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文檔簡介

平鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

處方書寫培訓(xùn)專題講座

今天我們通過研究什么樣的處方不合理,來探討和學(xué)習(xí)處方的書寫。不合理處方

不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。

不規(guī)范處方

1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng),書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)

前記:包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào),科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等??商砑犹厥庖蟮捻?xiàng)目:

麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào),代辦人姓名、身份證明編號(hào)。

正文:以Rp或R(拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫)標(biāo)示,分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢;

后記:醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章,藥品金額以及審核、調(diào)配,核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章;

書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn):書寫位置與格式不對(duì)應(yīng),字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人不能準(zhǔn)確識(shí)別。

不規(guī)范處方

2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后,方可開具處方,簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案。

適宜性審核內(nèi)容包括

1.規(guī)定必須做皮試的藥品,處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定;

2.處方用藥與臨床診斷的相符性;

劑量、用法的正確性;

3.選用劑型與給藥途徑的合理性;

是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;

4.是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;

5.其它用藥不適宜情況。不規(guī)范處方

4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的

新生兒、嬰幼兒年齡表示:

從出生到1個(gè)月用日齡表示,如:16天;

大于1個(gè)月、小于12個(gè)月用月齡表示,如:6個(gè)月

大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示,如:29個(gè)月表示為2歲5個(gè)月

體質(zhì)弱、體重輕的要求寫明體重。

*根據(jù)《兒科學(xué)》第七版教材,新生兒期是指出生到生后28天;嬰兒期是指生后至1周歲,包括新生兒期;幼兒期是指1歲至3歲。不規(guī)范處方

5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方

西藥和中成藥可以分別開具處方,也可以開具一張?zhí)幏剑?/p>

中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方。不規(guī)范處方

6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方

藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫,即藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱;可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名稱

沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫;

拉丁文不再使用,不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號(hào);

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的名稱必須與批準(zhǔn)的名稱一致。不規(guī)范處方

7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚

藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫,劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位:

重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位;

容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U);

中藥飲片以克(g)為單位。各制劑書寫單位:

片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位;

溶液劑以支、瓶為單位;

軟膏及乳膏劑以支、盒為單位;

注射劑以支、瓶為單位,應(yīng)當(dāng)注明含量;

中藥飲片以劑為單位。

劑量規(guī)格:重量單位以克(g)為單位時(shí),克(g)可以省略,直接寫成0.1、0.5即可,其它單位必須寫明;“0.5mg”避免寫成“.5mg”,小數(shù)點(diǎn)后不應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0(如5.0mg);

包裝規(guī)格:依藥品包裝,但不宜寫“一瓶、一盒”。

不規(guī)范處方

8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句

藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫,但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句;

用法、用量必須明確、具體,否則藥師發(fā)藥時(shí)無法作準(zhǔn)確的用藥交待,也無法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤,不符合法規(guī)要求。

不規(guī)范處方

9.處方修改未簽名并注明修改日期,或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名

處方如需修改,應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期;

藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時(shí),尤其是用藥劑量差異大時(shí),如腫瘤化療、激素沖擊療法等,應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。不規(guī)范處方

10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全

除特殊情況外,應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷;

臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病,并對(duì)病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類鑒別,以此作為制定治療方案的方法和途徑;

“特殊情況”是指注明臨床診斷對(duì)個(gè)別患者治療造成不利,或涉及患者隱私的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則,尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。

不規(guī)范處方

11.單張門、急診處方超過五種藥品

開具西藥、中成藥處方,每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品;

輸液溶媒及藥品均分別計(jì)數(shù),中藥飲片不受此限制;

一般門診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方;

對(duì)少數(shù)患有多種疾病,或個(gè)別危重患者等特殊情況超過五種者,醫(yī)師應(yīng)注明原因,并再次簽名。不規(guī)范處方

12.無特殊情況下,門診處方超過7日用量,急診處方超過3日用量,慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由

慢性病、老年?。阂话阒感枰L期或較長時(shí)間服藥,期間不需要檢測(cè)檢查,如糖尿病、高血壓等;

特殊情況如:行動(dòng)不便患者、腫瘤患者的輔助用藥,外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等,一般以不超過30日用藥為限;

原則:必須充分評(píng)估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性,抗菌藥物(抗結(jié)核藥除外)及特殊管理藥品不宜延長處方量。不規(guī)范處方

13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定

醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方(相關(guān)方面有詳細(xì)的規(guī)定,請(qǐng)參閱)不規(guī)范處方

14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方

按照抗菌藥物分級(jí)管理辦法及權(quán)限,未履行規(guī)定程序,存在越權(quán)使用抗菌藥物情況。

*參見:《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(38號(hào)文件)及我院相關(guān)詳細(xì)規(guī)定不規(guī)范處方

15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列,或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求

中藥處方包括中藥飲片處方、中成藥(含醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑,下同)處方,飲片與中成藥應(yīng)當(dāng)分別單獨(dú)開具處方;

中藥飲片處方的書寫,一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列;調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方,并加括號(hào),如布包、先煎、后下等;對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的,應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明;

體現(xiàn)辨證論治和配伍原則;

中醫(yī)診斷,包括病名和證型(病名不明確的可不寫病名);

有配伍禁忌和超劑量使用時(shí),應(yīng)當(dāng)在藥品上方再次簽名;

處方用法用量緊隨劑數(shù)之后,包括每日劑量、采用劑型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、裝膠囊等)、每劑分幾次服用、用藥方法(內(nèi)服、外用等)、服用要求(溫服、涼服、頓服、慢服、飯前服、飯后服、空腹服等)等內(nèi)容,例如:“每日1劑,水煎400ml,分早晚兩次空腹溫服”不適宜處方

1.適應(yīng)證不適宜

適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途,采用準(zhǔn)確的表述方式,明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時(shí),藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合;

處方開具藥品的【適應(yīng)癥】/【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。

不適宜處方

2.遴選的藥品不適宜

“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征,但選用的藥物相對(duì)于老年、兒童、孕婦等特殊人群,以及肝、腎功能不全的某些患者,存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況;

處方開具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的;

老年患者(代謝功能減退的)及肝腎功能不全者;

藥品選擇與患者性別、年齡不符;

患者有藥物過敏史;

患者有藥物禁忌的疾病史;

處方藥品與患者疾病輕重程度不符;

藥品濃度和溶媒選擇不適宜。

不適宜處方

3.藥品劑型或給藥途徑不適宜

藥品劑型不適宜:

鼻炎用噴鼻劑開成哮喘用粉吸入劑;

婦科用栓劑開成皮膚用軟膏劑;

滴眼劑開成滴耳劑;

鼻飼患者開緩控釋制劑。

給藥途徑不適宜:

只能靜脈注射的藥物開成肌內(nèi)注射;

外用藥品用法寫為口服;

肌內(nèi)注射藥品開成靜脈注射;

注射藥物作為外用沖洗藥,但給藥途徑寫注射。不適宜處方

4.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物

“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況;

基本藥物是適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生需求,劑型適宜,價(jià)格合理,能夠保障供應(yīng),公眾可公平獲得的藥品;

國家基本藥物目錄包括兩部分:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備使用部分。

*《藥物目錄·基層部分》化學(xué)藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學(xué)分類,共205個(gè)品種;中成藥主要依據(jù)功能分類,共102個(gè)品種;中藥飲片不列具體品種,用文字表述。不適宜處方

6.聯(lián)合用藥不適宜

產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用,如散瞳藥與治青光眼藥;

聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的;

聯(lián)用后減弱藥物治療作用的;

不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。

*一般而言,聯(lián)合用藥是指同時(shí)或一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物

不適宜處方

7.重復(fù)給藥

重復(fù)用藥的常見情況有:

同一種藥物重復(fù)使用,如:成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用,單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用;

藥理作用相同的藥物重復(fù)使用,如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用;

同類藥物,相同作用機(jī)制的藥物合用。

不適宜處方

8.有配伍禁忌或者不良相互作用

配伍禁忌是指兩種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生的可見或不可見的物理或化學(xué)變化,如出現(xiàn)沉淀或變色,導(dǎo)致藥物療效降低;

不良相互作用是借助于機(jī)體的因素,包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白,以及受體等因素,導(dǎo)致的藥效減弱或毒副作用增強(qiáng),常以藥物不良反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來。常見情況有:

藥物配伍使用時(shí),能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的;

藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng),引起嚴(yán)重不良反應(yīng);

藥品配伍使治療作用過度增強(qiáng),超出了機(jī)體所能耐受的能力,也可引起不良反應(yīng),乃至危害病人等;

藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。

超常處方

1.無適應(yīng)證用藥

無適應(yīng)證用藥,即無用藥指征而開具處方使用藥物的現(xiàn)象,其實(shí)質(zhì)是“濫用藥物”;

患者疾病無用藥需求。

超常處方

2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥

“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況;

處方用藥應(yīng)優(yōu)先使用國家基本藥物;

“高價(jià)藥品”是使用藥品的價(jià)格相對(duì)基本醫(yī)療用藥而言價(jià)格昂貴的藥品,特別是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中效益/風(fēng)險(xiǎn)比值差的藥品;

其它處方藥品品種多、數(shù)量大情況;

人情方和嚴(yán)重用藥不當(dāng)。

超常處方

3.無正當(dāng)理由超說明書用藥

超說明書用藥是指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在國家食品藥品管理局(SFDA)批準(zhǔn)的藥品說明書之外的用法;

“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況;

超說明書用藥是臨床用藥的現(xiàn)實(shí)情況,應(yīng)建立專門管理制度,履行管理程序。

超常處方

4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物

“無正當(dāng)理由”可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況;

同一處方開具藥理作用相同的藥物,如非甾體抗炎,同類抗菌藥物等;

不同就診科室為同一患者開具2種以上藥理作用相同藥物情況。

處方書寫原則

清晰

規(guī)范:名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量安全、有效、經(jīng)濟(jì)

時(shí)效處方格式

1.標(biāo)準(zhǔn)處方格式

Rp:藥品名(劑型)單位劑量×總量

Sig.單次劑量用法每日次數(shù)

例:Rp:Inj.Penicillin80萬u×6支

Sig.80萬ui.m.B.i.d(皮試)

2.簡易處方格式

Rp:藥品名(劑型)單次劑量

用法每日次數(shù)×天數(shù)

例:Rp:Inj.Penicillin80萬u

i.m.B.i.d×3(皮試)西文處方:

例:Rp:Tab.Bisolvan8mg×24

Sig.8mgp.o.T.i.d.

亦可寫:

Rp:Tab.Bisolvan8mgp.o.T.i.d.×3

中文處方:

西醫(yī)處方:

Rp:鹽酸丙卡特羅片25μg×20片

Sig.25μgp.o.B.i.d

5%葡萄糖注射液500ml×1

青霉素注射劑400萬u×2

Sig.5%葡萄糖注射液500mli.v.drip

青霉素注射劑800萬u40gtt∕min中文處方:

中醫(yī)處方:

Rp:清熱解毒口服液10ml×20支

用法:20ml口服一日三次

速效傷風(fēng)膠囊10粒×1盒

Sig.1粒p.o.B.i.d.中文處方:

中草藥處方:

Rp:川貝10g炙桑皮15g炒杏仁15g全栝樓15g

酒黃苓10g炙紫苑15g百部10g化橘紅2g

桔梗10g金銀花(后下)15g甘草6g

生石膏(先煎)30g朱砂(沖服)0.5g

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