呼吸系統(tǒng)監(jiān)測

呼吸系統(tǒng)監(jiān)測浙醫(yī)一院ICU吳曉梁5/8/20241呼吸系統(tǒng)監(jiān)測一.呼吸系統(tǒng)的生理二.呼吸功能評估5/8/20242呼吸系統(tǒng)監(jiān)測一呼吸系統(tǒng)生理1.概述2.通氣3.呼吸驅(qū)動機(jī)制4.肺循環(huán)5.通氣與血流6.氣體運(yùn)輸7.氧合血紅蛋白解離曲線8.呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)5/8/20243呼吸系統(tǒng)監(jiān)測1概述呼吸的定義呼吸即機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換

過程。5/8/20244呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸的過程1.外呼吸（肺呼吸）肺通氣肺換氣

2.氣體在血液中的運(yùn)輸3.內(nèi)呼吸（組織呼吸）5/8/20245呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5/8/20246呼吸系統(tǒng)監(jiān)測2通氣肺通氣就是外界氣體經(jīng)過呼吸道與肺內(nèi)氣體進(jìn)行交換的過程。通氣功能是代表胸壁和肺將氣體吸入和排出肺泡的能力。肺換氣就是肺泡內(nèi)氣體與血液中氣體交換的過程。5/8/20247呼吸系統(tǒng)監(jiān)測通氣功能：四個基本肺容量潮氣量（Vt）安靜呼吸時每次吸入或呼出的量。國人約為8~12毫升每公斤，平均為500毫升。補(bǔ)吸氣量（IRV）平靜吸氣后所能吸入氣體的最大量，約3000毫升。補(bǔ)呼氣量（ERV）平靜呼氣后所能呼出氣體的最大量，約1000毫升。殘氣量（RV）用力呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量，只能用非直接的呼吸測定法測定。5/8/20248呼吸系統(tǒng)監(jiān)測基本肺容量組成的容量深吸氣量（IC）平靜呼氣后所能吸入的最大氣量，等于潮氣量+補(bǔ)吸氣量，約3500毫升。功能殘氣量（FRC）平靜呼氣后殘留在肺內(nèi)的氣量，等于補(bǔ)呼氣量+殘氣量，約2300毫升。肺活量（VC）用力吸氣后所能呼出的最大氣量，等于補(bǔ)吸氣量+潮氣量+補(bǔ)呼氣量，約4600毫升。肺總量（TLC）用力吸氣后存留在肺內(nèi)的總氣量，約5800毫升。5/8/20249呼吸系統(tǒng)監(jiān)測肺的各種容積RVICFRC5/8/202410呼吸系統(tǒng)監(jiān)測通氣功能：動態(tài)測定呼吸頻率。每分通氣量（VE）1分鐘吸入或呼出的氣體量，即潮氣量乘以呼吸頻率。平靜時每分鐘約7500ml。它反映了肺泡內(nèi)氣體與外界氣體進(jìn)行氣體交換的量。5/8/202411呼吸系統(tǒng)監(jiān)測無效腔（Vd）潮氣量中不參與氣體交換的部分（包括解剖無效腔，容積約為150毫升+生理無效腔）。正常人的無效腔占潮氣量的百分比應(yīng)少于40％。解剖無效腔：即氣道內(nèi)(導(dǎo)氣部）含有的容積。生理無效腔：即肺泡內(nèi)（呼吸部的主要部分）沒有參與氣體交換的部分。5/8/202412呼吸系統(tǒng)監(jiān)測肺泡通氣量（Va）實(shí)際參與肺泡氣體交換的那部分通氣量，可以通過潮氣量減去無效腔再乘以每分鐘的呼吸頻率算出。正常的每分鐘肺泡通氣量約為5250毫升。5/8/202413呼吸系統(tǒng)監(jiān)測3.呼吸驅(qū)動機(jī)制符合流體力學(xué)的規(guī)律2.肺和胸廓都具有彈性3.直接動力4.原動力5/8/202414呼吸系統(tǒng)監(jiān)測引起呼吸驅(qū)動的肌為呼吸肌。分為呼氣肌和吸氣肌。吸氣肌主要有膈肌和肋間外肌，呼氣肌主要有肋間內(nèi)肌和腹壁肌。肺的收縮與擴(kuò)張30％是由胸腔前后徑的變化引起的，70％是由膈肌移動而引起胸腔長度的變化引起的。5/8/202415呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5/8/202416呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸運(yùn)動有關(guān)的壓力胸膜腔內(nèi)壓，因?yàn)橐话闱闆r下為負(fù)壓，所以也稱胸內(nèi)負(fù)壓，簡稱胸內(nèi)壓。多為-5至-10mmHg?？芍苯訙y定。肺內(nèi)壓，即肺泡內(nèi)的壓力，不能直接測定，只能通過間接的方法測定。在-3至+3mmHg波動。5/8/202417呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5/8/202418呼吸系統(tǒng)監(jiān)測胸內(nèi)負(fù)壓的維持三個基本要素：密閉系統(tǒng)胸廓固有體積較肺固有體積大肺彈性回縮力輔助因素：胸膜腔不斷吸收其內(nèi)的液體正常人體，胸內(nèi)壓可以為正值嗎？5/8/202419呼吸系統(tǒng)監(jiān)測胸膜腔內(nèi)壓=肺內(nèi)壓-肺彈性回縮力..當(dāng)吸氣末可呼氣末時，肺內(nèi)壓與大氣壓相等，一般情況下，我們把大氣壓設(shè)為0。因此可以得到如下的公式：胸膜腔內(nèi)壓=大氣壓-肺彈性回縮力胸膜腔內(nèi)壓=-肺彈性回縮力5/8/202420呼吸系統(tǒng)監(jiān)測肺驅(qū)動力變化老年人

肺組織中彈性纖維進(jìn)行性縮短肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡表面張力增大5/8/202421呼吸系統(tǒng)監(jiān)測4肺循環(huán)肺有兩組血管供應(yīng)。1.肺循環(huán)的動、靜脈為氣體交換的功能血管。肺循環(huán)的血管與氣管、支氣管伴行，并越分越細(xì)。2.體循環(huán)的支氣管動、靜脈為氣道和臟層胸膜等營養(yǎng)血管。5/8/202422呼吸系統(tǒng)監(jiān)測肺的血管肺循環(huán)的血管且有管壁薄、長度短、口徑粗及可擴(kuò)張的特點(diǎn)。因此它是一個低阻、低壓系統(tǒng)。肺血管阻力為全身阻力的1/6。5/8/202423呼吸系統(tǒng)監(jiān)測肺血管阻力至少50%以上的是在毛細(xì)血管產(chǎn)生的；低氧及某些化學(xué)物質(zhì)可使毛細(xì)血管收縮，導(dǎo)致肺血管阻力升高，肺動脈壓力增高；肺的血流分布不是均勻分布，主要受重力影響。5/8/202424呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5通氣與血流：通氣與血流比值通氣與血流比值是指單位時間內(nèi)肺泡的通氣量與流經(jīng)肺泡的血流量之間的比例。正常情況下的平均值為0.8。不是指肺內(nèi)任何部位的比值都是0.8，它受重力等因素影響。正常人肺尖部通氣血流比值（V/Q）為3.0，而肺底部為0.6。5/8/202425呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5/8/202426呼吸系統(tǒng)監(jiān)測通氣與血流的調(diào)節(jié)反射性調(diào)節(jié)肺泡內(nèi)的PaO2下降導(dǎo)致使其周圍血管收縮，肺動脈壓力增高，右心流出的血流量減少；血流在肺內(nèi)局部被阻斷（如肺栓塞），導(dǎo)致該區(qū)域的PaCO2下降，使局部的支氣管和細(xì)支氣管收縮，無血流灌注的肺泡通氣減少；5/8/202427呼吸系統(tǒng)監(jiān)測通氣與血流比例失調(diào)病理情況下最普遍的換氣功能障礙的原因是V/Q的失調(diào)。如果通氣超過血流量（如肺栓塞），這種失調(diào)稱為無效腔通氣，V/Q大于0.8；如血流量超過通氣量（如肺不張），這種失調(diào)稱為動靜脈樣分流，V/Q小于0.8。5/8/202428呼吸系統(tǒng)監(jiān)測上述兩者都不利于氣體的交換.但對氧氣的影響較大，對二氧化碳的影響較小。因?yàn)閯屿o脈血液間氧氣分壓差遠(yuǎn)大于二氧化碳的分壓差，二氧化碳擴(kuò)散系數(shù)是氧氣的20倍，不易潴留。5/8/202429呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5/8/202430呼吸系統(tǒng)監(jiān)測6.氣體運(yùn)輸肺泡腔與血液之間的呼吸膜較薄，有利于氣體交換；血液中的氧氣大部分直接與血紅蛋白結(jié)合。血液中溶解的二氧化碳約占總運(yùn)輸量的5％；結(jié)合的占95％，其中碳酸氫鹽形式的占88％，氨基甲酸血紅蛋白的形式占7％。5/8/202431呼吸系統(tǒng)監(jiān)測動脈血氧分壓（PaO2）指物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力。血氧飽和度（SaO2）血液中實(shí)際結(jié)合氧氣的血紅蛋白與總的血紅蛋白量的比值。反映組織可利用氧的量。5/8/202432呼吸系統(tǒng)監(jiān)測7.氧合血紅蛋白解離曲線簡稱氧離曲線，是表示血氧分壓與血氧飽和度關(guān)系的曲線。該曲線反映了不同氧分壓下，氧氣與Hb的結(jié)合和解離情況。氧離曲線的形態(tài)呈S形，是Hb變構(gòu)效應(yīng)所致。5/8/202433呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5/8/202434呼吸系統(tǒng)監(jiān)測氧合血紅蛋白解離曲線.氧離曲線被人為地分為上、中、下三段。氧離曲線的上段：相當(dāng)于氧分壓在60~100毫米汞柱，即氧分壓較高的水平，可以認(rèn)為是血紅蛋白全部或大部分與氧氣結(jié)合的部分。這段曲線平坦，表明氧分壓的變化對氧飽和度影響不大。是正常人體可變動的范圍。5/8/202435呼吸系統(tǒng)監(jiān)測氧合血紅蛋白解離曲線.氧離曲線的中段：該段曲線較陡，相當(dāng)于氧分壓40~60毫米汞柱，是血紅蛋白釋放氧氣的部分。氧分壓40毫米汞柱相當(dāng)于混合靜脈血的氧分壓，此時血氧飽和度約為75％。是正常組織利用氧氣的部分。5/8/202436呼吸系統(tǒng)監(jiān)測氧合血紅蛋白解離曲線.氧離曲線的下段：相當(dāng)于氧分壓15~40毫米汞柱，是曲線最陡的一部分，氧分壓稍下降，血氧飽和度就可大大下降。

5/8/202437呼吸系統(tǒng)監(jiān)測影響氧離曲線的因素曲線右移說明血紅蛋白對氧的親和力下降；曲線左移說明血紅蛋白對氧的親和力增加。酸中毒、高碳酸血癥、體溫升高、2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）升高都可引起曲線右移。堿中毒、低碳酸血癥、體溫下降、2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）降低都可引起曲線左移。5/8/202438呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5/8/202439呼吸系統(tǒng)監(jiān)測8.呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)正常呼吸運(yùn)動是在各級呼吸中樞的相互配合下進(jìn)行的。最基本的呼吸中樞為腦干，包括延髓和腦橋，與呼吸的節(jié)律有關(guān)。而隨意呼吸則與大腦皮層有關(guān)。延髓：主動吸氣中樞；主動呼氣中樞；腦橋：呼吸調(diào)整中樞；長吸氣中樞；5/8/202440呼吸系統(tǒng)監(jiān)測化學(xué)因素對呼吸的影響另外調(diào)節(jié)因素有化學(xué)感受器：主動脈體、頸動脈體；一些化學(xué)因素也參與了，如二氧化碳分壓，氫離子，氧分壓等。二氧化碳是調(diào)節(jié)呼吸的最重要的生理性體液因子。一定程度二氧化碳的升高，呼吸加深加快。一般情況下，低氧對呼吸的調(diào)節(jié)作用不如二氧化碳。5/8/202441呼吸系統(tǒng)監(jiān)測化學(xué)因素對呼吸的影響在慢性高二氧化碳分壓和低氧分壓的病人中，延髓被高碳酸血癥所抑制，因此它對呼吸唯一的刺激是低氧。在低氧時給予高氧流量治療，由于解除了外周化學(xué)感覺器的低氧刺激，會引起呼吸暫停。5/8/202442呼吸系統(tǒng)監(jiān)測二呼吸系統(tǒng)功能評估1病史詢問2物理檢查3診斷性測試4獲取動脈血標(biāo)本5結(jié)果分析5/8/202443呼吸系統(tǒng)監(jiān)測1病史詢問1.基本信息年齡、職業(yè)、習(xí)慣、家庭史等2.基礎(chǔ)狀況慢性病、身體素質(zhì)、治療情況3.此次發(fā)病情況起病、誘因、部位、持續(xù)時間、性質(zhì)、程度、加重和緩解情況、鑒別診斷、有無診治過程5/8/202444呼吸系統(tǒng)監(jiān)測2物理檢查望診體位是否被迫體位呼吸頻率、深度（三凹征）、節(jié)律、呼吸困難、吸氣時間與呼氣時間頭頸部紫紺、大汗淋漓、氣管位置胸廓對稱度、桶狀胸、畸形和疤痕、擴(kuò)張能力、反常呼吸咳嗽力度、頻度痰液量、性質(zhì)、有無血性或胃內(nèi)容物5/8/202445呼吸系統(tǒng)監(jiān)測觸診語顫、浮動感叩診清音、濁音、鼓音（含氣量明顯增加）聽診有無呼吸音響度肺泡音、支氣管音哮鳴音、濕羅音、粗呼吸音5/8/202446呼吸系統(tǒng)監(jiān)測3診斷性測試SPO2的無創(chuàng)測定血氧定量法：通過接受傳感器測定發(fā)射極光源經(jīng)過動脈血液中氧合-去氧血紅蛋白后的光吸收量。毛細(xì)血管豐富部位：指端、耳垂信號：與有創(chuàng)動脈波形對照持續(xù)、無創(chuàng)、便攜、但易受影響5/8/202447呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼氣末二氧化碳可以間接反映動脈血二氧化碳分壓值，但是所測得的值較實(shí)際的為低。主要原因是因?yàn)橛兴狼粌?nèi)氣體的稀釋。呼氣末二氧化碳升高說明通氣不足，呼氣末二氧化碳下降說明通氣過度。呼氣末二氧化碳的測定目前仍局限于建立人工氣道的患者。5/8/202448呼吸系統(tǒng)監(jiān)測動脈血?dú)夥治鰞?nèi)容豐富，一定的技術(shù)性、有并發(fā)癥呼吸性因素：反映肺部氣體交換情況代謝性因素：反映內(nèi)環(huán)境情況電解質(zhì)乳酸5/8/202449呼吸系統(tǒng)監(jiān)測動脈血?dú)夥治鯬H值為血液中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)值。是血液酸堿度的基礎(chǔ)。正常值為7.35~7.45。PH>7.45堿中毒PH<7.35酸中毒5/8/202450呼吸系統(tǒng)監(jiān)測動脈血?dú)夥治鰟用}血氧分壓（PaO2）指物理溶解于血液中氧分子所產(chǎn)生的壓力。血氧飽和度（SaO2）血液中實(shí)際結(jié)合氧氣的血紅蛋白與總的血紅蛋白量的比值。每克血紅蛋白攜帶的氧量為1.34ml。動脈血氧含量（CaO2）是100毫升血液的含氧毫升數(shù)，正常為19.7ml。（CaO2=1.34×SaO2

×Hb+0.003×PaO2）5/8/202451呼吸系統(tǒng)監(jiān)測A-a梯度A-a梯度：肺泡內(nèi)氧分壓與動脈血內(nèi)氧分壓的差；PA-ao2=PAo2-Pao2PAo2=(Pair-PH2O)×FiO2-1.25×PaCO2PA-ao2的正常值<20mmHg隨吸入氧濃度增加而增加5/8/202452呼吸系統(tǒng)監(jiān)測a/A比指肺泡氧分壓與動脈血氧分壓比值；Pao2/PAo2正常值>0.75，不隨吸入氧濃度改變異常情況：外呼吸功能障礙：通氣血流比例失調(diào)、彌散功能障礙、通氣量減低、耗氧量過大右向左分流5/8/202453呼吸系統(tǒng)監(jiān)測PaCO2動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）指血液中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力僅受呼吸因素影響；反映通氣量的高低；PaCO2過高：反映通氣量不足PaCO2過低：反映過度通氣二氧化碳的排出大部分通過肺排出小部分通過碳酸酐酶代謝5/8/202454呼吸系統(tǒng)監(jiān)測碳酸氫鹽與堿剩余實(shí)際重碳酸氫鹽（AB）是指在實(shí)際二氧化碳分壓及血氧飽和度下人體血漿中所含的碳酸氫根量。正常值為22~26mmol/L。堿過剩（BE）在38度，二氧化碳分壓為40毫米汞柱時，血氧飽和度為100％的條件下，將血液滴定至PH7.4所需要的酸堿量。正常值為0±2.3mmol/L兩者反映代謝性因素5/8/202455呼吸系統(tǒng)監(jiān)測4獲取動脈血標(biāo)本留置動脈導(dǎo)管直接抽取監(jiān)測時在相對穩(wěn)定的情況下抽取急救病人隨時抽取ICU的基本技術(shù)5/8/202456呼吸系統(tǒng)監(jiān)測操作所需物品1）5~10ml的玻璃或塑料帶管芯注射器2）稀肝素溶液3）22號或25號的一次性針頭4）橡皮塞5）75%酒精棉球6）冰容器（臉盆或塑料袋）7）記錄單5/8/202457呼吸系統(tǒng)監(jiān)測操作技術(shù)1）通常選用橈動脈，可選用足背動脈、肱動脈；2）選用橈動脈時，要檢查尺動脈的功能3）放置手部于合適的體位4）針筒應(yīng)用稀肝素抗凝，量少5）定位、消毒6）針頭緩慢插入搏動最強(qiáng)處，與皮膚成40-50度角5/8/202458呼吸系統(tǒng)監(jiān)測7）針頭穿過動脈，回抽直至血液流入注射器8）大多數(shù)情況下動脈血是自行搏入注射器內(nèi)的9）將針退出后，助手應(yīng)壓迫穿刺部位至少5分鐘（有出血傾向需要10分鐘）10）排隊(duì)注射器內(nèi)的氣泡，移去針頭并以橡皮塞密封，搓動注射器使血液與肝素充分混和。5/8/202459呼吸系統(tǒng)監(jiān)測11）注射器應(yīng)被貼上標(biāo)簽放置于冰水中送往實(shí)驗(yàn)室。12）注意事項(xiàng)可重復(fù)檢查以明確準(zhǔn)確性應(yīng)對影響因素進(jìn)行分析判斷5/8/202460呼吸系統(tǒng)監(jiān)測5結(jié)果分析：動脈血?dú)庹Ｖ礟H7.35~7.45PO280~100mmHgSaO2

>95%PCO235~45mmHgHCO322~26mmol/LBE-2.3~+2.3mmol/L5/8/202461呼吸系統(tǒng)監(jiān)測PH值PH值小于7.35，提示為酸性狀態(tài)，臨床上稱為酸中毒。PH值大于7.45，提示為堿性狀態(tài)，臨床上稱為堿中毒。如果酸中毒與堿中毒同時存在，PH值只能提示哪種狀態(tài)更明顯，如以酸中毒為主，則PH值小于7.35。5/8/202462呼吸系統(tǒng)監(jiān)測PaCO2呼吸性酸中毒：是由于通氣不足引起二氧化碳分壓的升高。原因：

1）阻塞性肺部疾患2）過量鎮(zhèn)靜劑或其它一些能降低呼吸中樞興奮性的原因3）神經(jīng)肌肉疾病4）機(jī)械通氣時的通氣不足5）疼痛、胸廓畸形等5/8/202463呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸性堿中毒：是由于過度通氣引起二氧化碳分壓的降低。其原因有低氧、緊張與焦慮、肺栓塞與肺纖維化、腦損傷、發(fā)熱、哮喘、貧血等。5/8/202464呼吸系統(tǒng)監(jiān)測HCO3代謝性堿中毒：是指原發(fā)性碳酸氫根增多而導(dǎo)致PH升高。原因：1）上消化道液體的丟失，嘔吐或胃腸減壓2）慢性高碳酸血癥的快速糾正3）利尿劑的應(yīng)用4）少數(shù)堿中毒不伴有碳酸氫鹽的增高，如注射苯妥英鈉5/8/202465呼吸系統(tǒng)監(jiān)測HCO3代謝性酸中毒：是指原發(fā)性碳酸氫根減少而導(dǎo)致PH下降。主要原因有：a.碳酸氫根從腸與腎丟失過多，如腹瀉，腸瘺或腸道引流管。B.固定酸產(chǎn)生過多或排泄過少，碳酸氫根被緩沖丟失，如乳酸酸中毒，酮癥酸中毒，腎衰，外源性含固定酸藥物攝入過多（阿斯匹林等）。C.腎臟碳酸氫根重吸收和重新生成減少，見于腎小管性酸中毒。D.碳酸氫根被稀釋，見于快速大量輸入不含碳酸氫根的液體如糖水、鹽水。E.高血鉀。對呼吸的影響主要是促使呼吸加深加快。

5/8/202466呼吸系統(tǒng)監(jiān)測原發(fā)性與繼發(fā)性酸堿平衡障礙在原發(fā)性酸堿平衡障礙的代償過程中，出現(xiàn)繼發(fā)性酸增多、減少或堿增多、減少。代謝性酸中毒血PH值下降：原發(fā)HCO3減低，繼發(fā)性PCO2降低。呼吸性酸中毒血PH值下降：原發(fā)PCO2升高，繼發(fā)性HCO3增高。

5/8/202467呼吸系統(tǒng)監(jiān)測原發(fā)性與繼發(fā)