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認(rèn)證主體：原**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：浙江 上傳時(shí)間：2024-05-06 格式：PPTX 頁(yè)數(shù)：125 大?。?9.98MB 積分：6 舉報(bào) 版權(quán)申訴

周?chē)芗膊?/p>

2與血管疾病有關(guān)的體檢方法

Relevantphysicalexaminationofvasculardisease1)足背靜脈充盈試驗(yàn)2)指壓試驗(yàn)3)Homans征

病人仰臥，抬高雙下肢，髖關(guān)節(jié)屈曲45-90度，雙下肢靜脈排空，然后病人坐起，雙足自然下垂，觀察雙足背靜脈充盈時(shí)間。正常5-10秒充盈，大于10秒，為動(dòng)脈供血不全。充血在1-3分鐘，說(shuō)明嚴(yán)重供血不足，超過(guò)3分鐘，提示側(cè)枝循環(huán)不足，可能出現(xiàn)壞疽。45病人仰臥伸直膝關(guān)節(jié)，檢查者手握患肢足部，用力使足背屈，牽拉腓腸肌，若產(chǎn)生疼痛為陽(yáng)性，是小腿部肌肉靜脈叢或下肢深靜脈血栓形成的體征，也稱(chēng)腓腸肌牽拉疼陽(yáng)性。臨床常見(jiàn)疾病下肢靜脈功能不全（靜脈曲張）下肢深靜脈血栓形成肢體閉塞性動(dòng)脈硬化血栓閉塞性脈管炎下肢急性動(dòng)脈栓塞血管外科疾病的藥物治療抗凝療法：肝素(代表性藥物)；華法林(口服)纖溶療法：尿激酶；鏈激酶；組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑抗血小板療法(祛聚)：阿司匹林；潘生丁降粘療法：低分子右旋糖酐；中藥提取物擴(kuò)血管療法：前列腺素I2分類(lèi)Classification按發(fā)病部位分為：周?chē)鷦?dòng)脈疾?。喝缪ㄩ]塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥、急性動(dòng)脈栓塞、動(dòng)脈瘤、雷諾氏征等。周?chē)o脈疾?。?jiǎn)渭冃韵轮珳\靜脈曲張癥、血栓性淺靜脈炎、深靜脈血栓形成、下肢深靜脈瓣膜功能不全等。周?chē)鷦?dòng)靜脈聯(lián)合疾?。簞?dòng)靜脈瘺（先天性與后天性）按病因分為：炎癥、外傷、腫瘤、先天畸形、自身免疫及退形性改變等。分類(lèi)Classification常見(jiàn)的癥狀和體征疼痛(A間隙性疼痛運(yùn)動(dòng)性疼痛體位性疼痛溫差性疼痛

B持續(xù)性疼痛（靜息痛）動(dòng)脈性疼痛靜脈性疼痛)腫脹(靜脈性和淋巴性)感覺(jué)異常皮膚溫度改變色澤改變形態(tài)改變腫塊營(yíng)養(yǎng)性改變

（一）疼痛肢體疼痛是常見(jiàn)的癥狀，通常分為間歇性和持續(xù)性?xún)深?lèi)1．間歇性疼痛(三種類(lèi)型)(1）間歇性跛行（daudication)：慢性動(dòng)脈阻塞或靜脈功能不全時(shí)，步行時(shí)可以出現(xiàn)小腿疼痛，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，因此又稱(chēng)為“間歇性跛行”。疼痛程度不一，表現(xiàn)為沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛。從開(kāi)始行走到出現(xiàn)疼痛的時(shí)間，稱(chēng)為跛行時(shí)間，其行程稱(chēng)為跛行距離。如行走速度恒定，跛行時(shí)間和距離愈短，提示血管阻塞的程度愈嚴(yán)重。1．間歇性疼痛(三種類(lèi)型)(2）體位性疼痛：肢體所處的體位與心臟平面的關(guān)系，可以影響血流狀況、激發(fā)或緩解疼痛。動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，抬高患肢因供血減少而加重癥狀，伴有肢體遠(yuǎn)端皮膚蒼白；患肢下垂則可增加血供而緩解疼痛，但淺靜脈充盈延遲。相反，靜脈疾病時(shí)，抬高患肢有利于靜脈回流而減輕癥狀；患肢下垂則因加重瘀血而誘發(fā)或加重脹痛。(3）溫度差性疼痛：疼痛與環(huán)境溫度相關(guān)。動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，熱環(huán)境能舒張血管并促進(jìn)組織代謝，減輕癥狀；如果后者超過(guò)了血管舒張所能提供的血液循環(huán)，則疼痛加劇。血管痙攣性疾病，在熱環(huán)境下血管舒張、疼痛減輕，寒冷刺激則使血管痙攣及疼痛加重；血管擴(kuò)張性疾病則在熱環(huán)境下癥狀加重。

2．持續(xù)性疼痛嚴(yán)重的血管疾病，靜息狀態(tài)下仍有持續(xù)疼痛，又稱(chēng)靜息痛（restpain）。

(1）動(dòng)脈性靜息痛：無(wú)論急性或慢性動(dòng)脈阻塞，都可因組織缺血及缺血性神經(jīng)炎引起持續(xù)性疼痛。急性病變，如動(dòng)脈栓塞可引起急驟而嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛。由慢性動(dòng)脈阻塞引起者，癥狀常于夜間加重，病人不能人睡，常取抱膝端坐體位，以求減輕癥狀。(2）靜脈性靜息痛：急性主干靜脈阻塞時(shí)，肢體遠(yuǎn)側(cè)因嚴(yán)重瘀血而有持續(xù)性脹痛，伴有靜脈回流障礙的其他表現(xiàn)，如肢體腫脹及靜脈曲張等，抬高患肢可減輕癥狀。(3）炎癥及缺血壞死性靜息痛：動(dòng)脈、靜脈或淋巴管的急性炎癥，局部有持續(xù)性疼痛。由動(dòng)脈阻塞造成組織缺血壞死，或靜脈性潰瘍周?chē)?，因激惹鄰近的感覺(jué)神經(jīng)引起持續(xù)性疼痛。由缺血性神經(jīng)炎引起的持續(xù)性疼痛，常伴有間歇性劇痛及感覺(jué)異常。

（二）浮腫靜脈或淋巴回流障礙時(shí)，組織液積聚于組織間隙，引起肢體浮腫。19（二）腫脹Swelling靜脈性倒流性疾病疾病靜脈回流障礙性疾病淋巴回流障礙性疾病

1．靜脈性浮腫下肢深靜脈回流障礙或有逆流病變時(shí)，因下肢靜脈高壓使血清蛋白滲人并積聚于組織間隙，引起浮腫。其特點(diǎn)是浮腫呈凹陷性，以踝部與小腿最明顯，通常不累及足。除淺靜脈曲張外，常伴有小腿脹痛、色素沉著或足靴區(qū)潰瘍等表現(xiàn)。抬高患肢，浮腫可以明顯減輕或完全消退。

2．淋巴水腫淋巴管阻塞時(shí)，滲出的淋巴液積聚在組織間隙內(nèi)，形成肢體浮腫，呈凹陷性或堅(jiān)實(shí)，但具海綿狀特性，即加壓后凹陷，解除壓迫后恢復(fù)原狀。以足及踝部明顯，逐漸向近側(cè)擴(kuò)展，形成范圍廣泛的浮腫，抬高患肢無(wú)明顯改善。皮膚增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮腫”。

（三）感覺(jué)異常主要有肢體沉重，淺感覺(jué)異常或感覺(jué)喪失等表現(xiàn)。

1．沉重行走不久，患肢出現(xiàn)沉重、疲倦，休息片刻可消失，提示早期動(dòng)脈供血不足。靜脈疾病時(shí)．，常于久站、久走后出現(xiàn)倦怠，平臥或抬高患肢后消失。

2．感覺(jué)異常動(dòng)脈缺血影響神經(jīng)干時(shí)，可有麻木、麻痹、針刺或蟻行等異樣感覺(jué)。小動(dòng)脈栓塞時(shí)，麻木可以成為主癥。慢性靜脈功能不全而腫脹時(shí)間較久者，皮膚感覺(jué)往往減退。3．感覺(jué)喪失嚴(yán)重的動(dòng)脈狹窄繼發(fā)血栓形成，或急性動(dòng)脈阻塞時(shí)，缺血肢體遠(yuǎn)側(cè)淺感覺(jué)減退或喪失。如病情進(jìn)展，深感覺(jué)隨之喪失，足（上肢為腕）下垂及主動(dòng)活動(dòng)不能。（四）皮膚溫度改變皮膚溫度與通過(guò)肢體的血流量相關(guān)動(dòng)脈阻塞性疾病時(shí)，血流量減少，皮溫降低；靜脈阻塞性疾病時(shí)，由于血液淤積，皮溫高于正常；動(dòng)靜脈瘺時(shí)，局部血流量增多，皮溫明顯升高。小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣致指（趾）冷感，過(guò)度舒張則感潮熱。皮膚溫度的改變除病人能自我察覺(jué)外，可作皮膚測(cè)溫檢查。在恒溫環(huán)境下，對(duì)比測(cè)試雙側(cè)肢體對(duì)應(yīng)部位的皮溫，如相差2℃以上有臨床意義。（五）色澤改變皮膚色澤能反映肢體的循環(huán)狀況。

1．正常和異常色澤正常皮膚溫暖，呈淡紅色。皮色呈蒼白色，伴有皮溫降低，提示動(dòng)脈供血不足。皮色暗紅，伴有皮溫輕度升高，是靜脈瘀血的征象。2．指壓性色澤改變?nèi)缫允种钢貕浩つw數(shù)秒鐘后驟然放開(kāi)，正常者受壓時(shí)因血液排入周?chē)蜕畈拷M織而呈蒼白色，放開(kāi)后迅速?gòu)?fù)原。動(dòng)脈缺血時(shí)，復(fù)原時(shí)間延緩。3．運(yùn)動(dòng)性色澤改變靜息時(shí)正常，但在運(yùn)動(dòng)后肢體遠(yuǎn)側(cè)皮膚呈蒼白色者，提示動(dòng)脈供血不足。4．體位性色澤改變又稱(chēng)Buerger試驗(yàn)：26（五）皮膚色澤變化ChangeofcutaneouscolorBuerger試驗(yàn)：先抬高下肢70～80°，或高舉上肢過(guò)頭，持續(xù)60秒，肢體遠(yuǎn)端皮膚保持淡紅色或稍微發(fā)白，如呈蒼白或蠟白色，提示動(dòng)脈供血不足；再將下肢下垂于床沿或上肢下垂于身旁，正常人皮膚色澤可在10秒內(nèi)恢復(fù)，如恢復(fù)時(shí)間超過(guò)45秒，且色澤不均勻者，進(jìn)一步提示動(dòng)脈供血液障礙。肢體持續(xù)下垂，正常人至多僅有輕度潮紅，凡出現(xiàn)明顯潮紅或發(fā)紺者，提示為靜脈逆流或回流障礙性疾病。（六）血管形態(tài)改變

1．動(dòng)脈形態(tài)改變有下列三方面征象：①動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失：見(jiàn)于管腔狹窄或閉塞性改變。②雜音：動(dòng)脈狹窄或局限性擴(kuò)張，或在動(dòng)靜脈間存在異常交通，血液流速驟然改變，在體表位置聽(tīng)到雜音，們到震顫。③形態(tài)和質(zhì)地：正常動(dòng)脈富有彈性，當(dāng)動(dòng)脈有粥樣硬化或炎癥病變后，捫觸動(dòng)脈時(shí)，可以發(fā)現(xiàn)呈屈曲狀、增硬或結(jié)節(jié)等變化。

2．靜脈形態(tài)改變主要表現(xiàn)為靜脈曲張。淺靜脈曲張起因是靜脈瓣膜破壞或回流障礙。如為動(dòng)靜脈瘺，常伴有皮膚溫度升高，雜音及震顫。曲張靜脈炎癥時(shí)，局部出現(xiàn)硬結(jié)、壓痛，并與皮膚粘連。急性血栓性淺靜脈炎時(shí)，局部可們及伴觸痛的索狀物。

3．腫塊由血管病變引起的腫塊可分為兩類(lèi)：①搏動(dòng)性腫塊。提示動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。蔓狀血管瘤。②無(wú)搏動(dòng)性腫塊。海綿狀血管瘤。靜脈性腫塊具有質(zhì)地柔軟，壓迫后可縮小的特點(diǎn)。淋巴管瘤呈囊性，色白透亮。30（六）形態(tài)改變靜脈曲張Varicosis下肢淺靜脈的瘀曲擴(kuò)張腫塊31323334（七）營(yíng)養(yǎng)性改變主要有皮膚及附件營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，潰瘍或壞疽，增生性改變等三類(lèi)。1．皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變由動(dòng)脈缺血引起的表現(xiàn)為皮膚松弛，汗毛脫落，趾（指）甲生長(zhǎng)緩慢、變形發(fā)脆。較長(zhǎng)時(shí)間的缺血可引起肌萎縮。靜脈瘀血性改變好發(fā)于小腿足靴區(qū)，表現(xiàn)為皮膚光薄，色素沉著，伴有皮炎、濕疹、皮下脂質(zhì)硬化及皮膚萎縮。

2．潰瘍或壞疽動(dòng)脈缺血性潰瘍好發(fā)于肢體遠(yuǎn)側(cè)，趾（指）端或足跟。初為干性壞疽，繼發(fā)感染后可轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥詨木摇?6373839

急性缺血急性動(dòng)脈栓塞慢性缺血

動(dòng)脈硬化性閉塞癥血栓閉塞性脈管炎多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)脈缺血性疾病41一、血栓閉塞性脈管炎Thromboangiitis

Obliterans(TAO)二、動(dòng)脈硬化閉塞癥ArterioscleroticObliteration(ASO)42TAO(Buerger’s

病)以肢體中小動(dòng)脈為主的炎癥性閉塞性病變，多見(jiàn)于下肢，嚴(yán)重者伴行靜脈也會(huì)受累。與寒冷與吸煙有關(guān)，多見(jiàn)于40歲以下年輕男性。ASO一種全身性動(dòng)脈病變，主要累及大中動(dòng)脈，與三高癥（血脂、血壓、血糖）有關(guān)。多發(fā)生于50歲以上者。動(dòng)脈硬化閉塞癥

（arteriosclerosisobliterans,ASO）定義：是因?yàn)閯?dòng)脈壁硬化內(nèi)膜增厚導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞的一組缺血性疾病，發(fā)生在大、中動(dòng)脈，引起肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)。病因病理高危因素：三高癥（血脂、血壓、血糖）吸煙肥胖發(fā)病機(jī)制：內(nèi)膜損傷，平滑肌細(xì)胞（SMC）增殖動(dòng)脈壁脂代謝紊亂，脂質(zhì)積聚血流沖擊，動(dòng)脈壁慢性損傷病理：動(dòng)脈內(nèi)膜——粥樣斑塊形成——中膜變性或鈣化——繼發(fā)血栓——管腔狹窄——閉塞動(dòng)脈硬化性閉塞癥臨床表現(xiàn)缺血的Fontaine分類(lèi)

Ⅰ麻木，發(fā)涼，皮溫稍低，ABI<0.9Ⅱ間歇性跛行Ⅱa>200m,Ⅱb<200mⅢ靜息痛夜間更甚

Ⅳ壞疽或潰瘍，ABI<0.3動(dòng)脈硬化性閉塞癥

特殊檢測(cè)超聲多普勒檢查：踝/肱指數(shù)(ankle/brachialindex)

正常0.9～1.3，<0.9提示動(dòng)脈缺血，<0.4提示嚴(yán)重缺血

動(dòng)脈造影：MRA、CTA、DSA（goldstandard）檢查原則（簡(jiǎn)單－復(fù)雜，無(wú)創(chuàng)－有創(chuàng)）

主髂動(dòng)脈阻塞股淺動(dòng)脈阻塞腘動(dòng)脈狹窄或阻塞動(dòng)脈硬化性閉塞癥診斷臨床表現(xiàn)

影像學(xué)檢查髂外動(dòng)脈狹窄髂外動(dòng)脈閉塞DSACTA肢端壞疽治療①非手術(shù)治療②腔內(nèi)手術(shù)治療③傳統(tǒng)手術(shù)治療非手術(shù)治療戒煙是首要措施步行鍛煉即使很小的創(chuàng)傷也可能誘發(fā)下肢缺血壞疽；切忌不用局部取暖的設(shè)備藥物治療：抗血小板、擴(kuò)張血管、抗凝注意：目前尚無(wú)任何一種藥物能治療ASO本身治療

介入治療

PTA治療后恢復(fù)通暢治療前DSA支架釋放動(dòng)脈硬化性閉塞癥腔內(nèi)球囊擴(kuò)張、支架成形術(shù)腔內(nèi)治療經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneoustransluminalangioplasty,PTA）傳統(tǒng)手術(shù)治療內(nèi)膜剝脫術(shù)短段的主—髂動(dòng)脈狹窄旁路轉(zhuǎn)流自體靜脈、同種異體靜脈人工血管：解剖內(nèi)、外途徑其它手術(shù)方式腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、大網(wǎng)膜移植術(shù)、靜脈動(dòng)脈化、干細(xì)胞移植動(dòng)脈硬化性閉塞癥治療

手術(shù)治療自體靜脈旁路轉(zhuǎn)流人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)前術(shù)后內(nèi)膜剝脫術(shù)血管旁路干細(xì)胞移植分離獲得外周血骨髓干細(xì)胞血栓閉塞性脈管炎血栓閉塞性脈管炎（thromboangitisobliterans,TAO）又稱(chēng)Buerger病，是血管的炎性、節(jié)段性和反復(fù)發(fā)作的慢性閉塞性疾病。首先侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢多見(jiàn)，好發(fā)于男性青壯年。1.發(fā)病率地域性中國(guó)及亞洲北方寒冷區(qū)高發(fā)人群男性青壯年體力勞動(dòng)者血栓閉塞性脈管炎(ThromboAngitisObliterans，TAO)，是一種累及血管的炎癥和閉塞性病變，主要侵襲四肢遠(yuǎn)端的中、小動(dòng)脈，伴行靜脈和淺表靜脈也常受累，故可簡(jiǎn)稱(chēng)脈管炎,以下肢血管為主。

Buerger1908血栓形成機(jī)化缺血性病變

血栓閉塞性脈管炎

病因確切病因尚未明確，相關(guān)因素可歸納為兩方面：①外來(lái)因素，主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染。②內(nèi)在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。其中，主動(dòng)或被動(dòng)吸煙是參與本病發(fā)生和發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。大多數(shù)病人有吸煙史，煙堿能使血管收縮，煙草浸出液可致實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的動(dòng)脈發(fā)生炎性病變，戒煙可使病情緩解，再度吸煙病情常復(fù)發(fā)。在病人的血清中有抗核抗體存在，在患動(dòng)脈中發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白（IgM,IgG,IgA）及C3復(fù)合物，提示免疫功能紊亂與本病的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。吸煙

性激素

寒冷感染外傷

神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙免疫學(xué)說(shuō)

病因血栓閉塞性脈管炎

病理過(guò)程有如下特征：①始于動(dòng)脈，然后累及靜脈，由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展，呈節(jié)段性分布，兩段之間血管比較正常。②活動(dòng)期為受累動(dòng)靜脈管壁全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)較少，偶見(jiàn)巨細(xì)胞；管腔被血栓堵塞。③后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成。動(dòng)脈周?chē)鷱V泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。④雖有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。病變?yōu)楣?jié)段性

病變主要累及中小動(dòng)靜脈

病變的血管壁全層呈非化膿性血管炎改變

病變主要侵犯下肢血管，病情進(jìn)展可侵犯上肢

血栓閉塞性脈管炎

231嗜煙肢體的缺血性改變游走性血栓性淺靜脈炎周?chē)鷦?dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失4血栓閉塞性脈管炎

診斷臨床表現(xiàn)及分期潰瘍和壞死期靜息痛間歇性跛行期輕微癥狀期

痛！痛！痛！夜不能寐?lián)嵯ケё銓嬍畴y安形容枯槁度日如年生不如死實(shí)驗(yàn)室及其它輔助檢查肢體超聲多普勒血流測(cè)定、動(dòng)脈造影、X線(xiàn)攝片、CT、MRI等對(duì)判斷動(dòng)脈阻塞的位置，側(cè)支血管情況和組織缺血程度，均有診斷意義。還應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)、血流凝固學(xué)、臨床免疫學(xué)及血糖、血脂等檢查。動(dòng)脈造影：可見(jiàn)受累血管狹窄或中斷，周?chē)袀?cè)枝血管，而近、遠(yuǎn)端血管正常，即呈節(jié)段性改變。動(dòng)脈造影直觀、可靠，為確診和手術(shù)提供依據(jù)，是不可或缺的檢查手段。檢查與診斷基礎(chǔ)治療

藥物治療手術(shù)血栓閉塞性脈管炎

治療1）絕對(duì)的忌煙

2)保暖

3)保護(hù)缺血肢體免受外傷擴(kuò)血管藥物：

前列腺素E1降纖藥物：

降纖酶抑制血小板凝：

阿司匹林中藥轉(zhuǎn)流手術(shù)介入西藥①以擴(kuò)血管為主的潘生丁、煙酸、罌粟堿、妥拉蘇林和己酮可可堿；②以抗血小板為主的苯磺唑酮、阿司匹林和鹽酸氟桂利嗪；③前列腺制劑：如前列腺素E1、前列腺環(huán)素等；④去纖劑：如蝮蛇毒制劑、降纖酶、克栓酶制劑等。⑤動(dòng)脈硬化閉塞癥還可應(yīng)用降血脂、降血壓等藥物；⑥糖尿病足患者，應(yīng)積極控制血糖，防治感染。手術(shù)療法可選用壞死組織清除術(shù)、壞死組織切除逢合術(shù)、截肢術(shù)、交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)、血管重建術(shù)、介入療法等。介入治療經(jīng)皮血管擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）內(nèi)支架植入術(shù)靜脈動(dòng)脈化動(dòng)脈移植物靜脈ASO與TAO的鑒別動(dòng)脈硬化閉塞癥血栓閉塞性脈管炎發(fā)病年齡多見(jiàn)于>45歲青壯年多見(jiàn)血栓性淺靜脈炎無(wú)常見(jiàn)高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病受累血管常見(jiàn)常無(wú)受累血管大、中動(dòng)脈中、小動(dòng)靜脈其它部位動(dòng)脈病變常見(jiàn)無(wú)受累動(dòng)脈鈣化可見(jiàn)無(wú)動(dòng)脈造影廣泛不規(guī)則狹窄和節(jié)段性閉塞，硬化動(dòng)脈擴(kuò)張、扭曲節(jié)段性閉塞，病變近、遠(yuǎn)側(cè)血管壁光滑脫疽血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)脫疽的范疇西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥和糖尿病足脫疽是發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾（指）節(jié)脫落的一種慢性血管疾病。其臨床特點(diǎn)是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見(jiàn)，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患肢趾（指）壞死變黑，甚至趾（指）節(jié)脫落。脫疽的記載首見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)·靈樞·癰疽篇》，稱(chēng)之為“脫癰”。晉·《針灸甲乙經(jīng)》首先提出“脫疽”病名，但記載不詳細(xì)。至明·陳實(shí)功《外科正宗》，對(duì)脫疽的病因、癥狀、治療的論述較為詳細(xì)。清·王洪緒《外科證治全生集》提出用溫?zé)崴幹沃?，?chuàng)制“陽(yáng)和湯”等著名方劑?！恶R培之外科醫(yī)案》提出了寒熱因素是脫疽的主要發(fā)病原因，更加充實(shí)了脫疽的診斷及治療。【病因病機(jī)】脾氣不健，腎陽(yáng)不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽(yáng)氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛。四肢氣血不充，失于氣血濡養(yǎng)，故出現(xiàn)患肢皮膚色淡、干燥、肌肉萎縮、趾（指）甲變厚變形、趾部汗毛脫落等營(yíng)養(yǎng)障礙征象。甚則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊(yùn)，則郁久化熱，濕熱浸淫，則患趾（指）紅腫潰膿。熱邪傷陰，陰虛火旺。病久正氣虛不能抗邪，壞疽、高熱、劇痛持續(xù)日久，可出現(xiàn)形體消瘦，乏力倦怠，精神疲憊，不思飲食，高熱神昏等危重證候。

本病的發(fā)生與長(zhǎng)期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)。本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)。根據(jù)疾病的發(fā)展過(guò)程，臨床一般可分為三期。局部缺血期營(yíng)養(yǎng)障礙期壞死期一期（局部缺血期）：患肢末端發(fā)涼、怕冷、麻木、酸痛。間歇性跛行。病人行走一定距離后，足底或小腿肌肉酸脹，甚而會(huì)因疼痛而被迫停步，休息片刻后癥狀緩解或消失，再行走同樣或較短距離時(shí)，患肢酸脹疼痛再次出現(xiàn)。隨著病情的加重，行走的距離越來(lái)越短。患足可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮色變灰，皮溫稍低于健側(cè)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，部分患者小腿可出現(xiàn)游走性血栓性淺靜脈炎。間歇性跛行特征性表現(xiàn)二期（營(yíng)養(yǎng)障礙期）：患肢發(fā)涼、怕冷、麻木、墜脹疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜息痛，夜間痛甚，難以入寐，患者常抱膝而坐?；甲慵∪饷黠@萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾（指）甲增厚且生長(zhǎng)緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紅，患側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失。靜息痛三期（組織壞疽期）：二期表現(xiàn)加重。壞疽常從足趾開(kāi)始，跖底、足背或踝關(guān)節(jié)附近者較少。小面積壞疽如無(wú)感染多為干性壞疽；大面積的深層壞疽和有感染的壞疽，多呈濕性壞疽。經(jīng)積極治療，患足紅腫可消退，壞疽局限，潰瘍愈合。嚴(yán)重者會(huì)引起全身發(fā)熱。病人劇痛難忍，常抱足呼叫，夜不能寐，食欲下降，形體消瘦，精神恍惚，甚則壯熱神昏。1、潰瘍：95%以上的潰瘍是由缺血、郁積和神經(jīng)性原因造成。2、壞疽：干性濕性干濕混合性潰瘍或壞疽

外周動(dòng)脈血管疾病發(fā)病原因復(fù)雜，治療困難，極易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重危害患者的身體健康和生活質(zhì)量壞疽分為3級(jí)：一級(jí)指局限于足趾或手指部位的壞疽；二級(jí)指掌跖部位以下的壞疽；三級(jí)指壞疽發(fā)展至踝（腕）關(guān)節(jié)及其上方。Ⅰ級(jí)：限于趾（指）部Ⅱ級(jí)：＞跖趾（掌指）關(guān)節(jié)Ⅲ級(jí)：＞踝（腕）關(guān)節(jié)ⅠⅡⅢ本病以辨證論治為主，但活血化瘀法貫穿本病治療的始終，常配合靜脈點(diǎn)滴活血化瘀藥物和外治療法。病情嚴(yán)重者，宜中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。⑴內(nèi)治寒濕阻絡(luò)證候：患趾（指）喜暖怕冷，麻木，墜脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)減弱；舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉細(xì)。治法：溫陽(yáng)散寒，活血通絡(luò)。方藥：陽(yáng)和湯加桃仁、紅花、牛膝、丹參等。血脈瘀阻證候：患趾（指）墜脹疼痛，夜難入寐，步履艱難，患趾（指）皮色暗紅或紫黯，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽(yáng)脈搏動(dòng)消失；舌質(zhì)暗紅或有瘀斑，舌苔薄白，脈弦澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加炮山甲、地龍、乳香、沒(méi)藥等。

濕熱毒盛

證候：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫黯，浸淫蔓延，破潰腐爛；身熱口干，便秘溲赤；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，活血解毒。方藥：四妙勇安湯加連翹、黃柏、丹參、川芎、赤芍、牛膝等。熱毒傷陰證候：皮膚干燥，汗毛脫落，趾（指）甲增厚變形，肌肉萎縮，趾（指）干黑壞疽；口干欲飲，便秘溲赤；舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。方藥：顧步湯加減。氣陰兩虛證候：病程日久壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮，倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無(wú)華，形體消瘦，五心煩熱；舌質(zhì)淡尖紅，少苔，脈細(xì)無(wú)力。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：黃芪鱉甲湯加減。⑵外治①未潰期可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷?；蛴卯?dāng)歸15g、獨(dú)活30g、桑枝30g、威靈仙30g，煎湯薰洗，每日1次?；蚋阶?、干姜、吳茱萸各等分研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生皮膚過(guò)敏即停用。亦可用紅靈酒少許揉搽患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。如局部紅腫，可選用金黃膏等外敷。②潰破期潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏。③蠶食療法潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油（冰片2g，氧化鋅油98g）軟化瘡面硬結(jié)痂皮，待局部膿腫漸消，壞疽軟化，分期分批按疏松的程度，依次清除壞死痂皮，然后依次清除壞死的皮下組織、肌腱及腐骨，待局部炎癥大部消退后再行徹底的清創(chuàng)術(shù)。中成藥及制劑①毛冬青（毛披樹(shù)根）100～200g煎水400ml，每日分2次