慢性肺原性心臟病課件

第六節(jié)慢性肺原性心臟病病人的護(hù)理

慢性肺原性心臟病學(xué)習(xí)重點(diǎn)

1.理解肺動(dòng)脈高壓的形成機(jī)制2.肺心功能代償期和失代償期的臨床表現(xiàn)3.肺心病的X線、超聲、心電圖和血?dú)夥治龅慕Y(jié)果4.控制心衰的治療5.”體液過多”的護(hù)理措施6.肺性腦病的觀察與護(hù)理慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病由于肺組織，胸廓或肺動(dòng)脈系統(tǒng)的病變，引起了肺循環(huán)阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓及心負(fù)荷增加，右心擴(kuò)大，右心功能不全的心臟病。國內(nèi)平均發(fā)病率為0.47%,90%以上為40歲以上中老年。寒冷、高原、農(nóng)村發(fā)病率高,誘因?yàn)楹粑栏腥?慢性肺原性心臟病

[病因]

㈠支氣管、肺疾患：⒈慢性阻塞性肺疾?。鹤疃嘁?。肺心病的80-90%為慢支、阻塞性肺氣腫引起，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、塵肺等發(fā)展而來。慢性肺原性心臟病

㈡胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。簢?yán)重的脊柱、胸廓畸形、胸膜廣泛肥厚粘連→胸廓活動(dòng)受限→肺受壓→肺血管受壓、扭曲→肺動(dòng)脈高壓。㈢肺血管疾?。涸l(fā)性肺動(dòng)脈高壓。慢性肺原性心臟病*[發(fā)病機(jī)制]1.肺動(dòng)脈高壓的形成:(1)缺氧性肺小動(dòng)脈痙攣:為主要因素缺氧→血管活性物質(zhì)增加→肺小動(dòng)脈平滑肌痙攣→肺動(dòng)脈高壓。(2)解剖學(xué)因素肺血管炎癥→肺血管狹窄閉塞肺氣腫→肺血管受壓肺泡壁破壞→肺血管毀損→毛細(xì)血管床面積減少→肺動(dòng)脈高壓.缺氧→管壁增生、血管狹窄→肺血管重塑慢性肺原性心臟病

(3)血容量增加和血粘度增加:缺氧使紅細(xì)胞增加、血粘度增加→血流阻力增加→肺動(dòng)脈高壓。2.心臟病變和心衰肺動(dòng)脈壓↑→

肺循環(huán)阻力↑→右心肥厚、右心衰缺氧、高碳酸血癥、酸中毒→使心肌缺氧中毒而肥大→左心衰慢性肺原性心臟病

*[臨床表現(xiàn)]

一、肺、心功能代償期表現(xiàn)：㈠原發(fā)病表現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、活動(dòng)后心悸乏力㈡體征：肺氣腫體征、紫紺、P2亢進(jìn)、劍下心臟搏動(dòng)（右心室肥大）慢性肺原性心臟病[臨床表現(xiàn)]二、肺、心功能失代償期的表現(xiàn)：㈠呼吸衰竭：

癥狀：呼吸困難；頭痛、煩躁不安、晝睡夜醒、譫妄、昏迷，此時(shí)稱為肺性腦病，肺腦死亡率高。

體征：紫紺；皮膚粘膜血管擴(kuò)張（皮膚潮紅，多汗），球結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重時(shí)顱壓增高（視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫）。慢性肺原性心臟病*[臨床表現(xiàn)]

（補(bǔ)充）

肺性腦?。河捎诼孕姆渭膊?，導(dǎo)致病人缺氧和二氧化碳潴留，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀和體征，甚至昏迷，稱為肺性腦病。。慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病*[臨床表現(xiàn)]

㈡右心功能不全：癥狀：氣促、心悸、食欲不振、腹脹、惡心。體征：紫紺、心率增大、頸靜脈怒張、肝臟腫大且有壓疼、肝頸靜脈返流征（+）、下肢水腫、三尖瓣區(qū)可有雜音、舒張期奔馬律。慢性肺原性心臟病[臨床表現(xiàn)]（三）并發(fā)癥肺性腦病酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血等慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病[輔助檢查]

一、影像檢查*（一）X線檢查1.右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張：≥15mm、右下肺A干：氣管≥1.07

2.肺動(dòng)脈段中度凸出其高≥3mm。3.中央動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管纖細(xì)，形成“殘根征”4.右心室增大早期心尖鈍圓上翹，以后向左擴(kuò)大，再以后向右擴(kuò)大。慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病[輔助檢查]*（二）超聲心動(dòng)圖：主要條件

1.右室流出道內(nèi)徑≥30mm。2.右室內(nèi)徑≥20mm。3.右室前壁的厚度≥5.0mm或搏動(dòng)增強(qiáng)者。4.左/右心室內(nèi)徑比值＜2。5.右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18，或肺A干≥20。慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病[輔助檢查]*補(bǔ)充（三）心電圖檢查：主要條件①心電軸右偏≥+90°。②V1R/S≥1。③重度順鐘轉(zhuǎn)V5R/S≤1。④aVRR/S或R/Q≥1。⑤RV1+SV5＞1.05mV。⑥V1-V3呈QS、QR⑦肺P。P電壓大于等于0.22mV或P電壓大于0.2mV呈尖峰形，慢性肺原性心臟病[輔助檢查]次要條件：①肢導(dǎo)低電壓。②右束支傳阻。具有一個(gè)主要條件可以診斷，兩個(gè)次要條件為可疑。慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病[輔助檢查]二、實(shí)驗(yàn)室檢查*（一）血?dú)夥治觯汉粑ソ撸篜aO2＜60mmHg或兼有PaCO2＞50mmHg

若PaO2＜30mmHg有生命危險(xiǎn)PaCO2＞80mmHg（10.7KPa）常出現(xiàn)昏迷

慢性肺原性心臟病[輔助檢查]（二）血液檢查：紅細(xì)胞及血紅蛋白↑感染時(shí)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞↑可有肝腎功能改變及電解質(zhì)紊亂慢性肺原性心臟病三、其他肺功能檢查對早期或緩解期病人有意義痰細(xì)菌學(xué)檢查指導(dǎo)抗生素的選用慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病[診斷要點(diǎn)]

根據(jù)病人有慢支、肺氣腫、其他肺胸疾病或肺血管病史有肺動(dòng)脈高壓、右心室肥大或伴右心功能不全的表現(xiàn)有心電圖、X線、超聲等實(shí)驗(yàn)室檢查特征，可診斷肺心病。慢性肺原性心臟病

[處理要點(diǎn)]1．急性加重期以治肺為主、治心為輔為原則，積極控制感染，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

(1)控制感染

根據(jù)痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物。院外感染以革蘭陽性菌為主，院內(nèi)感染以革蘭陰性菌占多數(shù)。一般主張聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。(2)氧療見呼吸衰竭慢性肺原性心臟病*(3)控制心力衰竭1)利尿劑

使用原則是作用輕、劑量小、療程短、間歇和交替用藥。氫氯噻嗪、氨苯蝶啶、速尿

等。2)強(qiáng)心劑以選用劑量小、作用快、排泄快藥物為原則，一般為常用劑量的1／2或2／3。3)血管擴(kuò)張劑

可降低肺動(dòng)脈壓，減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量。[治療要點(diǎn)]慢性肺原性心臟病(4)控制心律失常

可慎用抗心律失常藥物。（5）抗凝治療肝素防止微血栓形成。2．緩解期以中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施為原則防治原發(fā)病，去除誘發(fā)因素避免或減少急性發(fā)作提高機(jī)體免疫功能，延緩病情的發(fā)展。[治療要點(diǎn)]慢性肺原性心臟病

【護(hù)理診斷及合作性問題】

1．氣體交換受損與低氧血癥、C02潴留、肺血管阻力增高有關(guān)

2．清理呼吸道無效

與呼吸道感染、痰液過多而黏稠有關(guān)

3體液過多與體循環(huán)瘀血有關(guān)。4．睡眠型態(tài)紊亂與呼吸困難、不能評為、環(huán)境刺激有關(guān)5．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。慢性肺原性心臟病

1．氣體交換受損與低氧血癥、C02潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。（見緒論“呼吸困難”的護(hù)理）

2．清理呼吸道無效

與呼吸道感染、痰液過多而黏稠有關(guān)（見緒論“咳嗽咳痰”的護(hù)理）

[常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)]

慢性肺原性心臟病一一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)：保持環(huán)境安靜、空氣新鮮，維持適當(dāng)?shù)氖覝睾蜐穸取Ｐ姆喂δ苁Т鷥斊?，病人?yīng)絕對臥床休息。采取舒適體位，如半臥位或坐位。

站位背倚墻，全身放松坐位凳高合適，雙足平放在地，雙手?jǐn)[于雙腿或趴在小桌上臥位抬高床頭并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)適度屈曲。代償期的活動(dòng)以循序漸進(jìn)為原則，鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，通過腹式呼吸、縮唇呼氣等，加強(qiáng)胸、膈呼吸肌肌力和耐力。[護(hù)理措施]

慢性肺原性心臟?。?）改善睡眠環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光噪聲，溫水泡腳按按摩夜間限制入量。睡前排尿午后避免飲酒和咖啡減少白天睡眠時(shí)間和次數(shù)慢性肺原性心臟病(3)皮膚護(hù)理評估和觀察有無頸靜脈怒張、肝大和下肢、骶尾部浮腫，有無壓瘡。衣服宜寬大、柔軟，受壓部位墊氣圈或海綿墊，抬高下肢，定時(shí)變換體位。(4)飲食護(hù)理限制鈉水?dāng)z入（<3g/d），水<1500ml/d,給予高纖維素、易消化飲食，防止便秘、腹脹而加重呼吸困難。避免高糖飲食，以免引起痰液粘稠。少食多餐，保持口腔清潔。限制碳水化合物（≤60%），以減少CO2量。慢性肺原性心臟?。ǘ┎∏橛^察包括生命體征缺氧的情況及嚴(yán)重程度紫紺及呼吸困難右心衰的表現(xiàn)心悸、胸悶、腹脹、下肢水腫等肺性腦病的表現(xiàn)頭痛、煩躁、意識測改變監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)饴苑卧孕呐K病（三）吸氧護(hù)理持續(xù)低流量、低濃度給氧，流量1-2L/分，高濃度吸氧會(huì)抑制呼吸加重CO2潴留，導(dǎo)致肺腦。慢性肺原性心臟病（四）用藥護(hù)理①重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、催眠藥；②利尿劑應(yīng)防止低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧；盡可能白天使用利尿劑。③病人因慢性缺氧和感染對洋地黃類藥物耐受性很低，易發(fā)生心律失常，應(yīng)注意觀察慢性肺原性心臟?、軕?yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)，注意觀察心率增快、血壓降低等副作用；⑤使用廣譜抗菌藥物時(shí)，注意觀察可能繼發(fā)的真菌感染；⑥根據(jù)病情，嚴(yán)密控制輸液量和輸液速度，準(zhǔn)確記錄24h出入量。⑦遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑（尼克剎米），觀察療效和不良反應(yīng)出現(xiàn)心悸、嘔吐、震顫、驚厥時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。慢性肺原性心臟?。ㄎ澹┬睦碜o(hù)理本病為慢性病，患者精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重表現(xiàn)焦慮、依賴、缺乏自信應(yīng)多溝通、安慰和引導(dǎo)和支持慢性肺原性心臟病1．疾病知識指導(dǎo)使病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程及防治原發(fā)病的重要性。2．增強(qiáng)抗病力適當(dāng)休息，保證足夠的熱量、營養(yǎng)、維生素和水分，保持口腔清潔。進(jìn)行體育、呼吸鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼氣等，改善呼吸功能，提高機(jī)體免疫功能，延緩病情的發(fā)展。3．定期門診隨訪避免或減少急性發(fā)作預(yù)防感冒，如出現(xiàn)體溫升高、呼吸困難加重、咳嗽咳痰劇烈、尿量減少、神志異常等應(yīng)及時(shí)就診。（六）健康指導(dǎo)

慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病[預(yù)后]肺心病經(jīng)積極治療，可提高病人生活質(zhì)量，延長生命。如反復(fù)發(fā)作，肺功能損害加重，則預(yù)后不良。慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病慢性肺原性心臟病復(fù)習(xí)題單選題1.慢性肺源性心臟病的常見病因?yàn)?/p>

A支氣管擴(kuò)張B支氣管哮喘

C慢性支氣管炎D重癥肺結(jié)核慢性肺原性心臟病

多選題：1.引起慢性肺源性心臟病的病因包括A.慢性支氣管炎B.支氣管哮喘C.支氣管擴(kuò)張D.重癥肺結(jié)核2.慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥包括A.肺性腦病B.心律失常C.酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂

D.休克慢性肺原性心臟病3.慢性肺源性心臟病的輔助檢查包括

A.動(dòng)脈血?dú)夥治鯞.X線檢查C.心電圖檢查D.超聲心動(dòng)圖檢查4.慢性肺源性心臟病控制心力衰竭的措施有A.利尿劑B.強(qiáng)心劑C.血管擴(kuò)張劑D.鎮(zhèn)咳劑慢性肺原性心臟病5.慢性肺源性心臟病常見護(hù)理診斷包括

A．氣體交換受損B.清理呼吸道無效C.活動(dòng)無耐力