重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)

重癥患者營養(yǎng)支持技術(shù)營養(yǎng)支持技術(shù)概論及基礎(chǔ)腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)狀況的評定方法

營養(yǎng)評定：是指臨床營養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體組成測定、人體測量、生化檢查、臨床檢查及復(fù)合型營養(yǎng)評定等手段，對患者的營養(yǎng)代謝和機(jī)體機(jī)能等進(jìn)行全面檢查和評估，以確定是否存在營養(yǎng)不良及其類型及程度。第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

評定方法BMI評定標(biāo)準(zhǔn)等級BMI值肥胖3級肥胖2級肥胖1級正常值蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良1級蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良2級蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良3級＞40

30～4025～3018.5～2517～18.516～17＜16第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的類型廣義的營養(yǎng)不良(Malnutrition)應(yīng)包括營養(yǎng)不足或缺乏以及營養(yǎng)過剩兩方面；狹義的營養(yǎng)不良是指因攝食不足、需要量增加、損失過多或體內(nèi)利用過程障礙所造成的一種營養(yǎng)缺乏狀況。日常生活中所說的營養(yǎng)不良多指狹義的營養(yǎng)不良。第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

類型消瘦型營養(yǎng)不良水腫型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良對重癥患者的影響據(jù)統(tǒng)計(jì)，營養(yǎng)不良重癥患者并發(fā)癥的發(fā)生率是營養(yǎng)正常者的20倍，其住院時(shí)間、住院費(fèi)用及病死率均較營養(yǎng)正常者增加。營養(yǎng)不良對重癥患者的影響主要表現(xiàn)在降低機(jī)體免疫力、減慢創(chuàng)傷愈合速度、降低患者對失血的耐受力以及影響腸道功能等幾個(gè)方面。第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良對重癥患者的影響降低機(jī)體免疫力

淋巴組織受抑制細(xì)胞免疫功能受損免疫球蛋白和抗體減少補(bǔ)體合成速率降低調(diào)理作用、吞噬和殺菌能力減低溶菌酶活性降低鐵結(jié)合蛋白濃度降低第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良對重癥患者的影響減慢創(chuàng)傷愈合速度降低患者對失血的耐受力影響腸道功能導(dǎo)致器官功能障礙第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天重癥患者營養(yǎng)需要量不同的性別、年齡、體型、活動(dòng)狀態(tài)和生活狀態(tài)的人，其對營養(yǎng)素的需求存在著差異；在同一性別、年齡和狀態(tài)的不同個(gè)體之間，也會存在著若干差異，因?yàn)闄C(jī)體之間不僅可以存在著代謝過程的差異，同時(shí)機(jī)體對外界環(huán)境也有不同程度的適應(yīng)能力等。第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天重癥患者營養(yǎng)需要量1.熱量成人210～252kJ/kg·d

兒童630kJ/kg·d。2.蛋白質(zhì)成人2～3g/kg·d,兒童6～8g/kg·d,保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占70%左右。3.脂肪脂肪含量不應(yīng)超過總熱量的30%,最好用人體必需的不飽和脂肪酸。4.碳水化合物碳水化物每日應(yīng)在400～600g之間（包括靜脈滴注的葡萄糖）。第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用危重患者通過營養(yǎng)支持，可以獲得較多的能量、蛋白質(zhì)和多種營養(yǎng)素，促進(jìn)損傷組織修復(fù)和全身狀況改善，降低病死率，提高搶救成功率。第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用改善營養(yǎng)狀況減少胃腸液分泌促進(jìn)腸粘膜增殖保護(hù)腸粘膜屏障參與免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)組織愈合第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition，EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天意義腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合生理特點(diǎn)、能進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整、預(yù)防細(xì)菌易位、促進(jìn)患者恢復(fù)、價(jià)廉、安全等優(yōu)點(diǎn)。第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天意義促進(jìn)胃腸道功能及保護(hù)其結(jié)構(gòu)完整預(yù)防細(xì)菌易位促進(jìn)患者恢復(fù)經(jīng)濟(jì)實(shí)用第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證胃腸功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。(不能經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食不足經(jīng)口攝食禁忌)胃腸道功能不良者胃腸功能基本正常但伴其他臟器功能不良第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天禁忌證頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、腸道功能衰竭、完全性腸梗阻或腸道缺血等機(jī)體處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，致使腸道無法正常吸收營養(yǎng)物質(zhì)的患者。引流量＞500ml/d的腸外瘺或嚴(yán)重腹腔感染患者。循環(huán)性休克或胃腸道出血的患者。病情進(jìn)展不適合行腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者。第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為適合機(jī)體代謝的需要，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪或其分解產(chǎn)物，也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白型（非要素型）制劑氨基酸和短肽型（要素型）制劑組件式腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)制劑每一類型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑又可分為平衡型（即通用制劑）和疾病特異型。疾病特異型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，目前已有糖尿病型、腫瘤病型、免疫加強(qiáng)型、肺疾病型和燒傷型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，還有適用于兒童遺傳代謝性疾病的多種特異型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等。第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天輸注途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管和胃、空腸造瘺管等。第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天輸注途徑鼻胃管鼻十二指腸管和鼻空腸管胃造瘺管空腸造瘺管第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施必須掌握持續(xù)輸注和循序漸進(jìn)的原則。要調(diào)整好三個(gè)“度”。濃度速度溫度第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及處理吸入性肺炎飼管堵塞胃腸道并發(fā)癥代謝方面的異常第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理妥善固定喂養(yǎng)管保持導(dǎo)管通暢合理給藥控制營養(yǎng)液溫度臥位選擇營養(yǎng)液的使用

各種營養(yǎng)代謝的監(jiān)測口腔護(hù)理心理護(hù)理第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition，PN）是指通過靜脈途徑提供完全和充足的營養(yǎng)素，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的。當(dāng)患者禁食，所有營養(yǎng)物質(zhì)均經(jīng)靜脈途徑提供時(shí)，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TotalParenteralNutrition，TPN）。第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證胃腸道梗阻胃腸道吸收功能障礙大劑量放療、化療或接受骨髓移植患者嚴(yán)重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（3～5日可恢復(fù)者無須PN）嚴(yán)重的分解代謝狀態(tài)，5～7日內(nèi)無法利用胃腸道者第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證大手術(shù)創(chuàng)傷和復(fù)合性外傷，5～7日內(nèi)胃腸道無法利用者嚴(yán)重腸瘺妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食呼吸窘迫綜合征入院后7～10日內(nèi)不能建立充足的腸內(nèi)營養(yǎng)第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天禁忌證無治療價(jià)值、無復(fù)活希望者。心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者。胃腸道功能正?；蚰苣c內(nèi)營養(yǎng)者。短期腸外營養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間小于5日者。原發(fā)病需急診手術(shù)者。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者。第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪氨基酸維生素電解質(zhì)與微量元素生長激素營養(yǎng)物質(zhì)第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)制劑營養(yǎng)制劑質(zhì)量要求腸外營養(yǎng)制劑比普通輸液制劑有更高的質(zhì)量要求腸外營養(yǎng)制劑pH值7.35～7.45適當(dāng)?shù)臐B透壓280-320mosm/L必須無菌、無熱源微粒異物最大直徑應(yīng)不超過10um無毒性、相容性、穩(wěn)定性良好、使用方便、安全第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天輸注方法持續(xù)輸注法指將一日的營養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)均勻輸入循環(huán)輸注法指將一日的營養(yǎng)液在12～18小時(shí)內(nèi)輸注，其余時(shí)間可恢復(fù)活動(dòng)。此種方法可以改善患者的生活質(zhì)量，在臨床廣泛應(yīng)用第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天輸注途徑經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

輸注靜脈中心靜脈周圍靜脈投予時(shí)間長期短期投予能量能夠給予高熱量有限度導(dǎo)管的插入需要熟練技術(shù)和無菌條件容易，需有豐富的可利用周圍靜脈對活動(dòng)的限制比較自由需要固定四肢，限制走動(dòng)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥氣胸，血栓形成，敗血癥血管痛，血栓性靜脈炎，頻繁的穿刺代謝性并發(fā)癥高血糖，滲透性利尿過多的水分輸入，高血脂癥不同靜脈營養(yǎng)途徑的比較

第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治與深靜脈導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的護(hù)理根據(jù)計(jì)劃應(yīng)用持續(xù)輸注或循環(huán)輸注使用周圍靜脈輸注時(shí)應(yīng)每24小時(shí)更換輸注部位行中心靜脈輸注時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作規(guī)程；輸注時(shí)要嚴(yán)密觀察患者的生命體征與局部情況，有條件者可使用輸液泵第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)的護(hù)理行持續(xù)輸注者，應(yīng)每日更換輸液管道在靜脈導(dǎo)管入口處周圍應(yīng)每日用碘酊、乙醇溶液消毒，并更換消毒敷料1次；發(fā)現(xiàn)敷料潮濕及時(shí)更換，以防導(dǎo)管口感染，對導(dǎo)管入口處皮膚定期作細(xì)菌培養(yǎng)定期進(jìn)行殘液培養(yǎng)，定期查血糖、肝腎功能、體重等，及時(shí)評價(jià)輸注效果第39頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑的選擇

選擇原則需較長時(shí)間營養(yǎng)支持者應(yīng)設(shè)法EN，EN不能滿足患者營養(yǎng)需要時(shí)可用PN補(bǔ)充。經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng)（PPN）與經(jīng)中心靜脈營養(yǎng)（CPN）之間優(yōu)先選用PPN；營養(yǎng)需要量較高或期望短期改善營養(yǎng)狀況時(shí)可用CPN。行PN者，在患者胃腸功能有所恢復(fù)后，如有排氣或腸鳴音時(shí)，早期行EN。急性期腸瘺及短腸綜合征患者，經(jīng)口或經(jīng)EN無法達(dá)到營養(yǎng)需要量時(shí)，應(yīng)予PN。不耐受EN的炎性腸病患者，應(yīng)采用PN。第40頁,共42頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持途徑的選擇選擇依據(jù)患者的病情