再生障礙性課件

概念再生障礙性貧血（aplasticanemia，AA）是一種獲得性骨髓造血功能衰竭癥。臨床表現(xiàn)為骨髓造血功能低下，全血細(xì)胞減少、貧血、出血、感染綜合癥。分類根據(jù)病情、血象、骨髓象、預(yù)后：

SAA:SAA-ⅠSAA-ⅡNSAA:根據(jù)病程、預(yù)后：急性型慢性型根據(jù)病因：先天性（遺傳性）：Fanconi(FA)貧血家族性增生低下性貧血

(Estren-Dameshek)

胰腺功能不全性再障后天性（獲得性）：繼發(fā)性如藥物所致原發(fā)性無明確誘因流行病學(xué)

老年發(fā)病率高，男女發(fā)病率無差別。地域發(fā)病率歐美4.7-13.7/10萬日本14.7-24.0/10萬中國7.4/10萬病因和發(fā)病機(jī)制一病因（一）物理因素放射線（二）化學(xué)因素藥物如氯霉素、苯等（三）生物因素病毒如HBV、微小病毒B19

引起再障的化學(xué)及物理因素如下表

（1）苯及其有關(guān)物（2）電離輻射(Χ線,放射性核素,

射線等)

（3）烷化劑:氮芥及其衍生物（4）抗代謝物:抗葉酸,6巰基嘌呤（5）某些抗生素:紅比霉素,絲裂霉素及阿霉素等（6）抗核分裂藥；秋水仙堿等（7）其他：無機(jī)砷，雌激素等1.與劑量有關(guān)的致病因素

(1)

抗生素:氯霉素及合霉素,偶爾鏈霉素,青霉素,四環(huán)素等

(2)

有機(jī)砷

(3)

磺胺類:磺胺塞唑,磺胺異惡唑

(4)

抗癲癇藥物:苯妥英鈉,三甲雙酮,美索因等

(5)

抗甲狀腺藥:他巴唑,甲基硫氧嘧啶

(6)

抗風(fēng)濕藥：保泰松，阿司匹林

(7)

鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪，利眠寧等

(8)

抗組織胺藥：鹽酸吡甲胺，異丙嗪

(9)

抗結(jié)核藥：對氯水楊酸鈉，異煙肼

(10)抗瘧藥：阿的平，氯鴰等

(11)殺蟲劑：DDT等

(12)其他：金制劑，染發(fā)劑，汞，有機(jī)溶劑，氯化銀等2.偶爾引起再障的因素二發(fā)病機(jī)制（一）造血干細(xì)胞缺陷----種子學(xué)說

1、骨髓中CD34+減少；

2、造血干祖細(xì)胞集落形成能力下降，體外培養(yǎng)對造血因子反應(yīng)差。（二）造血微環(huán)境異常----土壤學(xué)說

1、骨髓脂肪化：靜脈竇壁水腫、出血、毛細(xì)血管壞死。

2、骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長差，其分泌各類造血調(diào)控因子明顯異常。

（三）免疫異常----蟲子學(xué)說

1、外周血及骨髓中淋巴細(xì)胞比例升高

2、T細(xì)胞亞群失衡：

Th1輔助細(xì)胞、

CD8+T抑制細(xì)胞、

CD25+T細(xì)胞、

γδTCR+T細(xì)胞比例升高。

3、造血負(fù)調(diào)控因子IL-2、IFN-γ、TNF升高

4、骨髓細(xì)胞凋亡亢進(jìn)

5、免疫抑制劑治療有效

T細(xì)胞功能異常、細(xì)胞毒性T細(xì)胞直接殺傷及淋巴因子介導(dǎo)的造血干細(xì)胞過度凋亡引起的骨髓衰竭是AA的主要發(fā)病機(jī)制。造血微環(huán)境及造血干祖細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷的結(jié)果。臨床表現(xiàn)一、SAA：起病急、進(jìn)展快、病情重。

（一）貧血：進(jìn)行性加重。（二）感染：發(fā)熱T>39。C，部分發(fā)熱難以控制，高熱、感染重。（三）出血：不同程度皮膚、粘膜、內(nèi)臟出血。二、NSAA：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較SAA輕。

（一）貧血：慢性過程。

（二）感染：感染相對易控制。（三）出血：出血傾向較輕，以皮膚、粘膜為主，內(nèi)臟出血少見，出血易控制。急慢性型再障的主要區(qū)別主要區(qū)別急性型慢性型起病多急性多慢性出血癥狀部位多，程度重，內(nèi)臟出血多見部位少，程度輕，多限于體表感染多見，且較嚴(yán)重，常合并敗血癥少見，且較輕血象全血細(xì)胞減少嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%全血細(xì)胞減少輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞＞1%骨髓象多部位增生減低，非造血細(xì)胞增加有的部位增生活躍，有的部位增生減低，非造血細(xì)胞不增加預(yù)后病程短，多于半年內(nèi)死亡病程較長，經(jīng)過治療約33%治愈或緩解，33%進(jìn)步，33%遷延不愈，少數(shù)死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象：

SAA:

全血細(xì)胞減少，正細(xì)胞正色素貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞<0.005，絕對值減少<15×109/L，白細(xì)胞<2×109/L，中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，

血小板<20×109/L，淋巴細(xì)胞比例相對增多。

NSAA:全血細(xì)胞減少，達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。二、骨髓：

SAA:多部位骨髓增生重度減低，粒、紅、巨核細(xì)胞明顯減少，形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞比例明顯升高，骨髓小粒空虛。

NSAA:多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪細(xì)胞，粒、紅、巨核細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞、漿細(xì)胞比例升高，多數(shù)骨髓小?？仗摗?/p>

骨髓鐵染色儲鐵增多，中性粒細(xì)ALP染色強(qiáng)陽性。

骨髓活檢造血組織減少，脂肪細(xì)胞增多。三、免疫相關(guān)檢查及細(xì)胞因子：

CD4+/CD8+降低；Th1/Th2升高；

CD8+T抑制細(xì)胞升高；

CD25+T細(xì)胞高；

γδTCR+T細(xì)胞比例升高。造血負(fù)調(diào)控因子IL-2、IFN-γ、TNF升高。診斷及鑒別診斷一、診斷：（一）AA診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)<0.01，淋巴細(xì)胞比例升高。

2、一般無肝脾腫大。

3、多部位骨髓增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增高，骨髓小?？仗?。

4、除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病如PNH、

Evans綜合癥、MDS、急性造血功能停滯等。

5、一般抗貧血治療無效。（二）SAA-1(又稱AAA)診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備上述標(biāo)準(zhǔn)外尚須

1、血常規(guī)：網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值<15×109/L，

中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，血小板<20×109/L。

2、骨髓增生廣泛重度減低。（三）VSAA(極重性再障）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

SAA-1診斷標(biāo)準(zhǔn)中

中性粒細(xì)胞<0.2×109/L。（四）NSAA(又稱CAA）

診斷標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)不到

SAA-1診斷標(biāo)準(zhǔn)（五）SAA-2

診斷標(biāo)準(zhǔn)：NSAA發(fā)展達(dá)到SAA-1診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)二、鑒別診斷:（一）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria.PNH)

：全血少，溶血表現(xiàn)，酸溶血實(shí)驗(yàn)、糖水實(shí)驗(yàn)、蛇毒因子溶血實(shí)驗(yàn)、微量補(bǔ)體溶血實(shí)驗(yàn)陽性。（二）骨髓增生異常綜和癥(MylodysplasticSyndrome.MDS)

：難治姓貧血（三）Fanconi貧血（FA）：先天性再障，表現(xiàn)為乙烯、兩系或全血減少，可伴發(fā)與異常（皮膚色素沉著，骨骼畸形，器官發(fā)育不全），高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)展為MDS、AL及其他腫瘤，細(xì)胞染色體受絲裂霉素C作用極易斷裂。（四）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：Evans綜合癥，免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少：網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，中型粒細(xì)胞無減少，骨髓紅細(xì)胞比例無減少，Th1/Th2下降，CD5+B淋巴細(xì)胞升高，血清IL-、4IL-10升高，糖皮質(zhì)激素治療效果好。（五）急性造血功能停滯：感染、溶貧患者中，表現(xiàn)全血細(xì)胞尤其紅細(xì)胞奏然下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞下降，骨髓三系造血細(xì)胞減少，與SAA-1相似，但骨髓于片尾可見巨大原始紅細(xì)胞，病情自限性，約1個(gè)月自然恢復(fù)。（六）低增生性白血病、急性早幼粒細(xì)胞性白血?。ㄆ撸盒越M織細(xì)胞?。悍歉腥拘园l(fā)熱，進(jìn)行性衰竭，肝脾淋巴結(jié)腫大，黃疸，出血重，骨髓中異常組織細(xì)胞。治療治療原則1.盡可能尋找并去除致病因素；2.支持治療；3.采取一切措施促進(jìn)造血功能恢復(fù)。一、支持治療：（一）保護(hù)措施

1、預(yù)防感染：SAA保護(hù)性隔離；

2、避免出血，禁劇烈運(yùn)動；

3、避免結(jié)出危險(xiǎn)因素：如對骨髓有損傷

（二）對癥治療

1、糾正貧血：Hb<60g/L輸紅細(xì)胞；

2、控制出血：止血藥物（注意泌尿生殖器官出血者禁用抗纖溶藥物如氨基己酸）；

Plt<10×109/L、出血表現(xiàn)尤其內(nèi)臟出血輸血

小板。

3、控制感染：細(xì)菌培養(yǎng)；應(yīng)用廣普抗生素；根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素；注意真菌感染。

4、護(hù)肝治療。二、針對發(fā)病機(jī)制治療

（一）免疫抑制治療

1、抗淋巴細(xì)胞/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG)

適應(yīng)癥：SAA

用量及用法：馬ALG10~15mg/kg.d*5天兔ALG3~5mg/kg.d*5天注意事項(xiàng)：用前皮試；用藥過程中糖皮質(zhì)激素預(yù)防治療過敏反應(yīng)；靜點(diǎn)ATG每日劑量維持點(diǎn)滴12~16小時(shí)。2、CSA：全部AA均適用

用量：6mg/kg.d左右，療程一般1年以上。注意：用藥個(gè)體化；藥物不良反應(yīng)；藥物劑量的調(diào)整副作用：肝腎功能損害；齒齦增生；消化道反應(yīng)；高血壓等。（二）促造血治療

1、雄激素：適用于全部AA

常用藥物：司坦唑醇（康力龍）2mgtidpo