神經(jīng)內(nèi)科腦出血護(hù)理查房教學(xué)培訓(xùn)課件

腦出血病人護(hù)理查房目錄Contents主要內(nèi)容1病歷簡(jiǎn)介2護(hù)理原則3疾病介紹11病歷簡(jiǎn)介一病例簡(jiǎn)介基本情況：姓名：XXXX

科別：ICU

床號(hào)：9病歷號(hào)：A051595性別：男年齡：81歲入院時(shí)間：2018年12月18日住址：馬鞍山市婚姻：已婚

病情敘述者：患者本人可靠

主訴：突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈口齒不清3小時(shí)。現(xiàn)病史：患者自述3小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力伴口齒不清，摔倒在地，家人發(fā)現(xiàn)后急送入我院，給予頭顱CT“右基底節(jié)腦出血”，本次發(fā)病于今日上午8:30左右在戶外活動(dòng)時(shí)，突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)失靈，持物不能，伴口齒不清。急診左側(cè)血壓160/100mmHg；門診擬“腦出血高血壓病”收住入院治療。病程中無(wú)發(fā)熱、抽搐，無(wú)惡心嘔吐，有意識(shí)障礙，無(wú)二便失禁。平素睡眠、飲食尚可。既往史：平素健康狀況一般，否認(rèn)疾病史；否認(rèn)傳染病史；預(yù)防接種不詳；有手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。余病史無(wú)特殊。二病例簡(jiǎn)介查體：T36.5℃P80次/分R15次/分BP150/80mmHg意識(shí)模糊，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，推入病房。自主體位，查體不合作。頭頸查體正常。瞳孔大小左2.0mm，右2.0mm，左右眼直接對(duì)光反射及間接對(duì)光反射都敏感。雙眼向右側(cè)凝視。唇紅，濕潤(rùn)，口角左偏，無(wú)紫紺。心肺腹部（-）。余查體未見(jiàn)異常。神經(jīng)?？茩z查：意識(shí)：模糊，言語(yǔ)：含糊；失語(yǔ)：無(wú)。腦神經(jīng)：無(wú)異常；運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：左上肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)，左下肢肌力近端0級(jí)遠(yuǎn)端0級(jí)。右上、下肢肌力近端5級(jí)遠(yuǎn)端5級(jí)。肌張力：左側(cè)降低，右側(cè)正常。不自足運(yùn)動(dòng)：無(wú)；肌束震顫：無(wú)。二病例簡(jiǎn)介輔助檢查：頭顱CT（12-18）：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。并饋入腦室；2.兩側(cè)大腦皮層下動(dòng)脈供血不足伴老年性腦改變；3.左側(cè)基底區(qū)腔梗。頭顱CT(12-21)：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后改變，伴破入兩側(cè)側(cè)腦室。2.左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞。3.皮層下動(dòng)脈供血不足；4.右顳頂骨質(zhì)缺損，鄰近皮下少量積氣；5.右顳頂葉低密度影，水腫？缺血灶？請(qǐng)結(jié)合臨床。二病例簡(jiǎn)介二病例簡(jiǎn)介實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血檢驗(yàn)（12-18）：凝血酶原時(shí)間22.3s↑部分凝血活酶時(shí)間64.2s↑血常規(guī)（12-18）：血紅蛋白106g/L↓血生化(12-21)：血糖7.52mmol/L↑脂蛋白467.00mg/L↑鉀3.30mmol/L↓二氧化碳19.50mmol/L↓陰離子間隙↑21.80鈣1.95mmol/L↓C反應(yīng)蛋白111.90mg/L↑載脂蛋白A11.02g/L↓同型半胱氨酸21.4umol/L↑胱抑素C2.08mg/L↑血常規(guī)（12-21）：淋巴細(xì)胞比率4.8↓中性粒細(xì)胞比率90.8↑淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.4↓血紅蛋白92g/L↓紅細(xì)胞壓積0.293↓血小板75x10^9個(gè)/L↓凝血檢驗(yàn)（12-21）：纖維蛋白原5.03s↑部分凝血活酶時(shí)間51.4s↑D-二聚體3.1s↑初步診斷：腦出血高血壓病診療過(guò)程：ICU護(hù)理常規(guī)，特級(jí)護(hù)理完善相關(guān)檢查予以脫水，降低顱內(nèi)壓，支持對(duì)癥處理對(duì)癥治療二病例簡(jiǎn)介目前用藥：頭孢地嗪沐舒坦神經(jīng)節(jié)苷脂醒腦靜丙泊酚（持續(xù)泵入）二病例簡(jiǎn)介22護(hù)理原則三護(hù)理原則絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持病室安靜，空氣流通；床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，預(yù)防壓瘡和肺部感染保持肢體功能位，盡早對(duì)癱瘓肢體給予被動(dòng)活動(dòng)。做好患者的皮膚護(hù)理、心理護(hù)理，口腔護(hù)理及生活護(hù)理，并保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥?；A(chǔ)護(hù)理1三護(hù)理原則軀體移動(dòng)障礙：與肌力下降，肢體偏癱有關(guān)自理缺陷：與肢體偏癱有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙腦組織灌注量不足意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥--腦疝潛在并發(fā)癥--上消化道出血患者煩躁明顯有自行拔管的危險(xiǎn)有營(yíng)養(yǎng)不良的可能：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床,不能自主活動(dòng),營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理診斷2護(hù)理措施：保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時(shí)1次。做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食；大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。躁動(dòng)、意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，以防墜床。保持肢體功能位置，并行肢體按摩，每天3次。補(bǔ)充足夠的水分，多食纖維素豐富的食物，以預(yù)防便秘。1.軀體移動(dòng)障礙護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定時(shí)喂飲食。2大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。3協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。4隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。5意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。6嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止?fàn)C傷或凍傷。護(hù)理目標(biāo)：1病人臥床期間的生活需要得到滿足。2病人舒適，無(wú)口腔炎、褥瘡、墜床等發(fā)生。2.自理缺陷護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1熱情接待病人，主動(dòng)關(guān)心和詢問(wèn)病人的感受及需要。2耐心傾聽(tīng)病人的言語(yǔ)，鼓勵(lì)病人表達(dá)清楚。3氣管插管、氣管切開(kāi)病人發(fā)音不清時(shí)，鼓勵(lì)并教會(huì)其使用手語(yǔ)，利于病人表達(dá)自己的需要。4文化程度低的病人表達(dá)自己的需求時(shí)應(yīng)不厭其煩、多次反復(fù)傾聽(tīng)，不可表露出厭煩情緒。5對(duì)不能理解醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言的病人，可借助于同鄉(xiāng)、親友幫助解釋。護(hù)理目標(biāo)：1病人主動(dòng)表達(dá)自己的感受和需要。2病人表達(dá)需要的要求得到理解。3.語(yǔ)言溝通障礙護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1病人靜臥，取頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢2高流量輸氧，保持呼吸道通暢。3吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，防止腦缺氧。4監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、顱內(nèi)壓等5監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、生命體征、尿量、尿比重。及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。6視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。7保持各種引流通暢，防止管道位置過(guò)高、過(guò)低、扭曲、脫出，并密切觀察引流管量、色，出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。護(hù)理目標(biāo)：1病人腦組織灌注不足的表現(xiàn)減輕。2未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。4.腦組織灌注量不足護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1監(jiān)測(cè)神志2保持病人體位舒適，并予以翻身拍背，每2小時(shí)1次。3保持呼吸道通暢。4預(yù)防繼發(fā)性損傷。（1）以床欄、約束帶保護(hù)病人，防止墜床。（2）吞咽、咳嗽反射障礙時(shí)不可經(jīng)口喂飲食，以免引起吸入性肺炎、窒息。5做好生理護(hù)理。（1）隨時(shí)更換尿濕、滲濕的床單、床褲。（2）翻身時(shí)注意保持肢體功能位置。護(hù)理目標(biāo)：1病人意識(shí)障礙程度減輕。2病人無(wú)繼發(fā)性損傷。5.意識(shí)障礙護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。掌握腦疝的前驅(qū)癥狀，異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。護(hù)理目標(biāo)：避免腦疝的發(fā)生，或盡量減輕腦疝的癥狀、體征。減輕腦疝對(duì)腦實(shí)質(zhì)的損傷。爭(zhēng)取搶救時(shí)間：挽救病人生命。6.潛在并發(fā)癥--腦疝護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏，必要時(shí)記錄出入水量。囑病人絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，安慰病人出現(xiàn)癥狀時(shí)，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液及時(shí)清理血跡和傾倒胃腸引流物，保持床單整潔和病人皮膚清潔，及時(shí)更換干凈的衣物監(jiān)測(cè)大便的性質(zhì)、顏色、量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)潛血。觀察病人有無(wú)頭暈、黑便、嘔血等失血性休克表現(xiàn)做好飲食指導(dǎo)護(hù)理目標(biāo)：防止發(fā)生失血性休克。防止病情惡化。使病人清潔、舒適、生活需要得到滿足，避免發(fā)生再出血。7.潛在并發(fā)癥--上消化道出血護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1.針對(duì)煩躁的原因進(jìn)行對(duì)癥處理。2.作好對(duì)病人的溝通，講解管道留置對(duì)他病情恢復(fù)的重要性。3.調(diào)整患者的睡眠時(shí)間，白天叫醒患者，給他聽(tīng)新聞、看電視。把睡覺(jué)時(shí)間放在晚上。這也利于家屬的休息。4.加強(qiáng)對(duì)患者家屬的宣教。5.值班護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，分析煩躁的原因，做好相應(yīng)的護(hù)理。護(hù)理目標(biāo)：1病人煩躁情緒緩解8.患者煩躁明顯有自行拔管的危險(xiǎn)護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1術(shù)后6小時(shí)病人清醒、無(wú)嘔吐及吞咽障礙者，予以少量流質(zhì)飲食。2意識(shí)障礙、吞咽障礙病人術(shù)后24小時(shí)鼻飼流質(zhì)。3病人出現(xiàn)腹脹、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理，癥狀解除后以少量流質(zhì)試喂。4保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。流質(zhì)飲食6-8次/d，每次200mL；軟食4-5次/d；高蛋白飲食3次/d；以使每天熱量供給在1.25-1.67MJ（3000-4000kcal）。5保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑200-500mL，20%白蛋白50mL等。護(hù)理目標(biāo)：1病人的營(yíng)養(yǎng)需要得到滿足。2造成營(yíng)養(yǎng)不良的因素減少或被控制。9.有營(yíng)養(yǎng)不良的可能護(hù)理診斷與措施護(hù)理措施：1評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。2定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。限制體位者，受壓部位輪流減壓。3及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖?、滲濕的衣被，并及時(shí)擦洗局部。4為病人擦澡時(shí)，使用中性肥皂，水溫在50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位撲爽身粉。5病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當(dāng)約束雙手，以免抓破皮膚。6勤剪指甲，防止自傷。7加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理目標(biāo)：病人無(wú)皮膚損傷。10.有皮膚受損的可能護(hù)理診斷與措施三護(hù)理原則引流裝置的安放嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，引流管出口的高度距側(cè)腦室平面10-20cm，以維持正常腦脊液壓力。嚴(yán)密觀察引流管是否通暢當(dāng)引流不暢或阻塞時(shí)，可用生理鹽水5mL沖洗，動(dòng)作要輕柔，沖洗時(shí)注入量與抽出量一定要相等，并可注入尿激酶2萬(wàn)U以利于血塊溶解，并做好記錄詳細(xì)觀察引流液的量、顏色及引流速度在顱內(nèi)有繼發(fā)感染、出血及腦脊液吸收功能下降或循環(huán)受阻時(shí)其引流量將增加。正常腦脊液是無(wú)色、亮、透明的，若引流液的血性程度突然增高，且速度明顯加快，可能為再出血。引流管的護(hù)理333疾病介紹三疾病介紹大腦的結(jié)構(gòu)1大腦

分為大腦半球、端腦、間腦、中腦、腦橋、延腦、小腦。三疾病介紹腦部血管的組成2供應(yīng)大腦血液的血管主要有兩對(duì)，一對(duì)是頸內(nèi)動(dòng)脈，組成頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)；另一對(duì)是椎動(dòng)脈，組成椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)。腦組織的血液供應(yīng)由4條大動(dòng)脈完成，即兩條頸總動(dòng)脈構(gòu)成的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和兩條椎動(dòng)脈構(gòu)成的椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球所需血流量的3/5。腦出血概念3腦出血亦稱腦溢血或中風(fēng)、卒中，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血。三疾病介紹病因4大約半數(shù)是因高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)。其他病因包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變、腦動(dòng)脈炎、先天性血管畸形、梗死性腦出血、抗凝或溶栓治療等。三疾病介紹三疾病介紹病因4糖尿病高血脂冠心病吸煙肥胖活動(dòng)少腦動(dòng)脈硬化、高血壓血壓驟升薄弱的腦動(dòng)脈破裂腦血腫顱高壓腦組織缺血、缺氧、壞死用力、情緒激動(dòng)時(shí)腦出血的最主要病因危險(xiǎn)因素三疾病介紹發(fā)病機(jī)制5腦出血的發(fā)病主要是在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上，用力和情緒激動(dòng)等外加因素使血壓進(jìn)一步驟升所致。高血壓→腦內(nèi)動(dòng)脈硬化→微動(dòng)脈瘤→破裂出血（血壓劇烈波動(dòng)）→血壓進(jìn)一步升高→血管痙攣→壞死、破裂（缺血缺氧）高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，主要是供應(yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦動(dòng)脈直角出發(fā)，在原有病變的基礎(chǔ)上，受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂。臨床表現(xiàn)61、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-輕型殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和同向偏盲(三偏癥）雙眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視失語(yǔ)系豆紋動(dòng)脈尤其是外側(cè)支破裂所致三疾病介紹1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血-重型殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動(dòng)脈和穿通動(dòng)脈破裂所致三疾病介紹臨床表現(xiàn)62、腦橋出血腦干出血最常見(jiàn)部位。立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時(shí)內(nèi)死亡。三疾病介紹臨床表現(xiàn)63、小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無(wú)肢體癱瘓（常見(jiàn)臨床特點(diǎn)）重者發(fā)病時(shí)或發(fā)病后12－24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）三疾病介紹臨床表現(xiàn)64、腦室出血（最為嚴(yán)重）輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無(wú)意識(shí)障礙及局灶癥狀。重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。三疾病介紹臨床表現(xiàn)65、腦葉出血頂葉出血最常見(jiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。三疾病介紹臨床表現(xiàn)6輔助檢查71.血液檢查：重癥腦出血急性期白細(xì)胞增高明顯。血尿素氮和血糖增高，凝血活酶時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間異常提示有凝血功能障礙。2.影像學(xué)檢查：CT檢查：是臨床確診腦出血的首選檢查。MRI檢查：急性期對(duì)幕上及小腦出血的價(jià)值不如CT，對(duì)腦干出血優(yōu)于CT。MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因。數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：懷疑腦血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA檢查。3.腰椎穿刺檢查：腦出血不宜行腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。如需排除顱內(nèi)感染和蛛網(wǎng)膜下腔出血，可謹(jǐn)慎進(jìn)行。DSA三疾病介紹診斷要點(diǎn)850歲以上有高血壓病史者，在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱，失語(yǔ)等體征，應(yīng)考慮本病。CT等檢查科明確診斷。三疾病介紹治療原則9控制血壓；防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；使用止血藥物；維持機(jī)體功能；并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理；手術(shù)治療。三疾病介紹治療原則91、控制血壓隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低血壓高于220/120mmHg時(shí)行降壓處理常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂(lè)克等（其作用較緩和）三疾病介紹應(yīng)將血壓控制于較平時(shí)略高水平，急性期血壓驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無(wú)高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥治療原則92、控制腦水腫20％甘露醇、速尿、10％復(fù)方甘油、地塞米松10％白蛋白。注意：甘露醇的致腎衰作用及激素的致應(yīng)激性潰瘍作用三疾病介紹治療原則93、止血藥物：目前意見(jiàn)不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用6-氨基己酸、對(duì)羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。三疾病介紹治療原則9手術(shù)指證：基底節(jié)區(qū)出血：出血量≥30ml，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。三疾病介紹感謝聆聽(tīng)腦梗塞的護(hù)理查房目錄CONTENTS目錄05出院宣教04腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施03腦梗塞病人的護(hù)理查體02腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療01腦梗塞的概述及分類06查房討論腦梗塞的概述及分類Professionalcustomallkindsofindustryppttemplate,thisworkbelongstoflyimpressiondesignoriginal,donotdownloadafterthenetworkcommunication.01腦梗塞的概述腦梗塞的概述概述：又稱缺血型腦卒中，是指局部腦組織由于缺血而發(fā)生壞死所致的腦軟化，在腦血管病中最常見(jiàn)，占60%—90%腦梗塞的分類0201顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓腦血栓各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦栓塞腦血栓形成的臨床表現(xiàn)01030402緩慢進(jìn)展型癥狀在起病2周后逐漸加重。進(jìn)展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏盲，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)，嚴(yán)重者引起昏迷、死亡。可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但1-3周內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥。完全性起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。腦血栓形成的臨床表現(xiàn)局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，失語(yǔ)等，意識(shí)障礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)：腦梗塞的治療高壓氧艙治療Hyperbaricoxygentanktreatment防止腦水腫Controlbrainedema早期溶栓earlythrombolysis腦保護(hù)治療Brainprotectiontreatment抗血小板聚集治療Ontheantiplateletaggretiontreatment調(diào)整血壓Adjustbloodpressure早期溶栓早期溶栓是指發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。早期溶栓防止腦水腫當(dāng)梗死范圍大時(shí)可引起腦水腫，若病人意識(shí)障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。防止腦水腫高壓氧艙治療01提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；02在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；03腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。腦梗塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療Professionalcustomallkindsofindustryppttemplate,thisworkbelongstoflyimpressiondesignoriginal,donotdownloadafterthenetworkcommunication.02簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史：患者程效賢，男性，55歲。漢族。主訴右側(cè)肢體無(wú)力三天。與三天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力、麻木行走不穩(wěn)遂來(lái)我院就診。2012年2月15日步入病室。神志清楚，精神欠佳，無(wú)發(fā)熱，暈厥，意識(shí)障礙，無(wú)胸悶氣短及大小便失禁。，入院體溫364℃、心率88次／分、呼吸22次／分、血壓140／100㎜Hg，SPO298%,血糖5.1mmol/l。既往史：有高血壓病史1年余，最高180/100mmHg，有腦梗塞病史半年，無(wú)糖尿病，冠心病史。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物食物及其他過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。腦梗塞病人的護(hù)理查體Professionalcustomallkindsofindustryppttemplate,thisworkbelongstoflyimpressiondesignoriginal,donotdownloadafterthenetworkcommunication.03實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)總膽固醇:8.65mmol/l↑正常值：3.6-6.5mmol/l提示：高膽固醇纖維蛋白原4.92g/l↑正常值：2-4g/l提示：血液粘稠，容易栓塞CT所見(jiàn)：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)見(jiàn)點(diǎn)狀密度影,下小腦及腦干無(wú)明顯異常。診斷：橋腦及右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞高血壓﹝3級(jí)﹞腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施Professionalcustomallkindsofindustryppttemplate,thisworkbelongstoflyimpressiondesignoriginal,donotdownloadafterthenetworkcommunication.04腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺(jué)障礙—與單側(cè)肢體無(wú)力，平衡能力降低有關(guān)1：心理護(hù)理，提供有關(guān)疾病治療、預(yù)防、預(yù)后的可靠消息，關(guān)心尊重病人，指導(dǎo)病人正確面對(duì)疾病，克服悲觀情緒增強(qiáng)自我照顧的能力；2：生活護(hù)理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導(dǎo)病人病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日?；顒?dòng)能力逐步增強(qiáng)。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺(jué)障礙—與單側(cè)肢體無(wú)力，平衡能力降低有關(guān)溫水全身擦拭，促進(jìn)患肢血液循環(huán)；3：用藥護(hù)理，嚴(yán)格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無(wú)出血傾向，監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化；4：康復(fù)護(hù)理，與病人及家屬共同制定病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P1護(hù)理措施I1效果評(píng)價(jià)O1單側(cè)感覺(jué)障礙—與單側(cè)肢體無(wú)力，平衡能力降低有關(guān)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，告知病人保持床上椅子上的正確體位擺放及正常運(yùn)動(dòng)模式的重要性，指導(dǎo)病人早期進(jìn)行肢體的被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運(yùn)動(dòng)，并輔以理療按摩，促進(jìn)肢體肌力恢復(fù)病人能按計(jì)劃循序漸進(jìn)進(jìn)行肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練，日常活動(dòng)能力逐步增強(qiáng)。腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P2護(hù)理措施I2效果評(píng)價(jià)O2有受傷的危險(xiǎn)—與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)保持病室環(huán)境安靜，地面干凈，按醫(yī)囑服用降壓藥。辛伐他丁〔1＃∕2次∕日〕、坎地沙坦〔1＃∕1次∕日〕，服用兩種以上降壓藥之間間隔時(shí)間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，頭低足高位，促進(jìn)靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久，外出時(shí)要有人陪伴，防止摔倒，起床動(dòng)作要慢病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P2護(hù)理措施I2效果評(píng)價(jià)O2有受傷的危險(xiǎn)—與突發(fā)眩暈，意識(shí)改變有關(guān)洗澡時(shí)間不宜太長(zhǎng)，外出活動(dòng)注意安全。有頭暈眼花癥狀時(shí)應(yīng)臥床休息。指導(dǎo)病人做到三個(gè)十秒：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象腦梗塞的護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷P3護(hù)理措施I3效果評(píng)價(jià)O3頭痛—與血壓升高有關(guān)1；心理護(hù)理，評(píng)估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時(shí)間，防止跌倒，變換體位動(dòng)作要慢;2：保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，