蛛網(wǎng)膜下腔出血診療策略

蛛網(wǎng)膜下腔出血診療策略SAH的原因外傷性（頭部外傷，神經(jīng)外科手術(shù)）自發(fā)性（非外傷性）:動(dòng)脈瘤（先天性，獲得性）腦血管發(fā)育異常（動(dòng)靜脈畸形，海綿狀血管瘤）腦出血腦腫瘤過敏性紫癜出血性疾病腦靜脈血栓形成感染中毒血管?。z原血管病，風(fēng)濕熱）第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤破裂是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因（80％）。1/10的患者因急性顱內(nèi)壓增高而猝死；其中40％見于后循環(huán)的動(dòng)脈瘤；另有10～20％的患者到急診室時(shí)呈昏迷狀態(tài)或需要輔助呼吸。第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)病率：3.9/10萬人/年11/10萬人/年17.5~19.4/10萬人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，調(diào)整年齡后，SAH的發(fā)病率為7.2/10萬人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年齡46.6歲。第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)動(dòng)脈瘤真正的患病率難以確定；粗略估計(jì)5％的人口具有1個(gè)或多個(gè)動(dòng)脈瘤；尸檢材料：包括2mm的動(dòng)脈瘤17％4mm以上的動(dòng)脈瘤不足4％MRI資料：110名家系成員中11具有16個(gè)未破動(dòng)脈瘤。第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天致死率：24h內(nèi)對破裂做出診斷者包括在內(nèi)，病死率超過50％。在一些部位，病死率已經(jīng)高達(dá)68％。SAH頭3個(gè)月內(nèi)死亡在45％～49％致殘：致殘占半數(shù)以上的生存者。經(jīng)過神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤結(jié)扎后出院回家的64％的患者，其生活質(zhì)量絕對達(dá)不到破裂前的水平。第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天囊狀動(dòng)脈瘤最常見的好發(fā)部位是大腦底部大動(dòng)脈的分叉處。前循環(huán)大約85％；在顱后凹：基底動(dòng)脈尖，基底動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈交叉處，小腦動(dòng)脈與椎動(dòng)脈交叉處；12％～31％的囊狀動(dòng)脈瘤為多發(fā)性。第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤的組織學(xué)：囊狀動(dòng)脈瘤，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，外傷性動(dòng)脈瘤，夾層動(dòng)脈瘤，腫瘤性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤（長段膨脹）。囊狀動(dòng)脈瘤包括所有動(dòng)脈向外凸的、起源不明的、與炎癥或腫瘤無關(guān)的動(dòng)脈瘤。

第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的形狀袋狀囊狀梭狀?yuàn)A層第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的分型小型:直徑在10mm內(nèi)中型:直徑為10～20mm大型:直徑在2mm以上巨大動(dòng)脈瘤：最大直徑超過25mm真性假性第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的生長原因先天性后天性第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的成因先天性中膜缺損學(xué)說；內(nèi)彈力板退性變性學(xué)說；血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說；血管動(dòng)脈硬化退性變性學(xué)說，等等；目前認(rèn)為腦底部的血管，特別是在分叉部固有的構(gòu)造、流體力學(xué)的特殊性基礎(chǔ)上，再加上后天的一些因素。第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的病理生理腦動(dòng)脈瘤破裂后引起SAH，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損害、腦內(nèi)血腫、顱內(nèi)壓增高、急性梗阻性腦積水、腦血管痙攣、腦梗塞，等等。影響預(yù)后的最大因素：SAH的嚴(yán)重程度、再出血和腦血管痙攣。第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)SAH占整個(gè)卒中的5％～10％頭痛、嘔吐、腦膜刺激征腰椎穿刺呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦損害大型動(dòng)脈瘤可引起顱內(nèi)占位體征和搏動(dòng)性壓迫玻璃體膜下片狀出血第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤破裂的前驅(qū)癥狀動(dòng)脈瘤擴(kuò)大：痛性眼肌麻痹；后交通動(dòng)脈瘤超過7mm時(shí)，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹；警覺性滲漏。第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

HuntandHess分級(jí)0級(jí)患者無癥狀，未破裂的動(dòng)脈瘤；1級(jí)輕度頭痛，頸部抵抗；2級(jí)嚴(yán)重的頭痛，頸部抵抗；3級(jí)2級(jí)＋輕度意識(shí)損害，局灶神經(jīng)功能缺失4級(jí)3級(jí)＋昏呆和嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失5級(jí)昏迷第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天WFNSGlasgow評分運(yùn)動(dòng)缺失

Ⅰ15

無

Ⅱ

14～13無Ⅲ

14～13

有

Ⅳ

12～7有或無

Ⅴ

6～3有或無世界神經(jīng)外科學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)SAH分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤的診斷方式

CT/CTAMRI/MRADSA最為可靠，金標(biāo)準(zhǔn)腰椎穿刺第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天孤立性中腦周圍SAH第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3天內(nèi)SAH的CT平掃所見：

蛛網(wǎng)膜下腔積血85％～90％限局性、薄層積血限局性、厚層積血彌散性薄層積血彌散性厚層積血腦室內(nèi)積血15％～20％腦實(shí)質(zhì)內(nèi)積血15％～20％硬膜下積血1％～2％腦積水10％～20％占位效應(yīng)5％～8％缺血性病變1％～2％動(dòng)脈瘤5％正常5％～10％第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天CT腦掃描分級(jí)等級(jí)SAH腦室內(nèi)積血

0無無1薄層雙側(cè)側(cè)腦室均無2薄層雙側(cè)側(cè)腦室均有3厚層雙側(cè)側(cè)腦室均無4厚層雙側(cè)側(cè)腦室均有第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天MR影像第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天大腦前動(dòng)脈水平段動(dòng)脈瘤第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天前交通動(dòng)脈瘤第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天CSF檢查仍是一種手段，只要影像確診，不必應(yīng)用。第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素：入院時(shí)意識(shí)水平（昏迷）SAH的間隔時(shí)間（<3天）年齡（>65歲）有過出血或沒有認(rèn)識(shí)到警覺性滲漏入院時(shí)有限局性神經(jīng)系統(tǒng)體征伴有嚴(yán)重的共存性疾病，包括高血壓第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天SAH預(yù)后不良的預(yù)測因素：

低鈉血癥或低血容量

CT腦掃描異常限局性、厚層或彌散性SAH

腦內(nèi)或腦室內(nèi)積血占位效應(yīng)腦積水復(fù)查CT又有出血的證據(jù)（再出血）血管造影有血管痙攣

TCD血流速度明顯增快（血管痙攣）位于大腦前動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤巨大動(dòng)脈瘤（25mm以上）

第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天腦動(dòng)脈瘤性SAH的合并癥神經(jīng)系統(tǒng)：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫；腦室內(nèi)積血；腦水腫；腦積水（急性、亞急性、慢性）；血管痙攣－缺血性卒中；癇性發(fā)作。非神經(jīng)系統(tǒng)：高血壓/低血壓；心肌梗死；心律失常；充血性心衰；神經(jīng)源性肺水腫；ARDS;肺不張；肺炎；胃腸道出血；貧血；靜脈血栓栓塞；出血性疾??；低鈉血癥/高鈉血癥；低鉀血癥。第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：再出血血管痙攣－腦缺血亞急性腦積水癇性發(fā)作低鈉血癥低鈣血癥

第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天SAH后神經(jīng)狀態(tài)加重的鑒別診斷：

低血壓缺氧高血糖/低血糖藥物影響內(nèi)科合并癥的影響（肺炎、腎衰等）第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天SAH的治療策略

治療出血本身對腦部造成的原發(fā)性損傷；采取必要的、相關(guān)的一般支持療法；預(yù)防出血帶來的繼發(fā)效應(yīng)：腦血管痙攣，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失，腦積水治療導(dǎo)致出血的動(dòng)脈瘤。第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天由于神經(jīng)外科和介入治療的進(jìn)展，過去的一些觀點(diǎn)和治療方法正在逐漸被廢棄：

抗纖溶藥物；舌下含心痛定；低鈉血癥的限制液體；破裂動(dòng)脈瘤的延長夾閉；硝普鈉和其它血管擴(kuò)張劑。第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

NICU-NSICU血壓：收縮壓<180mmHg

平均動(dòng)脈100~120mmHg第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：緊急治療（氣道支持；吸氧；輔助通氣；維持靜脈通路）其它緊急治療：密切觀察（心臟監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)護(hù)）絕對臥床限制探視（輕吸痰，小心導(dǎo)尿）穿彈力襪靜脈補(bǔ)充多種維生素清醒患者：軟食、高纖維性飲食昏迷患者：鼻飼潤便劑

第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：制酸劑：硫糖鋁對癥治療止痛藥（可待因，度冷丁）再出血（氨基己酸/止血芳酸？、外科夾閉、血管內(nèi)介入填塞）躁動(dòng)不安（短效苯二氮卓類或巴比妥類）惡心/嘔吐（制吐藥）第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤SAH的內(nèi)科處理：癇性發(fā)作（苯妥英鈉、苯巴比妥）心律失常（心得安、美托洛爾、鈣通道阻滯劑）神經(jīng)源性肺水腫（多巴酚丁胺）低鈉血癥（補(bǔ)液、避免利尿劑等）顱內(nèi)壓增高血管痙攣（3H療法，尼莫地平,60mg,q4h,21d）第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天應(yīng)用電解螺旋圈技術(shù)栓塞腦動(dòng)脈瘤第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天微支架和螺旋圈的放置關(guān)系第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天介入治療的適應(yīng)證：年齡大；全身一般狀況較差；后循環(huán)的動(dòng)脈瘤；顱底深部的動(dòng)脈瘤第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天采取介入或手術(shù)治療？需要神經(jīng)外科、介入科、神經(jīng)內(nèi)科、ICU聯(lián)合評估第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天前交通動(dòng)脈瘤栓塞前后第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天床突旁段動(dòng)脈瘤栓塞前后第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天介入治療與開顱夾閉手術(shù)相輔相成基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，介入容易；MCA三根分叉部位的動(dòng)脈瘤：手術(shù)容易，介入難。第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天

盡管介入治療有了很大的進(jìn)展，對巨大的動(dòng)脈瘤和解剖位置復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，應(yīng)當(dāng)采取開顱和顯微外科夾閉手術(shù)。效果確切而持久。第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤>8～10mm瘤頸寬>4mm介入治療很難達(dá)到完全閉塞行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)的適應(yīng)證：寬頸動(dòng)脈瘤（瘤頸/瘤頂>0.5）伴有大的腦實(shí)質(zhì)血腫；從瘤頂和基底部發(fā)出正常的動(dòng)脈分支；動(dòng)脈瘤伴有局灶性占位效應(yīng)；第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第65頁,共72頁，2024年2月25日，星期天第66頁,共72頁，2024年2月25日，星期天未破裂動(dòng)脈瘤、腦健康性檢查和預(yù)防性治療CT、CTA、MRI、MRA、DSA在腦健康檢查中未破裂動(dòng)脈瘤的發(fā)現(xiàn)率為5％；未破裂動(dòng)脈瘤的破