性，什么部位最明顯〔頭、軀干、上肢、下肢〕，睜眼、閉眼有無差異。協(xié)調的具體評定方法詳見本套教材《康復評定學》中有關內容?！步鸲贰称浯喂?jié)平衡功能訓練平衡訓練方法比較多，把握了這些方法，才能針對性地訓練具有平衡功能障礙的患者。而在訓練前，生疏平衡的影響因素和訓練原則是格外重要的。一、平衡的影響因素〔一〕平衡的維持機制對平衡功能的影響與平衡有關的感覺的作用視覺、本體感覺、前庭感覺與平衡有重要關系。正常在睜眼時掌握平衡以本體感覺和視覺為主，反響靈敏，而在閉目時則需依靠前庭感覺，但反響不如軀體感覺、視覺靈敏。與平衡有關的運動掌握系統(tǒng)主要有牽張反射、不隨便運動和隨便運動三個系統(tǒng)。運動掌握系統(tǒng)功能下降，則平衡功能下降?！捕持匦暮椭蚊鎸ζ胶夤δ艿挠绊懼匦慕?jīng)過人體重心所作的垂線，必需落在支撐面之上才有可能保持平衡，否則將不利于平衡。重心越低，越簡潔保持平衡，重心越高，越難保持平衡。平衡狀態(tài)的優(yōu)劣，還可用重心與支撐面中心的連線同經(jīng)過支撐面中心所作的垂線所形成的夾角的大小來評定，此夾角越小，平衡越佳，反之則越差。支撐面人坐位時與接觸物之間的面積或站立時兩足之間的面積為支撐面積，支撐面大、硬、平坦時利于保持平衡，小、軟、不尋常則不利于平衡?！踩橙梭w應付姿勢變化的對策當姿勢變化危及平衡時，人體應付的對策有肯定的規(guī)律。1．踝對策當人站在地毯上時，如突然有人向后拉地毯，則身體將有向前傾倒的傾向。此時站在地毯上的人將通過腓腸肌、腘繩肌和骶棘肌的收縮使身體向后以免失去平衡，此時頭、軀干成為一個整體，作為一個環(huán)節(jié)以踝為軸向后搖擺。以上反響即為踝對策。髖對策讓受試者站在一根窄的橫梁上，即支撐面變小，且不能與全足底接觸，此時假設后移橫梁，為避開失去平衡，受試者將伸直下肢，以髖關節(jié)為軸屈髖、前傾軀干，這種依靠髖活動的對策稱為髖對策。邁步對策以站在地毯上的人為例，如有人向后拉地毯的幅度過大，站立者將向前撲倒時，此時踝關節(jié)已不能抑制，只得主動邁出一步以免失去平衡，此為邁步對策。二、平衡訓練原則〔一〕循序漸進支撐面由大到小訓練時支撐面積漸漸由大變小，即從最穩(wěn)定的體位逐步過渡到最不穩(wěn)定的體位。開頭時可以在支撐面積較大或使用關心器具較多的體位進展訓練，當患者的穩(wěn)定性提高后，則減小支撐面積或削減關心器具的使用。例如，開頭時進展坐位訓練，再逐步過渡至站位，站位訓練時兩足之間距離漸漸變小至并足，然后單足站立再到足尖站立，漸漸增加平衡訓練的難度。開頭訓練時除了支撐面由大變小外，還應由硬而平坦的支撐面逐步過渡到軟而不平坦的支撐面下進展。例如，開頭時在治療床上進展訓練，平衡功能改善后，過渡到軟墊上和治療球上訓練。重心由低到高仰臥位→前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→雙膝跪位→半跪位→坐位→站立位，這樣重心由低到高，漸漸增加平衡訓練的難度。從睜眼到閉眼視覺對平衡功能有補償作用，因而開頭訓練時可在睜眼狀態(tài)下進展，當平衡功能改善后，可增加訓練難度，在閉眼狀態(tài)下進展。從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡首先恢復患者保持靜態(tài)平衡的力量，即能單獨坐或單獨站。靜態(tài)平衡需要肌肉的等長收縮，因此，可以通過訓練維持坐或站立的軀干肌肉保持肯定的肌張力來到達靜態(tài)平衡。當患者具有良好的靜態(tài)平衡力量之后，再訓練動態(tài)平衡。保持單獨坐或單獨站立時，治療人員從前面、后面、側面或在對角線的方向上推或拉患者，將患者被動地向各個方向推動，使其失去靜態(tài)平衡的狀態(tài)，以誘發(fā)其平衡反響，然后讓患者回到平衡的位置上。他動態(tài)平衡訓練中要把握好力度，漸漸加大，以防消滅意外。各種主動或功能性活動，活動范圍由小到大。漸漸增加訓練的簡單性平衡反響的訓練可在床、椅、地面等穩(wěn)定的支撐面上，也可在搖板、搖椅、滾筒、大體操球等活動的支撐面上。一般先在穩(wěn)定的支撐面上，后在活動的支撐面上。為增加難度，可在訓練中增加上肢、下肢和軀干的扭動等?！捕尘C合訓練存在平衡功能障礙的患者往往同時具有肌力、肌張力、關節(jié)活動度或步態(tài)等特別，假設是腦卒中或腦外傷的患者還可能存在認知、言語等功能障礙，因此，在平衡訓練同時，也要進展肌力、言語、認知、步態(tài)等綜合性訓練，如此也能促進平衡功能的改善，促進患者各項功能的恢復?！踩Ш獾狞c上，然后讓他自行返回中位或平衡的位置上。訓練中要留意從前面、后面、側面或在對角線的方向上推或拉患者，讓他到達或接近失衡點；要親熱監(jiān)控以防消滅意外，但不能扶牢患者，否則患者因無需做出反響而失去效果；肯定要讓患者有安全感，否則因可怕而誘發(fā)全身痙攣消滅聯(lián)合反響，加重病理模式?？偠灾诹粢獍踩缘那疤嵯?，因人而異，循序漸進，漸漸增加訓練的難度和簡單性，逐步改善平衡功能。三、平衡訓練方法平衡訓練時，一般先從臥位〔如前臂支撐下的俯臥位〕開頭。由于臥位的支撐面最大，最穩(wěn)定，患者比較簡潔把握平衡技巧。漸漸過渡到最不穩(wěn)定的體位〔如站立位。訓練挨次為：仰臥位→前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→雙膝跪位→半跪位→坐位→站立位。其中對于截癱的患者，主要訓練體位是前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→雙膝跪位→半跪位→坐位→站立位，而對于偏癱患者則主要訓練體位是仰臥位→坐位→站立位。不管在什么體位下訓練，首先需要掌握頭部的穩(wěn)定，其次是頸部和軀干肌肉的協(xié)同收縮，來保持軀干的穩(wěn)定性平衡訓練方法按不同的因素可以分為不同的種類。按患者的體位可以分為臥位、前臂支撐下的俯臥位訓練、肘膝跪位訓練、雙膝跪位訓練、半跪位訓練、坐位訓練、站立位訓練；按是否借助器械如平衡板、訓練球或平衡儀等可以分為徒手平衡訓練和借助器械平衡訓練；按患者保持平衡的力量可分為靜態(tài)平衡訓練、自動態(tài)平衡訓練和他動態(tài)平衡訓練；按患者的疾病類型可以分為腦卒中或腦外傷患者的平衡訓練、脊髓損傷患者的平衡訓練、帕金森綜合癥患者的平衡訓練等等。具體訓練方法按體位挨次表達如下。〔一〕仰臥位此種體位下的平衡訓練主要適合于偏癱患者。平衡訓練的主要內容是軀干的平衡訓練，所承受的訓練方法是橋式運動。橋式運動的目的：是訓練腰背肌和提高骨盆的掌握力量，誘發(fā)下肢分別運動，緩解軀干及下肢的痙攣，提高軀干肌肌力和平衡力量。故應鼓舞病人于病情穩(wěn)定后盡早進展橋式運動。圖8-1雙橋運動橋式運動的方法：病人仰臥位，雙手放于體側，或雙手穿插組指相握，胸前上舉，留意患手大拇指放在最上面，以對抗拇指的內收和屈曲，下肢屈曲支撐于床面，患者將臀部抬離床面，盡量抬高，即完成伸髖、屈膝、足平踏于床面的動作。因完成此動作時，人體呈拱橋狀，故而得名“橋圖8-1雙橋運動圖圖8-2單橋運動8-3橋式運動訓練橋式運動的訓練方法：當病人不能主動完成抬臀動作時，可給以適當?shù)膸椭?。治療師可將一只手放在患者的患膝上，然后向前下方拉壓膝關節(jié)，另一只手拍打患側臀部，刺激臀肌收縮，幫助患髖伸展(圖8-3)。在進展橋式運動時，病人兩足間的距離越大，伸髖時保持屈膝所需的分別性運動成分就越多。隨著病人掌握力量的改善，可漸漸調整橋式運動的難度，如由雙橋運動過渡到單橋8-3橋式運動訓練〔二〕前臂支撐下的俯臥位此種訓練體位主要適合截癱患者，是上肢和肩部的強化訓練及持拐步行前的預備訓練。靜態(tài)平衡訓練：患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，保持靜態(tài)平衡。開頭時保持的時間較短，隨著平衡功能的漸漸改善，保持時間到達30min他動態(tài)平衡訓練：患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，治療師向各個方向推動患者的肩部。訓練開頭時推動的力要小，使患者失去靜態(tài)平衡的狀態(tài)，又能夠在干擾后恢復到平衡的狀態(tài)，然后8-4)。8-4前臂支撐下俯臥位他動態(tài)平衡訓練自動態(tài)平衡訓練：患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，自己向各個方向活動并保持平衡。〔三〕肘膝跪位此種訓練體位同樣主要適合截癱患者，也適用于運動失調癥和帕金森綜合癥等具有運動功能障礙的患者。靜態(tài)平衡訓練：患者取肘膝跪位，由肘部和膝部作為體重支撐點，在此體位下保持平衡。保30min，再進展動態(tài)平衡訓練。他動態(tài)平衡訓練：患者取肘膝跪位，治療師向各個方向推動患者，推動的力度和幅度漸漸由小到大。自動態(tài)平衡訓練：患者取肘膝跪位。整體活動：患者自己向前、后、左、右各個方向活動身體并保持平衡，也可上、下活動軀干并保持平衡。肢體活動：然后可指示患者將一側上肢或下肢抬起并保持平衡，隨著穩(wěn)定性的增加，再將一側上肢和另一側下肢同時抬起并保持平衡，如此漸漸增加訓練的難度和簡單性?！菜摹畴p膝跪位和半跪位這兩種訓練體位也主要適合于截癱患者。雙膝跪位平衡把握后，再進展半跪位平衡訓練。30min后，可進展動態(tài)平衡訓練。他動態(tài)平衡訓練：患者取雙膝跪位或半跪位。治療床上訓練：患者跪于治療床上，治療師向各個方向推動患者。平衡板上訓練：患者跪于平衡板上，治療師向各個方向推動患者。由于平衡板會隨著患者身體的傾斜而消滅翹動，從而供給了一個活動的支持面，增加了訓練的難度。自動態(tài)平衡訓練：患者取雙膝跪位或半跪位。向各個方向活動：患者自己向各個方向活動身體，然后保持平衡。拋接球訓練：治療師在患者的各個方向向患者拋球，患者接到球后，再拋給治療師，如此反復。拋球的距離和力度可漸漸加大，以增加訓練難度。無論是患者自己活動，還是拋接球訓練，都可以先在治療床上進展，然后在平衡板上進展，漸漸增加訓練的簡單性?！参濉匙粚τ诮匕c的患者，在進展平衡訓練時應當由前臂支撐下的俯臥位、肘膝跪位、雙膝跪位、半跪位漸漸到坐位和站位。而對于偏癱患者則主要是進展坐位和站位的平衡訓練。偏癱患者早期多由于不能保持軀干的直立而不能保持坐位平衡，截癱的患者假設軀干肌肉癱瘓或無力也難以保持坐位平衡，還有很多其他疾患如帕金森病等也會引起坐位平衡障礙，這些狀況均需要進展坐位平衡訓練。坐位平衡訓練主要包括長坐位平衡訓練和端坐位平衡訓練，前者多適用于截癱患者，后者多適用于偏癱患者。長坐位平衡訓練：臨床中患者會依據(jù)自身的殘疾狀況而選用最舒適的坐姿。一般來說截癱患者多承受長坐位進展平衡功能訓練。靜態(tài)平衡訓練：患者取長坐位，前方放一面鏡子，治療師于患者的前方，首先關心患者保持靜態(tài)平衡，漸漸削減關心力氣，待患者能夠獨立保持靜態(tài)平衡30min后，再進展動態(tài)平衡訓練。他動態(tài)平衡訓練：患者取長坐位。①治療床上訓練：患者坐于治療床上，治療師向側方或前、前方推動患者，使患者離開原來的起始位，開頭時推動的幅度要小，待患者能夠恢復平衡，再加大推動的幅度。②平衡板上訓練：患者坐于平衡板上，治療師向各個方向推動患者。自動態(tài)平衡訓練：患者取長坐位。①向各個方向活動：可指示患者向左右或前后等各個方向傾斜，軀干向左右側屈或旋轉，或雙上肢從前方或側方抬起至水平位，或抬起舉至頭頂，并保持長坐位平衡。當患者能夠保持肯定時間的平衡，就可以進展下面的訓練。②觸碰治療師手中的物體：治療師位于患者的對面，手拿物體放于患者的正前方、側前方、正上方、側上方、正下方、側下方等不同的方向，讓患者來觸碰治療師手中的物體。8-5長坐位拋接球訓練③拋接球訓練：拋球、接球訓練可進一步增加患者的平衡力量，也可增加患者雙上肢和腹背肌的肌力和耐力。在進展拋接球訓練時要留意從不同的角度向患者拋球，同時可漸漸增加拋球的距離和力度來增加訓練的難度〔8-5長坐位拋接球訓練端坐位平衡訓練：偏癱患者多承受端坐位平衡訓練。能很好的保持端坐位平衡，才能進展站立位的平衡訓練，為步行做好預備。由于腦卒中的偏癱患者多年老體弱，突然從臥位坐起，很簡潔發(fā)生體位性低血壓，患者消滅頭暈、惡心、血壓下降、面色蒼白、出冷汗、心動過速、脈搏變弱等，嚴峻的甚至休克。為預防突然體位變化造成的反響，可先進展坐起適應性訓練。先將床頭搖起30°，開頭坐起訓練，并維持15～30min，觀看患者的反響，2～3天未有明顯特別反響者即可增加搖起的角度，一般每次增加15°，如此反復，漸漸將床搖至90以防止體位性低血壓。對一般狀況良好的患者，可直接利用直立床，調整起立的角度，幫助患者達到站立狀態(tài)。當患者經(jīng)過坐起適應性訓練后，則可以進展下面的訓練。靜態(tài)平衡訓練：患者取端坐位，開頭時可關心患者保持靜態(tài)平衡，待患者能夠獨立保持靜態(tài)平衡肯定時間后，再進展動態(tài)平衡訓練。他動態(tài)平衡訓練：患者取端坐位。①治療床上訓練：患者坐于治療床上，治療師向各個方向推動患者，推動的力度漸漸加大，患者能夠恢復平衡和維持端坐位。②平衡板上訓練：患者坐于治療板上，治療師向各個方向推動患者。③訓練球上訓練：患者坐于訓練球上，治療師向各個方向推動患者。由于治療球支撐體重，是一個活動的而且較軟的支撐面，更難保持平衡，從而增加了訓練的難度〔圖8-6〕。8-6自動態(tài)平衡訓練：患者取端坐位。①向各個方向活動：可指示患者向各個方向活動，側屈或旋轉軀干，或活動上肢的同時保持端坐位平衡。②觸碰治療師手中的物體：治療師位于患者的對面，手拿物體放于患者的各個方向，讓患者來觸碰治療師手中的物體。③拋接球訓練：治療師要留意從不同的角度向患者拋球，并漸漸增加拋球的距離和力度?？梢宰尰颊呦仍谥委煷采献约夯顒?、觸碰治療師手中的物體或和治療師拋接球，平衡功能改善后，再坐在平衡板或治療球上，在活動的支撐面上訓練，增加訓練難度，這樣有利于平衡功能的進一步改善?！擦痴玖⑽换颊叩淖黄胶飧纳坪?，就可以進展站立位平衡訓練。無論是偏癱、截癱還是其他狀況引起的平衡功能障礙，進展站立位的平衡訓練，都是為步行做好預備，并最終到達步行的目的。靜態(tài)平衡訓練：先進展關心站立訓練，然后進展獨立站立訓練。關心站立訓練：在患者尚不能獨立站立時，需首先進展關心站立訓練?？梢杂芍委煄煼鲋颊?，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋杖等，或者患者站于平行杠內扶助步行。當患者的靜態(tài)平衡略微改善后，則可以削減關心的程度，如由兩位治療師扶助削減為一位治療師扶助，或由扶助助行架改為扶助四腳拐，由四腳拐再改為三腳拐，再改為單腳拐。當平衡功能進一步改善，不需要關心站立后，則開頭進展獨立站立平衡訓練。獨立站立訓練：患者面對鏡子保持獨立站立位，這樣在訓練時可以供給視覺反響，幫助調整不正確的姿勢。獨立站立并可保持平衡到達肯定的時間，就可以進展他動態(tài)站立平衡訓練。他動態(tài)平衡訓練：患者面對鏡子保持獨立站立位。硬而大的支撐面上訓練：患者站在平地上，雙足分開較大的距離，有較大的支撐面，利于保持平衡。治療師站于患者旁邊，向不同方向推動患者，可以漸漸增加推動的力度和幅度，增加訓練的難度。軟而小的支撐面上訓練：隨著平衡功能的改善，可以由硬的支撐面改為小軟的支撐面，例如站在氣墊上或軟的床墊上等等，也可以縮小支撐面，并足站立，或單足站立。然后治療師向各個方向推動患者，使其失橫后再恢復平衡?；顒拥闹蚊嫔嫌柧殻嚎梢怨┙o活動的支撐面給患者站立，如平衡板，進一步增加訓練的難度。然后治療師向各個方向推動患者。自動態(tài)平衡訓練：患者仍需要面對鏡子站立，治療師站于患者旁邊。自動態(tài)平衡的訓練方法較多，具體如下。向各個方向活動：站立時足保持不動，身體交替向側方、前方或前方傾斜并保持平衡；身體交替向左右轉動并保持平衡。左右側下肢交替負重：左右側下肢交替支撐體重，每次保持5～10秒，治療師需特別留意監(jiān)護患者，以免發(fā)生跌倒，也需留意矯正不正確的姿勢。太極拳運手式訓練：可以承受太極拳的運手式進展平衡訓練。運手式是身體重心一個連續(xù)的前后左右的轉移過程，同時又伴隨上肢的運動，因而是一個訓練平衡的有用方法。觸碰治療師手中的物體:治療師手拿物體，放于患者的正前方、側前方、正上方、側上方、正下方、側下方等各個方向，讓患者來觸碰物體。拋接球訓練：在進展拋接球訓練時可以從不同的角度向患者拋球，同時可漸漸增加拋球的距離和力度來增加訓練的難度。8-7)。8-7伸手拿物訓練平衡測試儀訓練：平衡測試儀除了可以用來客觀地評定平衡功能，還可以用于平衡功能的訓練。訓練時，患者雙足放在測試儀的測力平臺上，在儀器的顯示屏上通過不同的圖標來顯示雙足所擔當?shù)捏w重。正常人每側足承受體重的50%，通過有意識的將體重轉移到一側下肢，可以提高對自動態(tài)平衡力量的訓練。在進展站立位平衡訓練時，要留意隨時訂正患者的站立姿勢，防止患膝過伸等特別姿勢。四特別的平衡訓練〔一〕FrenkelFrenkel平衡體操訓練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)再學習的訓練技術。其訓練的主要原則為先簡潔后簡單、先粗后細、先快后慢、從殘疾較輕的一側開頭的系統(tǒng)有序的訓練?；颊咄ㄟ^視、聽、觸的代償強化反響機制，反復學習和訓練根本動作，能嫻熟把握后漸漸再學習簡單動作，以不同的協(xié)調運動模式，掌握重心變化，建立的平衡。其訓練方法如下。臥位患者平臥于治療床上，頭略高能看到下肢的運動。雙下肢輪番伸展、屈曲、上抬及保持平衡懸空位。坐位患者坐在椅子上，兩手握住前面的肋木，兩足后移，上身前屈，重心移到足上，起立、坐下、輪番用腳尖點擊地面上所畫的點等。立位患者兩足分開再靠攏；身體左右、前后晃動；交替單足站立并保持平衡；平衡桿內雙手抓握或不抓握扶桿，左右晃動身體保持平衡。步行患者立位，練習重心移動橫走、前進、后退、原地轉及雙足輪番跨越障礙，走橫8字訓練等。手運動指導患者依次從到達小、有節(jié)律的用手來指桌上粉筆畫的球、拔木釘、抓球等訓練。負重用沙袋做重物或用彈力繃帶固定四肢近端關節(jié)，以產(chǎn)生阻力感，也可以與其他訓練同時進展。〔二〕前庭功能訓練前庭主要是感受人體運動時的加速度或減速度。對于前庭功能障礙的患者，其平衡功能的訓練方法有其獨特性。雙側前庭功能完全喪失的患者或前庭功能障礙合并視覺或本體感覺障礙時，療效較差。但對局部功能損傷的患者則可以通過訓練得到改善。1992年Susan等設計了一套提高前庭適應性和在平衡中誘發(fā)視覺和本體感覺參與的提高平衡功能的訓練，具體方法為：患者雙足盡可能靠攏，必要時雙手或單手扶墻保持平衡，然后左右轉頭，再單手或雙手不扶墻站立，時間漸漸延長并仍保持平衡，雙足再靠攏些?；颊卟叫校匾獣r他人賜予幫助?；颊呔毩曉谛凶咧修D頭。患者雙足與肩同寬站立，直視前方目標，漸漸使支撐面變窄，即雙足間距離縮短至1/2足長，在進展訓練時，雙眼先斷續(xù)閉攏，然后閉眼時間漸漸延長，同時，前臂先伸展，然后放置體側，再穿插于胸前，在進展下一個難度訓練之前，每一體位至少保持15s5-15min?；颊哒玖⒂谲泬|上，可從站立于硬地板開頭，漸漸過渡到在薄地毯、薄枕頭或沙發(fā)墊上站立。患者在行走中轉圈練習，從轉大圈開頭，漸漸變得越來越小，兩個方向均應練習。此外，還可以讓患者坐在可以轉動的椅子上如電動輪椅，進展前庭旋轉訓練，具體方法如下：1．3條安全綁帶，分別綁住患者的胸部、下腰部和腳踝部。通過治療師掌握旋轉的速度，使患者被動感受加速度的變化。180°/s，按治療師口令進展左右主動轉頭運動，5min頭部運動后，轉椅減速停頓，休息5min后，患者閉眼，順時針加速至180°/s，再次做頭部左右轉動運動，5min患者睜眼坐于轉椅上，頭與軀干呈90°，轉椅逆時針加速至180°/s，按治療師口令作頭前傾運動，共65min180°/s6然后輪椅減速停頓?！踩潮倔w感覺訓練本體感覺主要感受關節(jié)的位置。具體訓練方法如下。下肢開鏈運動不能站立的患者，可在臥位進展雙下肢交替屈曲、伸展練習，內收、外展練習等。下肢閉鏈運動背部靠墻而立，雙足肩寬，保持不動，進展下蹲、站起訓練，速度可由慢漸漸加快。平衡板訓練患者站立于平衡板上，進展重心轉移訓練，速度快慢交替。棉墊上訓練在棉墊上進展重心轉移、外力干擾訓練、拋接球訓練和行走等。棉墊是軟的支撐面，因而在棉墊上進展訓練平衡，有助于改善本體感覺。簡單行走練習前進、后退、側向走、8字走及S型走，繞過障礙物行走，上下樓梯等等。速度需快慢交替。簡單地面上行走在行走的路線上放置高矮不同的臺階，或硬度不同的小棉墊，或臺階和棉墊交替放置，讓患者在上面行走。五、臨床應用〔一〕留意事項在進展平衡訓練前，治療師要明確的留意事項：平衡功能訓練適用于具有平衡功能障礙的患者，也適用于正常人群。訓練時，治療師要在患者旁邊親熱監(jiān)護，以免發(fā)生跌倒；并且在訓練中要給患者口令，以提示、指導或鼓舞患者完成相應的動作或任務；要讓患者面對鏡子進展姿勢矯正。訓練前、訓練中和訓練療程完畢后，要留意平衡功能評定，以了解存在的問題、制定或修改訓練方案。要留意綜合訓練。平衡訓練不是單獨進展的，要保持平衡還需要患者有適當?shù)募×?、肌張力和關節(jié)活動度等，因此在進展平衡訓練的同時，還要進展相關的肌力等其他方面的訓練?！捕称c患者的平衡訓練腦卒中、腦外傷或腦腫瘤等疾病可導致患者消滅肢體偏癱，對于偏癱患者，訓練體位挨次應為仰臥位→坐位→站立位，具體方法如下。仰臥位訓練患者可以向左右、上下移動身體或向左右轉動身體。坐位訓練由于腦卒中的偏癱患者多年老體弱，突然從臥位坐起，很簡潔發(fā)生體位性低血壓，為預防突然體位變化造成的反響，可先進展坐起適應性訓練。當患者經(jīng)過坐起適應性訓練后，則可以進展端坐位平衡訓練。Bobath8-4)。自動態(tài)平衡訓練：患者取端坐位，治療師指示患者向各個方向活動，側屈或旋轉軀干，或活動上肢的同時保持端坐位平衡。還可以進展觸碰物體訓練和拋接球訓練。站立位訓練站立位的平衡訓練，是為步行做預備。靜態(tài)平衡訓練先進展關心站立訓練，然后進展獨立站立訓練。關心站立訓練：可以由治療師扶助患者，也可以由患者自己扶助肋木、助行架、手杖或腋杖等，或者患者站于平行杠內扶助步行。當患者的靜態(tài)平衡略微改善后，則可以削減關心的程度。獨立站立訓練：患者面對鏡子保持獨立站立位。他動態(tài)平衡訓練：患者面對鏡子保持獨立站立位，治療師對其進展外力干擾訓練。硬而大的支撐面上訓練：如在地面上，并可漸漸縮小兩足之間的支撐面積；軟而小的支撐面上訓練：如氣墊或軟墊上；活動的支撐面上訓練：如平衡板上。左右側下肢交替負重、太極拳云手式訓練、觸碰物體訓練、拋接球訓練、伸手拿物訓練、平衡測試儀訓練等等。進展站立位平衡訓練時，要留意隨時訂正患者的站立姿勢，防止患膝過伸等特別姿勢。FrenkelFrenkel平衡體操中的動作進展平衡訓練?！踩辰匕c患者的平衡訓練脊髓損傷或腫瘤等都可導致患者消滅截癱，截癱患者的主要訓練體位是前臂支撐下的俯臥位→肘膝跪位→雙膝跪位→半跪位→坐位→站立位。具體訓練方法如下。1．前臂支撐下俯臥位訓練是上肢和肩部的強化訓練及持拐步行前的預備訓練。靜態(tài)平衡訓練患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，保持靜態(tài)平衡。他動態(tài)平衡訓練患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，治療師向各個方向推動患者的肩部進展外力干擾訓練。自動態(tài)平衡訓練患者取俯臥位，前臂支撐上肢體重，自己向各個方向活動并保持平衡。2．肘膝跪位訓練此種訓練體位適合截癱患者、運動失調癥和帕金森綜合癥等具有運動功能障礙的患者。靜態(tài)平衡訓練患者取肘膝跪位，由肘部和膝部作為體重支撐點，在此體位下保持平衡。他動態(tài)平衡訓練患者取肘膝跪位，進展外力干擾訓練。自動態(tài)平衡訓練患者取肘膝跪位，進展重心轉移訓練。整體活動：患者自己向前、后、左、右各個方向活動身體并保持平衡，也可上、下活動軀干并保持平衡。肢體活動：然后可指示患者將一側上肢或下肢抬起并保持平衡，隨著穩(wěn)定性的增加，再將一側上肢和另一側下肢同時抬起并保持平衡，漸漸增加訓練難度和簡單性。雙膝跪位和半跪位訓練雙膝跪位平衡把握后，再進展半跪位平衡訓練。靜態(tài)平衡訓練患者取雙膝跪位或半跪位，然后保持平衡。自動態(tài)平衡訓練患者取雙膝跪位或半跪位，進展重心轉移訓練或拋接球訓練。需留意漸漸轉變支撐面增加訓練的難度。坐位訓練臨床中截癱患者會依據(jù)自身的殘疾狀況而選用最舒適的坐姿，一般來說截癱患者多承受長坐位進展平衡功能訓練。靜態(tài)平衡訓練：患者取長坐位，前方放一面鏡子，治療師于患者的前方，首先關心患者保持靜態(tài)平衡，漸漸削減關心力氣，患者能夠獨立保持靜態(tài)平衡30min他動態(tài)平衡訓練：患者取長坐位坐于治療床上，治療師對其進展外力干擾訓練。自動態(tài)平衡訓練：患者取長坐位?？芍甘净颊哌M展重心轉移訓練、觸碰物體訓練、拋接球訓練等。站立位訓練截癱患者的站立位訓練和偏癱患者的根本一樣，見前文所述?！步鸲贰车谌?jié)協(xié)調功能訓練協(xié)調訓練強調動作的完成質量，要把握協(xié)調訓練方法，需先了解協(xié)調的影響因素和協(xié)調訓練的原則?！?、協(xié)調的影響因素，本體感覺同樣有益于協(xié)調的維持。越接近正常。動作的頻率協(xié)調動作的頻率越低，越易保持協(xié)調，反之，協(xié)調動作的頻率越高，則越易失去協(xié)調性。其他因素如精神、心理、認知和患者的主動性等。患者有抑郁或焦慮心情會影響協(xié)調訓練的效果，認知功能差則訓練效果可能不明顯，主動性差也會影響訓練效果。二、協(xié)調訓練原則１．協(xié)調訓練的目的是改善動作的質量，即改善完成動作的方向和節(jié)奏、力氣和速度，以到達準確的目標。２．其訓練的根本原則由易到難，循序漸進：先進展簡潔動作的練習，把握后，再完成簡單的動作，逐步增加訓練的難度和簡單性。重復性訓練：每個動作都需重復練習，才能起到強化的效果，這種動作才能被大腦記憶，從而促進大腦的功能重組，而進一步改善協(xié)調功能。針對性訓練：針對具體的協(xié)調障礙而進展針對性的訓練，這樣更具有目的性。綜合性訓練：協(xié)調訓練不是孤立進展的，即在進展針對性訓練的同時，也需要進展相關的訓練，如改善肌力的訓練、改善平衡的訓練等等。三、協(xié)調訓練方法〔一〕與平衡功能訓練的區(qū)分協(xié)調功能訓練的方法與平衡功能訓練方法根本一樣，二者的區(qū)分在于側重點不同。平衡功能的訓練側重于身體重心的掌握，以粗大動作、整體動作訓練為主；協(xié)調功能訓練側重于動作的敏捷性、穩(wěn)定性和準確性，以肢體遠端關節(jié)的精細動作、多關節(jié)共同運動的掌握為主，同時強調動作完成過程的質量，例如在動作的完成是否正確、準確、在完成過程中有沒有消滅肢體的震顫等。協(xié)調功能評定的方法如指鼻試驗、輪替試驗等，這些動作既可以用來進展評定，同時也可〔二〕上肢協(xié)調訓練包括輪替動作練習、定位方向性動作練習、節(jié)律性動作練習和手眼協(xié)調練習。１．輪替動作練習