膽道疾病病人的護理課件

膽道疾病病人的護理護理學(xué)院外科護理教研室盧穎QQ:1574944528膽道疾病病人的護理(3)學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握

1.膽石病、急性膽囊炎和AOSC病人的臨床表現(xiàn)和護理

2.T管引流的目的和護理熟悉

1.膽石病、急性膽囊炎和AOSC的病因、病理生理、處理原則

2.常用膽道檢查方法及護理了解

1.膽道系統(tǒng)解剖與生理功能

2.慢性膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道腫瘤的臨床表現(xiàn)和處理原則膽道疾病病人的護理(3)二、生理功能分泌、貯存、濃縮、輸送膽汁膽汁由肝細胞、膽管分泌，800-1000ml/d成分：膽鹽、膽色素、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸、酶類、無機鹽和刺激因子等生理功能

乳化脂肪促進脂溶性維生素吸收

抑制致病菌生長和內(nèi)毒素生成

刺激腸蠕動

中和胃酸膽道疾病病人的護理(3)二、生理功能（續(xù)）膽管膽囊濃縮、儲存膽汁：濃縮5-10倍排出膽汁分泌粘性物質(zhì)：白膽汁膽道疾病病人的護理(3)第二節(jié)

膽道疾病的特殊檢查和護理B型超聲檢查

CT

、磁共振(MRI)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中、術(shù)后膽管造影纖維膽道鏡檢查膽道疾病病人的護理(3)第三節(jié)膽石病cholelithiasis

是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石常見、多發(fā)

自然人群患病率6%-10%

女性發(fā)病率高于男性我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率有上升趨勢膽道疾病病人的護理(3)膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石：泥沙樣結(jié)石混合型結(jié)石：X線常顯影膽石的分類膽道疾病病人的護理(3)

膽石的成因十分復(fù)雜,是多因素綜合作用的結(jié)果,主要與下列因素有關(guān)：

1.膽道感染

2.膽道梗阻

3.膽管異物

4.代謝異常

5.膽囊功能異常

6.致石基因及其它膽石的成因膽道疾病病人的護理(3)一、膽囊結(jié)石指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。

主要見于成年女性，男女之比1∶3，隨年齡增長性別差異漸減小。膽道疾病病人的護理(3)（一）病因

綜合性因素作用的結(jié)果主要與脂類代謝異常、細菌感染膽囊和收縮排空功能減退有關(guān)其他：結(jié)石易感基因、雌激素水平等膽道疾病病人的護理(3)（二）病理生理膽絞痛膽囊強烈收縮所致常見誘發(fā)因素：飽餐及進食油膩食物、體位改變時結(jié)石嵌頓Mirizzi綜合征：膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸繼發(fā)性膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻膽囊積水、膽囊癌膽道疾病病人的護理(3)（三）臨床表現(xiàn)靜止性結(jié)石—無癥狀有癥狀型膽絞痛--典型癥狀：突發(fā)右上腹或上腹部劇烈絞痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩胛部或背部放射，可伴惡心、嘔吐。上腹隱痛：右上腹或上腹部隱痛或飽脹不適、噯氣、呃逆等。其他：膽囊積液、膽源性胰腺炎、Mirizzi綜合征等體征：腫大的膽囊、右上腹壓痛、腹膜刺激征、Murphy征陽性膽道疾病病人的護理(3)Murphy征陽性

將左手平放于右肋部,拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處,囑緩慢深吸氣使肝臟下移,若因拇指觸及腫大膽囊引起疼痛而使病人突然屏氣。膽道疾病病人的護理(3)（四）輔助檢查B超：首選口服膽囊造影

CT及MRI膽道疾病病人的護理(3)（五）處理原則手術(shù)治療經(jīng)腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)

非手術(shù)治療

禁食、胃腸減壓、補液、控制感染、解痙止痛及全身支持治療,待病情穩(wěn)定后可考慮溶石、排石、碎石等治療。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石首選方法。膽道疾病病人的護理(3)二、膽管結(jié)石指發(fā)生在膽管內(nèi)的結(jié)石分類據(jù)發(fā)病原因分

原發(fā)性、繼發(fā)性據(jù)所在部位分

肝內(nèi)、肝外膽道疾病病人的護理(3)（一）病因

主要與膽道感染、膽汁淤滯和膽道異物、膽道解剖變異、營養(yǎng)不良等有關(guān)。（二）病理生理膽道不同程度的梗阻梗阻+感染→膽管炎→AOSC→膿毒

血癥→膽道大出血

肝細胞損傷、壞死、肝膿腫→膽汁

性肝硬化和門脈高壓膽源性胰腺炎膽道疾病病人的護理(3)（三）臨床表現(xiàn)取決于膽道有無梗阻及感染平時可無癥狀或僅有上腹不適阻塞并感染時

--Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸膽道疾病病人的護理(3)（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）1.肝外膽管結(jié)石（1）腹痛:劍突下或右上腹陣發(fā)性絞痛,或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇,可向右肩或背部放射。（2）寒戰(zhàn)高熱：體溫可達39-40℃,一般為弛張熱。常發(fā)生于劇烈腹痛后。（3）黃疸:其輕重程度、發(fā)生及持續(xù)時間與膽管梗阻的程度、部位、有無合并感染有關(guān)。（4）消化道癥狀:多有惡心、腹脹、曖氣、厭食油膩食物等。膽道疾病病人的護理(3)（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）2.肝內(nèi)膽管結(jié)石（1）可多年無癥狀，或僅有上腹或胸背部脹痛不適（2）寒戰(zhàn)、高熱、腹痛，有或無黃疸（3）易并發(fā)膽源性肝膿腫（4）反復(fù)發(fā)作→膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、甚至肝膽管癌膽道疾病病人的護理(3)（四）輔助檢查影像學(xué)B超可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影,近端膽管擴張PTC、ERCP、其他實驗室血Rt：WBC數(shù)及中性粒比例升高尿膽紅素升高,尿膽原降低糞便中尿膽原減少血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高

膽道疾病病人的護理(3)（五）處理原則1.肝外膽管結(jié)石--手術(shù)治療為主（1）非手術(shù)治療—可為術(shù)前準(zhǔn)備

消炎、解痙、利膽、糾正水電紊亂、營養(yǎng)、護肝、糾正凝血異常（2）常用的手術(shù)方法膽總管切開取石加T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)（膽腸內(nèi)引流術(shù)）Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)膽道疾病病人的護理(3)（五）處理原則2.肝內(nèi)膽管結(jié)石

--手術(shù)治療為主的綜合療法常用的手術(shù)方法：膽管切開取石、肝切除、膽腸吻合術(shù)等。

在手術(shù)解除梗阻及通暢引流基礎(chǔ)上，配合消炎利膽類中藥、針灸、碎石等處理殘余結(jié)石。膽道疾病病人的護理(3)【常見護理診斷/問題】1.疼痛

與膽囊強烈收縮或Oddi括約肌痙攣收縮有關(guān)2.體溫過高

與膽管結(jié)石梗阻繼發(fā)感染引起全身性中毒有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要量與攝入不足、吸收障礙及高熱有關(guān)4.皮膚完整性受損的危險

與皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：出血、感染、膽瘺膽道疾病病人的護理(3)【護理措施】1.減輕或控制疼痛⑴協(xié)助取舒適體位臥床休息,指導(dǎo)放松技術(shù)以減輕疼痛。 ⑵病情嚴(yán)重者禁食和胃腸減壓，以減輕腹脹和腹痛。⑶藥物止痛:診斷明確可給予消炎利膽、解痙或止痛藥。膽道疾病病人的護理(3)【護理措施】（續(xù)）2.控制體溫過高

⑴應(yīng)用足量有效抗生素,有效控制感染,減輕全身中毒癥狀。

⑵體溫過高者,及時采取物理降溫或藥物降溫，盡快恢復(fù)正常體溫。同時加強基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥。膽道疾病病人的護理(3)【護理措施】（續(xù)）3.加強營養(yǎng)支持

⑴梗阻未解除的禁食病人或進食不足者，通過靜脈補充足夠液體及營養(yǎng)素。

⑵能進食者，應(yīng)指導(dǎo)和鼓勵病人進食低脂、適當(dāng)?shù)鞍?、高熱量、高維生素、易消化飲食。膽道疾病病人的護理(3)【護理措施】（續(xù)）4.防止皮膚受損

⑴講解原因,勿抓撓防皮膚受損。

⑵溫水擦洗,保持清潔,減輕瘙癢。

⑶加強引流管周圍皮膚護理:周圍有滲出及時清除并更換敷料,涂氧化鋅軟膏,防止膽汁剌激損傷皮膚。

⑷瘙癢劇烈者可外用藥物。膽道疾病病人的護理(3)【護理措施】（續(xù)）5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理（1）出血

①臥床休息:肝部分切除術(shù)后臥床3-5天,防過早活動肝斷面出血。

②常規(guī)維生素K肌內(nèi)注射

③加強觀察：術(shù)后早期腹腔引流血性液每小時超過l00ml,持續(xù)3小時以上或出現(xiàn)腹脹伴面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等,提示可能有腹腔內(nèi)出血,應(yīng)立即處理。膽道疾病病人的護理(3)【護理措施】（續(xù)）5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理（2）膽瘺

①加強T管護理

②觀察腹腔引流管及切口處有無膽汁流出（3）感染

①合適臥位：半坐臥位

②保持引流通暢

③嚴(yán)格無菌操作

④加強引流管周圍皮膚護理膽道疾病病人的護理(3)【健康教育】指導(dǎo)低脂肪、適量蛋白、高維生素易消化飲食,定時進餐，減少膽汁在膽囊中貯存時間預(yù)防結(jié)石形成。帶T管出院者指導(dǎo)自我護理。遵醫(yī)囑復(fù)查，服用利膽藥物。出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸及時就診。膽道疾病病人的護理(3)第四節(jié)膽道感染指膽囊壁和(或)膽管壁受細菌侵襲發(fā)生炎癥反應(yīng)。分類按部位分：膽囊炎、膽管炎按發(fā)病急緩、病程經(jīng)過分：急性、亞急性、慢性膽道感染膽道結(jié)石膽道疾病病人的護理(3)一、急性膽囊炎

acute

cholecystitis是發(fā)生在膽囊的急性細菌性或化學(xué)性炎癥。

分類急性結(jié)石性膽囊炎急性非結(jié)石性膽囊炎膽道疾病病人的護理(3)（一）病因

膽囊管梗阻：結(jié)石、膽汁酸細菌感染：膽道逆行、血循環(huán)、淋巴途徑多因素相互作用：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、感染后；長期TPN；非結(jié)石引起的梗阻等膽道疾病病人的護理(3)（二）病理生理急性結(jié)石性膽囊炎急性單純性膽囊炎:膽囊腫大,壓力升高,粘膜充血水腫,滲出增多。急性化膿性膽囊炎：病變波及囊壁全層,囊壁增厚,血管擴張,漿膜有纖維素和膿性滲出。急性壞疽性膽囊炎：膽囊壁血循環(huán)障礙，缺血壞死→穿孔、膽汁性腹膜炎膽囊周圍膿腫、膽囊胃腸道內(nèi)瘺急性非結(jié)石膽囊炎更易發(fā)生壞疽、穿孔膽道疾病病人的護理(3)（三）臨床表現(xiàn)癥狀腹痛：上腹脹痛不適→絞痛消化道癥狀：惡心、嘔吐、厭食等感染中毒癥狀：常為輕到中度發(fā)熱體征腫大的膽囊；右上腹壓痛；反跳痛、肌緊張；Murphy征陽性；彌漫性腹膜炎（穿孔）黃疸：10%-25%膽道疾病病人的護理(3)（四）輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：WBC

、中性粒比例↑部分可有：轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血清膽紅素、淀粉酶↑B超、CT及MRI放射性核素顯影膽道疾病病人的護理(3)（五）處理原則手術(shù)治療急診手術(shù)適應(yīng)證

發(fā)病在48-72h以內(nèi)；非手術(shù)無效且病情加重者；合并膽囊穿孔彌漫性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎及壞死性胰腺炎等常用手術(shù)方式腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）經(jīng)腹膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）—手術(shù)治療為主膽道疾病病人的護理(3)（五）處理原則（續(xù)）非手術(shù)治療適用于診斷明確病情較輕的急性膽囊炎；或作為術(shù)前準(zhǔn)備。措施

禁食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、聯(lián)合抗生素控制感染及全身支持、應(yīng)用維生素K、解痙止痛等對癥處理。膽道疾病病人的護理(3)二、急性梗阻性化膿性膽管炎

acuteobstructive

suppurativecholangitisAOSC是在膽道梗阻基礎(chǔ)上并發(fā)的急性化膿性細菌感染。是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。（一）病因

膽道梗阻+細菌感染膽道疾病病人的護理(3)（二）病理生理基本病理改變

肝實質(zhì)及膽道系統(tǒng)膽汁淤滯和化膿性感染。

梗阻+感染膽管內(nèi)壓力不斷升高膿性膽汁及細菌逆流肝內(nèi)膽管、肝細胞化膿性感染肝內(nèi)多發(fā)膿腫膽道出血肝細胞壞死全身化膿性感染膿毒血癥、休克、MODS膽血反流膽道疾病病人的護理(3)（三）臨床表現(xiàn)多有膽道疾病和膽道手術(shù)史Reynolds五聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高熱黃疸休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥膽道疾病病人的護理(3)（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）1.癥狀（1）腹痛

肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕（2）寒戰(zhàn)高熱：體溫可達39-40℃或更高（3）消化道癥狀:多伴惡心、嘔吐膽道疾病病人的護理(3)（三）臨床表現(xiàn)（續(xù)）2.體征（1）腹部壓痛或腹膜刺激征

右上腹或劍突下，可有膽囊腫大、肝腫大、壓痛、肝區(qū)叩擊痛（2）黃疸:肝外梗阻者明顯，肝內(nèi)梗阻者較輕。（3）感染性休克的表現(xiàn)（4）神志改變：淡漠、嗜睡、不清、昏迷膽道疾病病人的護理(3)（四）輔助檢查實驗室血Rt：WBC數(shù)及中性粒比例明顯升高血生化：肝功損害、電解質(zhì)紊亂、尿素氮↑血氣分析：PaO2、SaO2↓，代酸尿常規(guī)影像學(xué)B超可顯示肝、膽囊腫大，膽管擴張、結(jié)石CT、MRCP、ERCP等膽道疾病病人的護理(3)（五）處理原則原則：立即解除膽道梗阻并引流，以降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療抗休克治療：盡快恢復(fù)血容量，糾正水、電及酸堿紊亂聯(lián)合使用足量有效廣譜抗生素

禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛其他:吸氧、降溫、營養(yǎng)支持等引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）、經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENAD）等膽道疾病病人的護理(3)（五）處理原則手術(shù)治療

--緊急膽管減壓引流手術(shù)力求簡單、有效多采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)后續(xù)治療膽道疾病病人的護理(3)

一病人以“間斷黃疸1個月，右上腹部疼痛2小時，發(fā)熱1小時”為主訴急診被抬入病房。情景：膽道疾病病人的護理(3)【護理評估】(一）術(shù)前評估

1.健康史及相關(guān)因素

（1）一般情況（2）腹痛的情況部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘因、伴隨癥狀等（3）既往史

2.身體狀況全身、局部、輔助檢查

3.心理和社會支持狀況膽道疾病病人的護理(3)【護理評估】（續(xù)）（二）術(shù)后評估

1.麻醉、手術(shù)情況

2.術(shù)后病情生命體征、引流管引流情況、切口愈合情況、有無并發(fā)癥

3.病人及其家屬對手術(shù)的認知和術(shù)后康復(fù)的期望程度膽道疾病病人的護理(3)

患者，男性，42歲，因“間斷黃疸1個月，右上腹痛2小時、發(fā)熱1小時”為主訴急診被抬入病房。1月前間斷出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴低熱，在當(dāng)?shù)亻T診輸液治療（具體用藥不祥），好轉(zhuǎn)。2小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)右上腹部疼痛，呈陣發(fā)性絞痛，后呈持續(xù)性陣發(fā)加劇，向后背部放射，伴惡心，嘔吐一次，1小時前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱。既往有膽道結(jié)石病史，3年前曾行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

T39℃P120次/分R24次/分Bp90/60mmHg

精神差，營養(yǎng)差，全身皮膚粘膜黃染，無出血點。上腹部劍突下壓痛，反跳痛，肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肝區(qū)叩擊痛陽性，脾、雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音2次/分。病例膽道疾病病人的護理(3)血常規(guī)示：白細胞18.1×109/L，血小板250×109/L，紅細胞4.02×1012/L，血紅蛋白110g/L尿常規(guī)示：膽紅素↑，尿膽原↓肝功檢查示：血清膽紅素↑，轉(zhuǎn)氨酶↑B超示：膽道結(jié)石、膽總管高度擴張、肝臟輕度腫大病人：腹痛難忍，精神很差，勉強能配合檢查和護理家屬（妻子）：緊張不安，不知所措，不知病情是否嚴(yán)重，是否需要手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后。病人有醫(yī)保，經(jīng)濟情況尚可。處理：禁食、胃腸減壓、降溫、解痙止痛、抗感染及對癥支持治療、完善相關(guān)術(shù)前檢查和術(shù)前準(zhǔn)備。膽道疾病病人的護理(3)

確診為“急性梗阻性化膿性膽管炎”，緊急入手術(shù)室，于全麻下行“膽總管切開加T管引流術(shù)”，麻醉及手術(shù)過程順利。術(shù)畢返回病房，患者已清醒，T38℃P100次/分R24次/分Bp110/70mmHg。留置腹腔引流管及T管，均接引流袋。引流均通暢，腹腔引流管引流出暗紅色血性液20ml，T管引流出棕黃色液50ml，含灰白色絮狀物。腹部切口及引流管處輔料均固定好，無滲血、滲液。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥。切口愈合好，腹腔引流管于術(shù)后第3天拔除，術(shù)后第11天，行T管造影顯示膽總管內(nèi)有殘余結(jié)石，保留T管出院，擬于8周后再行膽道鏡取石術(shù)。病人及家屬對醫(yī)生和護士表示感謝。膽道疾病病人的護理(3)【常見護理診斷/問題】1.疼痛

與膽總管強烈收縮或Oddi括約肌痙攣有關(guān)2.體溫過高：39℃，與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)3.有體液不足的危險與禁食、胃腸減壓有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與膽道疾病致長時間發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：膽道出血、膽瘺、感染性休克、MODS、膽囊穿孔等膽道疾病病人的護理(3)膽道蛔蟲癥多見于青少年和兒童突發(fā)性劍突下或上腹部鉆頂樣劇烈疼痛，可向右肩背部放射，坐臥不寧，大汗淋漓，持續(xù)時間不等，可自行緩解，間歇期如常人。常伴惡心、嘔吐或嘔出蛔蟲腹部體征較輕，僅有劍突下或右上腹輕度深壓痛（無繼發(fā)感染或膽道梗阻時）B超首選非手術(shù)治療為主：解痙止痛、利膽驅(qū)蟲、控制感染膽道疾病病人的護理(3)選擇題1.Charcot三聯(lián)癥是指

（）Ａ.腹痛、黃疸、低血壓同時存在

Ｂ.腹痛、黃疸、嘔吐同時存在

Ｃ.腹痛、黃疸同時存在

Ｄ.腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸同時存在

Ｅ.寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、低血壓同時存在膽道疾病病人的護理(3)2.膽道疾病檢查首選？

Ａ.口服膽囊造影

Ｂ.靜脈膽道造影

Ｃ.Ｂ型超聲波

Ｄ.CT

Ｅ.經(jīng)皮肝穿剌膽道造影（PTC）3.Ｔ管引流注意事項哪項錯誤？

Ａ.引流裝置應(yīng)保持無菌Ｂ.注意勿使Ｔ管脫落

Ｃ.觀察記錄引流液的量和性質(zhì)

Ｄ.腸鳴音恢復(fù)后即拔管Ｅ.保持引流管通暢膽道疾病病人的護理(3)5.膽道手術(shù)后Ｔ管拔管前，試行夾管期間應(yīng)觀察的內(nèi)容是？

A.飲食、睡眠