慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理

慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理演示文稿第1頁，共43頁。1慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理5/8/2024本課要求了解肺心病的概念熟悉肺心病的發(fā)病機(jī)理掌握肺心病的臨床表現(xiàn)掌握肺心病的診斷掌握肺心病急性加重期的治療原則肺心病第2頁，共43頁。5/8/20242慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理概念

慢性肺原性心臟病（簡稱肺心?。┦侵赣煞尾?、胸廓或肺動脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高而導(dǎo)致肺動脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大，甚或右心衰竭的一類心臟病。肺心病第3頁，共43頁。5/8/20243慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理病因慢性支氣管疾病肺纖維化和肉芽腫肺血管疾病胸廓運(yùn)動障礙性疾病肺心病第4頁，共43頁。5/8/20244慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理病因（一）支氣管、肺疾病COPD約占80%～90%、哮喘、肺結(jié)核、支擴(kuò)、塵肺（二）胸廓病變：畸形、胸膜增厚粘連（三）肺血管病變：炎癥、肺血栓栓塞癥（四）其他：原發(fā)性肺泡通氣不足睡眠呼吸暫停低通氣綜合征第5頁，共43頁。5/8/20245慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理流行病學(xué)患病率：4‰住院率：占住院心臟病的38.5～46%地區(qū)：北方>南方，農(nóng)村>城市年齡：>40歲，隨年齡增高而增加性別：男女無明顯差異季節(jié)：冬、春季節(jié)氣候驟變是肺心病急性發(fā)作的重要因素急性呼吸道感染是急性發(fā)作的主要誘因第6頁，共43頁。5/8/20246慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理

發(fā)病機(jī)理

肺阻力血管增高解剖學(xué)因素

炎癥肺氣腫↓肺小動脈肺泡內(nèi)壓↑肺泡壁的破壞管壁增厚↓↓壓迫肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管網(wǎng)毀損

管腔狹窄

閉塞毛細(xì)血管床↓

肺循環(huán)阻力↑

肺心病第7頁，共43頁。5/8/20247慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理發(fā)病機(jī)理

血容量增多和血液粘稠度增加慢性缺氧高碳酸血癥↓↓繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥交感神經(jīng)興奮

腎小動脈收縮血液的粘稠度↑↓血容量↑心排血量↑腎血流↓↓水、鈉潴留↑血流阻力↑肺血流量↑

肺動脈高壓肺心病第8頁，共43頁。5/8/20248慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理發(fā)病機(jī)制與病理肺動脈高壓形成心臟病變和心衰其他重要臟器的損害循環(huán)、呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)第9頁，共43頁。5/8/20249慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)肺、心功能代償期肺、心功能失代償期并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血、DIC等第10頁，共43頁。5/8/202410慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)

肺、心功能代償期

此期主要為原發(fā)病慢阻肺的表現(xiàn)。癥狀有慢性咳嗽、咳痰、氣喘、氣促明顯、乏力和勞動時耐力下降、活動后感心悸。體征以肺氣腫體征為主，包括:

視診:桶狀胸觸診:呼吸運(yùn)動減弱、語顫減弱叩診:肺部呈過清音、肝濁音界下降，心濁音界縮小，甚至消失.聽診:呼吸音減弱、肺底部可有干、濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)。但肺動脈瓣區(qū)可有第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下有心臟收縮期搏動。部分病例可見輕度頸靜脈怒張但靜脈壓無明顯增高。肺心病第11頁，共43頁。5/8/202411慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期呼吸衰竭

呼吸衰竭常先表現(xiàn)為缺氧為主的癥狀，進(jìn)一步發(fā)生缺氧和二氧化碳潴留。缺氧的主要癥狀是氣短、胸悶、心悸、頭痛等，當(dāng)Pa02低于5．33kPa（40mmHg）時，可出現(xiàn)明顯紫紺。嚴(yán)重缺氧可引起腦的損傷，表現(xiàn)為譫妄、抽搐、甚至昏迷。二氧化碳潴留早期可無癥狀，當(dāng)PaCO2超過8kPa（60mmHg）或急劇上升時，癥狀就較明顯。最初出現(xiàn)頭痛、頭脹、多汗、失眠等。重者發(fā)生肺性腦病。肺心病第12頁，共43頁。5/8/202412慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)

肺、心功能失代償期心力衰竭

以右心衰竭為主。癥狀有心悸，心率增快。呼吸困難和紫紺進(jìn)一步加重，上腹脹痛、食欲不振，少尿。體征有頸靜脈明顯怒張，肝大伴有壓痛，肝頸靜脈回流陽性，可出現(xiàn)腹水，下肢有明顯浮腫。在胸骨左緣第4、5肋間隙可聽到收縮期雜音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)舒張期奔馬律。可出現(xiàn)各種心律失常，特別是房性心律失常，少數(shù)患者可出現(xiàn)急性肺水腫或全心衰竭。肺心病第13頁，共43頁。5/8/202413慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)

實驗室及其它檢查血液檢查X線檢查心電圖檢查心電向量圖檢查超聲心動圖檢查血?dú)夥治龇涡牟〉?4頁，共43頁。5/8/202414慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)

血液檢查紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白常增高紅細(xì)胞壓積正?；蚱呷扯群脱獫{粘度常增加紅細(xì)胞電泳時間延長合并呼吸道感染時白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞增加部分患者可有肝、腎功能異常，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿素氮或肌酐增高隨病情不同階段和酸堿平衡變化電解質(zhì)可出現(xiàn)異常如:高鉀、低鉀、低氯、低鈉、低鈣、低鎂等變化。

肺心病第15頁，共43頁。5/8/202415慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理右下肺動脈干增寬肺動脈突出心尖上凸X線檢查

第16頁，共43頁。5/8/202416慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理評估】（一）健康史詢問？有無COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張病史。？吸煙史和慢性咳嗽、咳痰病史。？發(fā)病是否與寒冷季節(jié)或氣候變化有關(guān)。第17頁，共43頁。5/8/202417慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理評估】（二）身體狀況（1）肺、心功能代償期：主要為慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)，逐步出現(xiàn)心悸、乏力、呼吸困難。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，提示肺動脈高壓，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下見心尖搏動，提示右心室肥大。第18頁，共43頁。5/8/202418慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理第19頁，共43頁。5/8/202419慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理第20頁，共43頁。5/8/202420慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理評估】（二）身體狀況3．并發(fā)癥

肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、心律失常及休克。肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因。表現(xiàn)為頭痛、頭脹、煩躁不安、言語障礙，并有幻覺、精神錯亂、抽搐或震顫等。第21頁，共43頁。5/8/202421慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理評估】（三）心理-社會狀況

由于病程長、療效差、長期治療增加家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病人和家屬極易出現(xiàn)焦慮和抑郁的心理狀態(tài)；家屬對病人的關(guān)心和支持不足，以及醫(yī)療費(fèi)用保障不足，會使病人產(chǎn)生悲觀、絕望等心理。第22頁，共43頁。5/8/202422慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理評估】（四）輔助檢查

1．血常規(guī)RBC↑，HB↑。感染時WBC↑，N↑。2．X線檢查除有原發(fā)疾病的X線表現(xiàn)外，可見右下肺動脈干擴(kuò)張，肺動脈段凸出，右心室擴(kuò)大，心影呈垂直狀。第23頁，共43頁。5/8/202423慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理評估】（四）輔助檢查

3．心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波4．動脈血?dú)夥治?/p>

低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭5．超聲心動圖檢查第24頁，共43頁。5/8/202424慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理臨床表現(xiàn)

血?dú)夥治龀霈F(xiàn)呼吸衰竭時PaO2＜8.0kPa（60mmHg）PaCO2＞6.67kPa（50mmHg)pH值正常、降低或升高肺心病第25頁，共43頁。5/8/202425慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理治療原則積極控制感染，是治療的關(guān)鍵通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺O(jiān)2和CO2潴留控制呼吸衰竭和心衰防治并發(fā)癥治肺為主、治心為輔第26頁，共43頁。5/8/202426慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理治療要點(diǎn)治療原則措施急性加重期緩解期控制感染：治療呼衰：治療心衰：

敏感抗生素/經(jīng)驗用藥用藥原則10～14天暢通呼吸道糾正缺氧和二氧化碳潴留

利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜（慎）控制心律失常治療肺性腦病加強(qiáng)護(hù)理第27頁，共43頁。5/8/202427慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理治療

控制呼吸道感染

呼吸道感染是肺心病發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見誘因，故應(yīng)積極用藥予以控制。慢阻肺肺部感染常見致病菌多為肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌等。治療主張聯(lián)合用藥或用抗菌譜范圍廣的抗生素。最好根據(jù)痰培養(yǎng)與藥物敏感試驗選用針對性強(qiáng)的抗菌藥物。較為常用者有青霉素類與氨基糖甙類抗生素。肺心病第28頁，共43頁。5/8/202428慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理治療

改善通氣、糾正缺氧保持呼吸道通暢是改善通氣功能的重要措施。包括:應(yīng)用氨茶堿、喘定等支氣管擴(kuò)張劑緩解支氣管痙攣；用祛痰藥物、霧化吸入等方法清除痰液以解除呼吸道阻塞，改善通氣；必要時，需進(jìn)行氣管插管切開、使用呼吸機(jī)輔助呼吸促進(jìn)通氣，糾正呼吸衰竭。氧療肺心病患者的氧療應(yīng)采用低濃度（25～30％）、低流量（l～1.5升／分）給氧。通氣不足伴有明顯缺氧和二氧化碳潴留，應(yīng)用氧療的同時，可考慮應(yīng)用呼吸興奮劑。肺心病第29頁，共43頁。5/8/202429慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理

控制心力衰竭積極控制感染，改善呼吸功能后，一般心功能常能改善，尿量增多，浮腫消退，肝腫大可縮小或恢復(fù)正常，無需特殊治療。但較重的患者或經(jīng)治療無效者則需選用利尿劑和強(qiáng)心劑。利尿劑宜選用作用緩和的制劑，小劑量、短療程，用藥期間注意血?dú)夂碗娊赓|(zhì)的變化。使用排鉀利尿劑時注意適當(dāng)補(bǔ)充鉀及氯離子。強(qiáng)心劑肺心病患者由于慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物耐受性很低，療效較差，且易發(fā)生心律失常，故應(yīng)掌握好應(yīng)用指征。血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如酚妥拉明（芐胺唑啉）是a-腎上腺素能受體阻滯劑，有緩解支氣管平滑肌痙攣、降低氣道阻力的作用；能改善通氣功能，降低PaCO2，提高PaO2；擴(kuò)張肺小動脈，降低右心室舒張末期壓；使肺血流阻力降低，周圍靜脈容量增高，減輕心臟前、后負(fù)荷；降低氧耗量；增加心肌收縮力。對部分頑固心衰者可能起到降低肺動脈壓，改善心力衰竭的良好作用。肺心病第30頁，共43頁。5/8/202430慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理治療

控制心律失常一般房性異位心律，隨著病情好轉(zhuǎn)，多可迅速消失，室上性心動過速、心房撲動或心房顫動可誘發(fā)或加重心力衰竭，經(jīng)治療感染，糾正缺氧等仍不消失時，未經(jīng)洋地黃制劑治療者，可在密切觀察下選用小劑量西地蘭或地高辛治療。對頻發(fā)室性早搏、室性心動過速者，可選用利多卡因、雙異丙吡胺、胺碘酮等藥物。洋地黃中毒所致的心律失常，則按洋地黃中毒處理。肺心病第31頁，共43頁。5/8/202431慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理治療

緩解期的治療防治原發(fā)病及急性呼吸道感染，促進(jìn)肺、心功能恢復(fù)，防止或減少、減輕急性發(fā)作，延緩病情進(jìn)一步發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施。肺心病第32頁，共43頁。5/8/202432慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理治療

并發(fā)癥的處理酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂消化道出血休克彌散性血管內(nèi)凝血肺性腦病呼衰心衰

肺心病第33頁，共43頁。5/8/202433慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理問題】1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2．清理呼吸道無效與痰多、黏稠及咳嗽無效有關(guān)。3．活動無耐力與心肺功能減退有關(guān)。4．體液過多與右心功能不全，體循環(huán)瘀血有關(guān)。5．焦慮與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。第34頁，共43頁。5/8/202434慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理其他護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)周圍組織灌注改變皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥肺心病護(hù)理第35頁，共43頁。5/8/202435慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理目標(biāo)】病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動耐力增加；尿量增加，水腫減輕或消失；營養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定。第36頁，共43頁。5/8/202436慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理實施依據(jù)環(huán)境調(diào)整避免誘因合理氧療飲食護(hù)理病情觀察防止病菌傳播促進(jìn)有效排痰用藥護(hù)理肺心病護(hù)理深呼吸和有效咳嗽濕化和霧化療法胸部叩擊和震蕩體位引流機(jī)械吸痰第37頁，共43頁。5/8/202437慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．休息與體位肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。第38頁，共43頁。5/8/202438慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理【護(hù)理措施】（二）病情觀察