二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

內(nèi)蒙古自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀劉嘉吉恭祝各位領(lǐng)導(dǎo)全體同仁：身體康泰！幸?？鞓?lè)！二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)

2012年7月12日，自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)院評(píng)審工作的通知》，要求各醫(yī)院在完成至少半年以上自評(píng)工作的基礎(chǔ)上，填寫《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》，完成自評(píng)報(bào)告，一式三份，向各盟市衛(wèi)生局提出評(píng)審申請(qǐng)。另外該文件還要求：“各盟市衛(wèi)生局組織初評(píng)，初評(píng)后將各醫(yī)院提交的《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書》及評(píng)審結(jié)論，一式兩份，報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委。前言二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第一部分評(píng)審相關(guān)工作內(nèi)容解讀二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審原則、重點(diǎn)、原理

政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”主題符合醫(yī)改政策與醫(yī)改的總體目標(biāo)涵蓋了近幾年來(lái)的法律辦法規(guī)范；采用了國(guó)際公認(rèn)的醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；以病人為中心，以質(zhì)量安全和運(yùn)行管理為主線遵循PDCA循環(huán)原理（P即plan，D即do，C即check，A即action）分成“C”、“B”、“A”三個(gè)層次來(lái)體現(xiàn)，逐步遞增（劃分等級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)PPPPDDDDCCCCAAAAPDCA

PDCA（戴明環(huán)）循環(huán)圖PDCA循環(huán)四個(gè)階段：1．P階段，計(jì)劃階段2．D階段，實(shí)施階段3．C階段，檢查階段4．A階段，總結(jié)階段PDCA循環(huán)四個(gè)特點(diǎn)：1．循環(huán)往復(fù)不斷2．大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進(jìn)3．螺旋循環(huán)持續(xù)改進(jìn)Ｐl(wèi)an

ＤoＣheckＡction二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)一、基本標(biāo)準(zhǔn)：未加特殊說(shuō)明或標(biāo)注的條款二、重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：涉及公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作及醫(yī)療安全、患者權(quán)益的核心條款（“★”標(biāo)注）。三、可選項(xiàng)目：由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)限制，或由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定開展的項(xiàng)目（“可選”標(biāo)注）。四、單項(xiàng)否決指標(biāo)：由自治區(qū)衛(wèi)生廳規(guī)定。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則項(xiàng)目分類說(shuō)明

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。A-

優(yōu)秀B-

良好C-

合格D-

不合格E-

不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-

合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。

評(píng)審表述方式

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)每條C、B、A中有若干款，只要一款不達(dá)標(biāo)即降到下一檔。幾名專家考核同一條款，結(jié)果不一致時(shí)，以低檔計(jì)成績(jī)?cè)u(píng)審表述方式

木桶原理（短板原理）：就低不就高二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)一、檢查方法說(shuō)明1.資料查閱（制度、規(guī)范、記錄等）2.調(diào)查訪談（詢問(wèn)、問(wèn)卷、應(yīng)知應(yīng)會(huì)）3.實(shí)地訪視（設(shè)施、設(shè)備，布局、流程）4.追蹤法（個(gè)案、系統(tǒng)追蹤）5.考核、考試（操作、試卷、提問(wèn)、病歷）注：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審采用五種檢查方法，評(píng)審時(shí)可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整改變相應(yīng)的評(píng)審方法評(píng)審檢查方法相關(guān)說(shuō)明二、條款顏色說(shuō)明1.黑色為資料查閱2.紅色為調(diào)查訪談3.藍(lán)色為實(shí)地訪視4.粉色為追蹤法5.綠色為考核、考試注：評(píng)價(jià)要素、考核點(diǎn)與檢查方法的顏色一致二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)一、醫(yī)院評(píng)審周期為4年。各級(jí)綜合醫(yī)院2012年至2015年為新一周期。二、醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)前三年可以選擇在任何一年內(nèi)向?qū)俚孛耸行l(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；（三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；（四）評(píng)審前兩年醫(yī)院統(tǒng)計(jì)信息，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第七章規(guī)定的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)填寫；醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個(gè)月的自評(píng)工作。三、盟市衛(wèi)生行政部門在受理評(píng)審申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院發(fā)出受理評(píng)審?fù)ㄖ?，明確初評(píng)、評(píng)審時(shí)間和日程安排。四、醫(yī)院在評(píng)審周期三年內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)?！秲?nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施辦法（暫行）》相關(guān)事宜二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)評(píng)審的實(shí)施（周期性評(píng)審）

一、書面評(píng)價(jià)（一）評(píng)審申請(qǐng)材料；（二）不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；（三）接受自治區(qū)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等評(píng)價(jià)結(jié)果；（四）接受盟市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況。

二、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)（一）各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效?！秲?nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施辦法（暫行）》相關(guān)事宜二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)評(píng)審的實(shí)施（周期性評(píng)審）

三、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（一）醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；（二）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況：1、評(píng)審方法：按照評(píng)審要點(diǎn)不同分為E、D、C、B、A五個(gè)級(jí)。E為不適用，指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目；D為不合格；C為合格，有機(jī)制且能有效執(zhí)行；B為良好，符合C級(jí)要求，有監(jiān)管有結(jié)果；A指優(yōu)秀，符合B級(jí)要求，有持續(xù)改進(jìn)，成效良好。2、評(píng)審結(jié)果：達(dá)到同級(jí)甲等醫(yī)院，第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)C級(jí)≥90%，B級(jí)≥60%，A級(jí)≥20%，同時(shí)核心條款C級(jí)達(dá)到100%，B級(jí)≥70%，A級(jí)≥20%。達(dá)到同級(jí)乙等醫(yī)院，C級(jí)≥80%，B級(jí)≥50%，A級(jí)≥10%，同時(shí)核心條款C級(jí)達(dá)到100%，B級(jí)≥60%，A級(jí)≥10%《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施辦法（暫行）》相關(guān)事宜二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)評(píng)審的實(shí)施（周期性評(píng)審）（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中規(guī)定的單項(xiàng)否決指標(biāo)完成情況。

四、社會(huì)評(píng)價(jià)（一）地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)患者滿意度調(diào)查結(jié)果。

五、評(píng)審結(jié)論

甲等、乙等、不合格

評(píng)審要點(diǎn)B級(jí)要求監(jiān)管、評(píng)估，A級(jí)要求持續(xù)改進(jìn)，成效良好。主要通過(guò)質(zhì)控檢查及質(zhì)控結(jié)果、質(zhì)控結(jié)果使用表達(dá)?！秲?nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評(píng)審實(shí)施辦法（暫行）》相關(guān)事宜二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)高角態(tài)

度度度

決決決

定定定

視觀表

野念現(xiàn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審目的意義

改變發(fā)展方式：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型改變管理模式：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理改變投資方向：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平提高效率：通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性執(zhí)行價(jià)格政策，控制醫(yī)療費(fèi)用衡量醫(yī)院規(guī)模功能的唯一準(zhǔn)繩為醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)提供資質(zhì)參考依據(jù)作為特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目資質(zhì)準(zhǔn)入的依據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)

第二部分評(píng)審準(zhǔn)備工作和相關(guān)說(shuō)明二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)如何理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則《內(nèi)蒙古自治區(qū)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》C級(jí)條款大多提到組織領(lǐng)導(dǎo)體系、規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、具體措施及診療規(guī)范等內(nèi)容，具體責(zé)任劃分如下：1、組織領(lǐng)導(dǎo)體系：委員會(huì)、院級(jí)層面領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院負(fù)責(zé)，其他小組由各部門、科室按照文件要求設(shè)立。如：醫(yī)院必備質(zhì)量安全管理委員會(huì)由醫(yī)院負(fù)責(zé)設(shè)置；科室質(zhì)量安全管理小組由各科室負(fù)責(zé)設(shè)立。2、規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、診療規(guī)范、操作規(guī)程：由醫(yī)院相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)完成。但專業(yè)工作流程（如急診搶救患者專業(yè)流程）、專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案由相關(guān)部門和科室完成。3、具體措施：由各部門、科室按照相關(guān)制度要求分別制定。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)如何理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第七章“臨床科室技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)”：（一）技術(shù)指標(biāo)設(shè)置：設(shè)23個(gè)備選專科，檢查內(nèi)容包括病種、操作技術(shù)、手術(shù)開展情況。（二）檢查方法：從醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室、醫(yī)院信息系統(tǒng)隨機(jī)調(diào)取評(píng)審前兩年相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)需要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)病歷核對(duì)。（三）技術(shù)指標(biāo)相關(guān)說(shuō)明1.標(biāo)準(zhǔn)中所列的病種、操作技術(shù)和手術(shù)項(xiàng)目，全院共享，但必須是獨(dú)立設(shè)科的?？撇庞?jì)入。2.標(biāo)準(zhǔn)中所列的病種，有診斷且有相應(yīng)的治療才計(jì)入。3.標(biāo)準(zhǔn)中以門診為主的?？扑械牟》N、操作技術(shù)，需提供相應(yīng)的檢索資料。4.部分開展是指第一完成人為非本院醫(yī)技人員。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)如何理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則第七章“臨床科室技術(shù)水平標(biāo)準(zhǔn)”：1、所列項(xiàng)目過(guò)時(shí)或要求方法落后、淘汰者，可以用同等先進(jìn)項(xiàng)目、方法代替，評(píng)審時(shí)向有關(guān)專家說(shuō)明。2、同一個(gè)科室?guī)讉€(gè)部分（護(hù)理單元）只要開展技術(shù)項(xiàng)目總項(xiàng)目數(shù)和總例數(shù)達(dá)到要求，即視為全部開展。如：神經(jīng)內(nèi)科。3、重點(diǎn)科室應(yīng)同時(shí)達(dá)到一般科室標(biāo)準(zhǔn)。4、統(tǒng)計(jì)評(píng)審前兩年臨床科室技術(shù)項(xiàng)目（2012年-2013年），要求每年每項(xiàng)完成10例以上。若確屬不夠每年每項(xiàng)完成10例者，注明完成例數(shù)。5、評(píng)審時(shí)請(qǐng)各科將備審技術(shù)項(xiàng)目病歷調(diào)出，將住院號(hào)打印成表（每年每項(xiàng)＞10例）備查。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)如何理解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室或質(zhì)控中心：統(tǒng)計(jì)、記錄承擔(dān)培訓(xùn)、檢查項(xiàng)目次數(shù)，覆蓋機(jī)構(gòu)數(shù)量，人群數(shù)或病例數(shù)（三年數(shù)據(jù)資料：2011年-2013年）。質(zhì)量管理組織：院級(jí)質(zhì)量管理委員會(huì)：醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制委員會(huì)、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理委員會(huì)、價(jià)格管理委員會(huì)，應(yīng)按照要求提供定期召開委員會(huì)會(huì)議的相關(guān)記錄?？剖屹|(zhì)量安全管理小組：有相關(guān)會(huì)議記錄和科室自查、整改記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)

評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考核單元一、管理組:14個(gè)單元

第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性（6個(gè)單元）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二、科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理機(jī)制三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育與科研六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第六章醫(yī)院管理（8個(gè)單元）一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理十、院務(wù)公開管理十一、社會(huì)評(píng)價(jià)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二、臨床藥事組：39個(gè)單元第二章醫(yī)院服務(wù)（8個(gè)單元）一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第三章患者安全（10個(gè)單元）一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（14個(gè)單元）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、病歷（案）質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（醫(yī)技治療科室7個(gè)單元）十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)三、護(hù)理院感組：6個(gè)單元第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)六、藥事組:1個(gè)單元第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)七、后勤裝備組:2個(gè)單元第六章醫(yī)院管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理八、財(cái)務(wù)績(jī)效組:1個(gè)單元第六章醫(yī)院管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)條款分解

一、管理組一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置（七）科研成果（評(píng)審前五年）二、臨床組一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（二）工作負(fù)荷（三）治療質(zhì)量（四）工作效率二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（8項(xiàng)）四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)三、醫(yī)院感染控制組六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)四、藥事組五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）抗生素處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（二）注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方（三）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（四）抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重（五）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例五、財(cái)務(wù)績(jī)效組一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（五）患者負(fù)擔(dān)（六）資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)如何分解評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

《內(nèi)蒙古自治區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》所有章節(jié)均按照考核事宜內(nèi)容劃分，并未按照醫(yī)院部門職能劃分，同一條款可能涉及不同部門和科室，因此，在分解標(biāo)注時(shí)分責(zé)任部門——主要負(fù)責(zé)梳理、整合本條書面材料；配合部門——有需要該部門完成的條款內(nèi)容，并責(zé)任提供資料

1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（責(zé)任部門：醫(yī)務(wù)處，配合部門：護(hù)理部、總務(wù)處、院辦、保衛(wèi)處、醫(yī)學(xué)工程處及各科室）1.4.4.1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！綜】1.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2.各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3.開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練?！続】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。應(yīng)急管理（分管工作小組：臨床組）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作成立等級(jí)醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組（委員會(huì)），負(fù)責(zé)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作的總體部署和協(xié)調(diào)；下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)督導(dǎo)。工作小組：按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》內(nèi)容對(duì)應(yīng)成立綜合管理組、臨床藥事組、護(hù)理院感組等，負(fù)責(zé)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審工作的準(zhǔn)備和自查、互查、模擬考核等工作醫(yī)院將《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》內(nèi)容逐條分解，單元到小組，責(zé)任到科室，組織認(rèn)真學(xué)習(xí)，具體落實(shí)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作材料準(zhǔn)備：按《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》考核單元分裝材料。由責(zé)任部門將每考核單元內(nèi)容逐條梳理，把所需書面材料放在一起；由于內(nèi)容有交叉，涉及配合部門的材料，提供復(fù)印件，需要原件者，再借閱《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中許多條款主要通過(guò)記錄考核。這正是創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院重在過(guò)程的體現(xiàn)和現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求（寫我所做，做我所寫）。但毋須每項(xiàng)記錄都建立一個(gè)本，應(yīng)該按要求內(nèi)容整合歸類記錄即可各項(xiàng)原始記錄（包括：會(huì)議記錄、培訓(xùn)記錄、演練記錄、簽到簿、考試卷等）一定要完整保存。并留存影像資料二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)等級(jí)醫(yī)院復(fù)審準(zhǔn)備工作

在評(píng)審工作開始后，醫(yī)院各工作小組人員對(duì)應(yīng)陪同，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備資料、答疑解惑

等級(jí)醫(yī)院復(fù)審要考核職工應(yīng)答應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容，醫(yī)院要組織全院職工進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。專家提出問(wèn)題，有據(jù)則答，無(wú)理勿辯，虛心接受，不吝賜教專家索要資料，全力配合，迅速調(diào)??；若有缺失，實(shí)事求是專家問(wèn)詢員工，一定積極應(yīng)答，切忌回避躲閃，久不到場(chǎng)工作人員統(tǒng)一著裝按時(shí)到場(chǎng)，體現(xiàn)醫(yī)院團(tuán)隊(duì)形象

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)一、醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、計(jì)劃主要內(nèi)容。二、科室規(guī)劃、計(jì)劃主要目標(biāo)、指標(biāo)。三、醫(yī)院宗旨、愿景、目標(biāo)、院訓(xùn)、院徽、院歌的主要內(nèi)容。四、各專業(yè)病種應(yīng)急救治流程，急診科重點(diǎn)病種的急診搶救流程

。五、相關(guān)職能部門、醫(yī)務(wù)人員在應(yīng)急醫(yī)療救援中的崗位職責(zé)。六、應(yīng)急預(yù)案（包括停電、停水等）相關(guān)工作流程。七、員工本崗位職責(zé)八、本崗位保護(hù)患者隱私的主要內(nèi)容。九、本職工作崗位職責(zé)。十、醫(yī)療安全核心制度。需要知曉應(yīng)答的內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)十一、“危急值”報(bào)告程序和內(nèi)容。十二、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告程序和內(nèi)容。十三、患者跌倒、墜床等意外的處置及報(bào)告程序。十四、預(yù)約診療制度與流程。十五、病人轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科工作流程十六、維護(hù)患者合法權(quán)益內(nèi)容

十七、處理醫(yī)療糾紛流程、內(nèi)容十八、患者身份查對(duì)制度和流程十九、其他相關(guān)法律、法規(guī)（抗菌藥物管理、）二十、“三基三嚴(yán)”、院感知識(shí)、單病種質(zhì)量指標(biāo)（第八章第三節(jié)）等需要知曉應(yīng)答的內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)會(huì)議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會(huì)議內(nèi)容，科室召開的各種會(huì)議內(nèi)容質(zhì)控記錄——記錄科室質(zhì)量安全管理小組進(jìn)行自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及獎(jiǎng)懲與改進(jìn)措施，至少每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄——記錄院、科兩級(jí)各種技術(shù)培訓(xùn)、考核、演練、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面的內(nèi)容政治學(xué)習(xí)記錄——記錄院、科兩級(jí)各種法律法規(guī)培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考核、競(jìng)賽等方面的內(nèi)容疑難、危重病例討論記錄——記錄各科室對(duì)疑難、危重病人病情進(jìn)行討論的記錄，不得打印、粘貼。死亡病例討論記錄——記錄各科室對(duì)死亡病人進(jìn)行討論的記錄，不得打印、粘貼。科室管理主要記錄二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科室住院患者的病情進(jìn)行交接的內(nèi)容職業(yè)損傷記錄——記錄醫(yī)護(hù)人員在診療、護(hù)理工作中自身受到的職業(yè)傷害醫(yī)療安全（不良）事件記錄——按照我院相關(guān)要求記錄本科室醫(yī)護(hù)人員在臨床醫(yī)療護(hù)理工作中發(fā)生的差錯(cuò)事故及患者在用藥過(guò)程中發(fā)生的各種不良反應(yīng)等方面的內(nèi)容。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制記錄——記錄科室消毒、滅菌、院感監(jiān)測(cè)等內(nèi)容出院病人登記本——記錄本科室出院病人的個(gè)人基本信息及診療信息“危急值”報(bào)告記錄——根據(jù)我院《“危急值”報(bào)告制度》，相關(guān)臨床、醫(yī)技科室應(yīng)做好相關(guān)記錄（可以是電子版），保存2年科室管理主要記錄二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室管理主要材料核心制度及與本科室工作相關(guān)的各種規(guī)章制度本科室本專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理診療指南及操作規(guī)范具有本科室專業(yè)特點(diǎn)的質(zhì)量安全管理措施防止發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)事故的控制措施根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容制定的應(yīng)急管理措施、應(yīng)急流程、應(yīng)急演練記錄。科室（包括護(hù)理）年度計(jì)劃、總結(jié)護(hù)理工作記錄醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)、印發(fā)的各類文件上述所列舉的各種原始記錄技術(shù)項(xiàng)目病歷二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)

各種記錄的格式、內(nèi)容一、會(huì)議記錄會(huì)議名稱時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人缺席人員會(huì)議內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)

各種記錄的格式、內(nèi)容二、質(zhì)控記錄檢查日期檢查人員

檢查內(nèi)容及存在問(wèn)題整改意見二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)

各種記錄的格式、內(nèi)容三、業(yè)務(wù)（政治）學(xué)習(xí)記錄學(xué)習(xí)時(shí)間地點(diǎn)主持人記錄人參加人缺席人員學(xué)習(xí)內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)

各種記錄的格式、內(nèi)容四、疑難、危重（死亡）病例討論記錄患者姓名性別年齡床號(hào)住院號(hào)入院時(shí)間年月日時(shí)分討論時(shí)間年月日時(shí)分診斷主持人參加人討論記錄科室：病區(qū)：疑難□危重□記錄人簽名：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)規(guī)劃、計(jì)劃、總結(jié)考核及書寫要求規(guī)劃考核要點(diǎn)：⒈與醫(yī)院功能與任務(wù)相一致，不能偏離醫(yī)院辦院方向、發(fā)展戰(zhàn)略⒉體現(xiàn)安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效⒊具有操作性、可行性、可及性、先進(jìn)性、前瞻性計(jì)劃考核要點(diǎn)：與醫(yī)院規(guī)劃內(nèi)容相符總結(jié)考核要點(diǎn)：內(nèi)容要緊扣計(jì)劃二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)

規(guī)劃（計(jì)劃）書寫格式⒈標(biāo)題：醫(yī)院（科室）名稱、規(guī)劃（計(jì)劃）內(nèi)容、規(guī)劃（計(jì)劃）時(shí)間三要素。⒉正文：基本情況：包括規(guī)劃（計(jì)劃）目的、指導(dǎo)思想、總?cè)蝿?wù)。簡(jiǎn)明敘述過(guò)去一段工作的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。任務(wù)要求：規(guī)劃（計(jì)劃）的中心內(nèi)容。明確具體說(shuō)明要達(dá)到的目標(biāo)和指標(biāo)，表明要做什么，分條目寫，用小標(biāo)題加以體現(xiàn)。包括績(jī)效指標(biāo)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科研教學(xué)、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)水平、質(zhì)量管理、基本建設(shè)、設(shè)備更新、服務(wù)行風(fēng)等方法步驟：即具體措施，表明做法，程度、完成時(shí)間、步驟、次序。⒊結(jié)尾：署上制訂規(guī)劃（計(jì)劃）的醫(yī)院（科室）名稱和制訂時(shí)間，標(biāo)題有規(guī)劃（計(jì)劃）單位名稱時(shí)，后面不再署名，只寫時(shí)間。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)總結(jié)書寫格式⒈標(biāo)題：醫(yī)院（科室）名稱、時(shí)間、事由和文種。如：東勝區(qū)醫(yī)院2006年工作總結(jié)。⒉正文：（1）簡(jiǎn)要介紹總結(jié)的基本情況，包括時(shí)間、地點(diǎn)、過(guò)程、依據(jù)、要成績(jī)、體會(huì)或重大失誤等，為下文寫作奠定基礎(chǔ)。（2）主體部分：詳略得當(dāng)，有所側(cè)重，概括做了哪些工作，完成情況怎樣，成績(jī)效果如何，存在什么問(wèn)題，有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（3）簡(jiǎn)要寫明今后打算，設(shè)想或努力方向，改進(jìn)措施、意見建議。⒊落款：署名和日期。標(biāo)題已注明單位名稱者，只注寫作日期。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室項(xiàng)目名稱病歷號(hào)普外科單純闌尾炎07364、06432、08436、06843、02816膽囊結(jié)石06589、09871、07945、10896、10547………………………………………………心內(nèi)科病毒性心肌炎07986、07234、07847、08912、09123冠心病08241、08762、08751、07347、10243………………………………技術(shù)項(xiàng)目病歷統(tǒng)計(jì)表二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第三部分評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性醫(yī)院功能任務(wù)定位明確規(guī)模適宜主要承擔(dān)常見多發(fā)部分疑難診療兼顧預(yù)防保健康復(fù)24h急危重癥診療科目設(shè)置人員梯隊(duì)符合要求一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二級(jí)綜合醫(yī)院功能與規(guī)模功能：（一）旗縣醫(yī)院為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心。（二）服務(wù)范圍主要覆蓋多個(gè)社區(qū)或整個(gè)旗縣區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（三）有一定水平的臨床學(xué)科技術(shù)能力，主要的功能與任務(wù)是以提供醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)功能。應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力（四）承擔(dān)一定的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)。（五）承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。規(guī)模：床位、人員、設(shè)備、診療科目設(shè)置符合二級(jí)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性質(zhì)，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益開展住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)，制度師資經(jīng)費(fèi)場(chǎng)所落實(shí)規(guī)范診療臨床路徑管理，單病質(zhì)控推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)流程，縮短等候時(shí)間和住院日規(guī)范醫(yī)師處方用藥行為，確?；舅幬锖侠硎褂每刂漆t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模，滿足基本醫(yī)療服務(wù)需求二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)對(duì)口支援工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)年度計(jì)劃—

制定實(shí)施方案、專人負(fù)責(zé)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染疾病任務(wù)—

包括發(fā)現(xiàn)救治、報(bào)告、預(yù)防開展健康教育健康咨詢公益社會(huì)活動(dòng)—

采取多種形式、社會(huì)效益完成運(yùn)行狀況診療信息用藥監(jiān)測(cè)報(bào)送—

具體保障措施、數(shù)據(jù)真實(shí)三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)

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二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)雙向轉(zhuǎn)診我院需開展的工作依據(jù)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院簽訂協(xié)議，并根據(jù)協(xié)議制定雙向轉(zhuǎn)診制度，下發(fā)全院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院應(yīng)履行的職責(zé)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院沒(méi)有能力診治的患者優(yōu)先轉(zhuǎn)到我院診治社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院尚未開展而我院已具備的檢查、治療項(xiàng)目，應(yīng)優(yōu)先將其患者介紹到我院進(jìn)行此類項(xiàng)目的檢查、治療二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)為了方便患者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院具備資質(zhì)的醫(yī)生開具的檢查、治療單和處方，在其醫(yī)院收費(fèi)后，憑相關(guān)票據(jù)可直接在我院進(jìn)行檢查、治療和取藥我院應(yīng)履行的職責(zé)將接近康復(fù)的患者優(yōu)先轉(zhuǎn)回協(xié)作的下級(jí)醫(yī)院診治根據(jù)醫(yī)保制度、新農(nóng)合制度及與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院簽訂的協(xié)議，逐步推廣轉(zhuǎn)院患者直報(bào)制度根據(jù)雙方協(xié)議和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)院患者在我院發(fā)生的金額，我院將對(duì)該部分患者予以一定優(yōu)惠或定期與下級(jí)醫(yī)院結(jié)算，并折返一定比例或數(shù)額的資金二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)四、應(yīng)急管理★遵守法律，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定應(yīng)急預(yù)案服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件緊急救援任務(wù)積極配合，完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)組織體系落實(shí)責(zé)任，建立完善醫(yī)院應(yīng)急工作管理機(jī)制明確策略，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分類排序完善預(yù)案，制定相關(guān)應(yīng)急流程開展應(yīng)急演練技術(shù)培訓(xùn)，提升整體應(yīng)急能力提高員工素質(zhì)停電事件，應(yīng)急預(yù)案設(shè)施供電范圍員工知曉物資保障，應(yīng)急物資設(shè)備儲(chǔ)備緊急供應(yīng)協(xié)議二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)1總則1.1編制目的1.2編制依據(jù)1.3分類分級(jí)1.4使用范圍1.5工作原則2應(yīng)急組織體系及職責(zé)2.1

應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組——工作職責(zé)2.2

常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)——工作職責(zé)2.3

醫(yī)療救護(hù)小組——工作職責(zé)2.4

疫情檢測(cè)小組——工作職責(zé)2.5專業(yè)培訓(xùn)小組——工作職責(zé)2.6消毒滅菌小組——工作職責(zé)2.7

宣傳報(bào)道小組——工作職責(zé)2.8

物資保障小組——工作職責(zé)2.9

紀(jì)檢督察小組——工作職責(zé)應(yīng)急預(yù)案要求3應(yīng)急監(jiān)測(cè)、預(yù)警、報(bào)告4應(yīng)急響應(yīng)和終止5善后處理6應(yīng)急處置保障7附則設(shè)計(jì)記錄表格標(biāo)明演練時(shí)間模擬突發(fā)事件確定事發(fā)地點(diǎn)通知參演人員準(zhǔn)備救護(hù)車輛現(xiàn)場(chǎng)實(shí)戰(zhàn)救治記錄操作過(guò)程查找存在問(wèn)題制定整改措施留存影像資料應(yīng)急演練二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院應(yīng)急演練記錄演練時(shí)間演練內(nèi)容組織科室參加科室參加人員演練過(guò)程存在問(wèn)題整改意見注：后附相關(guān)圖片二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)對(duì)應(yīng)急流程圖的要求應(yīng)急流程圖要簡(jiǎn)約、直觀、實(shí)用、全面。要根據(jù)醫(yī)院所在地域特點(diǎn)，分別制作常見災(zāi)害事故和突發(fā)公共衛(wèi)生事件流程圖。由醫(yī)院統(tǒng)一印制應(yīng)急流程圖，在急診科、醫(yī)務(wù)科、總值班室醒目位置張貼。應(yīng)急流程圖涉及的相關(guān)部門、人員聯(lián)系方式另附。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)必要時(shí)急診科節(jié)假日夜間醫(yī)務(wù)科時(shí)間搶救參考查驗(yàn)毒源排除投毒提供支持值班院長(zhǎng)工作總值班群體食物中毒可疑食物保留嘔吐物保衛(wèi)科相關(guān)部門醫(yī)生護(hù)士組織搶救提供支持組織搶救維持秩序維持秩序派出所疾控中心新聞媒體必要時(shí)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)科室分診黑紅黃蘭國(guó)傷際標(biāo)檢志群體食物中毒救治流程二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)必要時(shí)急診科節(jié)假日夜間醫(yī)務(wù)科時(shí)間提供支持值班院長(zhǎng)工作總值班重大交通事故保衛(wèi)科相關(guān)部門醫(yī)生護(hù)士組織搶救提供支持組織搶救維持秩序維持秩序交警部門新聞媒體必要時(shí)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)科室分診黑紅黃蘭國(guó)傷際標(biāo)檢志重大交通事故救治流程勘驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)責(zé)任認(rèn)定二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)感染性疾病科發(fā)熱門診節(jié)假日夜間醫(yī)務(wù)科時(shí)間提供支持院領(lǐng)導(dǎo)工作總值班突發(fā)公共衛(wèi)生事件保衛(wèi)科相關(guān)部門醫(yī)生護(hù)士組織救治提供支持組織救治維持秩序維持秩序疾控中心新聞媒體必要時(shí)主管部門控制患者現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置流程現(xiàn)場(chǎng)流調(diào)定點(diǎn)醫(yī)院防護(hù)措施診斷篩查密切接觸者相關(guān)檢查二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)火119專人迎候火場(chǎng)火災(zāi)大小火災(zāi)原因消防車輛第一發(fā)現(xiàn)人醫(yī)務(wù)科總值班關(guān)閉電梯濕巾捂口鼻低體位靠墻組織病員樓梯撤離后續(xù)治療滅火自救危險(xiǎn)物品貴重物品一般物資專人看管協(xié)助滅火組織人員院內(nèi)救火流程消防系統(tǒng)隔離火區(qū)噴淋滅火二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)看哥的應(yīng)急反應(yīng)！二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)教學(xué)師資設(shè)備設(shè)施配置齊全參與承擔(dān)編撰高等學(xué)校教材省級(jí)臨床專科技術(shù)培訓(xùn)中心

承擔(dān)本科以上學(xué)歷教育授權(quán)完成醫(yī)學(xué)院校學(xué)生教學(xué)實(shí)習(xí)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)條件支持縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)評(píng)價(jià)

繼教管理考核學(xué)分項(xiàng)目達(dá)標(biāo)指導(dǎo)培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)技人員規(guī)劃條件項(xiàng)目評(píng)價(jià)資料齊全制定制度鼓勵(lì)員工開展科研提供適當(dāng)經(jīng)費(fèi)條件設(shè)施支持五臨床醫(yī)學(xué)教育與科研二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（一）承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心的功能和任務(wù)。（二）在主管部門組織下，承擔(dān)建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。（三）學(xué)科專業(yè)設(shè)置與診療技術(shù)能力在同級(jí)醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢(shì)。（四）根據(jù)政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對(duì)口支援的醫(yī)院，力爭(zhēng)達(dá)到二級(jí)甲等級(jí)別，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第二章醫(yī)院服務(wù)一、開展預(yù)約診療服務(wù)

多種形式預(yù)約診療分時(shí)服務(wù)制定預(yù)約診療工作制度流程門診出院復(fù)診患者定期預(yù)約提高復(fù)診患者預(yù)約就診比例（A50%）分析評(píng)價(jià)持續(xù)改進(jìn)預(yù)約工作

開展基層醫(yī)院預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)建立協(xié)議規(guī)范流程指導(dǎo)評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)支持病歷協(xié)同傳輸

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二、門診流程管理

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)開展就醫(yī)咨詢導(dǎo)診完善門診管理制度指導(dǎo)患者準(zhǔn)確掛號(hào)

落實(shí)便民服務(wù)措施幫助患者有效就診減少患者就醫(yī)等待根據(jù)門診患者流量改善患者就醫(yī)體驗(yàn)合理調(diào)配醫(yī)療資源急危重癥患者優(yōu)先科室之間協(xié)調(diào)配合公開門診診療信息開展多科綜合門診醫(yī)務(wù)人員按時(shí)開診政策鼓勵(lì)錯(cuò)時(shí)出診二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)服務(wù)臺(tái)工作人員提前做好準(zhǔn)備導(dǎo)診員大廳等候特殊檢查傳達(dá)各種通知門診咨詢服務(wù)維持門診秩序接聽各方來(lái)電健康教育宣傳保持大廳衛(wèi)生準(zhǔn)備開水輪椅協(xié)調(diào)各科專家發(fā)放宣傳資料幫助重病檢查指引病人就診助辦住院手續(xù)護(hù)送病人住院查詢就診病人解答患方問(wèn)題內(nèi)外電話轉(zhuǎn)接解答疑難問(wèn)題反饋門診情況指導(dǎo)流向指導(dǎo)掛號(hào)指導(dǎo)就診發(fā)放化驗(yàn)結(jié)果判斷服務(wù)范圍郵寄化驗(yàn)結(jié)果留取顧客意見預(yù)約掛號(hào)特殊處置疾病咨詢病人防盜診療信息宣傳患者用藥咨詢門診就診流向住院專業(yè)科室患者疾病咨詢臨床藥師門診服務(wù)臺(tái)工作流程二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)人員設(shè)備設(shè)施符合要求搶救床位EICU配置達(dá)標(biāo)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)落實(shí)檢診分診首診會(huì)診搶救登記完善病歷完整入院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科病情交接

完善急診網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)保證患者信息高效共享建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程緊急會(huì)診優(yōu)先入院搶救

（創(chuàng)傷、急性心梗、腦卒中）根據(jù)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案制定大型搶救工作流程

三、急診綠色通道管理★

《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》《急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求》

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理完善入院出院轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院服務(wù)建立制度標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)服務(wù)流程急診患者合理便捷入院流程危重患者優(yōu)先搶救及時(shí)入院強(qiáng)化轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科患者交接工作及時(shí)傳遞病歷信息連續(xù)服務(wù)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院服務(wù)流程人員知曉職能部門評(píng)估交接制度流程加強(qiáng)出院患者健教隨訪預(yù)約提高患者健康康復(fù)知識(shí)水平每項(xiàng)要求職能部門檢查督導(dǎo)落實(shí)持續(xù)改進(jìn)措施應(yīng)見成效二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理制定基本醫(yī)療保障制度完善相應(yīng)醫(yī)療保障措施嚴(yán)格醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)管理減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)公示醫(yī)療保障支付項(xiàng)目提供醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)信息醫(yī)保以外項(xiàng)目知情同意要求職能部門檢查督導(dǎo)落實(shí)改進(jìn)措施應(yīng)見成效二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)制定維護(hù)尊重病人權(quán)益服務(wù)規(guī)范病情診斷醫(yī)療措施風(fēng)險(xiǎn)知情選擇員工接受維護(hù)患者權(quán)益教育培訓(xùn)醫(yī)師患方溝通履行書面同意手續(xù)開展臨床醫(yī)療實(shí)驗(yàn)遵守國(guó)家法規(guī)建立制度審核程序患者書面同意保護(hù)患者隱私尊重民族習(xí)慣信仰部門督導(dǎo)落實(shí)改進(jìn)措施應(yīng)見成效六、患者的合法權(quán)益★

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)七、投訴管理★

認(rèn)真執(zhí)行首訴負(fù)責(zé)制度專門部門處理醫(yī)患投訴制度健全處理流程明確投訴場(chǎng)所音像設(shè)施完善醫(yī)療糾紛界定范圍明確法律顧問(wèn)律師提供支持

公布投訴部門地點(diǎn)電話明確接待時(shí)間聯(lián)系方式建立健全投訴檔案記錄進(jìn)行糾紛防范處理培訓(xùn)

要求職能部門檢查督導(dǎo)落實(shí)改進(jìn)措施應(yīng)見成效二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)社會(huì)來(lái)訪協(xié)調(diào)表來(lái)訪者姓名來(lái)訪時(shí)間來(lái)訪內(nèi)容首接部門接待人處理意見主管部門接待記錄處理意見來(lái)訪者意見來(lái)訪者簽名

主管部門接待人注：接待記錄由主管部門存檔二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)療糾紛處理流程圖決二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)療糾紛投訴處理登記表投訴人與患者關(guān)系被投訴科室被投訴責(zé)任人住院號(hào)患者單位患者住址身份證號(hào)聯(lián)系方式投訴時(shí)間投訴內(nèi)容及要求醫(yī)務(wù)科調(diào)查結(jié)果院方處理意見患方意見結(jié)果反饋二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)專人負(fù)責(zé)咨詢服務(wù)設(shè)置便民服務(wù)中心建筑平面引導(dǎo)標(biāo)志清晰易懂服務(wù)標(biāo)識(shí)圖文明示患者權(quán)利提供飲水電話健教殘疾人無(wú)障礙設(shè)施輪椅推車標(biāo)志醒目制定預(yù)防意外措施服務(wù)設(shè)施警示標(biāo)志工作人員佩戴胸卡科室之間路徑明示急救綠色通道明晰電梯配備專人操控建筑符合就診流程布局滿足院感要求診療區(qū)域面積適宜設(shè)置侯診叫號(hào)系統(tǒng)每床單元設(shè)施齊全床頭調(diào)節(jié)防滑扶手診療環(huán)境保護(hù)隱私病室病床間隔設(shè)施

禁煙計(jì)劃措施具體開展咨詢健康教育落實(shí)平安醫(yī)院要求措施具體培訓(xùn)到位職能部門檢查督導(dǎo)落實(shí)措施應(yīng)見成效七、就診環(huán)境管理二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第三章醫(yī)院安全重大醫(yī)療過(guò)失醫(yī)療事故防范處理預(yù)案流程嚴(yán)格查對(duì)制度身份識(shí)別準(zhǔn)確提高用藥安全嚴(yán)防手術(shù)患者手術(shù)部位術(shù)式發(fā)生錯(cuò)人錯(cuò)位防范患者墜床減少滑倒事件保障患者安全執(zhí)行手部衛(wèi)生落實(shí)感控要求防止院內(nèi)感染特殊意外情況醫(yī)務(wù)人員溝通正確執(zhí)行醫(yī)囑二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份★

就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理（醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼等）同時(shí)使用姓名性別核對(duì)患者確?；颊呱矸轃o(wú)誤操作正確有創(chuàng)診療醫(yī)生履行知情告知完善關(guān)鍵流程患者識(shí)別措施（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）健全病人轉(zhuǎn)科交接登記制度使用腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別患者身份重點(diǎn)科室意識(shí)不清輸血搶救（ICU、新生兒科、手術(shù)室、急診）語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙患者使用醫(yī)療護(hù)理職能部門督導(dǎo)記錄二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)住院患者常規(guī)診療書面方式下達(dá)醫(yī)囑緊急搶救口頭醫(yī)囑護(hù)士完整重述確認(rèn)雙人核查方可執(zhí)行搶救結(jié)束及時(shí)補(bǔ)記接獲危急重要報(bào)告規(guī)范完整準(zhǔn)確記錄患者信息檢查結(jié)果報(bào)告人員姓名電話復(fù)述核對(duì)準(zhǔn)確無(wú)誤方可提供醫(yī)師使用二、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)完成術(shù)前檢查評(píng)估各項(xiàng)工作擇期手術(shù)手術(shù)醫(yī)囑方可下達(dá)建立手術(shù)部位標(biāo)示制度流程以及手術(shù)安全核查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤★二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)手術(shù)安全核查制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離開手術(shù)室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)佩戴標(biāo)有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持,三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫<手術(shù)安全核查表>。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。1、麻醉實(shí)施前:三方按<手術(shù)安全核查表>依次核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料2、手術(shù)開始前:三方共同核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、,并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師報(bào)告。3、病人離開手術(shù)室前:三方共同核對(duì)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、實(shí)際手術(shù)方式,術(shù)中用藥、輸血的核查,清點(diǎn)手術(shù)用物,確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本,檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,確認(rèn)患者的去向等內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)4、三方確認(rèn)后分別在<手術(shù)安全核查表>上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行,每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作,不得提前填寫表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者<手術(shù)安全核查表>應(yīng)歸入病歷中保管,非住院患者<手術(shù)安全核查表>由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并落實(shí)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)四、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求配置手衛(wèi)生設(shè)備設(shè)施制定手衛(wèi)生監(jiān)管措施執(zhí)行手衛(wèi)生國(guó)家規(guī)范遵循六步法程序洗手麻醉精神放射毒性特殊藥品嚴(yán)格執(zhí)行使用管理規(guī)章制度用藥醫(yī)囑處方轉(zhuǎn)抄執(zhí)行核對(duì)轉(zhuǎn)抄執(zhí)行人員必須簽名確認(rèn)五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)院據(jù)實(shí)確定“危急值”具體項(xiàng)目建立執(zhí)行臨床“危急值”制度流程六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度★二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)“危急值”定義

“危急值”是指當(dāng)這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài),臨床醫(yī)師需要及時(shí)得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，否則可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果、失去最佳搶救機(jī)會(huì)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)“危急值”報(bào)告目的避免病人發(fā)生意外，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。增強(qiáng)醫(yī)技人員的工作主動(dòng)性和責(zé)任心，積極參與臨床診斷，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。落實(shí)衛(wèi)生部患者安全十大目標(biāo)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)危急值處理流程醫(yī)技科室報(bào)告“危急值”臨床科室接到“危急值”臨床科室響應(yīng)并處理事件病歷記錄處理情況《質(zhì)量管理記錄》記錄處理情況信息系統(tǒng)報(bào)告科室電話報(bào)告科室并登記5分種無(wú)響應(yīng)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)“危急值”報(bào)告項(xiàng)目檢驗(yàn)科： 16項(xiàng)心電檢查： 5項(xiàng)超聲檢查： 8項(xiàng)CT、MRI和普放： 6項(xiàng)病理科： 2項(xiàng)內(nèi)窺鏡檢查： 2項(xiàng)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)檢驗(yàn)科危急值項(xiàng)目生化*K+

血凝*PT*Glu

*APTT*Ca2+

INRCO2-CP

FIB*pO2（動(dòng)脈血）

血常規(guī)*白細(xì)胞計(jì)數(shù)*pCO2（動(dòng)脈血）

*血小板計(jì)數(shù)*pH

細(xì)菌腦脊液

血培養(yǎng)

其他血液科白細(xì)胞計(jì)數(shù)低值<2.0二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)心電檢查“危急值”報(bào)告項(xiàng)目1.心臟停搏2.急性心肌缺血3.急性心肌損傷4.急性心肌梗死5.致命性心律失常二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)超聲檢查“危急值”報(bào)告項(xiàng)目1.急診外傷見腹腔積液疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人。2.急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者。3.考慮急性壞死性胰腺炎的患者。4.懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血的患者。5.晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少的孕婦。6.考慮宮內(nèi)妊娠懷疑胎盤早剝的孕婦。7.懷疑已有破裂的主動(dòng)脈夾層患者。8.大量心包積液合并心包填塞。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期②硬膜下、外血腫急性期③腦疝、急性腦積水④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比梗塞面積或出血量增加15%以上。2.脊柱、脊髓疾病X線檢查診斷為脊柱骨折脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。CT核磁普放等檢查項(xiàng)目“危急值”報(bào)告項(xiàng)目二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)3.呼吸系統(tǒng)①氣管、支氣管異物②液氣胸尤其是張力性氣胸③肺栓塞、肺梗死。CT核磁普放等檢查項(xiàng)目“危急值”報(bào)告項(xiàng)目6.頜面五官急癥①眼眶內(nèi)異物②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折③頜面部、顱底骨折。5.消化系統(tǒng)①食道異物②消化道穿孔、急性腸梗阻③急性膽道梗阻④急性出血壞死性胰腺炎⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。4.循環(huán)系統(tǒng)①心包填塞、縱隔擺動(dòng)②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)其他科室“危急值”報(bào)告項(xiàng)目病理科“危急值”報(bào)告項(xiàng)目1.惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽(yáng)性。2.送檢標(biāo)本與送檢單不符。內(nèi)窺鏡“危急值”報(bào)告項(xiàng)目1.上、下消化道急性出血。2.上、下消化道穿孔。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)門、急診患者報(bào)告1.掛號(hào)室在為病人掛號(hào)時(shí)原則上應(yīng)留下最方便的聯(lián)系方式。2.門、急診醫(yī)師在診療過(guò)程中如疑似存在“危急值”時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式，并在檢查中重點(diǎn)關(guān)注患者是否存在“危急值”。3.醫(yī)技科室工作人員發(fā)“危急值”情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并及時(shí)就診。4.門、急診醫(yī)師一時(shí)無(wú)法通知病人或家屬時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門診部（工作時(shí)間）或總值班（夜間、節(jié)假日）報(bào)告。必要時(shí)門診部或總值班應(yīng)幫助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)師須將診治措施記錄在門（急）診病歷中。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)住院患者報(bào)告病區(qū)：當(dāng)病區(qū)工作站電腦彈出“危急值”報(bào)告圖像、語(yǔ)音預(yù)警時(shí)，醫(yī)師或護(hù)士接到并處理。病區(qū)醫(yī)護(hù)人員接到患者“危急值”結(jié)果通知時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)，在最短時(shí)間內(nèi)提供給主管醫(yī)師或值班醫(yī)師使用，并做好“危急值”詳細(xì)登記。臨床醫(yī)師接到“危急值”報(bào)告后應(yīng)立即核實(shí)病情，并對(duì)采取相應(yīng)措施。主管醫(yī)師應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)住院患者報(bào)告醫(yī)技科室：檢驗(yàn)科工作人員在“危急值”報(bào)告發(fā)出5分鐘后未收到接到處理信息反饋，須立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，將“危急值”項(xiàng)目逐項(xiàng)報(bào)告病區(qū)醫(yī)護(hù)人員并復(fù)核。對(duì)不具備電腦工作站條件發(fā)送“危急值”報(bào)告的醫(yī)技科室，當(dāng)發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，須立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員，將“危急值”逐項(xiàng)報(bào)告病區(qū)醫(yī)護(hù)人員并復(fù)核。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)體檢中心報(bào)告1.醫(yī)技科室檢出“危急值”后立即打電話報(bào)告體檢中心。2.體檢中心醫(yī)護(hù)人員接到電話通知患者的“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)師使用。3.體檢中心接到“危急值”報(bào)告后需立即通知受檢人員速來(lái)醫(yī)院接緊急診治，并幫助病人聯(lián)系相關(guān)專業(yè)的醫(yī)師。4.參與緊急診治的醫(yī)師在了解情況后應(yīng)先予病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，并做好相關(guān)記錄。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)“危急值”報(bào)告登記“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告接收誰(shuí)記錄”原則?！拔＜敝怠眻?bào)告人員和接收人員必須互報(bào)姓名，便于雙方記錄，報(bào)告及接收時(shí)間以全院信息系統(tǒng)顯示時(shí)間或接電話時(shí)間為準(zhǔn)（精確到分鐘）。各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)將“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息完整記錄到“危急值”報(bào)告記錄本中。特定情況下：相關(guān)醫(yī)技科室可調(diào)整特定患者報(bào)告頻次，減少不必要的報(bào)告。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)保存與修訂定期檢查危機(jī)值報(bào)告記錄本，記錄本使用完之后應(yīng)保存2年。各相關(guān)臨床、醫(yī)技科室應(yīng)每年評(píng)估“危急值”界限，根據(jù)“危急值”發(fā)生數(shù)及臨床救治效果調(diào)整界限值。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)告知患者跌倒墜床危險(xiǎn)采取措施防止意外發(fā)生制定跌倒墜床報(bào)告制度完善處理預(yù)案工作流程七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告制度建立醫(yī)療安全事件隱患缺陷報(bào)告制度工作流程制定患者壓瘡診療護(hù)理規(guī)范教育培訓(xùn)員工知曉百?gòu)埓参荒甓葓?bào)告數(shù)層遞增實(shí)施預(yù)防壓瘡有效護(hù)理措施激勵(lì)報(bào)告改進(jìn)醫(yī)院管理體系運(yùn)行機(jī)制規(guī)章制度九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件針對(duì)患者疾病提供健康知識(shí)教育協(xié)助患方正確理解選擇診療方案主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)身份識(shí)別手術(shù)部位確認(rèn)藥物使用十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)療安全（不良）事件定義：在臨床診療活動(dòng)或醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，影響病人診療結(jié)果、加重病人痛苦或負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常進(jìn)行或影響醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件分類：一類是可預(yù)防的不良事件，即醫(yī)療過(guò)程中未被阻止的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害；另一類是不可預(yù)防的不良事件，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預(yù)防的傷害。范圍：1、病人在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、燙傷、誤吸或窒息及其它與安全有關(guān)的護(hù)理意外。2、診療失誤導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、菲正常死亡、嚴(yán)重功能障礙及住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加等醫(yī)療事件。3、嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。4、因醫(yī)療設(shè)備器械原因給醫(yī)患帶來(lái)的損害。5、因醫(yī)務(wù)人員或陪護(hù)人員給患者帶來(lái)的損害。6、嚴(yán)重院內(nèi)感染。7、門急診、保衛(wèi)、信息等不良事件。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)院安全(二)建筑、設(shè)施、設(shè)備安全符合醫(yī)院建筑規(guī)范、設(shè)備設(shè)施安全運(yùn)轉(zhuǎn)消防通道暢通無(wú)阻、設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案、定期組織防火演練對(duì)外通訊聯(lián)絡(luò)便捷、安全疏散路線暢通大型設(shè)備配置許可、關(guān)鍵設(shè)備保持完好供電供水供氧供暖、應(yīng)急保證重點(diǎn)部門二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)院安全(三)危險(xiǎn)物品、要害部門安全規(guī)章制度健全、管理嚴(yán)格規(guī)范措施落實(shí)到位、定期監(jiān)督檢查制定預(yù)案流程、人員持證上崗危險(xiǎn)物品劇毒試劑醫(yī)用放射性物質(zhì)要害部門財(cái)務(wù)科、放射科、檢驗(yàn)科、同位素、醫(yī)用氧艙配電室、壓力容器、危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)、氧氣供應(yīng)室、電梯、營(yíng)養(yǎng)部等二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)院長(zhǎng)主抓醫(yī)療質(zhì)量管理，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理方案健全院科質(zhì)量管理體系，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全主任負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理，完成質(zhì)量安全管理任務(wù)醫(yī)療護(hù)理管理職能部門，組織實(shí)施質(zhì)量管理方案負(fù)責(zé)指導(dǎo)檢查考核評(píng)價(jià)，記錄分析反饋落實(shí)整改專職部門負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)管，建立質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制一、質(zhì)量與安全管理組織

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、藥物與治療學(xué)委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)臨床路徑管理與單病種質(zhì)量控制委員會(huì)質(zhì)量管理科、各相關(guān)職能部門科室質(zhì)量管理小組質(zhì)量管理架構(gòu)圖個(gè)人自我質(zhì)控二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)質(zhì)量管理組織

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)單病種質(zhì)控委員會(huì)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)病案管理委員會(huì)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)臨床路徑管理委員會(huì)醫(yī)院感染管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)倫理委員會(huì)質(zhì)量與安全管理組織二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)質(zhì)量管理組織架構(gòu)

一級(jí)二級(jí)質(zhì)量管理二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案建立質(zhì)量管理制度標(biāo)準(zhǔn)辦法指標(biāo)流程制定質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)部門標(biāo)準(zhǔn)措施制度符合法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)院況重點(diǎn)落實(shí)核心制度定期修訂督導(dǎo)檢查補(bǔ)充完善臨床技術(shù)規(guī)范臨床診療指南三基培訓(xùn)制度內(nèi)容計(jì)劃經(jīng)費(fèi)設(shè)施保障指定部門專人負(fù)責(zé)培訓(xùn)考核覆蓋全面醫(yī)院建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范控制追溯機(jī)制按規(guī)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件隱患缺陷醫(yī)院管理部門應(yīng)用全面質(zhì)量管理原理通過(guò)適宜質(zhì)管方法技術(shù)工具持續(xù)改進(jìn)定期組織實(shí)施全員醫(yī)療質(zhì)量安全教育建立醫(yī)療質(zhì)量控制安全管理信息數(shù)據(jù)提供制訂質(zhì)量管理目標(biāo)評(píng)價(jià)改進(jìn)依據(jù)二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度1.首診負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度3.疑難、危重病例討論制度4.死亡病例討論制度5.危重患者搶救制度6.會(huì)診制度7.術(shù)前討論制度8.交接班制度9.手術(shù)分級(jí)管理制度10.查對(duì)制度11.分級(jí)護(hù)理制度12.臨床用血審核制度13.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)全面質(zhì)量管理工作流程圖院感控制質(zhì)量診療標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)核心制度落實(shí)醫(yī)技質(zhì)量檢查醫(yī)保工作檢查各種病歷檢查臨床路徑檢查科室經(jīng)濟(jì)效益科室工作數(shù)量科室質(zhì)量考評(píng)科室服務(wù)考評(píng)科室業(yè)務(wù)開展醫(yī)療質(zhì)量分析護(hù)理質(zhì)量分析季度工作數(shù)量季度經(jīng)濟(jì)效益季度服務(wù)質(zhì)量季度院感分析院務(wù)工作總結(jié)醫(yī)療工作總結(jié)職能科室總結(jié)總務(wù)財(cái)務(wù)總結(jié)醫(yī)保工作總結(jié)月質(zhì)量獎(jiǎng)懲通報(bào)護(hù)理工作總結(jié)質(zhì)控辦組織有關(guān)部門醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)量控制辦公室:醫(yī)務(wù),護(hù)理,院感,總務(wù),信息,經(jīng)管辦月質(zhì)量會(huì):領(lǐng)導(dǎo),質(zhì)控,醫(yī)療護(hù)理,院感總務(wù),經(jīng)管,信息等年度質(zhì)量總結(jié)參加人員同季度分析會(huì)季度質(zhì)量會(huì)議:全院領(lǐng)導(dǎo)職能科室,科主任,護(hù)士長(zhǎng)等臨床路徑管理科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量落實(shí)人員培訓(xùn)科室服務(wù)質(zhì)量終末質(zhì)量分析醫(yī)療質(zhì)量分析醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查制度職責(zé)檢查依法執(zhí)業(yè)檢查醫(yī)療運(yùn)行情況醫(yī)療糾紛處理核心制度落實(shí)臨床路徑管理臨床流程優(yōu)化保障供應(yīng)情況經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況工作總結(jié)情況通報(bào)計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)醫(yī)院各科質(zhì)量小組信息科統(tǒng)計(jì)室醫(yī)務(wù)處科教處院辦公室總務(wù)財(cái)務(wù)季度質(zhì)量分析通報(bào)黨政聯(lián)席會(huì)議護(hù)理質(zhì)量檢查科室管理考評(píng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)總結(jié)黨委辦人事處科室經(jīng)濟(jì)分析運(yùn)行質(zhì)量分析教學(xué)科研檢查員工培訓(xùn)計(jì)劃協(xié)調(diào)工作情況持續(xù)改進(jìn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)質(zhì)控辦公室病歷質(zhì)量臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檢查運(yùn)行病歷出院病歷門診病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評(píng)滿意程度診斷質(zhì)量報(bào)告質(zhì)量質(zhì)量控制計(jì)劃工作質(zhì)量滿意程度工作質(zhì)量質(zhì)量管理委員會(huì)考評(píng)結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會(huì)質(zhì)量獎(jiǎng)、懲醫(yī)療質(zhì)量控制月份質(zhì)量通報(bào)半年、年總結(jié)服務(wù)質(zhì)量醫(yī)德醫(yī)風(fēng)專項(xiàng)治理醫(yī)療糾紛季度質(zhì)量總結(jié)進(jìn)入HIS系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)急診病歷醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制流程圖二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)基礎(chǔ)質(zhì)量

通常包括人員、技術(shù)、設(shè)備、設(shè)施、物資、環(huán)境、制度、時(shí)間、信息文化等要素。環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理通常涉及臨床、醫(yī)技和門急診等部門。包括：診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、藥事管理質(zhì)量、后勤保障質(zhì)量、經(jīng)營(yíng)管理質(zhì)量等終末質(zhì)量終末質(zhì)量主要以數(shù)據(jù)為依據(jù)，綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，包括治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、死亡率、分娩死亡率、新生兒死亡率、會(huì)診率、無(wú)菌手術(shù)感染率、手術(shù)合并癥發(fā)生率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、門診出院診斷符合率、住院病理診斷符合率、院內(nèi)感染率、急診危重病人搶救成功率、住院危重病人搶救成功率、無(wú)菌切口甲級(jí)愈合率、無(wú)菌手術(shù)切口感染率、法定傳染病漏報(bào)率等。醫(yī)療質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)我院編發(fā)的制度體系系列文書二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)熟悉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和

要求掌握管理和控制的方法

科室質(zhì)量管理小組質(zhì)量管理二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室質(zhì)量檢查方案（計(jì)劃）要素12執(zhí)行醫(yī)院全面全程質(zhì)管標(biāo)準(zhǔn)突出科室工作重點(diǎn)合理安排二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室質(zhì)控質(zhì)量考核細(xì)則工作量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)業(yè)務(wù)管理科室質(zhì)量管理小組科室行政管理主要依據(jù)自查內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室行政管理自查內(nèi)容科室員工管理（考勤，排班、交接班，按時(shí)出診、手術(shù)）科室行風(fēng)（服務(wù)態(tài)度，滿意度，“紅包”、回扣）管理科室檔案建設(shè)相關(guān)材料科室文化建設(shè)（醫(yī)患連心橋、科室簡(jiǎn)介等）科室總結(jié)、計(jì)劃、安排（包括護(hù)理）科室環(huán)境管理（衛(wèi)生、安全、消防等）科室后勤管理（水、電、暖等）科室設(shè)備管理（維護(hù)、使用、報(bào)修記錄等）科室微機(jī)管理（操作、權(quán)限、維護(hù)、安全等）醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)、印發(fā)的各類文件存檔情況二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)門（急）診量——對(duì)本科室每月、每人門（急）診量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。手術(shù)量——對(duì)本科室每月、每人手術(shù)（包括門診）例次、手術(shù)級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。出（入）院病人數(shù)——對(duì)本科室每月、每人出（入）院病人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。科室工作量指標(biāo)管理二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室質(zhì)量指標(biāo)自查內(nèi)容衛(wèi)生部質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》第八章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容兩級(jí)醫(yī)保部門規(guī)定的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)院與科室簽訂的質(zhì)量管理責(zé)任制指標(biāo)（醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥品等）科室分解到護(hù)理單元、醫(yī)療組、個(gè)人的質(zhì)量考核指標(biāo)其它指令性指標(biāo)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室業(yè)務(wù)管理自查內(nèi)容核心制度及與本科室工作相關(guān)的各種規(guī)章制度本科室本專業(yè)醫(yī)療、護(hù)理診療指南及操作規(guī)范具有本科室專業(yè)特點(diǎn)的質(zhì)量安全管理措施防止發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)事故的控制措施根據(jù)醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容制定的應(yīng)急管理措施、應(yīng)急流程、應(yīng)急演練記錄。各種醫(yī)療、護(hù)理文書書寫質(zhì)量護(hù)理工作記錄技術(shù)項(xiàng)目完成情況科室各種記錄（見后面）二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室全體會(huì)議科室質(zhì)量管理會(huì)議科室主任科室質(zhì)量管理小組按照每月安排及要求內(nèi)容進(jìn)行自查并匯總宣布相關(guān)考核結(jié)果和整改措施并具體布置落實(shí)傳達(dá)醫(yī)院質(zhì)量考核通報(bào)相關(guān)內(nèi)容依據(jù)科室質(zhì)量考核方案制定整改措施，并兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰科室質(zhì)量考核相關(guān)程序科室質(zhì)量管理記錄本記錄相關(guān)內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)分析文字?jǐn)?shù)據(jù)圖表科室部分行政管理內(nèi)容工作量指標(biāo)質(zhì)量指標(biāo)科室科室科室業(yè)務(wù)管理各種指標(biāo)同比環(huán)比二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)院提供功能任務(wù)相符醫(yī)療技術(shù)服務(wù)符合法律法規(guī)部門規(guī)章行業(yè)規(guī)范要求符合醫(yī)院診療科目范圍醫(yī)學(xué)倫理原則符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定分類管理監(jiān)督評(píng)價(jià)建立檔案管理制度臨床應(yīng)用新型技術(shù)按照規(guī)定上報(bào)審批建立組織實(shí)施醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案確保安全新近開展醫(yī)療技術(shù)全程追蹤管理評(píng)價(jià)監(jiān)管安全質(zhì)量療效費(fèi)用降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)開展科研項(xiàng)目符合法律法規(guī)醫(yī)學(xué)倫理科研項(xiàng)目按規(guī)審批實(shí)行全程質(zhì)量管理尊重患者知情選擇權(quán)益履行知情同意實(shí)施手術(shù)介入麻醉腔鏡風(fēng)險(xiǎn)操作授權(quán)建立資格許可授權(quán)組織程序考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行授權(quán)動(dòng)態(tài)管理技術(shù)分級(jí)分類管理三醫(yī)療技術(shù)管理

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二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法

（征求意見稿）概念：本辦法所稱醫(yī)療技術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的而采取的措施。醫(yī)療技術(shù)包括診斷性技術(shù)和治療性技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)分類、分級(jí)管理第七條醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)常規(guī)管理能夠保證其安全性、有效性的技術(shù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第三類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性尚需進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以嚴(yán)格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。第八條衛(wèi)生部負(fù)責(zé)第三類醫(yī)療技術(shù)以及費(fèi)用昂貴等其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。具體目錄由衛(wèi)生部另行制定公布。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第九條省級(jí)衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理工作。具體目錄由省級(jí)衛(wèi)生行政部門根據(jù)本轄區(qū)情況制定并公布，報(bào)衛(wèi)生部備案。第十條第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能、任務(wù)、技術(shù)能力實(shí)施嚴(yán)格管理。第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法準(zhǔn)予醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)；二級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀(最新)臨床路徑與單病種管理納入規(guī)范臨床診療行為健全制度職責(zé)組織體系建立部門科室協(xié)調(diào)機(jī)制根據(jù)本院常見多發(fā)疾病參照衛(wèi)生部頒相關(guān)文件遵照循證醫(yī)學(xué)科學(xué)原則制定臨床路徑病種文件醫(yī)院組織相關(guān)人員培訓(xùn)建立信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)醫(yī)囑依從均住院日診療效果一月再住院率統(tǒng)計(jì)屬非預(yù)期再手術(shù)率