心臟外科手術(shù)配合護(hù)理課件

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-教學(xué)大綱第一節(jié)體外循環(huán)手術(shù)概述第二節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)配合護(hù)理第三節(jié)常見(jiàn)心臟手術(shù)配合護(hù)理心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-教學(xué)目標(biāo)掌握相關(guān)解剖了解常見(jiàn)的心臟手術(shù)熟悉體外循環(huán)技術(shù)掌握冠狀動(dòng)脈手術(shù)配合護(hù)理了解冠狀動(dòng)脈手術(shù)新進(jìn)展掌握瓣膜置換手術(shù)配合護(hù)理心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-第一節(jié)體外循環(huán)手術(shù)概述

一、心臟解剖三、體外循環(huán)技術(shù)心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、心臟解剖心臟的位置

心臟位于胸腔內(nèi)，膈肌的上方，二肺之間，約三分之二在中線左側(cè)。心臟如一倒置的，前后略扁的圓錐體像一個(gè)桃子。心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、心臟解剖心臟毗鄰

前面：大部被肺和胸膜遮蓋小部分與胸骨體鄰

兩側(cè)：與肺和胸膜腔相鄰后方：有食管、迷走神經(jīng)和主動(dòng)脈胸部下方：為膈上方：連著心的大血管心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、心臟解剖基本結(jié)構(gòu)心臟是一中空的肌性器官，內(nèi)有四腔：后上部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。正常情況下，因房、室間隔的分隔，左半心與右半心不直接交通，但每個(gè)心房可經(jīng)房室口通向同側(cè)心室心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、心臟解剖右心右心房三個(gè)入口，一個(gè)出口。入口即上、下腔靜脈口和冠狀竇口。出口即右房室口。

右心室有一個(gè)入口、一個(gè)出口。即右房室口，其周緣附有三尖瓣。出口稱(chēng)肺動(dòng)脈口，其周緣有三個(gè)半月形瓣膜，稱(chēng)肺動(dòng)脈瓣。

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、心臟解剖左心

左心房有四個(gè)入口，一個(gè)出口。各有一對(duì)肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向左心室。

左心室有一入口一出口。入口即左房室口，周緣附有二尖瓣。出口為主動(dòng)脈口，周緣附有半月形的主動(dòng)脈瓣。

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、心臟解剖血液流動(dòng)方向上下腔靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈→肺循環(huán)→肺靜脈→左心房→左心室→主動(dòng)脈→體循環(huán)→上下腔靜脈

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、心臟解剖體循環(huán)

血液由左心室流入主動(dòng)脈、再流經(jīng)全身的動(dòng)脈、毛細(xì)血管，靜脈最后匯集到上、下腔靜脈，流回右心房的循環(huán)經(jīng)過(guò)體循環(huán)，鮮紅的動(dòng)脈血變成暗紅的靜脈血。體循環(huán)又叫做大循環(huán)。

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、心臟解剖肺循環(huán)

血液由右心室流入肺動(dòng)脈，再流經(jīng)肺部的毛細(xì)血管網(wǎng)，最后由肺靜脈流回左心房的循環(huán)，經(jīng)過(guò)肺循環(huán)，暗紅的靜脈血又變成了鮮紅的動(dòng)脈血。肺循環(huán)又叫做小循環(huán)。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)的概念體外循環(huán)是利用人工心肺機(jī)將病人體內(nèi)靜脈血經(jīng)管道（上、下腔靜脈管）引出或抽吸到體外（左、右心吸引），經(jīng)氧合后使靜脈血轉(zhuǎn)變?yōu)閯?dòng)脈血（氧合器-肺），經(jīng)導(dǎo)管將其輸入到動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)（動(dòng)脈泵），完成血液循環(huán)的方法。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)的特點(diǎn)病人的血液不經(jīng)過(guò)心和肺，而在體外進(jìn)行氣體交換和循環(huán)。體外循環(huán)的目的通過(guò)有效的循環(huán)和呼吸支持，代替心肺功能，為術(shù)者創(chuàng)造良好的手術(shù)視野。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)裝置血泵氧和器管道插管濾器心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)血泵為使體外氧和血單向流動(dòng)，回輸體內(nèi)動(dòng)脈代替心臟排血功能的主要部件。血泵是術(shù)中患者心臟的替代裝置。滾壓泵產(chǎn)生負(fù)壓存在管道崩脫及意外排空氧合器及產(chǎn)生微栓的危險(xiǎn)。離心泵依賴(lài)高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生離心力驅(qū)動(dòng)血流，血液破壞小心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)氧合器氧合靜脈血，排出二氧化碳，氧合器是術(shù)中患者肺臟的替代裝置鼓泡式:將氧氣直接吹入直接吹入儲(chǔ)血器的靜脈血膜式氧:以人工高分子半透明模擬人體氣血屏障，氣體自由通過(guò)膜，液體卻不能通過(guò),血?dú)獠恢苯咏佑|，氧和二氧化碳通過(guò)膜的彌散進(jìn)交換。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)微栓由20-40um微孔高分子材料濾網(wǎng)組成的裝置，放置于動(dòng)脈供血管路，過(guò)濾即將進(jìn)入人體的動(dòng)脈血液，主要是氣體或固體栓子。

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)管道

動(dòng)靜脈管心內(nèi)及心外吸引管道灌注管道體外循環(huán)插管

動(dòng)脈插管理心內(nèi)吸引管及心包吸引管心臟停跳液灌汪管心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)其它設(shè)備變溫設(shè)備氧飽和度監(jiān)測(cè)儀空氣壓縮機(jī)液面報(bào)警裝置所泡報(bào)警裝置壓力報(bào)警裝置心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-心臟停博液心臟停博

使用高鉀化學(xué)誘導(dǎo)方法使心臟心肌細(xì)胞去極化而迅速停搏降低代謝灌注低溫停博液，降低心肌組織代謝率。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-心臟停博液心肌保護(hù)在心臟停博時(shí)灌注含氧稀釋血，維持心肌有氧代謝，滿足心肌能量供應(yīng)再灌注損傷缺血后恢復(fù)氧合血灌注時(shí)，心肌損害會(huì)較缺血時(shí)更為明顯和嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為氧利用障礙，高能磷酸鹽缺乏，心肌水腫及順應(yīng)性降低。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)預(yù)充

氧合器、動(dòng)靜脈搏循環(huán)管道、動(dòng)脈濾器等部分，必須用液體充滿并排空氣體。體外循環(huán)中都需不同程度的血液稀釋?zhuān)仨毐ＷC血液足夠的攜氧能力，紅細(xì)胞壓積（HCT）一般維持在于21%~25%心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)中血液稀釋的優(yōu)點(diǎn)減少庫(kù)血用量，減少血源性傳染病及輸血并發(fā)癥降低血液粘稠度，改善低溫下組織循環(huán)減少體外循環(huán)對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械性破壞和血液丟失減少血細(xì)胞和凝血因子的激活和消耗心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、體外循環(huán)技術(shù)體外循環(huán)階段管理流量溫度血壓血?dú)饧半娊赓|(zhì)調(diào)節(jié)腦保護(hù)腎保護(hù)血液保護(hù)心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-第二節(jié)冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)配合護(hù)理一、冠狀動(dòng)脈解剖二、手術(shù)方式三、手術(shù)護(hù)理心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌血、氧的血管,在正常情況下冠狀動(dòng)脈有左、右兩支，分別開(kāi)口于升主動(dòng)脈的左、右冠狀動(dòng)脈竇。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、CABG手術(shù)方式

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，是讓心臟搏出的血從主動(dòng)脈經(jīng)過(guò)所架的血管橋，到達(dá)梗阻的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理

手術(shù)體位仰臥位，肩胛下墊一薄墊心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理吻合血管確定搭橋位置冠狀動(dòng)脈切開(kāi)冠狀動(dòng)脈搏端吻合主動(dòng)脈搏端吻合心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理

縫合遠(yuǎn)端吻合圓刀動(dòng)脈刀15度剪回頭剪探子針持心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理縫合近端吻合口剪刀尖刀打孔器針持心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理撤除體外循環(huán)拔除冠狀動(dòng)脈灌注管：紗布l塊，心內(nèi)吸引器拔除房管心耳鉗、7號(hào)絲線結(jié)扎拔出主動(dòng)脈插管：鑷子、尖刀，4-0prolene線縫合準(zhǔn)備電擊除顫心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理關(guān)胸安置引流管血管鉗、縫針縫合心包7x17滌綸線固定胸骨鋼絲縫合2/0縫線、4/0縫線對(duì)合皮膚有齒鑷心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理取下肢靜脈切開(kāi)皮膚、皮下

游離靜脈

截取靜脈

止血

縫合皮下及皮膚

心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理手術(shù)步驟取靜脈開(kāi)胸取乳內(nèi)動(dòng)脈建立體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈搭橋撤體外循環(huán)關(guān)胸心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理器械護(hù)士配合要點(diǎn)物品多縫合針多細(xì)多組配合心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-三、CABG手術(shù)護(hù)理巡回護(hù)理要點(diǎn)調(diào)節(jié)室溫控及變溫水箱的溫度嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量動(dòng)靜脈橋保護(hù)液的配制手術(shù)體位護(hù)理重視皮膚護(hù)理注意儀器的安全使用加強(qiáng)無(wú)菌操作及物品清點(diǎn)的管理心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-除顫目的用高能脈沖電流，經(jīng)過(guò)胸壁或直接作用于心臟，消除心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)，使心臟恢復(fù)竇性心律。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-CABG術(shù)式的選擇不停跳動(dòng)CABG（OPCAB）小切口CABG(MiDCAB)胸腔鏡及機(jī)器人輔助下的CABG閉式體外循環(huán)下CABG心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-CABG術(shù)式的選擇不停跳CABG避免了體外循環(huán)所導(dǎo)致的腦、肺、腎的并發(fā)癥，使手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)化心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-CABG術(shù)式的選擇小切口、非體外循環(huán)CABG優(yōu)點(diǎn)切口小，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快缺點(diǎn)術(shù)野顯露有限，適應(yīng)證受到限制破壞了胸膜腔，可能影響肺功能游離內(nèi)乳動(dòng)脈有一定的難度心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-CABG術(shù)式的選擇

Hybrid技術(shù)

特指雜合MiDCAB或胸腔鏡輔助下CABG與經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成型(PTCA)技術(shù)以治療多支病變的技術(shù)。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-閉式體外循環(huán)下CABG閉式體外循環(huán)下CABG采用尖端帶氣囊的三腔導(dǎo)管建立股一股體外循環(huán)并使心臟停跳。左室減壓后經(jīng)過(guò)胸部幾個(gè)小切口在不同區(qū)域進(jìn)行搭橋。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-CABG術(shù)式的選擇閉式體外循環(huán)下CABG優(yōu)點(diǎn)可在不同區(qū)域搭橋，血運(yùn)重建更完全靜止心臟，吻合更準(zhǔn)確輸血和住院時(shí)間減少，感染率要低缺點(diǎn)再次開(kāi)胸止血發(fā)生率要高住院費(fèi)用高心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-第三節(jié)常見(jiàn)心臟手術(shù)配合護(hù)理瓣膜置換術(shù)Bentall,s術(shù)+主動(dòng)脈弓置換術(shù)+象鼻術(shù)其它常見(jiàn)心臟手術(shù)心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二尖瓣狹窄正常二尖瓣口面積4~6CM風(fēng)濕性心臟病侵二尖瓣瓣葉及腱索，引起前后交界處粘連、纖維化及瓣葉增厚、瓣下腱索融合、縮短，引起二尖瓣口狹窄。二尖瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣脫、二尖瓣關(guān)閉不全動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腱索斷裂等原因二尖瓣關(guān)閉不全。一、瓣膜置換術(shù)心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-一、瓣膜置換術(shù)主動(dòng)脈瓣狹窄引起主動(dòng)脈狹窄常見(jiàn)原因，主動(dòng)脈瓣先天畸形、變性鈣化及風(fēng)濕性心臟病等。正常的主動(dòng)脈搏瓣口面積3.0CM2。主動(dòng)脈關(guān)閉不全常見(jiàn)原因，瓣順結(jié)構(gòu)異常、瓣葉破壞以及引起主動(dòng)脈根部擴(kuò)張因素。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-人造心臟瓣膜機(jī)械瓣膜

換瓣膜原則上對(duì)于60歲以下建議換機(jī)械瓣膜，60歲以上的一般來(lái)說(shuō)主張換生物瓣膜。

優(yōu)點(diǎn)：

耐磨損性強(qiáng)。用的時(shí)間長(zhǎng)，原則上可以用四五十年。

缺點(diǎn)：容易形成血栓，抗凝藥防止血栓形成，對(duì)血流阻力較大。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-人造心臟瓣膜生物瓣優(yōu)點(diǎn)：形狀、血流方式與人體瓣膜相似，不需要長(zhǎng)期服用抗凝藥，血栓形成、血栓栓塞的發(fā)生率低。

缺點(diǎn)：生物瓣膜的壽命短，10年左右，瓣膜逐漸出現(xiàn)退行性病變，常需要第二次手術(shù)，這是生物瓣膜的最大缺點(diǎn)。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-人造心臟瓣膜生物瓣異種生物瓣：豬主動(dòng)脈瓣、人造心臟瓣膜同種生物瓣：取自同種主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣、硬腦膜、闊筋膜制成瓣膜心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-二、Bentall,s+全弓置換+象鼻術(shù)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤又稱(chēng)主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫，并非真正是實(shí)體腫瘤，只是大動(dòng)脈內(nèi)血液通過(guò)破裂內(nèi)膜向外突出像瘤子。它是指主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂使循環(huán)血液滲入主動(dòng)脈中層，形成主動(dòng)脈中層血腫的一種致命性疾病。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-夾層動(dòng)脈瘤類(lèi)型

Ｉ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍起源于升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈，并可延伸到腹主動(dòng)脈。

Ⅱ型：內(nèi)膜破裂處位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍局限于升主動(dòng)脈。

Ⅲ型：內(nèi)膜破裂處位于左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端的近段降主動(dòng)脈。主動(dòng)脈壁向降主動(dòng)脈方向剝離，可延伸到腹主動(dòng)脈，但不涉及升主動(dòng)脈壁。心臟外科手術(shù)配合護(hù)理-

建立CPB回路

經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈插入F20～F24動(dòng)脈管進(jìn)行灌注，經(jīng)右房插管進(jìn)行靜脈引流，建