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文檔簡(jiǎn)介

作者簡(jiǎn)介?

胡云建主任檢驗(yàn)師?

北京醫(yī)院臨床微生物室主任?

中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編委、協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志

編委?

衛(wèi)生部實(shí)驗(yàn)室病原菌實(shí)驗(yàn)室生物安全評(píng)

審專家等?

獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一次,北京市

科技成果三等獎(jiǎng)二次?

以第一作者或通訊作者發(fā)表文60余篇,

參加編寫10本專著和2本譯著。難辨梭菌感染檢測(cè)北京醫(yī)院臨床微生物室

胡云建內(nèi)容?

一、難辨梭菌與抗生素相關(guān)性腹瀉1)

難辨梭菌2)

難辨梭菌感染流行病率3)

難辨梭菌感染途徑4)

難辨梭菌感染關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素二、難辨梭菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法三、介紹目前國(guó)內(nèi)唯一毒素檢測(cè)試劑VIDAS

CDAB一、難辨梭菌與抗生素相關(guān)性腹瀉1)2)3)4)難辨梭菌難辨梭菌感染流行病難辨梭菌感染關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素難辨梭菌感染途徑什么是難辨梭菌??????革蘭陽性厭氧菌易形成芽孢廣泛存在于土壤,和動(dòng)物腸道產(chǎn)毒性菌株產(chǎn)生毒素自1970年代被確定為腹瀉和結(jié)腸

炎的致病菌?

抗生素相關(guān)腹瀉病例20%由此病

菌引起難辨梭菌如何致病?腸道正常菌群被破壞時(shí)(如抗生素治療),難辨梭菌就會(huì)在腸道內(nèi)繁殖.然后,細(xì)菌會(huì)

:在腸道內(nèi)增殖,致病株產(chǎn)生兩種外毒素–

腸毒素A–

細(xì)胞毒素

B有些僅產(chǎn)生毒素B損壞腸道細(xì)胞內(nèi)膜,–

影響腸神經(jīng),激起免疫反應(yīng)–導(dǎo)致腹瀉和結(jié)腸炎.難辨梭菌感染與臨床表現(xiàn)難辨梭菌感染相關(guān)的主要疾病:?偽膜性腸炎(PMC)>

95%的PMC是難辨梭菌感染引起的?中毒性巨結(jié)腸?結(jié)腸穿孔?膿毒血癥?死亡罕見臨床表現(xiàn):

水樣便

(3次>

天)

伴:發(fā)熱胃納差惡心腹痛白細(xì)胞增多癥

感染性腹瀉?

腹瀉:大便性狀改變+頻率〉3次/天?

感染性腹瀉:病原微生物引起,以腹瀉為主要特征的一組腸道傳染

病,通常伴隨惡心、嘔吐、或腹痛?

按照病生理分為:吸收不良性腹瀉,分泌性腹瀉,侵襲性腹瀉和抗

生素相關(guān)性腹瀉

院內(nèi)感染性腹瀉

抗生素相難辨梭難辨梭菌感染占到抗生素相關(guān)性腹瀉的20-30%的病例難辨梭菌感染是醫(yī)院內(nèi)感染性腹瀉的主要原因關(guān)性腹瀉

抗生素相關(guān)腹瀉的主要致病菌為艱難梭菌,菌群失失調(diào)及真菌數(shù)量增多可能在AAD發(fā)生中起著重菌感染

要作用

---胡云建

中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志

2011年第12期

9

難辨梭菌感染<美國(guó)流行病醫(yī)學(xué)會(huì)SHEA和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)

會(huì)IDSA

成人難辨梭菌感染臨床實(shí)踐指南>?難辨梭菌感染的確診依賴于臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查,兩者缺一不可臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查

便檢

難辨梭菌毒素或

者產(chǎn)毒素檢測(cè)

陽性腹瀉

或者

腸鏡/組織病理學(xué)

檢查證實(shí)偽膜性腸炎

臨床實(shí)踐中,抗生素使用一般是診斷依據(jù)的一部分,

但也存在極少量(<1%)的難辨梭菌感染不伴隨抗生

素使用,見于社區(qū)獲得性病例

1011依據(jù)統(tǒng)計(jì)人群不同國(guó)外1中國(guó)2所有抗生素相關(guān)腹瀉

20-30%所有醫(yī)院內(nèi)腹瀉病人

12.3%

泰國(guó)

腹瀉送

檢病人中321.4%廣州

楊劍斌等,200712.6%

細(xì)菌培養(yǎng)

陽性10.4%

細(xì)菌培養(yǎng)+毒素檢測(cè)

皆陽性11.5%

為主要診斷抗生素使用患者所有住院病人N/A3.8-9.5/萬住院人.5.6%5/萬住院病人.天數(shù)

天數(shù)。34-84/萬急診

入院病人

4.1/萬住院人.天數(shù)41,

Practice

guideline

for

C.

difficile

infection

in

adults2,

Journal

of

biomedical

research,

2010,24(6):411-4163,J

Med

Assoc

Thai.

2011

Feb;94

Suppl

1:S207-164,Lancet

2011

Jan

1;377(9759)5,C.difficiel

infection

prevention

Dale

N.

Gerding

難辨梭菌感染的流行病學(xué)在許多醫(yī)院,難辨梭菌已經(jīng)超過MRSA,成為最常見的院內(nèi)感染病源菌5加拿大難辨梭菌感染流行率加拿大的,魁北克:

1994

2004年十年增長(zhǎng)10倍(Pépin,

CMAJ,

2004)強(qiáng)制上報(bào)醫(yī)院獲得性感染病例數(shù).uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1284473407318英國(guó)難辨梭菌感染病例數(shù)變化趨勢(shì)

1990-2012年(2012年第四季度數(shù)據(jù))

13.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1272032580726英國(guó)難辨梭菌感染流行率14美國(guó),難辨梭菌導(dǎo)致的住院率

1997-2007上升4倍自1996年以來上升3倍

(McDonald,

EID

2006)

美國(guó)難辨梭菌感染流行率美國(guó),難辨梭菌流行率難辨梭菌的國(guó)內(nèi)報(bào)道與爆發(fā)15

北京中日友好醫(yī)院血液科接受異基因造血干細(xì)胞移植患者,2004-12

CDI

均接受甲硝唑/萬古霉素治療

死亡1

,還未接受抗CDI治療

Jia

JS

et

al.

J

Exp

Hematol

2008;16:135

2009.10-2010.04,北京醫(yī)院,>60歲老年人血培養(yǎng)基、中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基、SS培養(yǎng)基、真菌顯色培養(yǎng)基,CCFA培養(yǎng)基和PY培養(yǎng)基診斷:優(yōu)勢(shì)菌或腸鏡見假膜或CD毒素(EIA+PCR)186

例腹瀉中C.diff+C.per:1胡云建.

中國(guó)藥理學(xué)報(bào)2011;

27:977

發(fā)熱、水樣瀉和低蛋白血癥在CDI病人中顯著

C.diff:

35;19%多見

(p<0.05)

C.per:

15;8%

對(duì)甲硝唑、萬古霉素均敏感,藥率均為0%,

金葡:4;2對(duì)莫西沙星、利福平和克林霉素的耐藥率分別為48%、18%和68%。李蘭娟等.

浙江醫(yī)學(xué)

2010;

11:1632

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2007.3-2008.4.

56例CDI/587例醫(yī)院獲得性腹

2006瀉/42936出院病人

(13/100

00)

44

例腹瀉,

12

(27.3%)

CDI2008醫(yī)院獲得性艱難梭菌感染入院病人,毒素A+B+:

66.7%;:

17.1

例/10000

A-B+:33.3%,17種

治愈:9核糖型

;

其中017型占18.7%,

沒有027型

復(fù)發(fā):2,16.7%

2012.8-2013.4:188份HA-AAD標(biāo)本,CDI為56例Huang

H,

Clin

Infect

Dis

2008;

47(12):1606

浙一醫(yī)院調(diào)查2009.2-2010.2

糞便細(xì)菌培養(yǎng)+PCR測(cè)細(xì)菌毒素

醫(yī)院獲得性腹瀉:

163

CDI:

50

例,

30.7%

毒素

A+B+:66%,

A-B+:34%高危因素??????抗生素使用(2-3月使用以上)住院(2-3個(gè)月長(zhǎng)期住院)感染難辨梭菌產(chǎn)毒性菌株年齡(65歲以上)嚴(yán)重疾病鼻飼管和胃腸道治療J

Hosp

Infect,

1998,

40,

1-15其它風(fēng)險(xiǎn)因素?

胃酸抑制藥物–

質(zhì)子泵抑制劑和組胺2(H2)受體拮抗劑?

免疫抑制狀態(tài)?

炎癥性腸病?

胃腸道手術(shù)Hookman.

World

J

Gastroenterol.

2009;15:1554-1580.

Cohen

SH,

et

al.

Infection

Control

and

Hospital

Epidemiology.

2010;31(5):431-455.Schaier

M,

et

al.

Nephrol

Dial

Transplant.

2004;19:2432-2436.院內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)人群依次為:移植患者

/

腫瘤患者>ICU

>

普內(nèi)科

/

外科病房>其它難辨梭菌的傳染方式?

醫(yī)院內(nèi)的交叉感染?

糞口傳播–醫(yī)療工作者手部被污染–醫(yī)院內(nèi)環(huán)境物品表面被污染?

宿主:–細(xì)菌感染人類–感染環(huán)境難辨梭菌芽孢能在環(huán)境中存活長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月1819收治入院抗生素使用細(xì)菌獲得無癥狀定植有癥狀感染難辨梭菌感染:

獲得與發(fā)病Riggs

et

al,

clin

infect

dis

2007;45;992-8

20難辨梭菌對(duì)環(huán)境的污染

其他部位皮膚

腹股溝皮膚

胸腹部皮膚其他環(huán)境表面呼叫按鈕床把手病房桌子電話

難辨梭菌

感染患者難辨梭菌感染患者

無癥狀

難辨梭菌定植無癥狀難辨梭菌定植

無難辨梭

菌定植無難辨梭菌定植共用醫(yī)療儀器,如聽診器、超聲探頭等,會(huì)傳播病原體

有文章指出,超過50%的座便器都被檢測(cè)到難辨梭菌有文章研究了3年內(nèi)由MRSA、VRE和CD引起的院感比例發(fā)現(xiàn)MRSA下降21%,VRE下降41%,但CD的比例沒有改變?cè)诹餍斜┌l(fā)時(shí),使用酒精消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生對(duì)難辨梭菌無效多次提及難辨梭菌J

Hosp

Infect

(2007)

65S,

S1–S64

小結(jié)?

難辨梭菌-條件致病菌,革蘭陽性,厭氧菌,形成芽孢,存活

時(shí)間長(zhǎng)?

難辨梭菌感染的危害主要包括兩方面–

-病人腹瀉為主的臨床癥狀和相關(guān)疾病,

-公共衛(wèi)生危害:院內(nèi)交叉感染和CDAB爆發(fā)流行?

預(yù)防

預(yù)防腹瀉

首要預(yù)防

=

合理的抗生素處方

較少某些抗生素處方以降低難辨梭菌感染發(fā)生

預(yù)防交叉感染

難辨梭菌感染的精確診斷

注意《接觸》

地區(qū)/群體隔離

(癥狀結(jié)束后72h解除)

注意戴手套

加強(qiáng)手衛(wèi)生

?

酒精消毒劑無效

?

只有機(jī)械性消毒是有效的

難辨梭菌感染流行時(shí),脫去手套后,用肥皂和流水洗手–

保持環(huán)境清潔22二、難辨梭菌檢測(cè)?

難辨梭菌檢測(cè)具有顯著的臨床價(jià)值:–

難辨梭菌流行病學(xué)調(diào)查–

治療–

感染預(yù)防和控制?

診斷性檢測(cè)應(yīng)用的重點(diǎn)在–

病人入選難辨梭菌檢測(cè)方法檢測(cè)方法毒素檢測(cè)

毒素酶免疫法(EIA)優(yōu)勢(shì)快速,簡(jiǎn)單,便宜劣勢(shì)敏感性不夠,但對(duì)于難辨梭菌感染具有很高特異性細(xì)胞培養(yǎng)+細(xì)胞毒性試比毒素酶免疫方法更敏感,勞動(dòng)密集型;

需要特殊設(shè)備,24-48小

驗(yàn)細(xì)菌檢測(cè)

谷氨酸脫氫酶

(GDH)

EIA

核酸擴(kuò)增檢測(cè)

(PCR)

糞便培養(yǎng)生物活性毒素快速,敏感快速,敏感,檢測(cè)毒素基因的存在操作合適的情況下是最敏感的方法時(shí)得出最終檢測(cè)結(jié)果特異性較差,需要進(jìn)一步測(cè)試來確定診斷,不是100%敏感。費(fèi)用高,需要特殊設(shè)備,可能‘過于’敏感確認(rèn)毒素產(chǎn)生,勞力密集型,需要48-96小時(shí)出結(jié)果診斷文獻(xiàn)解讀的誤區(qū)?

臨床數(shù)據(jù)的缺乏–

難辨梭菌的檢測(cè),不等同于難辨梭菌感染的診斷?

無癥狀的細(xì)菌定植比感染更普遍?

難辨梭菌細(xì)菌檢測(cè)的敏感度提高,可能降低了難辨梭菌感染的特異度Peterson,

CID.

2007敏感性提升降低了檢測(cè)的特異性?

即便是按照臨床金標(biāo)準(zhǔn)臨床顯著的腹瀉:–

對(duì)敏感性沒有影響–

核酸擴(kuò)增PCR檢測(cè)的特異性下降,從~98%

~89%

(p<

0.01)?

陽性預(yù)測(cè)值下降至60%的水平(下降25%)?

一項(xiàng)魁北克的研究–

僅有PCR陽性的病人很少具有難辨梭菌感染相關(guān)臨床并發(fā)癥–

3%

vs.

39%;

p<0.001Dubberke.

JCM.

2011;

Longtin.

Clin

Infect

Disease.

2012自動(dòng)重復(fù)檢測(cè):糟糕實(shí)踐?

重復(fù)測(cè)試會(huì)導(dǎo)致檢出發(fā)病率下降–陽性預(yù)測(cè)值下降(PPV)?

頻繁的重復(fù)測(cè)試可能錯(cuò)誤地將難辨梭菌感染發(fā)病率提高26%Peterson.

Ann

Intern

Med

.

2009.

151:176-9;

Litvin

M.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol.

2009.

30:

1166-71難辨梭菌的診斷模式?

在控制成本的同時(shí)提高檢測(cè)的敏感度?

問題:沒有任何一個(gè)檢測(cè)是100%敏感的?

組合診斷方法的敏感度=檢測(cè)方法1的敏感度

X

檢測(cè)方法2的敏感度–任何組合方法的敏感度比其中任一方法的敏感度都要低最近發(fā)表的檢測(cè)方法比較文獻(xiàn)研究文獻(xiàn)EastwoodNovak-Weekley檢測(cè)工具Remel

XpectPremier

ImmunocardTechlab

toxin

A/B

IIVidas

C.difficile

toxin

A/BPremier

Toxin

A/BTechlab

GDHBD

GeneOhm

C.

difficilePremier

Toxin

A/BCephied

Xpert

C.

difficileGDH

+

PremierGDH

+

Xpert敏感度68.8%68.8%80.0%80%80.8%87.6%88.5%58.3%94.4%55.6%86.1%特異度99.4%93.0%96.0%97.3%97.5%94.3%95.4%94.7%96.3%98.3%97.8%+

Cytotoxin

83.1%

96.7%組Novak-

GDH

+

PremierGDH=87.6%,

PCR=88.5%,Eastwood.

J

Clin

Microbiol.

2009;

47:3211-17;合方法=77.5%Weekley.

J

Clin

Microbiol.

2010.

e-pub

ahead

of

press最佳檢測(cè)方法:尚無定論?

敏感度差的檢測(cè):假陰性問題?

特異度差的檢測(cè):假陽性問題?

組合檢測(cè)–

患者人群–

檢測(cè)目的–

可用設(shè)備、資源檢測(cè)目的假陰性的影響假陽性的影響治療?

導(dǎo)致未治療的難辨梭菌感染?

沒必要的針對(duì)難辨梭菌感染的治療?

錯(cuò)診腹瀉的

真實(shí)原因?

檢測(cè)方法應(yīng)該個(gè)體化:感染預(yù)防與控制的傳染擴(kuò)散?導(dǎo)致難辨梭菌

?

沒有必要的接觸隔離?

醫(yī)療資源錯(cuò)配?

ESCMID

歐洲難辨梭菌研究組案=

養(yǎng)+最佳診斷方案=培養(yǎng)+毒素檢測(cè)(或產(chǎn)毒培養(yǎng))Clin

Microbiol

Infect.

2003

Oct;9(10)歐洲指南歐洲指南三、難辨梭菌的檢測(cè)方法與VIDAS毒素檢測(cè)產(chǎn)品33目前歐洲難辨梭菌檢測(cè)方法調(diào)查結(jié)果3487.7%的醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)的難辨梭菌檢測(cè)93%的醫(yī)院使用毒素檢測(cè)方法,

其中79%用酶免疫方法EIA,17.3%用細(xì)胞毒性試驗(yàn)難辨梭菌毒素A/B檢測(cè)國(guó)內(nèi)唯一的免疫學(xué)毒素檢測(cè)Mixthestools成形或半成形糞便Add

1000

μl

R13MixVortex

4Stool(200mg)

?Gauged

2

Tube?

R1水樣便H2O200μlCentrifugation512000gMixthe200μl

CDAB

試劑和標(biāo)本準(zhǔn)備?

遵循的步驟:stools

2

StatSpin?

Express

2Specificity

(%)CDAB敏感性&特異性90100

98

96

94

925060708090Sensitivity(%)Premier

ToxinA&BGA

ClostridiumdifficileAgRidascreentoxinA&BTechlabToxinA/BIIRemelProSpecTVidas

CDifficileToxinA&BRemelXpectTechlabToxinA/BQuikChekPremier

ImmunicardA+BCytotoxin

Figure

2:

Sensitivity,

specificity

were

calculated

for

each

test

in

comparison

with

t

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