營養(yǎng)支持治呼吸演示

營養(yǎng)支持治呼吸演示觀念的轉變上世紀70年代PN上世紀90年代EN如今PN+EN第2頁,共59頁，2024年2月25日，星期天觀念的轉變NutritionSupportNutritionSupporttherapy第3頁,共59頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療現狀：目標與措施差距很大病人的實際需求臨床提供的營養(yǎng)支持量這個巨大營養(yǎng)供給的差距，只能靠機體的儲備來提供營養(yǎng)供給的不足，導致了惡性的結果正常人的生理需求量營養(yǎng)需求量天數腫瘤和危重病人第4頁,共59頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良的后果生長和發(fā)育緩慢臟器功能下降腸道結構和屏障功能損傷免疫功能降低傷口愈合力降低并發(fā)癥發(fā)生率增加延長住院時間疾病康復時間延長增加醫(yī)療費用嚴重！第5頁,共59頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療的新理念營養(yǎng)治療，不要等到病人出現營養(yǎng)不良后才實施治療,“亡羊補牢”效率低.亡羊補牢營養(yǎng)不良第6頁,共59頁，2024年2月25日，星期天重癥患者營養(yǎng)支持的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第7頁,共59頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)風險篩查（nutritionriskscreening）為什么要進行營養(yǎng)風險篩查？①有的患者或家屬要求醫(yī)師給予營養(yǎng)支持，認為營養(yǎng)支持用得“越多越好”；②有的患者沒有醫(yī)療保險，雖然需要用營養(yǎng)支持，但患者無經濟條件來支付營養(yǎng)支持的費用；③也有的醫(yī)生受藥廠的“驅動”，給不需要營養(yǎng)支持的患者用營養(yǎng)支持；④有的醫(yī)師根據個人有限的經驗或“拍腦袋”來定是否給患者用營養(yǎng)支持，難免發(fā)生偏差。當然還可能有其他不確定因素的參與。第8頁,共59頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)風險篩查工具第9頁,共59頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)風險篩查工具第10頁,共59頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）于2002年推薦使用的篩查工具。NRS2002可用于篩查營養(yǎng)不足和營養(yǎng)風險。SGA、MNA和MUST等僅用于營養(yǎng)不足的篩查。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會推薦使用NRS2002作為營養(yǎng)篩查工具。第11頁,共59頁，2024年2月25日，星期天NRS2002分三步第一步：首次營養(yǎng)篩查。第二步：最終篩查項目第三步：評分方法及判斷：

第12頁,共59頁，2024年2月25日，星期天NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分簡表（NRS2002）姓名：____________性別：__________年齡：____歲

病床：____________

聯系方式：________________科室名稱：____________病例號：____________主要診斷：1.____________2.____________3____________營養(yǎng)風險總評分：

分

（疾病有關評分+營養(yǎng)狀況評分+年齡評分）風險初篩：以下任一項答“是”，則進入最終篩查；答“否”，應每周重復調查一次。是否BMI<20.5？（體重/身高2，kg/m2）是□

否□患者在過去1-3個月有體重下降嗎？是□

否□患者在過去的1周內有攝食減少嗎？是□

否□患者有嚴重疾病嗎（如ICU治療）？是□

否□主要診斷：如果患者有以下疾病請在□打“√”，并參照標準進行評分（無為0分）評分1分：營養(yǎng)需要量輕度增加。髖骨折□

慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者□

COPD□

血液透析□

肝硬化□

長期血液透析□

糖尿病□

一般腫瘤患者□評分2

分：營養(yǎng)需要量中度增加。腹部大手術□

腦卒中□

重度肺炎□

血液惡性腫瘤□評分3分：營養(yǎng)需要量重度增加。顱腦損傷□

骨髓移植□

ICU患者（

APACHE>10分）□小結：疾病有關評分

營養(yǎng)狀況：

1、BMI（kg/m2）

（體重

kg身高

m）□18.5-20.5（2分）

□小于18.5（3分）*小結

分注：因嚴重胸腹水、水腫得不到準確BMI值時，用白蛋白替代（按ESPEN2006）g/L（＜30g/L，3分）2、近期（1~3個月）體重是否下降？（是□，否□）；若是體重下降

kg體重下降>5%是在：□3個月內（1分）

□2個月內（2分）□1個月內（3分）*小結

分3、一周內進食量是否減少？（是□，否□）如減少，較從前減少□25%-50%（1分）□50%-75%（2分）□75%-100%（3分）*小結

分綜合：營養(yǎng)受損評分□0分

□1分

□2分

□3分（注：上述3個小結評分取1個最高值）年齡評分：□70歲以上（1分）

□70歲以下（0分）調查者：審核者：日期：第13頁,共59頁，2024年2月25日，星期天NRS評分≥3分的患者應設定營養(yǎng)支持計劃1、嚴重營養(yǎng)狀態(tài)受損（≥3分）2、嚴重疾?。ā?分）3、中度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋輕度疾?。?＋1分）4、輕度營養(yǎng)狀態(tài)受損＋中度疾?。?＋2分）第14頁,共59頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)治療的新的理念只要有“營養(yǎng)風險”,即有因營養(yǎng)問題導致并發(fā)癥的風險,即開始營養(yǎng)治療，是“搶先”治療。制定方法NRS2002評估風險實施營養(yǎng)治療評估結果第15頁,共59頁，2024年2月25日，星期天觀念的轉變：

-------腸功能的再認識

“營養(yǎng)物質的消化、吸收”“營養(yǎng)物質的消化、吸收”“最大的免疫器官”“器官的中心”“判斷危重病人預后的重要指標”過去現在第16頁,共59頁，2024年2月25日，星期天地球人都知道的……..

Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.Ifthegutfunction,usethegut!第17頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）腸內營養(yǎng)的重要性“當危重的腹部外科病人,能恢復腸內營養(yǎng)時,他便有救了.”

第18頁,共59頁，2024年2月25日，星期天危重病人與腸內營養(yǎng)

保護腸功能是危重病人治療中的一個重要環(huán)節(jié)。不能正常進食胃腸道功能障礙腸缺血缺血再灌注損傷腸粘膜萎縮屏障破壞細菌、內毒素易位多器官功能障礙、衰竭第19頁,共59頁，2024年2月25日，星期天危重病人與腸內營養(yǎng)

危重病人腸內營養(yǎng)治療的著眼點首先在于保護腸道屏障，其次才是滿足營養(yǎng)需求。不能因為一些病人可能無法完全依靠腸內營養(yǎng)而放棄腸內營養(yǎng)!第20頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)供給途徑腸內營養(yǎng)(enteralnutrition,EN)經口進食(oraldiet)管飼營養(yǎng)(tubefeeding)鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管胃腸造瘺口置管：胃造瘺管、空腸造瘺管鼻胃管空腸管鼻胃管PEG第21頁,共59頁，2024年2月25日，星期天危重病人營養(yǎng)支持指導意見（草案）

2006年5月

腸內營養(yǎng)途徑

誤吸危險

有

無

鼻空腸管或鼻十二指腸管

鼻胃管

經皮內鏡下空腸置管（PEJ）

經皮內鏡下胃造口（PEG）

時間長于6周

第22頁,共59頁，2024年2月25日，星期天經口進食：正常的生理途徑鼻胃管：簡單易行，隨時可行幽門前（pre-pyloric）營養(yǎng)。

★胃的解剖完整★胃的功能完整★幽門遠端無梗阻★食物可以經過十二指腸乳頭★頜面部無禁忌（腦脊液鼻漏）★無化膿性鼻竇炎第23頁,共59頁，2024年2月25日，星期天留置鼻胃管并發(fā)癥★插管的并發(fā)癥：出血、位置錯誤★鼻竇感染★顱內感染★增加肺部感染風險★返流、誤吸第24頁,共59頁，2024年2月25日，星期天鼻空腸營養(yǎng)胃內營養(yǎng)更符合正常生理，但小腸營養(yǎng)在重癥病人中更可靠，尤其是那些不能耐受胃內營養(yǎng)的病人。雖無明顯證據支持，但大多數專家認為十二指腸遠端或空腸營養(yǎng)能最大限度的減少誤吸危險，尤其是合并胃腸減壓時。第25頁,共59頁，2024年2月25日，星期天鼻空腸管置管方法1、手術中置管2、胃鏡下置管3、X光透視下置管4、盲插第26頁,共59頁，2024年2月25日，星期天指南的解讀第27頁,共59頁，2024年2月25日，星期天PN的時機第28頁,共59頁，2024年2月25日，星期天制劑選擇第29頁,共59頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共59頁，2024年2月25日，星期天給予方式持續(xù)輸注----營養(yǎng)泵溫度、床頭抬高角度、輸入速度、營養(yǎng)液濃度半臥位控制速度控制溫度第31頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)癥多僅適用于插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注操作簡單患者有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍很多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)經泵輸注胃腸道并發(fā)癥最小營養(yǎng)吸收最好病人活動時間少危重病人及空腸造瘺的患者

第32頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)的護理1、固定2、每班量長度3、嚴格交接班4、定期更換5、通暢6、預防意外脫管喂養(yǎng)管的護理1第33頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)的護理采用勻速持續(xù)滴注的方式；逐漸增加輸注速度和輸液量；注意營養(yǎng)液的溫度；注意操作衛(wèi)生，管飼后用溫水沖洗管道；胃內喂養(yǎng)時應定時檢查胃潴留量；經鼻飼管喂養(yǎng)時應注意口腔護理。營養(yǎng)液輸注的護理2第34頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)的護理控制速度吸痰時觀察有無返流抬高床頭>30°翻身時暫停飲食腹脹明顯，予抽胃內容物，胃內殘留應<200ml喂養(yǎng)后2小時，胃內殘留>200ml為胃潴留患者的護理3第35頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

腸內營養(yǎng)護理關鍵

把握六個度溫度濃度速度角度

舒適度清潔度第36頁,共59頁，2024年2月25日，星期天腸內營養(yǎng)護理關鍵鼻飼前三沖洗定時鼻飼后第37頁,共59頁，2024年2月25日，星期天注意!

每次喂藥前先回抽檢查胃管或十二指腸管的位置定期更換管道交接班觀察有效期第38頁,共59頁，2024年2月25日，星期天觀察項目代謝狀況監(jiān)測：血糖控制、電解質……腸內營養(yǎng)耐受性監(jiān)測營養(yǎng)狀況監(jiān)測管路監(jiān)測第39頁,共59頁，2024年2月25日，星期天

與病人情況相關胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、低蛋血癥、脂肪酶不足、脂肪吸收不良與腸內營養(yǎng)制劑相關氣味難聞、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過低與EN輸注速度相關推注或輸注速度過快其它原因菌群失調、非感染性：滲透壓、脂肪含量、蛋白含量、低蛋白血癥、乳糖酶缺乏EN并發(fā)癥的觀察與預防并發(fā)癥惡心嘔吐腹瀉第40頁,共59頁，2024年2月25日，星期天EN并發(fā)癥的預防逐漸加大量控制速度注意濃度、速度和容量溫度的控制：30-40℃選擇適合EN制劑糾正低蛋白血癥無菌配制營養(yǎng)液嚴重的胃腸道反應：解痙、止瀉、調整喂養(yǎng)速度控制溫度第41頁,共59頁，2024年2月25日，星期天EN并發(fā)癥的觀察與預防

管道堵塞喂養(yǎng)管較細、時間長、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖吸交替進行持續(xù)滴注時8-12h沖洗一次NaHCO3、尿激酶沖管溶解掛壁物喂養(yǎng)泵的應用第42頁,共59頁，2024年2月25日，星期天七大營養(yǎng)素水(Water)碳水化合物(Carbohydrate)氨基酸(Aminoacids)脂肪(Lipid)維生素(Vitamines)電解質(Electrolytes)微量元素(Traceelements)第43頁,共59頁，2024年2月25日，星期天碳水化合物葡萄糖Glucose最常用的碳水化合物制劑，能被所有器官直接利用,大腦優(yōu)先使用葡萄糖供能，紅細胞及白細胞則只能以其為能源物質。每1g葡萄糖產熱量4kcal。缺點是它的代謝必須依賴胰島素，對糖尿病和手術創(chuàng)傷所致胰島素不足狀態(tài)下的病人必須補充外源性胰島素。第44頁,共59頁，2024年2月25日，星期天碳水化合物果糖Fructose最甜的糖。在無胰島素條件下轉化為肝糖原，對糖尿病、慢性肝炎、肝硬化病人供給能量比葡萄糖為佳，對血管壁刺激小，引起血栓性靜脈炎的危險性少。大量注入果糖可使血尿酸迅速升高，ATP缺乏，引起惡心、上腹部疼痛以及血管擴張等不良反應。酸中毒病人不宜使用，也不宜單獨代替葡萄糖使用,有部分病人不能耐受果糖。第45頁,共59頁，2024年2月25日，星期天脂肪TRIGLYCERIDESLCTLCFAFATTYACYLCoAMCTMCFABLOODTRIGLYCERIDESHEPATOCYTEACETYLCoAKETONESMITOCHONDRIONTCACYCLECO2ATPCARNITINE第46頁,共59頁，2024年2月25日，星期天氨基酸人體只能利用兩種物質――糖及脂肪供能。蛋白質，無論是攝入者還是分解而來，均需先轉變成糖才能供能。

氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機體合成蛋白質及其它生物活性物質的氮源，而不是作為供給機體能量之熱源。第47頁,共59頁，2024年2月25日，星期天液體量的計算液體需要量校正因素體溫每升高1oC,需另外補充液體3-5ml/kg氣管切開，自呼吸蒸發(fā)水分校正常多2-3倍中度出汗，喪失水分500-1000ml重度出汗，喪失水分1000-1500ml第48頁,共59頁，2024年2月25日，星期天熱卡計算生理需要量25-30kcal/kg·d可滿足80％患者需要。男 BEE(kcal/d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女 BEE(kcal/d)+655.0955+9.5634+1.8496H-4.6756AHarris-Benedict公式較我國正常成人實際測量值高10%。第49頁,共59頁，2024年2月25日，星期天臨床常用三大營養(yǎng)素需要量計算步驟1.根據患者理想體重、疾病狀態(tài)，計算每日所需

非蛋白熱卡。2.根據患者的疾病狀態(tài)相應的糖脂比，計算每日

所需糖和脂肪需要量。3.根據患者的疾病狀態(tài)相應的熱氮比，計算每日

所需的氮量及蛋白質需要量。第50頁,共59頁，2024年2月25日，星期天病例男性，60歲，60kg，165cm，腦出血合并肺部感染患者急性期。1.熱卡計算：方法一（HB公式）：(66.4730+13.7513×60+5.0033×165-6.7750×60)×0.9=1179.5kcal/d1179.5×1.3=1533kcal/d方法二（體重估算公式）：最?。?0×60=1200kcal/d最大：25×60=1500kcal/d第51頁,共59頁，2024年2月25日，星期天2.計算糖、脂肪需要量（糖脂比50:50）糖需要量：(1200-1500)÷2÷4=150-187.5g脂肪需要量：(1200-1500)÷2÷9=