謝劍鋒多發(fā)傷診治

謝劍鋒多發(fā)傷診治多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療

(MultipleTrauma)謝劍鋒東南大學附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學科第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天內容提要多發(fā)性創(chuàng)傷的概念和流行病學多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷要點及嚴重程度評估多發(fā)性創(chuàng)傷的搶救處理和治療措施ICU治療多發(fā)性創(chuàng)傷第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性創(chuàng)傷創(chuàng)傷是由于機械致傷因子作用導致的組織破壞和功能障礙。1993年10月中華創(chuàng)傷學會首屆全國多發(fā)傷學術會議對多發(fā)性創(chuàng)傷（polytrauma,multipletrauma）定義達成以下共識：與單發(fā)傷相對而言；單一致傷因素造成的2個或2個以上解剖部位的損傷；嚴重程度視ISS（創(chuàng)傷嚴重度評分）值而定，凡ISS≥16者定為嚴重多發(fā)傷。鑒別：復合傷、多處傷、聯(lián)合傷等。由一個致病因素導致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷(如頭、胸、腹等)，且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命，將這類創(chuàng)傷稱為多發(fā)性創(chuàng)傷[1]。創(chuàng)傷嚴重程度評分(ISS)≥16分者為嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天嚴重性嚴重創(chuàng)傷是損害人們生命和健康的三大殺手(心腦血管疾病、腫瘤、創(chuàng)傷)之一隨著人類社會活動空間機械化程度不斷提高，嚴重的、多部位、多臟器創(chuàng)傷發(fā)生率日趨增高創(chuàng)傷是導致5-44歲人群死亡的最重要的原因[1]。2002年歐洲約有800000人死于創(chuàng)傷，占總死亡率的8.3％[2]

致殘率高，傷后潛在壽命損失年數(shù)大，醫(yī)治創(chuàng)傷所需的費用高，嚴重影響社會生產力和社會經(jīng)濟發(fā)展[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.[2]KrugE,DahlbergL,ZwiA,MercyJ,LozanoR:WorldHealthOrganization;2002.第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見病因及損傷部位原因部位嚴重自然災害復雜多發(fā)性損傷高空墜落傷復雜多發(fā)性損傷步行時車禍受傷者顱腦和胸部外傷駕駛員汽車方向盤挫傷胸、腹部損傷汽車擋風玻璃撞傷顏面骨折和頸椎損傷汽車內安全帶勒傷腹部、腰椎損傷槍彈傷嚴重穿通傷第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷的發(fā)生情況多發(fā)傷在平時或戰(zhàn)時均較多見，發(fā)生率一般為30%，交通傷中發(fā)生率為65%~83%，高處墜落傷時發(fā)生率更高，可達100%多發(fā)傷最常見的受傷部位為骨折及顱腦損傷，其次為胸部及腹部第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷的特點傷情重，范圍廣傷因復雜應激反應重致殘率、死亡率高休克多,變化快難處理，易漏診特點感染率高MODS發(fā)生率高第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標準多發(fā)性損傷的診斷標準受傷部位損傷臟器1、顱腦損傷顱內血腫、腦挫裂傷及顱底骨折2、頸部損傷頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）3、顏面損傷開放性骨折伴大出血4、胸部外傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無肋骨骨折）5、腹部損傷腹腔內臟器損傷6、骨盆骨折伴有后腹膜血腫所致休克7、上肢肩胛骨或長骨骨折8、下肢長骨骨折9、軟組織損傷伴有廣泛的挫傷、出血注：表中若有2項或2項以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷*中華急診醫(yī)學雜志,2005,14:878-891

第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性創(chuàng)傷創(chuàng)傷評分簡明損傷定級(abbreviatedinjuryscale，AIS)是以解剖學損傷為基礎，用數(shù)字表示損傷級別和比較嚴重程度的方法。AIS是單發(fā)傷編碼定級的方法。AIS采用人體分區(qū)九分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表損傷嚴重度評分(injuryseverityscore，ISS)

在AIS的基礎上，將3處最為嚴重創(chuàng)傷的最高AIS編碼數(shù)的平方值相加，稱為ISS。ISS最高分為75分，常以ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴重傷。ISS采用人體分區(qū)六分法：頭頸、面、胸、腹、四肢、體表第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷死亡高峰50%1傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內，多因顱腦、高位脊髓、心臟或大血管損傷而立即死亡2傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時內，多因窒息、呼吸循環(huán)功能不全、未能控制的大出血而早期死亡30%3傷后數(shù)天至數(shù)周內，因器官功能衰竭或感染等而晚期死亡20%Inchina第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性創(chuàng)傷診斷治療特點診斷、搶救、治療同時進行白金一小時黃金6小時第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性創(chuàng)傷診斷治療特點早期死亡的三個主要原因是搶救的方向

1、窒息或呼吸不全

2、循環(huán)障礙

3、未能制止的大出血搬動病人時避免進一步加重損傷重視記錄，保證有關資料的完整性注意整體性，切忌片面性，為避免漏診請記?。?/p>

CRASHPLAN第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性創(chuàng)傷的治療確定性手術防治MODS和感染搶救生命復蘇損傷控制手術矯正、治療各種后遺癥和畸形康復早期中期晚期第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天搶救生命復蘇早期診斷和治療損傷控制手術

多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷和治療第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場搶救

發(fā)現(xiàn)危重患者并將其移離險惡環(huán)境進行最初步的緊急處理：①清除阻塞氣道的異物②加壓包扎制止外出血③肢體骨折的簡單固定④迅速建立靜脈通道等以上操作應在10分鐘內完成。迅速將患者運送到有條件的醫(yī)療機構，最好是創(chuàng)傷急救中心第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)性創(chuàng)傷的急救原則第一時間必須發(fā)現(xiàn)并解除危及生命的損傷

1）解除窒息、疏通氣道

2）控制大出血

3）解除心包填塞

4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸

5）解除過高的顱內壓危重者優(yōu)先，必要時可同時處理由原來診斷→治療模式轉變?yōu)閾尵取\斷→治療模式搶救生命第一，保存器官、肢體第二、維護功能第三第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天“CRASHPLAN”檢查常規(guī)C=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng))CRASHPLAN第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天呼吸循環(huán)支持（C&R）VIPC計劃A（Airway）：保持呼吸道通暢B（Breath）：維持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液體復蘇，控制出血，維持循環(huán)穩(wěn)定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭ABCD階段嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷搶救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I

（Infusion）：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液P

（Pulsation）：監(jiān)測心臟泵功能C

（Controlbleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天限制性液體復蘇在處理創(chuàng)傷的同時盡快、盡早地經(jīng)靜脈大量補液進行復蘇迅速恢復有效循環(huán)血量使生命體征維持正常水平維持重要器官的血液灌注稀釋性凝血功能障礙,加重出血或再出血;血色素降低組織氧供↓引起代酸;大量補液易造成肺或間質水腫不利于氧的彌散傳統(tǒng)復蘇方法在進行手術控制出血前謹慎實施限制性液體措施避免血壓過高血液過度稀釋以減少內出血尋求一個復蘇平衡點既可以通過液體復蘇適當恢復組織器官的血流灌注又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環(huán)境限制性液體復蘇穿通傷NO頓挫傷顱腦外傷高血壓老年患者第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天限制性液體復蘇*NolanJ.Resuscitation,2001

動物實驗及臨床研究結果*表明，限制性液體復蘇對于難以控制出血性休克效果優(yōu)于傳統(tǒng)積極的液體復蘇。適用于有活動性出血的休克病人，尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷MAP的選定要注意個體化差異。MAP50～60mmHg指導補液量和速度，適應于絕大多數(shù)較年輕的有活動性出血的休克病人復蘇效果評估指標：血壓、尿量、乳酸、堿基等。限制性液體復蘇NO頓挫傷顱腦外傷高血壓老年患者第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天復蘇液體選擇晶體膠體VS液體復蘇是創(chuàng)傷失血性休克治療的重要環(huán)節(jié)，復蘇治療是否及時有效，直接影響患者的最終生存關于復蘇液體的選擇就地按需晶體液又分為等滲液和高滲鹽液膠體液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉等第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胸部創(chuàng)傷張力性氣胸；創(chuàng)傷性血胸；肋骨骨折；肺挫傷；其他：心臟銳器傷、支氣管斷裂等開胸探查指征*:1.胸腔內進行性出血；2.心臟大血管損傷；3.嚴重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4.食管破裂；5.胸腹聯(lián)合傷；6.胸壁大塊缺損；7.胸內存留較大的異物*《外科學》七年制教材人民衛(wèi)生出版社：441

第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胸部外傷搶救流程第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天腹部創(chuàng)傷（A）腹腔穿刺對閉合性腹部損傷仍是項有意義的診斷手段，陽性結果多可確認，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要動態(tài)觀察、前后對比、反復檢查難以定位定性失血性休克感染性休克腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊有時可合并幾個相鄰臟器損傷，有時須經(jīng)手術探查才能確診實質性臟器如肝脾破裂或大血管破裂空腔臟器如胃腸破損難點

第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天脊髓脊柱損傷（S）搬運與急救：凡疑有脊柱骨折者，應使患者脊柱保持正常生理曲線。平抬平放至木板上，人少時可用滾動法。疑有頸椎損傷的患者，要有專人扶托下頜和枕骨，使頸部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側，防止頭部轉動，并保持呼吸道通暢并發(fā)癥：①呼吸衰竭和呼吸道感染；②褥瘡；③泌尿系統(tǒng)感染；④植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂如體溫失調；⑤便秘等第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天顱腦外傷（H）總死亡率在30%～50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因腦實質極其嚴重的不可逆損傷腦細胞嚴重缺血缺氧造成的損害，導致腦功能衰竭死亡腦灌注壓下降腦血流量下降嚴重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內壓增高原發(fā)性損傷 繼發(fā)性損傷第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天Glasgow評分睜眼反應

語言反應

運動反應自行睜眼

4分呼之能睜眼

3分刺痛能睜眼

2分不能睜眼

1分能對答，定向正確

5分能對答，定向有誤

4分胡言亂語不能對答3分僅能發(fā)音，無言語

2分不能發(fā)音

1分按命令動作

6分刺痛定位

5分刺痛肢體回縮

4分刺痛上肢過屈

3分刺痛四肢過伸

2分刺痛肢體無動作

1分氣管插管或氣管切開患者語言評分使用此列定向力好

5分介于兩者之間

3分無反應

1分兩側肢體活動不對稱時，應根據(jù)病情較輕側的情況進行評分第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷的治療手術血腫較大或顱內壓明顯增高者需早期手術意識障礙進行性加重或已有一側瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結構明顯移位、腦室明顯受壓保守治療過程中病情惡化者其他綜合治療改善腦血流，減輕腦缺血，保持腦灌注壓脫水降顱內壓亞低溫腦保護神經(jīng)營養(yǎng)、促醒藥物等第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨盆（P）骨盆是身體力量傳遞的樞紐，盆腔血液供應豐富，內容納人體重要臟器，解剖結構復雜。骨盆骨折常伴有嚴重并發(fā)癥創(chuàng)傷及并發(fā)癥處理骨盆骨折手術復位及固定控制出血糾正休克失血性休克及腹膜后血腫補液抗休克、止血治療尿道或膀胱損傷膀胱造瘺術或修補術、尿道會師術直腸損傷立即進行剖腹探查及結腸造瘺術神經(jīng)損傷保守治療第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天四肢（L）動脈（A）神經(jīng)（N）四肢骨折、軟組織及皮膚損傷多于患者病情平穩(wěn)后行確定性手術及對癥治療。但對因骨折引起的大量出血、失血性休克亦應積極及時予以處理對明確的血管斷裂，應立即行吻合手術，控制出血存在外周神經(jīng)損傷的患者，可采取手術及非手術保守治療第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天手術時機與方式的選擇

廣泛腦挫裂傷、顱內血腫應迅速開顱減壓；同時伴胸腔或腹腔大出血者，開顱應與開胸或開腹同時進行胸部、腹部同時受傷，可根據(jù)嚴重程度確定先后順序胸部重傷者，先開胸；腹部傷重者，作胸腔閉式引流后先開腹；胸腹部傷均很嚴重時，同時分別開胸和開腹；

不累及大血管的肢體骨折，可以在顱腦等創(chuàng)傷處理后及時手術固定；但若傷情危重，則應待病情穩(wěn)定后再處理第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天確定性手術

中期