蛛網(wǎng)膜下腔出血zhang

蛛網(wǎng)膜下腔出血zhang第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天目錄

病例分析（理解）

復(fù)習(xí)題2蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本知識（掌握）第一部分

第二部分

第三部分第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血的基本知識第一部分第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)腦與顱骨之間有三層膜：

蛛網(wǎng)膜軟腦膜硬腦膜第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

定義繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血:

腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血:指腦底或腦表面的血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病因（較多）

→→→顱內(nèi)動脈瘤腦血管畸形煙霧病影像學(xué)顱內(nèi)動脈瘤（最常見，占50%~60%）腦血管畸形（青少年多見，占2%左右）腦底異常血管網(wǎng)（moyamoya病，占1%）其他（外傷、顱內(nèi)血管炎、血液病等）第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

危險因素吸煙高血壓過量飲酒

多發(fā)性動脈瘤

動脈瘤體積較大

既往有動脈瘤破裂史第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制管壁薄弱血管破裂動脈瘤或動脈畸形蛛網(wǎng)膜下腔高血壓和飲酒血液第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦膜刺激征起病緩急意識障礙和精神癥狀年齡主要并發(fā)癥頭痛與嘔吐局灶神經(jīng)功能缺損的體征數(shù)分鐘或數(shù)秒發(fā)展到高峰各年齡均可發(fā)病青壯年多見女性多于男性進(jìn)行性加重脹痛或爆裂樣疼痛多數(shù)患者無意識障礙，可有煩躁不安危重者可有譫妄、意識障礙少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作或精神癥狀動眼神經(jīng)麻痹輕偏癱失語感覺障礙頸強(qiáng)直克尼格征布魯津斯基征第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天布魯津斯基征第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天克尼格征第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥再出血：最重要的并發(fā)癥，24小時內(nèi)風(fēng)險較大診斷依據(jù)：臨床表現(xiàn)和體征加重、CT顯示原有血液的增多或腰穿腦脊液含血量增多腦血管痙攣：遲發(fā)性缺血性損害，可繼發(fā)腦梗死，發(fā)生在出血后3~5天，高峰期為5~14天，意識改變，局灶性神經(jīng)功能損害體征腦積水：發(fā)生在出血后一周內(nèi)頭痛、嘔吐、意識障礙等，CT示腦室擴(kuò)大第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查頭顱CT：(首選方法)蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影腦脊液檢查：（最具有特征性）CSf呈均勻一致的血性，壓力增高第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查全腦血管造影：最具有價值，確定動脈瘤和血管畸形的位置CTA和MRA：無創(chuàng)性腦血管顯影的方法第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天動脈瘤第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天診斷依據(jù)突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性頭顱CT示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影腰穿示腦脊液均勻一致的血性第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療治療原則：控制繼續(xù)出血去除病因預(yù)防再次出血防止血管痙攣降低致死率第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

1.一般處理及對癥治療2.降低顱內(nèi)壓3.防治再出血

4.防治腦動脈痙攣監(jiān)測生命體征保持呼吸道通暢避免情緒激動保持大便通暢有癲癇者抗癲癇治療甘露醇、甘油果糖交替使用安靜休息()調(diào)控血壓抗纖溶藥物外科手術(shù)治療5.防治腦積水維持正常血容量和血壓早期使用鈣通道阻滯劑（尼莫地平）早期手術(shù)藥物治療腦室穿刺CSF外引流術(shù)CSF分流術(shù)第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

夾閉動脈瘤

介入栓塞動脈瘤第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天預(yù)后與病因、出血量、出血部位、有無并發(fā)癥及意識狀態(tài)有關(guān)首次出血死亡率為25%，再出血病死率為50%臨床上采用Hunt和Hess分級法，對確定手術(shù)時機(jī)和判斷預(yù)后有益Ⅰ～Ⅱ級患者預(yù)后佳，Ⅳ～Ⅴ級預(yù)后差，Ⅲ級預(yù)后鑒于倆者之間第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天

分類

標(biāo)準(zhǔn)0級未破裂動脈瘤

Ⅰ級無癥狀或輕微頭痛、輕度頸強(qiáng)

Ⅱ級中~重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹

Ⅲ級嗜睡、意識模糊、輕度局灶神經(jīng)體征

Ⅳ級昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂

Ⅴ級深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)Hunt和Hess分級法第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天目錄

病例分析

第二部分第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病情介紹

于廷在，男，72歲，遼寧義縣人，工作單位：總后原營房部助理員，退休干部，已婚，主因：突發(fā)爆裂樣頭痛6小時，于2009年11月30日入院第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病歷摘要既往史：高血壓40余年查體：意識清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓3.0mm，對光反射靈敏，腦膜刺激征陽性，雙眼外展神經(jīng)麻痹，視物模糊，四肢肌力5級血壓：169/98mmHg第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天檢查結(jié)果CT（入院當(dāng)天）結(jié)果示：蛛網(wǎng)膜下腔出血顱腦動脈成像（入院第2天）：動脈粥樣硬化樣改變?nèi)X血管造影術(shù)（入院第5天）結(jié)果示：左側(cè)椎動脈開口處重度狹窄腰椎穿刺術(shù)（入院后第23天）：測腦脊液外觀清亮，初壓120mmH20，終壓100mmH2O第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天治療經(jīng)過入院當(dāng)日給予一級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、吸氧生理鹽水250ml+氨基乙酸6g靜滴

甘油果糖注射液250ml12h/日靜滴尼莫地平注射液50ml泵入（每小時4ml）靜滴通便靈膠囊0.5g口服3/日尼莫地平片40mg口服3/日（尼莫地平注射液后）第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷疼痛與出血刺激腦膜有關(guān)便秘與臥床，不能入廁，進(jìn)食量減

少，腸蠕動緩慢有關(guān)焦慮與對預(yù)后悲觀失望有關(guān)第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷知識缺乏與缺乏相關(guān)知識有關(guān)潛在并發(fā)癥蛛網(wǎng)膜下腔再出血第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施疼痛解除疼痛刺激源應(yīng)用止痛藥物便秘增加膳食纖維攝取及飲水量養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣病情允許，增加運(yùn)動合理選用緩瀉劑腹部按摩促進(jìn)腸蠕動第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施焦慮安靜舒適的房間，避免干擾安慰、鎮(zhèn)定病人的情緒心理護(hù)理知識缺乏告知病人或家屬疾病的相關(guān)知識

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