孕期非產科手術的麻醉半小時版_第1頁
孕期非產科手術的麻醉半小時版_第2頁
孕期非產科手術的麻醉半小時版_第3頁
孕期非產科手術的麻醉半小時版_第4頁
孕期非產科手術的麻醉半小時版_第5頁
已閱讀5頁,還剩43頁未讀, 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內容提供方,若內容存在侵權,請進行舉報或認領

文檔簡介

黃紹強

孕期非產科手術的麻醉管理1孕期非產科手術的麻醉半小時版5/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版世界首例中孕期腹腔鏡

保留子宮宮頸廣泛切除術2013-3-21我院世界首例中孕期腹腔鏡保留子宮宮頸廣泛切除術(7h)術后四次化療2013-7-14孕34周產一健康女嬰(1750g)25/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版孕期非產科手術0.75%~2%的孕婦于妊娠期接受非產科手術與妊娠直接相關:宮頸環(huán)扎…與妊娠間接相關:卵巢囊腫剝除…與妊娠不相關:闌尾切除…35/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版手術時機妊娠早期:流產、致畸風險

妊娠中期:最佳手術時機妊娠晚期:早產風險當孕婦病情危重時首要問題:保護孕婦的生命次要問題:考慮因麻醉和手術給胎兒帶來的風險45/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版孕婦方面:孕期生理改變對麻醉的影響胎兒方面:藥物致畸作用?如何避免宮內窘迫?預防早產?麻醉需考慮的內容55/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版孕期生理改變機制:孕激素水平明顯升高妊娠子宮增大后的機械效應新陳代謝需求增加65/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版呼吸系統肺泡通氣量逐漸增加比非孕時多50~70%,可能導致低碳酸血癥FRC減少,氧耗增加氧儲備降低困難氣道增加(面罩通氣困難和插管失?。┤焉锲陂g的解剖變化呼吸道黏膜充血水腫75/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版循環(huán)系統心輸出量逐漸增加孕28~32周時,可較基礎值增加30~50%黃體酮引起血管擴張以及胎盤血管床的低阻力妊娠期血壓通常會降低舒張壓降低幅度較收縮壓大,脈壓增大增大的子宮會壓迫主動脈、腔靜脈孕20w后無論行何手術,都建議將子宮置于側位BrJAnaesth1997;78:317–985/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版血液系統血漿容量增加40~50%超過紅細胞的增加,導致相對稀釋性貧血生理性低白蛋白血癥,游離藥物增多,藥效和毒性↑白細胞增多白細胞計數不能作為感染的可靠指標凝血因子增加(纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ)栓塞的風險增高95/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版消化系統孕婦反流誤吸的風險高于非妊娠婦女食道下段括約肌松弛胃酸分泌增多增大的子宮造成胃內壓增加孕16~20w后必須注意預防胃內容物誤吸105/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版

藥物致畸作用沒有麻醉藥被確證能使人類胎兒致畸不同時期器官的敏感性和易損性也不相同器官形成期(約為受孕后15~70天)應盡可能避免藥物暴露圍術期其他因素可能本身就能致畸或加強其他藥物的致畸作用缺氧,高碳酸血癥,應激,電離輻射115/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版已知致畸的藥物酒精可卡因雄激素己烯雌酚抗甲狀腺藥物ACEI反應?;熕幬锶A法林鏈霉素四環(huán)素鋰鹽苯妥英鈉卡馬西平三甲雙酮丙戊酸BrJAnaesth2011,107(S1):i72–i78125/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版妊娠用藥分級(FDA)A:對胎兒無任何危險已得到完整的人體研究證實B:無明顯證據顯示有危險已證明對動物有危險但對人類無或對動物無不良影響,但人體實驗數據不足C:不排除有潛在危險人體實驗數據不足,動物實驗發(fā)現有不良影響或未確定D:有證據顯示其危險性已證明對人類有潛在風險X:嚴禁使用對動物與人類都有致命影響135/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版圍術期常用藥物妊娠用藥分級(FDA)藥名分級藥名分級七氟烷B右美托咪定C丙泊酚B曲馬多C氟哌利多C恩丹西酮B新斯的明C雷莫斯瓊C阿托品C格拉斯瓊C羥乙基淀粉C艾司洛爾C琥珀膽堿C拉貝洛爾A羅庫溴胺C苯二氮卓類D順式阿曲庫胺B尼卡地平C瑞芬太尼A硝酸甘油C舒芬太尼C甲強龍C布托菲諾C氫化可的松D對乙酰氨基酚A地塞米松D不確定145/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版氧化亞氮對嚙齒類動物有致畸作用高濃度長時間使用:濃度>50%、時間>24h抑制蛋氨酸合酶,影響DNA合成人類流行病學研究并不支持其致畸風險增加臨床應用建議并不禁用于妊娠期,但使用濃度<50%對于孕早期和超長手術應限制其使用155/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版行為致畸性BehavioralTeratogenicity:僅有行為學的改變而沒有明顯的解剖畸形在整個妊娠過程和出生后3歲左右大腦持續(xù)發(fā)育近10年的大量基礎研究表明:在未成熟的大腦,NMDA和GABA受體之間的相互作用可誘發(fā)神經細胞凋亡青少年期會出現功能和行為的異常165/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版紐約州10,450個有兄弟姐妹的兒童

病例對照研究AnesthAnalg2011;113:1143-9175/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版138對雙胞胎的配對分析AnesthAnalg2011;113:1143-9麻醉暴露與否并未增加青少年期的行為和發(fā)育異常(相對危險度0.9,95%CI0.6,1.4)185/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版麻醉管理盡可能推遲手術至孕中期盡可能選擇區(qū)域麻醉胎兒暴露于藥物和孕婦圍術期并發(fā)癥的風險最低孕20周后保持子宮左傾圍術期監(jiān)測氧合、二氧化碳分壓、血壓和血糖胎兒情況,宮縮195/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版全身麻醉誘導:略小一號的氣管導管麻醉維持:推薦使用中等濃度吸入麻醉藥(不超過2MAC)相比吸入麻醉藥,阿片類藥物和靜脈麻醉藥降低FHR變異性的程度可能更明顯避免過度通氣205/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版肌松拮抗肌松拮抗藥作用目前無法預測膽堿脂酶抑制劑會增加子宮張力盡管其胎盤轉運比較有限,但通過胎盤后仍會對胎兒產生影響抗膽堿藥阿托品比格隆溴銨更易通過胎盤大劑量可致胎兒心動過速,FHR變異性喪失阿托品經胎盤通過更有利于拮抗新斯的明對胎兒的影響215/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版區(qū)域麻醉孕婦對局麻藥的需求減少妊娠期間藥物與蛋白結合減少使未結合的藥物增多局麻藥中毒的風險增加低血壓的處理:去氧腎上腺素最佳,而麻黃堿會加重胎兒酸中毒接受鎂劑治療的患者:易發(fā)生低血壓,且常對升壓藥的作用產生抵抗225/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版胎兒氧合的影響因素孕婦PaO2短暫輕到中度降低胎兒血紅蛋白濃度高且對氧的親和力強孕婦嚴重低氧會致胎兒缺氧、死亡胎兒氧合孕婦氧輸送子宮胎盤灌注胎兒能耐受235/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版子宮胎盤灌注

子宮動脈壓-靜脈壓子宮血流=

子宮血管阻力母體低血壓、心輸出量降低兒茶酚胺分泌(疼痛,應激)、縮血管藥、子宮收縮245/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版手術方式手術方式本身對胎兒的結局沒有影響開腹手術:注意保溫,孕婦低體溫會導致FHR減慢

需要良好的鎮(zhèn)痛腹腔鏡手術:注意高碳酸血癥和低灌注需要全麻孕早期手術選擇手術方式應慎重255/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版預防血栓血栓栓塞的風險↑孕婦高凝狀態(tài)氣腹造成的下肢靜脈淤積彈力襪、間斷充氣裝置等預防DVT265/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版降低氣腹壓有利于減輕對凝血功能的干擾275/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版孕婦PaCO2監(jiān)測PaCO2↑:胎兒酸血癥,導致胎兒心肌抑制和低血壓

PaCO2↓:臍動脈收縮和孕婦氧離曲線左移子宮胎盤血流降低臨床參考范圍:PetCO2

30~35mmHg285/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版PetCO2與PaCO2相關性BrJAnaesth2010;104:433–9295/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版305/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版如何使PetCO2更接近PaCO2?吸入FiO250%結合PEEP5cmH2O,在腹腔鏡手術中可提高PETCO2反映PaCO2

的準確性315/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版胎兒監(jiān)測ACOGCommitteeOpinionNo.474:AqualifiedindividualshouldbereadilyavailabletointerprettheFHRIfthefetusisbelowaviablegestationitisgenerallysufficienttoascertaintheFHRbeforeandaftertheprocedureIfthefetusisviablesimultaneousFHRandcontractionmonitoringshouldbeperformedbeforeandaftertheprocedureAnobstetricianshouldbeavailableandwillingtointerveneforfetalindicationsObstetGynecol2011;117:420-1325/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版術后鎮(zhèn)痛區(qū)域阻滯優(yōu)于全身應用阿片類藥物,因后者可能會降低FHR變異性多模式鎮(zhèn)痛減少阿片類用量局麻藥:TAP或切口浸潤NSAIDs:避免常規(guī)和長期應用潛在風險:胎兒動脈導管早閉和羊水過少相對安全的是BrJObstetGynaecol2006;113:948–50

JSocGynecolInvest2006;13:108–11對乙酰氨基酚335/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版預防早產孕期非產科手術對胎兒最大的風險流產和早產降低子宮張力,可能對腹部手術及高風險操作有益揮發(fā)性麻醉藥β2-受體激動劑:作用有限,且有潛在風險,常規(guī)預防性使用有爭議

硫酸鎂345/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版硫酸鎂355/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版CommitteeOpinObstetGynecol2010;115:669–71365/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版鎂抗傷害效應機制NMDA受體拮抗在脊髓后角發(fā)生的拮抗作用通過預防中樞敏化降低了慢性疼痛的風險

減少鈣離子內流增強阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用,相應減少鎮(zhèn)痛藥用量375/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版385/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版Anaesthesia2013,68:79–90不同給藥方式圍術期靜脈硫酸鎂可以減少術后嗎啡的用量395/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版Anaesthesia2013,68:79–90不同手術類型圍術期靜脈硫酸鎂可以減少術后嗎啡的用量405/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版MagnesiumlevelsandtoxicityIntJObstetAnesth.2013;22:52-63

Serummagnesiumlevel(mmol/L)Effect1Normalplasmalevel2~3Therapeuticlevel5Lossofdeeptendonreflexes(usedasaclinicalsignofadequateadministration),facialparaesthesia,drowsiness,nausea6~8Severemuscleweakness,respiratorydepression,CNSdepression7Cardiacconductionabnormalities(includingbradycardia,wideningQRScomplex,completeheartblock)>12Cardiacarrest415/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版使用鎂劑注意事項鎂抑制鈣離子內流擴張血管,引起劑量依賴性血壓和心率降低應注意調整全麻藥劑量以維持循環(huán)穩(wěn)定減少神經肌肉接頭前膜乙酰膽堿釋放,增強和延長非去極化肌松藥作用蘇醒時應充分判斷肌松恢復情況425/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版鎂的使用劑量術中:負荷劑量:2.5g稀釋至20ml,20分鐘輸注完維持劑量:1-2g/h。手術結束前半小時停藥術后兩天:每天:15g/5%GS1000ml滴速:1-2g/h435/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版右美托咪定動物實驗顯示孕期使用無致畸性、對神經行為學無影響減輕缺血缺氧性腦損傷對于發(fā)育中大腦可以減輕麻醉藥神經毒性BasicClinPharmacolToxicol,

2008,103:180-5Anesthesiology2002;96:134–41Anesthesiology2010;112:373–83Anesthesiology2009;110:1077–85445/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版減輕異氟醚神經毒性Fig.Dexinhibitsisoflurane-inducedneuroapoptosisinvivo.P7ratswereexposedtoairorisoflurane(0.75%)for6hwithintraperitonealinjectionsofsalineorDexgiventhreetimesat0,2,and4h.(D)thenumberofcaspase-3–positivecorticalneuronsagainstintervention.(E)thenumberofcaspase-3–positivehippocampalneurons(F)thenumberofcaspase-3–positivethalamicneuronsIso+Dex25ug/kg+Atipamezole500ug/kg(Iso/Dex25/Atp);Anesthesiology2009;110:1077–85455/8/2024孕期非產科手術的麻醉半小時版改善異氟醚所致認知功能損害Fig.Cognitive

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網頁內容里面會有圖紙預覽,若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理,對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容,請與我們聯系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論