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文檔簡(jiǎn)介
作者簡(jiǎn)介?
胡云建主任檢驗(yàn)師?
北京醫(yī)院臨床微生物室主任?
中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志編委、協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志
編委?
衛(wèi)生部實(shí)驗(yàn)室病原菌實(shí)驗(yàn)室生物安全評(píng)
審專家等?
獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一次,北京市
科技成果三等獎(jiǎng)二次?
以第一作者或通訊作者發(fā)表文60余篇,
參加編寫10本專著和2本譯著。難辨梭菌感染檢測(cè)北京醫(yī)院臨床微生物室
胡云建內(nèi)容?
一、難辨梭菌與抗生素相關(guān)性腹瀉1)
難辨梭菌2)
難辨梭菌感染流行病率3)
難辨梭菌感染途徑4)
難辨梭菌感染關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素二、難辨梭菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法三、介紹目前國(guó)內(nèi)唯一毒素檢測(cè)試劑VIDAS
CDAB一、難辨梭菌與抗生素相關(guān)性腹瀉1)2)3)4)難辨梭菌難辨梭菌感染流行病難辨梭菌感染關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素難辨梭菌感染途徑什么是難辨梭菌??????革蘭陽性厭氧菌易形成芽孢廣泛存在于土壤,和動(dòng)物腸道產(chǎn)毒性菌株產(chǎn)生毒素自1970年代被確定為腹瀉和結(jié)腸
炎的致病菌?
抗生素相關(guān)腹瀉病例20%由此病
菌引起難辨梭菌如何致病?腸道正常菌群被破壞時(shí)(如抗生素治療),難辨梭菌就會(huì)在腸道內(nèi)繁殖.然后,細(xì)菌會(huì)
:在腸道內(nèi)增殖,致病株產(chǎn)生兩種外毒素–
腸毒素A–
細(xì)胞毒素
B有些僅產(chǎn)生毒素B損壞腸道細(xì)胞內(nèi)膜,–
影響腸神經(jīng),激起免疫反應(yīng)–導(dǎo)致腹瀉和結(jié)腸炎.難辨梭菌感染與臨床表現(xiàn)難辨梭菌感染相關(guān)的主要疾病:?偽膜性腸炎(PMC)>
95%的PMC是難辨梭菌感染引起的?中毒性巨結(jié)腸?結(jié)腸穿孔?膿毒血癥?死亡罕見臨床表現(xiàn):
水樣便
(3次>
天)
伴:發(fā)熱胃納差惡心腹痛白細(xì)胞增多癥
感染性腹瀉?
腹瀉:大便性狀改變+頻率〉3次/天?
感染性腹瀉:病原微生物引起,以腹瀉為主要特征的一組腸道傳染
病,通常伴隨惡心、嘔吐、或腹痛?
按照病生理分為:吸收不良性腹瀉,分泌性腹瀉,侵襲性腹瀉和抗
生素相關(guān)性腹瀉
院內(nèi)感染性腹瀉
抗生素相難辨梭難辨梭菌感染占到抗生素相關(guān)性腹瀉的20-30%的病例難辨梭菌感染是醫(yī)院內(nèi)感染性腹瀉的主要原因關(guān)性腹瀉
抗生素相關(guān)腹瀉的主要致病菌為艱難梭菌,菌群失失調(diào)及真菌數(shù)量增多可能在AAD發(fā)生中起著重菌感染
要作用
---胡云建
中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志
2011年第12期
9
難辨梭菌感染<美國(guó)流行病醫(yī)學(xué)會(huì)SHEA和美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)
會(huì)IDSA
成人難辨梭菌感染臨床實(shí)踐指南>?難辨梭菌感染的確診依賴于臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查,兩者缺一不可臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查
便檢
難辨梭菌毒素或
者產(chǎn)毒素檢測(cè)
陽性腹瀉
或者
腸鏡/組織病理學(xué)
檢查證實(shí)偽膜性腸炎
臨床實(shí)踐中,抗生素使用一般是診斷依據(jù)的一部分,
但也存在極少量(<1%)的難辨梭菌感染不伴隨抗生
素使用,見于社區(qū)獲得性病例
1011依據(jù)統(tǒng)計(jì)人群不同國(guó)外1中國(guó)2所有抗生素相關(guān)腹瀉
20-30%所有醫(yī)院內(nèi)腹瀉病人
12.3%
泰國(guó)
腹瀉送
檢病人中321.4%廣州
楊劍斌等,200712.6%
細(xì)菌培養(yǎng)
陽性10.4%
細(xì)菌培養(yǎng)+毒素檢測(cè)
皆陽性11.5%
為主要診斷抗生素使用患者所有住院病人N/A3.8-9.5/萬住院人.5.6%5/萬住院病人.天數(shù)
天數(shù)。34-84/萬急診
入院病人
4.1/萬住院人.天數(shù)41,
Practice
guideline
for
C.
difficile
infection
in
adults2,
Journal
of
biomedical
research,
2010,24(6):411-4163,J
Med
Assoc
Thai.
2011
Feb;94
Suppl
1:S207-164,Lancet
2011
Jan
1;377(9759)5,C.difficiel
infection
prevention
Dale
N.
Gerding
難辨梭菌感染的流行病學(xué)在許多醫(yī)院,難辨梭菌已經(jīng)超過MRSA,成為最常見的院內(nèi)感染病源菌5加拿大難辨梭菌感染流行率加拿大的,魁北克:
1994
–
2004年十年增長(zhǎng)10倍(Pépin,
CMAJ,
2004)強(qiáng)制上報(bào)醫(yī)院獲得性感染病例數(shù).uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1284473407318英國(guó)難辨梭菌感染病例數(shù)變化趨勢(shì)
1990-2012年(2012年第四季度數(shù)據(jù))
13.uk/web/HPAweb&HPAwebStandard/HPAweb_C/1272032580726英國(guó)難辨梭菌感染流行率14美國(guó),難辨梭菌導(dǎo)致的住院率
1997-2007上升4倍自1996年以來上升3倍
(McDonald,
EID
2006)
美國(guó)難辨梭菌感染流行率美國(guó),難辨梭菌流行率難辨梭菌的國(guó)內(nèi)報(bào)道與爆發(fā)15
北京中日友好醫(yī)院血液科接受異基因造血干細(xì)胞移植患者,2004-12
CDI
均接受甲硝唑/萬古霉素治療
死亡1
,還未接受抗CDI治療
Jia
JS
et
al.
J
Exp
Hematol
2008;16:135
2009.10-2010.04,北京醫(yī)院,>60歲老年人血培養(yǎng)基、中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基、SS培養(yǎng)基、真菌顯色培養(yǎng)基,CCFA培養(yǎng)基和PY培養(yǎng)基診斷:優(yōu)勢(shì)菌或腸鏡見假膜或CD毒素(EIA+PCR)186
例腹瀉中C.diff+C.per:1胡云建.
中國(guó)藥理學(xué)報(bào)2011;
27:977
發(fā)熱、水樣瀉和低蛋白血癥在CDI病人中顯著
C.diff:
35;19%多見
(p<0.05)
C.per:
15;8%
對(duì)甲硝唑、萬古霉素均敏感,藥率均為0%,
金葡:4;2對(duì)莫西沙星、利福平和克林霉素的耐藥率分別為48%、18%和68%。李蘭娟等.
浙江醫(yī)學(xué)
2010;
11:1632
復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2007.3-2008.4.
56例CDI/587例醫(yī)院獲得性腹
2006瀉/42936出院病人
(13/100
00)
44
例腹瀉,
12
(27.3%)
為
CDI2008醫(yī)院獲得性艱難梭菌感染入院病人,毒素A+B+:
66.7%;:
17.1
例/10000
A-B+:33.3%,17種
治愈:9核糖型
;
其中017型占18.7%,
沒有027型
復(fù)發(fā):2,16.7%
2012.8-2013.4:188份HA-AAD標(biāo)本,CDI為56例Huang
H,
Clin
Infect
Dis
2008;
47(12):1606
浙一醫(yī)院調(diào)查2009.2-2010.2
糞便細(xì)菌培養(yǎng)+PCR測(cè)細(xì)菌毒素
醫(yī)院獲得性腹瀉:
163
例
CDI:
50
例,
30.7%
毒素
A+B+:66%,
A-B+:34%高危因素??????抗生素使用(2-3月使用以上)住院(2-3個(gè)月長(zhǎng)期住院)感染難辨梭菌產(chǎn)毒性菌株年齡(65歲以上)嚴(yán)重疾病鼻飼管和胃腸道治療J
Hosp
Infect,
1998,
40,
1-15其它風(fēng)險(xiǎn)因素?
胃酸抑制藥物–
質(zhì)子泵抑制劑和組胺2(H2)受體拮抗劑?
免疫抑制狀態(tài)?
炎癥性腸病?
胃腸道手術(shù)Hookman.
World
J
Gastroenterol.
2009;15:1554-1580.
Cohen
SH,
et
al.
Infection
Control
and
Hospital
Epidemiology.
2010;31(5):431-455.Schaier
M,
et
al.
Nephrol
Dial
Transplant.
2004;19:2432-2436.院內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)人群依次為:移植患者
/
腫瘤患者>ICU
>
普內(nèi)科
/
外科病房>其它難辨梭菌的傳染方式?
醫(yī)院內(nèi)的交叉感染?
糞口傳播–醫(yī)療工作者手部被污染–醫(yī)院內(nèi)環(huán)境物品表面被污染?
宿主:–細(xì)菌感染人類–感染環(huán)境難辨梭菌芽孢能在環(huán)境中存活長(zhǎng)達(dá)5個(gè)月1819收治入院抗生素使用細(xì)菌獲得無癥狀定植有癥狀感染難辨梭菌感染:
獲得與發(fā)病Riggs
et
al,
clin
infect
dis
2007;45;992-8
20難辨梭菌對(duì)環(huán)境的污染
其他部位皮膚
腹股溝皮膚
胸腹部皮膚其他環(huán)境表面呼叫按鈕床把手病房桌子電話
難辨梭菌
感染患者難辨梭菌感染患者
無癥狀
難辨梭菌定植無癥狀難辨梭菌定植
無難辨梭
菌定植無難辨梭菌定植共用醫(yī)療儀器,如聽診器、超聲探頭等,會(huì)傳播病原體
有文章指出,超過50%的座便器都被檢測(cè)到難辨梭菌有文章研究了3年內(nèi)由MRSA、VRE和CD引起的院感比例發(fā)現(xiàn)MRSA下降21%,VRE下降41%,但CD的比例沒有改變?cè)诹餍斜┌l(fā)時(shí),使用酒精消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生對(duì)難辨梭菌無效多次提及難辨梭菌J
Hosp
Infect
(2007)
65S,
S1–S64
小結(jié)?
難辨梭菌-條件致病菌,革蘭陽性,厭氧菌,形成芽孢,存活
時(shí)間長(zhǎng)?
難辨梭菌感染的危害主要包括兩方面–
-病人腹瀉為主的臨床癥狀和相關(guān)疾病,
–
-公共衛(wèi)生危害:院內(nèi)交叉感染和CDAB爆發(fā)流行?
預(yù)防
–
預(yù)防腹瀉
–
首要預(yù)防
=
合理的抗生素處方
–
較少某些抗生素處方以降低難辨梭菌感染發(fā)生
–
預(yù)防交叉感染
–
難辨梭菌感染的精確診斷
–
注意《接觸》
–
地區(qū)/群體隔離
(癥狀結(jié)束后72h解除)
–
注意戴手套
–
加強(qiáng)手衛(wèi)生
?
酒精消毒劑無效
?
只有機(jī)械性消毒是有效的
–
難辨梭菌感染流行時(shí),脫去手套后,用肥皂和流水洗手–
保持環(huán)境清潔22二、難辨梭菌檢測(cè)?
難辨梭菌檢測(cè)具有顯著的臨床價(jià)值:–
難辨梭菌流行病學(xué)調(diào)查–
治療–
感染預(yù)防和控制?
診斷性檢測(cè)應(yīng)用的重點(diǎn)在–
病人入選難辨梭菌檢測(cè)方法檢測(cè)方法毒素檢測(cè)
毒素酶免疫法(EIA)優(yōu)勢(shì)快速,簡(jiǎn)單,便宜劣勢(shì)敏感性不夠,但對(duì)于難辨梭菌感染具有很高特異性細(xì)胞培養(yǎng)+細(xì)胞毒性試比毒素酶免疫方法更敏感,勞動(dòng)密集型;
需要特殊設(shè)備,24-48小
驗(yàn)細(xì)菌檢測(cè)
谷氨酸脫氫酶
(GDH)
EIA
核酸擴(kuò)增檢測(cè)
(PCR)
糞便培養(yǎng)生物活性毒素快速,敏感快速,敏感,檢測(cè)毒素基因的存在操作合適的情況下是最敏感的方法時(shí)得出最終檢測(cè)結(jié)果特異性較差,需要進(jìn)一步測(cè)試來確定診斷,不是100%敏感。費(fèi)用高,需要特殊設(shè)備,可能‘過于’敏感確認(rèn)毒素產(chǎn)生,勞力密集型,需要48-96小時(shí)出結(jié)果診斷文獻(xiàn)解讀的誤區(qū)?
臨床數(shù)據(jù)的缺乏–
難辨梭菌的檢測(cè),不等同于難辨梭菌感染的診斷?
無癥狀的細(xì)菌定植比感染更普遍?
難辨梭菌細(xì)菌檢測(cè)的敏感度提高,可能降低了難辨梭菌感染的特異度Peterson,
CID.
2007敏感性提升降低了檢測(cè)的特異性?
即便是按照臨床金標(biāo)準(zhǔn)臨床顯著的腹瀉:–
對(duì)敏感性沒有影響–
核酸擴(kuò)增PCR檢測(cè)的特異性下降,從~98%
到
~89%
(p<
0.01)?
陽性預(yù)測(cè)值下降至60%的水平(下降25%)?
一項(xiàng)魁北克的研究–
僅有PCR陽性的病人很少具有難辨梭菌感染相關(guān)臨床并發(fā)癥–
3%
vs.
39%;
p<0.001Dubberke.
JCM.
2011;
Longtin.
Clin
Infect
Disease.
2012自動(dòng)重復(fù)檢測(cè):糟糕實(shí)踐?
重復(fù)測(cè)試會(huì)導(dǎo)致檢出發(fā)病率下降–陽性預(yù)測(cè)值下降(PPV)?
頻繁的重復(fù)測(cè)試可能錯(cuò)誤地將難辨梭菌感染發(fā)病率提高26%Peterson.
Ann
Intern
Med
.
2009.
151:176-9;
Litvin
M.
Infect
Control
Hosp
Epidemiol.
2009.
30:
1166-71難辨梭菌的診斷模式?
在控制成本的同時(shí)提高檢測(cè)的敏感度?
問題:沒有任何一個(gè)檢測(cè)是100%敏感的?
組合診斷方法的敏感度=檢測(cè)方法1的敏感度
X
檢測(cè)方法2的敏感度–任何組合方法的敏感度比其中任一方法的敏感度都要低最近發(fā)表的檢測(cè)方法比較文獻(xiàn)研究文獻(xiàn)EastwoodNovak-Weekley檢測(cè)工具Remel
XpectPremier
ImmunocardTechlab
toxin
A/B
IIVidas
C.difficile
toxin
A/BPremier
Toxin
A/BTechlab
GDHBD
GeneOhm
C.
difficilePremier
Toxin
A/BCephied
Xpert
C.
difficileGDH
+
PremierGDH
+
Xpert敏感度68.8%68.8%80.0%80%80.8%87.6%88.5%58.3%94.4%55.6%86.1%特異度99.4%93.0%96.0%97.3%97.5%94.3%95.4%94.7%96.3%98.3%97.8%+
Cytotoxin
83.1%
96.7%組Novak-
GDH
+
PremierGDH=87.6%,
PCR=88.5%,Eastwood.
J
Clin
Microbiol.
2009;
47:3211-17;合方法=77.5%Weekley.
J
Clin
Microbiol.
2010.
e-pub
ahead
of
press最佳檢測(cè)方法:尚無定論?
敏感度差的檢測(cè):假陰性問題?
特異度差的檢測(cè):假陽性問題?
組合檢測(cè)–
患者人群–
檢測(cè)目的–
可用設(shè)備、資源檢測(cè)目的假陰性的影響假陽性的影響治療?
導(dǎo)致未治療的難辨梭菌感染?
沒必要的針對(duì)難辨梭菌感染的治療?
錯(cuò)診腹瀉的
真實(shí)原因?
檢測(cè)方法應(yīng)該個(gè)體化:感染預(yù)防與控制的傳染擴(kuò)散?導(dǎo)致難辨梭菌
?
沒有必要的接觸隔離?
醫(yī)療資源錯(cuò)配?
ESCMID
歐洲難辨梭菌研究組案=
養(yǎng)+最佳診斷方案=培養(yǎng)+毒素檢測(cè)(或產(chǎn)毒培養(yǎng))Clin
Microbiol
Infect.
2003
Oct;9(10)歐洲指南歐洲指南三、難辨梭菌的檢測(cè)方法與VIDAS毒素檢測(cè)產(chǎn)品33目前歐洲難辨梭菌檢測(cè)方法調(diào)查結(jié)果3487.7%的醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)的難辨梭菌檢測(cè)93%的醫(yī)院使用毒素檢測(cè)方法,
其中79%用酶免疫方法EIA,17.3%用細(xì)胞毒性試驗(yàn)難辨梭菌毒素A/B檢測(cè)國(guó)內(nèi)唯一的免疫學(xué)毒素檢測(cè)Mixthestools成形或半成形糞便Add
1000
μl
R13MixVortex
4Stool(200mg)
?Gauged
2
Tube?
R1水樣便H2O200μlCentrifugation512000gMixthe200μl
CDAB
試劑和標(biāo)本準(zhǔn)備?
遵循的步驟:stools
2
StatSpin?
Express
2Specificity
(%)CDAB敏感性&特異性90100
98
96
94
925060708090Sensitivity(%)Premier
ToxinA&BGA
ClostridiumdifficileAgRidascreentoxinA&BTechlabToxinA/BIIRemelProSpecTVidas
CDifficileToxinA&BRemelXpectTechlabToxinA/BQuikChekPremier
ImmunicardA+BCytotoxin
Figure
2:
Sensitivity,
specificity
were
calculated
for
each
test
in
comparison
with
t
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