肺結(jié)核的影像學(xué)診斷

肺結(jié)核的影像學(xué)診斷總論肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。在肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷中，結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及X射線(xiàn)檢查都是不可缺少的。其中普通X射線(xiàn)檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及觀察治療過(guò)程中病變的演變，均具有重要作用。痰菌陰性且X射線(xiàn)診斷表現(xiàn)不典型時(shí)，將肺結(jié)核誤診為其他疾病者并不少見(jiàn)。因而，肺結(jié)核與其他疾病的鑒別診斷仍是放射科醫(yī)生值得重視的實(shí)際問(wèn)題。第2頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天總論2008年衛(wèi)生部《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（ws288-2008）中的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡肺結(jié)核疑似病例都需要具備一定的影像學(xué)表現(xiàn)，即使有結(jié)核病流行病學(xué)史和癥狀者也不能診斷為疑似病例；而欲診斷為肺結(jié)核臨床診斷病例者都必須具備相應(yīng)的影像表現(xiàn)。也就是說(shuō)，如無(wú)肺結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)都不能診斷為肺結(jié)核的疑似或臨床診斷病例。對(duì)于痰涂片陰性的肺結(jié)核病例無(wú)論是活動(dòng)性還是非活動(dòng)性者，都只能依靠影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)判定。第3頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核病理學(xué)肺內(nèi)基本病理學(xué)改變：滲出性病變；增殖性病變；變質(zhì)性病變。在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于：結(jié)核菌的數(shù)量；結(jié)核菌的毒力；機(jī)體的抵抗力；機(jī)體的過(guò)敏性。第4頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理學(xué)改變肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。因結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機(jī)體反應(yīng)性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同的類(lèi)型。以滲出為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發(fā)生在病變?cè)缙?，或機(jī)體的免疫力低下、細(xì)菌量多、毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)情況下。第5頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理學(xué)改變菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生一定的免疫力時(shí)可發(fā)生以增生為主的變化。以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結(jié)核結(jié)節(jié)。典型結(jié)核結(jié)節(jié)的中心是干酪樣壞死，其外圍可見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞，最外圍為淋巴細(xì)胞。第6頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理學(xué)改變以變質(zhì)為主的病變多由滲出性病變或增生性病變發(fā)展而來(lái)，在菌量大、毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)增高情況下發(fā)生，表現(xiàn)為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌可逐漸被控制、消滅，病變可以吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化。第7頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)可無(wú)任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、咳痰、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)（補(bǔ)充）。第8頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核—臨床分期（一）進(jìn)展期：

--新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變

--病變較前增大增多

--新出現(xiàn)空洞或空洞增大

--痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。第9頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核—臨床分期（二）好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮??；--空洞閉合或縮小；--痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；

--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上，屬于臨床治愈；再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。第10頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的基本X射線(xiàn)影像

云絮狀陰影：這種陰影中央密度較高而周邊部較淡薄，故邊緣模糊。云絮狀陰影常占幾個(gè)小葉或次肺段。云絮狀陰影的病理基礎(chǔ)主要是滲出性肺泡炎。當(dāng)病變好轉(zhuǎn)時(shí)，云絮狀陰影可完全吸收；如果病變惡化，病灶內(nèi)的干酪樣壞死區(qū)可以擴(kuò)大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時(shí)易發(fā)生支氣管播散。第11頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天云絮狀陰影第12頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的基本X射線(xiàn)影像肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影：這類(lèi)陰影的病理基礎(chǔ)比較復(fù)雜，根據(jù)我們的觀察包括以下6種情況：①以滲出為主的漿液性或纖維素性肺泡炎。②干酪性肺炎。③慢性非特異性炎癥與多數(shù)小結(jié)節(jié)病灶。④纖維化和纖維性空洞。⑤肺硬化。⑥肺不張。第13頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影第14頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的基本X射線(xiàn)影像結(jié)節(jié)狀陰影：結(jié)節(jié)狀陰影是大體病理標(biāo)本上的小結(jié)節(jié)狀病灶的直接反映。直徑在1cm以下，常為多發(fā)。病灶的邊緣多較清楚，但也有結(jié)節(jié)狀病灶邊緣比較模糊。第15頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)節(jié)狀陰影第16頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的基本X射線(xiàn)影像球形或腫塊陰影：其病理基礎(chǔ)為纖維組織包裹或未完全包裹的干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。根據(jù)結(jié)核瘤的起源不同，可將結(jié)核瘤分為四型：

①肺炎型：起源于滲出浸潤(rùn)性病變。②肉芽腫型：起源于增生性病變。③空洞阻塞型：由于空洞阻塞而引起；④支氣管型：由于較大支氣管結(jié)核病變向外發(fā)展而引起。第17頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天球形或腫塊陰影第18頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的基本X射線(xiàn)影像空洞影像：急性空洞在X射線(xiàn)上表現(xiàn)為在大片的致密陰影中有形狀不規(guī)則的密度減低區(qū)，常為多發(fā)。如及時(shí)給予有效的抗結(jié)核治療，急性空洞一般較易愈合。在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞的X射線(xiàn)表現(xiàn)也有所區(qū)別。凈化空洞的洞壁菲薄，約1mm左右。第19頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天空洞分類(lèi)根據(jù)壁的厚薄分：蟲(chóng)噬樣空洞薄壁空洞（壁厚〈3mm）厚壁空洞（壁厚〉3mm）第20頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天蟲(chóng)噬樣空洞第21頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天薄壁空洞第22頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天厚壁空洞第23頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的基本X射線(xiàn)影像條索狀、星狀陰影及鈣化陰影：條索狀陰影和星狀陰影的病理基礎(chǔ)是纖維化。條索狀陰影的長(zhǎng)短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個(gè)尖突，邊緣比較清楚。鈣化陰影顯示為密度比干酪樣病變更高的斑點(diǎn)狀陰影，含鈣成分高的鈣化陰影的密度可與金屬相似。第24頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天條索狀及鈣化陰影第25頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天條索狀及鈣化陰影第26頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)核病的分類(lèi)（一）1.原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)：原發(fā)綜合征（補(bǔ)充）；胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)：急性粟粒型；亞急性或慢性血行播散型3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）：滲出浸潤(rùn)為主型；干酪為主型；空洞為主型4.結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)：結(jié)核性干性胸膜炎；結(jié)核性滲出性胸膜炎；結(jié)核性膿胸

第27頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)核病的分類(lèi)（二）

5.其它肺外結(jié)核(Ⅴ)：骨結(jié)核（補(bǔ)充）；腎結(jié)核（補(bǔ)充）；腸結(jié)核（補(bǔ)充）；結(jié)核性腦膜炎（補(bǔ)充）

第28頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）原發(fā)綜合征：大多發(fā)生于兒童。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸人后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結(jié)核，故結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，于是引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，此時(shí)在X射線(xiàn)片上可見(jiàn)原發(fā)病灶、增大的肺門(mén)淋巴結(jié)以及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影。第29頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)綜合癥第30頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)綜合癥原發(fā)型肺結(jié)核：多見(jiàn)于少年兒童，有低熱輕咳盜汗，典型病灶影像學(xué)呈啞鈴狀。第31頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)綜合癥第32頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大者稱(chēng)為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。在X射線(xiàn)上把淋巴結(jié)增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱(chēng)為腫瘤型，而把增大淋巴結(jié)周?chē)姆谓M織發(fā)生滲出性炎癥，致使增大淋巴結(jié)邊緣模糊者稱(chēng)為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉(zhuǎn)化。第33頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管淋巴結(jié)結(jié)核第34頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第35頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ）大量結(jié)核桿菌一次侵入或短期內(nèi)反復(fù)侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性肺結(jié)核；較少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。急性血行播散型肺結(jié)核特征：起病急，多有高熱，或呼吸困難，影像學(xué)呈粟粒病灶分布、大小、密度均勻。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核特征：呈小結(jié)節(jié)影，缺乏特征性。第36頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性粟粒性肺結(jié)核

在x射線(xiàn)上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特點(diǎn)是“三均勻”，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。第37頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時(shí)間較臨床癥狀晚1—3周，病灶或?yàn)樵錾缘?，或?yàn)闈B出性的，多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。急性粟粒性肺結(jié)核第38頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性粟粒性肺結(jié)核

在不同病例，病灶發(fā)生變化或吸收所需的時(shí)間不同，短者為3—5周，長(zhǎng)者需7—27個(gè)月，大多數(shù)病例需16個(gè)月左右。第39頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性粟粒性肺結(jié)核第40頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性粟粒性肺結(jié)核第41頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性粟粒性肺結(jié)核第42頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核在x射線(xiàn)上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。第43頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。第44頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化；惡化時(shí)可融合擴(kuò)大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。第45頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核（Ⅲ）最常見(jiàn)的類(lèi)型。好發(fā)于尖后段及背段，大多表現(xiàn)為云絮狀影。大多見(jiàn)于成人，多數(shù)為內(nèi)源性，極少為外源性，淋巴結(jié)多不大?；静∽儯簼B出性病灶；增殖性病灶；干酪性病灶；纖維性病灶；鈣化性病灶；結(jié)核性空洞；腫瘤樣病灶。第46頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核滲出浸潤(rùn)為主型大多呈斑片狀或云絮狀好發(fā)于尖后段以及背段可見(jiàn)散在支氣管播散灶有時(shí)尚可見(jiàn)引流支氣管第47頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核

在X射線(xiàn)上表現(xiàn)為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶?lèi)夯瘯r(shí)往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊。第48頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可以完全吸收，或者發(fā)生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時(shí)治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞，甚至發(fā)生支氣管播散。如空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。第49頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核春芽征（外周的小葉中心性結(jié)節(jié)連于不透光的線(xiàn)狀支氣管即終末支氣管，像發(fā)芽的樹(shù)枝）第50頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核第51頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪為主型（結(jié)核球）表現(xiàn)為圓形或橢圓形，好發(fā)于尖后段與背段。多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)，大小多為2cm～3cm，其輪廓多較光滑整齊，密度較高而且較均勻，空洞者則以厚壁多見(jiàn)，可見(jiàn)環(huán)形或斑點(diǎn)鈣化，與胸膜間可見(jiàn)粘連帶，鄰近可見(jiàn)衛(wèi)星病灶。第52頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天右下肺結(jié)核球第53頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天右肺上葉結(jié)核球第54頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)核球第55頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天右肺上葉結(jié)核球第56頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹?。多發(fā)生在機(jī)體抵抗力極差、對(duì)結(jié)核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展或支氣管播散所致。浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪性肺炎第57頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在X射線(xiàn)上表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見(jiàn)由急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪性肺炎第58頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。如治療不及時(shí)，病變難以控制，病人可迅速死亡。浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪性肺炎第59頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核--干酪性肺炎第60頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核--空洞為主型

鎖骨上下區(qū)有不規(guī)則的慢性纖維空洞，伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶；同側(cè)和／或?qū)?cè)可見(jiàn)支氣管播散病灶；同側(cè)肺門(mén)上提，肺紋理向下呈垂柳狀；縱隔被牽拉向患側(cè)移位，同側(cè)胸廓塌陷；多可見(jiàn)胸膜增厚，肋膈角變鈍。第61頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)核空洞第62頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天干酪性空洞：可以呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，其大小為2—3cm。在X射線(xiàn)上表現(xiàn)為空洞壁較厚。纖維性空洞：亦可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。洞壁較薄，一般約1—3mm。纖維空洞周?chē)袟l索狀陰影，其病理基礎(chǔ)是纖維組織的增生。浸潤(rùn)型肺結(jié)核--空洞為主型

第63頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天干酪性空洞第64頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維性空洞第65頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核--慢性纖維空洞型肺結(jié)核

此型由浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，是結(jié)核性病變?cè)陂L(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中時(shí)好時(shí)壞的結(jié)果。在痰中可找到結(jié)核菌，故是結(jié)核病的傳染源之一。第66頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核--慢性纖維空洞型肺結(jié)核

在胸片上可同時(shí)見(jiàn)到結(jié)節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點(diǎn)。在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門(mén)及縱隔向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。第67頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天浸潤(rùn)型肺結(jié)核--慢性纖維空洞型肺結(jié)核

由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴(kuò)張和肺血管床的破壞，因此可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。第68頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

結(jié)核性胸膜炎可見(jiàn)于原發(fā)性結(jié)核或繼發(fā)性結(jié)核。它可以因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過(guò)敏反應(yīng)。結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）第69頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天當(dāng)胸膜表面僅有少量纖維素滲出時(shí)，可使胸膜發(fā)生增厚粘連。下部的胸膜增厚粘連在X射線(xiàn)上僅表現(xiàn)為肋膈角鈍，膈肌運(yùn)動(dòng)受限。當(dāng)胸膜發(fā)生漿液滲出(偶為出血性或化膿性)時(shí)，隨著液體量的多少、有無(wú)包裹形成及病變部位的不同，在X射線(xiàn)上可有不同的表現(xiàn)。結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）第70頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天左側(cè)胸腔積液第71頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔積液第72頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天橫裂積液第73頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天右上肺結(jié)核并右肺底積液第74頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天右包裹性積液第75頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的不常見(jiàn)影像表現(xiàn)1．直徑大于4cm的結(jié)核瘤：巨大的干酪性病灶；部分呈分葉狀邊緣；鄰近胸膜可見(jiàn)粘連；可伴放射冠狀索條；較容易誤診為肺癌第76頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的不常見(jiàn)影像表現(xiàn)2．肺段或肺葉陰影：孤立的肺段或肺葉影多見(jiàn)于尖后段或背段也可見(jiàn)于中葉或舌葉密度較均勻或不均勻有時(shí)可見(jiàn)空洞或支擴(kuò)肺段或肺葉體積縮小第77頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核的不常見(jiàn)影像表現(xiàn)3．縱隔和／或肺門(mén)淋巴結(jié)增大：①兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大；②肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫；③一側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大；④一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤鑒別；兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大不易與結(jié)節(jié)病區(qū)別；一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大需與肺癌轉(zhuǎn)移鑒別。第78頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天

增強(qiáng)掃描示隆突下、左肺門(mén)多發(fā)腫大融合呈團(tuán)塊影淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)為低密度影，左上葉開(kāi)口處見(jiàn)一外壓性氣管狹窄。左側(cè)管壁光滑，強(qiáng)化后清晰可見(jiàn)。肺結(jié)核的不常見(jiàn)影像表現(xiàn)第79頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性病人；2、痰結(jié)核菌檢查陰性病人：具下列情況之一者為活動(dòng)性肺結(jié)核：

（1）X線(xiàn)檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結(jié)核病)，從未抗結(jié)核治療過(guò)的病人；

（2）X線(xiàn)檢查肺部有滲出性病變、干酪性病變并周邊滲出性病變、空洞、增殖性病變(血播型肺結(jié)核病)，正在進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療未完成規(guī)定療程的病人；第80頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）原痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性病人，正在進(jìn)行規(guī)律抗結(jié)核治療未完成規(guī)定療程的病人，此次痰結(jié)核菌檢查已陰性者；

（4）原菌陰病人抗結(jié)核治療<3個(gè)月，或原菌陽(yáng)病人，初治者抗結(jié)核治療<5個(gè)月，復(fù)治者抗結(jié)核治療<6個(gè)月，中斷治療<2個(gè)月，此次痰結(jié)核菌檢查已陰性者；

第81頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天(5)原菌陰病人抗結(jié)核治療>3個(gè)月，或初治菌陽(yáng)抗結(jié)核治療>5個(gè)月、復(fù)治菌陽(yáng)抗結(jié)核治療>6個(gè)月，中斷治療>2個(gè)月，本次痰結(jié)核菌檢查陰性，但X線(xiàn)檢查肺部結(jié)核病變較上一次胸片的病灶明顯增多或/和有新的空洞形，或結(jié)核中毒癥狀明顯，血沉增快者；如僅有本次胸片，至少觀察3個(gè)月后，若新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變、病變較前增多、新出現(xiàn)空洞、痰菌轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，均視為活動(dòng)性肺結(jié)核。

活動(dòng)性肺結(jié)核病人的診斷標(biāo)準(zhǔn)第82頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳染性肺結(jié)核，主要指痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核，結(jié)核菌能排出體外，對(duì)他人能造成感染的結(jié)核病人。由于結(jié)核分支桿菌主要是隨痰排出體外而播散，因而痰里查出結(jié)核分支桿菌的患者才有傳染性。包括直接涂片檢出及培養(yǎng)出結(jié)核分支桿菌，即所說(shuō)的“菌陽(yáng)”。第83頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天活動(dòng)性肺結(jié)核，是指結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖?；顒?dòng)性肺結(jié)核可能傳染（菌陽(yáng)）也可能不傳染（菌陰）?；顒?dòng)肺結(jié)核是需要治療的。因此，傳染性肺結(jié)核歸屬于活動(dòng)性肺結(jié)核。第84頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天活動(dòng)性肺結(jié)核的胸片表現(xiàn)斑片狀或片狀實(shí)變影，邊緣模糊不清；“腺泡”結(jié)節(jié)影(玫瑰花結(jié)影)；融解、空洞及播散征像；結(jié)核球（又稱(chēng)結(jié)核瘤），內(nèi)部有融解。第85頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天活動(dòng)性肺結(jié)核CT表現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)或樹(shù)芽征；直徑5-8mm邊緣模糊的結(jié)節(jié)；空洞或肺實(shí)變；磨玻璃影；小葉間隔增厚；結(jié)核瘤。

第86頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺結(jié)核好轉(zhuǎn)征象在抗結(jié)核治療中小葉實(shí)變、小葉間隔增厚、邊緣模糊的結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、小葉中心結(jié)節(jié)及分枝狀結(jié)構(gòu)先后逐漸消失，小葉實(shí)變先從邊緣開(kāi)始，以后轉(zhuǎn)變?yōu)檫吘壞：慕Y(jié)節(jié)，而后小葉中心結(jié)節(jié)和線(xiàn)狀分枝結(jié)構(gòu)消失。在治療后的2個(gè)月的復(fù)查中小葉中心結(jié)節(jié)及線(xiàn)狀分枝結(jié)構(gòu)不復(fù)再見(jiàn)，空洞消失殘留有纖維灶，而支氣管血管結(jié)構(gòu)扭曲、肺氣腫、纖維灶及支氣管的擴(kuò)張的發(fā)生率逐漸增多。肺實(shí)質(zhì)病變的完全吸收可歷時(shí)15個(gè)月。第87頁(yè),共97頁(yè)，2024年2月25日，星期天活動(dòng)性和非活動(dòng)性肺結(jié)核共存病變慢性纖維空洞性肺結(jié)核為代表：多個(gè)慢性纖維厚壁空洞，且大小不一。伴有較為廣泛的纖維化病灶，與顯著增厚的胸膜連成一片。肺體積縮小，肺門(mén)上提，下肺紋理呈垂柳狀?？v隔、氣管、心影向患側(cè)移位，肋間隙變窄，胸廓萎陷。同側(cè)或?qū)?cè)肺野可見(jiàn)斑片、結(jié)節(jié)狀支氣管播散性病灶，肺氣腫、肺大泡等多種合并病變。