附屬醫(yī)院骨科骨骼肌肉系統(tǒng)疾病護理常規(guī)2022版

附屬醫(yī)院骨科骨骼肌肉系統(tǒng)疾病護理常規(guī)

-半月板損傷（膝關節(jié)關節(jié)鏡手術）護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1疼痛2出血3腫脹4活動受限5肌肉萎縮6關節(jié)僵硬7教育需求

初始評估

1基礎生命體征、神志、疼痛。

2生活方式：吸煙、飲酒史、過敏史。

3心理、社會、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營養(yǎng)狀況。

6過去史、近期手術史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。

7活動能力及患膝的活動度，跌倒危險因子評分及Braden評分。

8癥狀：膝關節(jié)疼痛，腫脹，膝關節(jié)活動受限，關節(jié)交鎖、彈響。

持續(xù)評估

1神志、生命體征、患肢肢端的血供活動感覺情況。

2營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況。

3患者對疾病的認知程度，有無焦慮、恐懼。

4病情及主要癥狀

4.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進展情況等。

4.2皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口。

4.3患肢腫脹情況：觀察膝部有無紅腫熱痛，腫脹的程度。

4.4感覺情況：有無麻木異樣感。

4.5血供情況：足背動脈搏動情況、肢端皮溫、顏色、毛細血管充盈情況。

4.6活動情況：觀察膝關節(jié)活動情況，有無合并韌帶損傷（側副韌帶和十字韌帶）。

5實驗室檢查：術前常規(guī)。

6放射檢查結果：胸片、心電圖、膝關節(jié)x線、膝關節(jié)MRI。

7用藥情況，藥物的作用及副作用。

干預措施

1體位與活動：急性期患肢抬高伸膝位放置，患肢禁負荷，患膝制動。慢性期減少膝關節(jié)

的屈伸運動，積極進行靜態(tài)股四頭肌肌肉收縮鍛煉。

2飲食：正常飲食，如無疾病禁忌以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜

和水果：糖尿病者控制飲食及水果。

3心理支持：使患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術患者交

談，從心理上認清接受手術治療的必要性，對手術要達到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與

意外事項，有一定的心理準備。

4疼痛護理：

4.1宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注

意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負擔。

4.2急性損傷48小時內(nèi)，可用冰袋冰敷膝關節(jié)，冰袋要外套干毛巾，不可直接敷于皮

膚，每次半小時，間斷冷敷，并觀察有無皮膚凍傷。

4.3針對疼痛引起的原因，給予相應的處理，如調(diào)整體位，解除局部皮膚卡壓，脫水

消腫治療。

4.4疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

5并發(fā)癥一肌肉萎縮、關節(jié)僵硬：積極進行股四頭肌等長收縮鍛煉。

6做好術前準備和術前指導，做好術前常規(guī)檢查。

術后評估

1手術情況：手術方式、術中出血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、患肢腫脹、肢端的血供活動感覺情況。

3營養(yǎng)狀況：患者的進食情況及有無貧血、低蛋白血癥.

4患者心理狀態(tài)有無焦慮、失眠。

5患者的活動能力，跌倒危險因子評分及Braden評分。

6患肢加壓包扎情況。

7觀察皮膚情況，尤其是尾舐部及患肢足跟皮膚。

8放射和實驗室檢查的結果。

9用藥情況，藥物的作用及副作用。

術后干預措施

1體位與活動：患肢略屈膝20?30度抬高位放置，盡早進行股四頭肌等長收縮練習，直

腿抬高練習?？勺錾烨ゾ毩?，術后一般可早期下床行走，但不可過早負重，具體時間

遵醫(yī)囑。合并韌帶損傷者，一般需石膏固定，固定期內(nèi)進行靜態(tài)股四頭肌收縮及直腿抬

高練習，解除固定后可進行伸曲膝練習。做好石膏護理宣教。

2飲食：術后6小時可進普食，多飲水、多吃水果、蔬菜、高蛋白飲食，保持大便通暢。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。

4切口護理

5.1下肢加壓包扎，觀察有無滲血、包扎的松緊度，患者有無感覺綁扎不適。

5.2觀察患膝有無紅腫熱痛。

5膝關節(jié)腫脹時抬高患肢，彈力繃帶使用，主動活動足趾、踝關節(jié)，向患者解釋膝關節(jié)腫

脹的原因及減輕腫脹的方法。

6疼痛護理

7.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

7.2宣教疼痛的評分方法，切口疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)

移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負擔。

7并發(fā)癥的觀察與處理

9.1肌肉萎縮、關節(jié)僵硬：積極進行股四頭肌肌肉收縮鍛煉，直腿抬高練習，無韌帶

損傷可進行伸曲膝練習，進行下蹲練習，遵醫(yī)囑早期活動及下床。

教育

1體位與活動：夜間抬高下肢，按醫(yī)囑進行下肢的功能鍛煉。

2飲食：正常飲食，如無疾病禁忌鼓勵進高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。

3心理支持：鼓勵患者保持良好精神狀態(tài)，勸導戒煙。

4用藥的教育：介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。

5膝關節(jié)注意保暖，指導患者定時門診復查，并說明復查的重要性，如出現(xiàn)膝關節(jié)發(fā)紅、

發(fā)熱、腫脹疼痛明顯，及時來醫(yī)院就診。

-膝關節(jié)置換術護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1疼痛2呼吸道管理3出血4神經(jīng)損傷5感染6肺栓塞7DVT、肌肉萎縮、

關節(jié)僵硬8、壓瘡、便秘、墜床跌倒的危險9切口引流10藥物（抗凝劑11教育

需求

初始評估

1基礎生命體征、神志、疼痛。

2生活方式：吸煙、飲酒史、過敏史。

3心理、社會、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營養(yǎng)狀況。

6過去史、近期手術史、個人史（工作強度、性質(zhì)）、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿

病、呼吸系統(tǒng)疾病等，重點關注有無類固醇及免疫抑制劑使用史）。

7目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染、足辭等。

8步態(tài)、關節(jié)活動度及患肢肢端的血供、活動、感覺、雙側足背動脈搏動、肌力情況，跌

倒危險因素評分、Braden評分。

9癥狀：疼痛、腫脹、膝關節(jié)功能障礙、膝內(nèi)外翻畸形、下肢短縮。

持續(xù)評估

1神志、生命體征、患肢血供活動感覺情況。

2營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況。

3患者對疾病的認知程度：有無焦慮、恐懼。

4如有感染，對感染的控制情況。

5病情及主要癥狀

5.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進展情況。

5.2感覺情況：有無麻木異樣感。

5.3血供情況：足背或樓動脈搏動情況、肢端皮溫、顏色、毛細血管充盈情況。

5.4膝畸形及活動度。

6激素、抗凝劑停藥情況

6實驗室檢查結果。

7放射檢查結果。

干預措施

1體位與活動：適當行走，建議持拐，注意安全，防墜床跌倒；能理解并演示術后功能鍛

煉的方法。

2飲食：正常飲食，以高蛋白、高維生素為主，高齡患者熱量攝入不宜過多，多吃新鮮蔬

菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。

3心理護理：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病；從心理上認清接受手術治療的必要性，對

手術要達到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項，有一定的心理準備，可讓患者和家

屬與同種手術成功的患者交談。

4呼吸道管理：勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療，指導作深呼吸及有效咳嗽，預防感冒。

5感染的治療：及時治療和處理腳癬、下肢潰瘍、感染，體內(nèi)慢性感染病灶（慢性付鼻竇炎，

牙齒的慢性炎癥）等情況，保護好膝部皮膚，勿在其上使用外用治療法，并保持清潔。

6疼痛護理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，拄拐行

走，理療。

7做好術前準備和術前指導：正確使用助步器和拐杖行走的方法；股四頭肌和蛔繩肌肌力

訓練方法；主動膝關節(jié)屈伸活動（抗阻和不抗阻）。

8做好術前常規(guī)檢查，練習床上大小便。

術后評估

1手術情況：手術方式、術中出血、輸血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動感覺動脈搏動

情況。

3營養(yǎng)狀況：患者的進食情況及有無貧血、低蛋白血癥。

4患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。

5患者的活動能力，對活動的注意事項了解程度及配合情況，跌倒危險因素評分Braden

評分。

6兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。

7切口敷料及切口愈合情況。

8切口引流管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料。

9留置導尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。

10實驗室檢查的結果：膝關節(jié)x線、血常規(guī)、血沉、C反應蛋白、生化電解質(zhì)蛋白情況、

凝血功能（重點關注D-二聚體）。

11用藥情況，藥物的作用及副作用。

術后干預措施

1體位與活動：患肢外展中立伸直位抬高放置，可抬高床尾，在小腿中下段墊薄枕，協(xié)助

患膝伸直，每2小時翻身。術后即可進行肌肉收縮鍛煉，伸曲膝關節(jié)，外移下肢，踝背

伸等功能鍛煉；術后第1天，按醫(yī)囑予患肢CPM機鍛煉，間歇進行主動伸屈膝鍛煉，

兩周內(nèi)膝關節(jié)屈曲盡量達到或接近90度；根據(jù)醫(yī)囑康復師會診，由康復師協(xié)助患者床

上鍛煉及使用助步器下床。

2飲食：術后6小時可進普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、辛辣

飲食。高齡患者熱量攝入不宜過多，保證營養(yǎng)充足，提倡少食多餐。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。

4呼吸道管理

4.1氧飽和度監(jiān)測，氧氣吸入Prn。

4.2鼓勵有效咳嗽咳痰，深呼吸。

4.3咳痰困難者，肺叩打Prn,霧化吸人Pm。

4.4如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時通知醫(yī)生。

5切口護理

5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。

5.2切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強換藥。

6疼痛護理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、

轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負擔。

6.3預防性用藥，鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。

6.4疼痛＞5分，針對疼痛引起的原因，給予相應的處理。

6.5疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

7切口引流管護理

7.1妥善固定，保持通暢。

7.2觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流通暢,引流量過多時（手術當天，每小時大于100ml）

通知醫(yī)生，當引流量少于50ml/天，常規(guī)予術后24—48h拔除引流管。

8導尿管的護理

8.1觀察尿液的量、色、性狀。

8.2間歇夾尿管，訓練膀胱功能，盡早停尿管。

8.3留置尿管者一天2次會陰護理。

9并發(fā)癥的觀察與處理

9.1出血：觀察生命體征、切口敷料及局部腫脹情況、切口引流、尿量、面色、末梢

循環(huán)、血色素、CVP等，補充血容量。

9.2神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺、活動情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。

9.3感染（切口、肺部、尿路）：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液；咳嗽咳痰情況；尿液

的色及性狀、有無尿路刺激癥；體溫、血象、尿常規(guī)、胸片變化，切口及時換藥，

鼓勵飲水，鼓勵有效咳嗽深呼吸，保持排尿通暢，臥床時床上活動，病情允許時

盡早下床。

9.4肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況，典型表現(xiàn)為咳嗽、胸

痛、呼吸困難、低氧血癥、意識改變，但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注

意時易被忽略。預防：患肢抬高位放置，預防感染和防治休克，給氧，如有明顯

低血氧又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標（如貧血、血小板減少等）

可以初步診斷，應密切觀察，并應開始治療。治療以癥狀治療為主，如呼吸支持

療法、頭部降溫、脫水療法、鎮(zhèn)靜劑、肝素、低分子右旋糖醉、激素、抑肽成、

利尿劑治療，嚴格控制晶體液量，加強抗感染等.

9.5DVT：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴張、腓腸肌壓痛、足背動脈搏動減弱或

消失；預防以加強小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關節(jié)的活動、理療、下肢氣壓泵治療、

預防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液，超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免

患肢活動，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。

9.6肌肉萎縮、關節(jié)僵硬：宣教加強膝關節(jié)功能鍛煉的重要性，加強伸曲膝鍛煉，康

復科協(xié)助鍛煉、理療，患者常因鍛煉時膝關節(jié)疼痛明顯，害怕鍛煉，應做好心理

及疼痛護理。

9.7壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意足跟尾舐部皮膚，有無壓紅水泡，臥床患者定

時翻身、抬臀。加強營養(yǎng)。

9.8便秘：評估患者的飲食結構、排便習慣、目前的排便情況、活動情況，很多患者

不習慣床上排便，怕造成別人麻煩，應消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防

治的相關知識，宣教保持大便通暢的重要性。

9.9假體周圍骨折：注意術后合理正確的功能鍛煉，應循序漸進，活動時注意安全，

防跌倒造成假體周圍骨折。

9.10墜床跌倒的危險：臥床時加強床上功能鍛煉，請康復科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、

正確下床、助步器的使用；初次下床需預防體位性低血壓，活動時有家人陪護，

地面防滑選擇防滑鞋，避免褲腿過大過長。

教育

1康復鍛煉：讓患者理解術后患肢康復鍛煉在整個治療恢復過程中的重要性，并能在醫(yī)護

人員的指導下循序漸進地進行功能鍛煉，疼痛明顯時遵醫(yī)囑口服止痛藥。

2體位與活動：使用助步器或拄拐活動，逐步脫拐獨立行走。

3飲食：鼓勵多進食含鈣質(zhì)豐富的食物及粗纖維食物，保證營養(yǎng)充足，保持大便通暢，避

免高脂、辛辣飲食。

4心理支持：鼓勵患者保持良好精神狀態(tài)。

5勸導患者及周圍人員戒煙。

6介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。

7控制體重，避免過度負荷，建議日常養(yǎng)成使用手杖的習慣，可延長假體的使用壽命，預

防假體松動或過早下沉。

8預防感染。

9指導患者術后1月、3月、半年、1年門診復查，以后定期隨訪，并說明復查的重要性，

如出現(xiàn)病情變化，及時來醫(yī)院就診。

三全髏關節(jié)置換術護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1呼吸道管理2疼痛3出血4神經(jīng)損傷5感染6脫位7肺栓塞8深靜脈血

栓形成9假體周圍骨折10肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、壓瘡、便秘、墜床跌倒的危險11藥

物（抗凝劑）12教育需求

初始評估

1基礎生命體征、神志、疼痛。

2生活方式、吸煙、飲酒史、過敏史。

3心理、社會、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營養(yǎng)狀況。

6過去史、近期手術史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等重點關

注有無類固醇及免疫抑制劑使用史）。

7目前有無皮膚局部感染灶、有無鼻竇炎、牙齦腫痛、呼吸道感染、尿路感染等。

8患肢肢端的血供活動感覺情況。雙足動脈搏動情況、雙下肢肌力。

9活動能力：范圍、步行距離、上下樓梯能力、關節(jié)活動范圍（主動、被動）。

10疼痛、活動受限情況，跌倒危險因素評分Braden評分。

11股骨頸骨折的患者按四肢骨折評估。

持續(xù)評估

1神志、生命體征、患肢血供活動感覺情況。

2營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況。

3患者對疾病的認知程度：有無焦慮、恐懼。

4如有感染，對感染的控制情況。

5病情及主要癥狀

5.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進展情況

5.2感覺情況：有無麻木異樣感

5.3血供情況：足背或槎動脈搏動情況、肢端皮溫、顏色、毛細血管充盈情況

5.4關節(jié)活動范圍

6激素、抗凝劑停藥情況

6實驗室檢查結果。

7放射檢查結果。

8對于股骨頸骨折的患者術前按四肢骨折評估。

干預措施

1體位與活動：適當行走，注意安全，防墜床跌倒，能演示術后正確的體位擺放，會正確

使三角形海綿墊并能翻身，以及功能鍛煉的方法。

2飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，高齡患者熱量攝入不宜過多，保證營養(yǎng)

充足，提倡少食多餐。多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。

3心理護理：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病，從心理上認清接受手術治療的必要性，對

手術要達到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項，有一定的心理準備。由醫(yī)生決定是

否讓患者和家屬與同種手術成功的患者交談，防止攀比心理。

4呼吸道管理：勸其戒煙，有肺部疾病盡早治療；指導作深呼吸及有效咳嗽；預防感冒。

5感染的治療：提醒醫(yī)生及時治療和處理腳癬、下肢潰瘍、感染，體內(nèi)慢性感染病灶（慢性

付鼻竇炎，牙齒的慢性炎癥）等情況，保護好魏部皮膚，勿在其上使用外用治療法，并保

持清潔。

6疼痛護理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制、拄拐行

走、理療。

7做好術前準備和術前指導，做好術前常規(guī)檢查，準備三角形海綿墊及橡皮枕，手術當日

送入手術室.

8對于股骨頸骨折的患者按四肢骨折術前干預措施處理。

9術前練習床上大小便。

術后評估

1手術情況：手術方式、術中出血、輸血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動感覺情況，跌

倒危險因素評分Braden評分。

3營養(yǎng)狀況：患者的進食情況及有無貧血、低蛋白血癥。

4患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。

5患者的活動能力，對活動的注意事項了解程度及配合情況。

6兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。

7切口敷料及切口愈合情況。

8切口引流管引流量、色、性質(zhì)、管周敷料情況。

9留置導尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。

10放射和實驗室檢查結果：髏關節(jié)X線、血常規(guī)等。

11用藥情況，藥物的作用及副作用。

術后干預措施

1體位與活動：患肢嚴禁內(nèi)收，外旋，患微屈曲小于90度，患肢外展中立位放置，兩腿

間放置橡皮枕；小心搬運，防止脫位；3個月內(nèi)盡量健側臥位與平臥；每2小時翻身；

避免患側腓總神經(jīng)受壓。術后即可進行肌肉收縮鍛煉，在病情允許范圍可進行伸曲膝關

節(jié)，外移下肢，踝背伸等功能鍛煉。根據(jù)醫(yī)囑康復師會診，由康復師協(xié)助患者床上鍛煉

及使用助步器下床。

2飲食：術后6小時可進半流轉(zhuǎn)普食，多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免高脂、

辛辣飲食。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。

4呼吸道管理

4.1監(jiān)測氧飽和度，氧氣吸入Prn。

4.2鼓勵有效咳嗽咳痰，深呼吸。

4.3咳痰困難者，肺叩打Prn,霧化吸入Pm。

4.4如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時通知醫(yī)生。

5切口護理

5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。

5.2切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強換藥。

6疼痛護理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、

轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負擔。

6.3預防性鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。

6.4疼痛＞5分，針對疼痛引起的原因，給予相應的處理。

6.5疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

7切口引流管護理

7.1妥善固定，保持通暢。

7.2觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流通暢,引流量過多時（手術當天，每小時大于100ml）

通知醫(yī)生，當引流量少于50ml/天，常規(guī)予術后24—48小時拔除引流管。

8導尿管的護理

8.1觀察尿液的量、色、性狀。

8.2間歇夾尿管，訓練膀胱功能，盡早停尿管。

8.3留置尿管者一天2次會陰護理。

9并發(fā)癥的觀察與處理

9.1出血：觀察神志、生命體征、切口敷料及局部腫脹情況、切口引流、尿量、面色、

末梢循環(huán)、CVP、血常規(guī)等，補充血容量。

9.2神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺、活動情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。

9.3感染（切口、肺部、尿路）：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液；咳嗽咳痰情況；尿液

的色及性狀、有無尿路刺激癥；體溫、血象、尿常規(guī)、胸片變化；切口及時換藥，

鼓勵飲水，鼓勵有效咳嗽深呼吸，保持排尿通暢，臥床時床上活動，病情允許時

盡早下床。

9.4肺栓塞：觀察神志、生命體征、氧飽和度、胸悶胸痛情況，典型表現(xiàn)為脈快、呼

吸困難、低氧血癥、意識改變嗜睡等，但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注

意時易被忽略。預防：以患肢抬高位放置，預防感染和防治休克，給氧，如有明

顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標（如貧血、血小板減

少等）可以初步診斷，應密切觀察，并應開始治療。治療以癥狀治療為主如呼吸支

持療法、頭部降溫、脫水療法、鎮(zhèn)靜劑、肝素、低分子右旋糖酊、激素、抑肽醐、

利尿劑，嚴格控制晶體液量，加強抗感染等。

9.5深靜脈血栓形成：觀察肢體有無疼痛、腫脹、靜脈擴張、腓腸肌壓痛、足背動脈

搏動減弱或消失；預防：加強小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關節(jié)的主動活動、理療、預

防性抗凝治療、避免在下肢靜脈輸液；超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患

肢活動，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。

9.6脫位：宣教術側下肢保持外展中立位，使用橡皮枕，禁止患肢內(nèi)收、外旋，禁止

髏關節(jié)屈曲超過90度，小心搬運，如靚部活動時突發(fā)劇烈疼痛、髏部畸形、下肢

短縮、髏關節(jié)彈性固定，及時通知醫(yī)生，予患肢制動，協(xié)助患者拍片。確診脫位，

醫(yī)生予復位后，常規(guī)需下肢皮牽引，做好皮牽引護理：加強預防脫位的宣教。

9.7壓瘡：觀察患者疼痛的部位，注意尾能部皮膚情況，臥床患者定時翻身、抬臀；

有皮牽引時注意牽引部位或邊緣皮膚有無破損或出現(xiàn)水皰，足跟易卡壓處可預防

性貼上泡沫敷料貼保護，及時調(diào)整皮牽引。加強營養(yǎng)。

9.8便秘：評估患者的飲食結構、排便習慣、目前的排便情況、活動情況，很多患者

不習慣床上排便，怕造成別人麻煩，應消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防

治的相關知識，宣教保持大便通暢的重要性，多吃含粗纖維多的蔬菜、水果，多

飲水，予手法按摩腹部，必要時配合藥物治療。

9.9假體周圍骨折：注意術后合理正確的功能鍛煉，應循序漸進，活動時注意安全，

防跌成假體周圍骨折。

9.10墜床跌倒的危險：請康復科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、正確下床、助步器的使用；

初次下床需預防體位性低血壓；臥床時拉起床欄，活動時有家人陪護；地面防滑，

選擇防滑鞋；避免褲腿過大過長；床腳鎖住。

教育

1體位與活動：注意事項同術后干預措施，患者和家屬能說出禁忌動作，使用助步器或拄

拐活動，逐步脫拐獨立行走。老年患者建議持拐行走。

2飲食：鼓勵進高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食，避免高脂、辛辣飲食。

3心理支持：鼓勵患者保持良好精神狀態(tài)。

4勸導患者及周圍人員戒煙。

5介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用。

6宣教橡皮枕的使用：平臥清醒時，橡皮枕放于兩腿間，腓骨頭處應有厚棉墊保護，避免

受壓，使用多久應遵醫(yī)囑，一般為3個月。

7出院后繼續(xù)功能鍛煉，忌坐矮凳、軟沙發(fā)、盤腿，不穿系鞋帶的鞋，穿襪子時伸馥屈膝，

坐位、如廁時屈股不超過90度，預防脫位。

8控制體重以及避免過度負荷，老年患者建議持拐行走，可延長假體的使用壽命，預防假

體松動或過早下沉。

9預防感染。

10指導患者術后1月、3月、半年、1年門診復查，以后定期隨訪，并說明復查的重要性，

如出現(xiàn)病情變化，帶全資料、x線片，及時來醫(yī)院就診。

四骨、關節(jié)結核護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1疼痛2焦慮3病理性骨折4脊髓損傷5出血6感染7呼吸道管理8營養(yǎng)

不良9抗結核藥物反應10活動受限11肌肉萎縮12關節(jié)僵硬13植骨不融合

14壓瘡15便秘16健康教育需求

初始評估

1基礎生命體征、有無長期低熱、疼痛、神志。

2生活方式、吸煙、飲酒史、藥物過敏史。

3心理、社會、精神狀況。

4家庭支持情況。

5營養(yǎng)狀況、有無盜汗、乏力、體重有無消瘦。

6過去史、近期手術史、傳染病接觸史、目前用藥情況（抗結核、高血壓、冠心病、糖尿

病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。

7皮膚黏膜情況。

8肢體的感覺、運動及肛門括約肌功能有無改變，是否合并截癱。

9癥狀：疼痛、腫脹畸形、跛行、關節(jié)功能障礙、寒性膿腫和竇道、截癱。

持續(xù)評估

1神志、生命體征、肢端的血供活動感覺情況。

2營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況。

3患者對疾病的認知程度，有無焦慮、恐懼。

4病情及主要癥狀：

4.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進展情況。

4.2感覺異常：部位、程度、性質(zhì)。

4.3活動受限：病變脊柱節(jié)段活動受限，四肢肌力可能下降，行走不穩(wěn)；病變關節(jié)功

能障礙。

4.4排便功能障礙。

4.5脊柱和關節(jié)有無畸形，是否出現(xiàn)寒性膿腫和竇道，有無流膿，皮膚潰瘍。

5石膏支具或牽引情況。

6實驗室檢查結果：血常規(guī)、肝腎功能、血沉。

7放射檢查結果。

8用藥情況，藥物的作用及副作用。

干預措施

1體位與活動：體弱、體溫高、截癱或椎體不穩(wěn)定的患者，應嚴格臥床休息，軸線翻身；

搬運時應采取平板搬運或三人平托法，保持患者身體軸線平直不扭曲，牽引者患肢處于

外展中立抬高位。

2飲食：根據(jù)患者各自不同的情況，給予高碳水化合物、高蛋白、高維生素和低脂肪飲食。

如患者有低蛋白血癥和貧血，可靜脈輸入血漿、白蛋白或復方氨基酸等。多進食水果、

蔬菜等富含纖維素的食品，預防便秘。糖尿病者控制飲食及水果，多飲水。

3心理護理：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。從心理上認清接受手術治療的必要性，對

手術要達到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項，有一定的心理準備。可讓患者和家

屬與同種手術成功的患者交談。

4呼吸道護理：勸服戒煙，有肺部疾病盡早治療；指導作深呼吸及有效咳嗽；預防感冒。

5給藥的護理：抗結核藥，觀察藥物不良反應。

6疼痛護理：

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如藥物控制，分散注

意力，放松療法，局部制動、臥床休息。

6.3安全：患者有感覺異常，肌力下降，行走不穩(wěn)時注意安全，防墜床跌倒，避免局

部熱敷，防燙傷。

7排便護理：截癱，患者排尿障礙予留置導尿，注意預防尿路感染。如有便秘，可使用開

塞露塞肛。大便失禁，注意保護肛周皮膚。

8皮膚牽引護理：

8.1定時檢查足跟踝背部皮膚，足跟部可預防性使用水膠體敷料保護，避免卡壓傷。

8.2保持下肢外展中立位，床尾抬高20?25度。

8.3翻身或檢查時不應放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側臥位,

兩腿間夾一枕頭。

8.4牽引期間定時檢查傷肢長度及旋轉(zhuǎn)角度，及時調(diào)整體位和重量，避免過度牽引。

9做好術前準備和術前指導，做好術前常規(guī)檢查：

9.1能演示軸線翻身動作及功能鍛煉方法。

9.2床上練習大小便。

9.3腰椎前路手術患者術前晚需灌腸。

9.4后路手術者術前三天練習俯臥位，以耐受手術。

9.5呼吸功能訓練：指導縮唇呼吸。

術后評估

1手術情況、手術方式、術中出血、輸血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、心電監(jiān)護、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動感

覺情況。

3營養(yǎng)狀況：患者的進食情況及有無貧血、低蛋白血癥。

4患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。

5對活動的注意事項了解程度及配合情況。

6兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)。

7患者的活動能力，觀察下肢血供活動感覺情況，并與術前作比較。

8觀察切口敷料及切口愈合情況。

9觀察切口引流管引流量、色、性質(zhì)。

10觀察切口疼痛、下肢放射痛情況。

11腰椎前路手術后觀察腹部體征、腸鳴音、排氣排便時間。

12留置導尿，尿液的量、色、性狀；停尿管后排尿的情況。

13放射和實驗室驗檢查的結果。

14用藥情況，藥物的作用及副作用。

術后干預措施

1體位與活動：平臥位，保持脊柱一條直線或患肢抬高，每2小時軸線翻身。術后早期進

行四肢或健側肢體、關節(jié)的主動或被動功能鍛煉。按醫(yī)囑決定床頭抬高或下床的時間，

醫(yī)囑允許下床，先坐位過度到站。

2飲食：脊柱后路和關節(jié)手術后6小時可進普食；腰椎前路手術術后暫禁食，待肛門排氣

后開始進食流質(zhì)，逐步過渡到普食。平時多飲水、多吃水果、蔬菜；高蛋白飲食；避免

高脂、辛辣飲食。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。

4呼吸道管理：

4.1氧飽和度監(jiān)測，觀察雙肺呼吸音。

4.2必要時給予吸氧，一般予鼻導管吸氧2?4/L分，若氧飽和度＜93%改面罩5?8L/

分。

4.3鼓勵有效咳嗽咳痰，深呼吸，咳痰困難者，予霧化吸入，肺叩打Prn,必要時吸

痰。

4.4如有胸悶、胸痛、氣急、氧飽和度異常及時通知醫(yī)生.

5疼痛護理：

5.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

5.2宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移注

意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負擔。

5.3預防性用藥，鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。

5.4疼痛＞5分，針對疼痛引起的原因，給予相應的處理，疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早

給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

6切口護理：

6.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。切口滲液時，協(xié)助做

好分泌物培養(yǎng)，加強換藥。

6.2觀察切口周圍無腫脹或軟組織張力增大。如有局部明顯腫脹，應馬上檢查引流是

否通暢，必要時通知醫(yī)生。

7切口引流管護理：

7.1妥善固定，保持通暢。

7.2觀察引流量、色、性質(zhì)，保持引流呈負壓狀態(tài)，常規(guī)予術后48?72小時，當引流

量少于50ml/天時即可拔引流管。

8導尿管的護理：

8.1觀察尿液的量、色、性狀。

8.2間歇夾尿管，訓練膀胱功能，盡早停尿管，預防泌尿系感染。

8.3留置尿管者一天2次會陰護理。

9觀察抗結核藥物的作用及副作用：利福平（黃疸、轉(zhuǎn)氨酶一過性升高及變態(tài)反應）、鏈

霉素（耳聾、腎功能損害）、對氨水楊酸（胃腸道刺激、變態(tài)反應）、異煙肺（周圍神

經(jīng)炎、變態(tài)反應）、乙胺丁醇（球后視神經(jīng)炎）。

10并發(fā)癥的觀察與處理：

10.1出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、面色、末梢循環(huán)、血色素等，

補充血容量，腰椎前路手術后有可能發(fā)生后腹膜血腫，應注意腹部體征。

10.2脊髓神經(jīng)損傷：觀察感覺、活動情況，與術前比較，如發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。

10.3腦脊液漏：觀察傷口引流、切口滲液的量、顏色、性狀，觀察有無頭暈情況。如

引流液量多、色淡，或停引流管后，切口滲液多、色淡，應及時通知醫(yī)生。如懷

疑有腦脊液漏，應讓患者頭低腳高位，后路手術者可采取俯臥位；引流管暫不用

負壓；無引流管時，予切口加壓包扎；及時更換敷料，預防顱內(nèi)感染。處理，多

飲水、靜脈補液。

10.4切口感染：觀察切口有無紅腫熱痛、滲液、體溫變化，實驗室指標如1IGB、ESR、

CLIP；切口及時換藥，補液抗炎治療。

10.5肺部感染：兩肺呼吸音、咳嗽咯痰情況；體溫，血象，胸片變化，鼓勵有效咳嗽

深呼吸，鼓勵飲水，臥床時鼓勵床上活動，病情允許時盡早腰圍固定適當下床。

10.6泌尿系感染：尿液的量色及性狀、停尿管后有無尿路刺激癥及尿潴留或尿失禁；

鼓勵飲水，保持排尿通暢，截癱患者早日訓練膀胱反射，尿路感染時，按醫(yī)囑使

用有效抗生素，保留導尿，將膀胱排空并進行膀胱沖洗，每日1?2次。病情允許

時，盡量起立或站立排尿，感染控制后，改間歇導尿進行排尿訓練，至殘余尿減

少到100?50ml以下，則可除去導尿管。

10.7下肢深靜脈血栓形成：觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴張、腓腸肌壓痛。預防，

加強小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關節(jié)的活動、理療、下肢氣壓治療、預防性抗凝治療、

避免在下肢靜脈輸液。超聲有助于其診斷。血栓形成后，避免患肢活動，忌做按

摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。

10.8壓瘡：觀察患者疼痛的部位，尤其注意尾舐部、坐骨結節(jié)、大粗隆部、肩胛區(qū)及

跟部皮膚情況。臥床患者每2小時翻身、抬臀。加強營養(yǎng)支持。

10.9便秘：評估患者的飲食結構、排便習慣、目前的排便情況、活動情況。很多患者

不習慣床上排便，怕造別人麻煩，應消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防治

的相關知識，宣教保持大便通暢的重要性；多吃粗纖維多的蔬菜、水果，多飲水；

予手法按摩腹部；指導排便訓練；必要時給以藥物治療、清潔灌腸或人工取便。

10.10下肢攣縮畸形：預防，臥床期間定期被動活動下肢關節(jié)，休息時置下肢于近伸直

位，保持踝關節(jié)在90度左右，防止下垂。

10.11骨質(zhì)疏松：預防為主，截癱患者盡早進行功能鍛煉，進行適當?shù)娜展庠　Ｋ幬飸?/p>

用。

10.12墜床跌倒的危險：臥床時加強床上功能鍛煉，請康復科醫(yī)生協(xié)助患者功能鍛煉、

正確下床，初次下床需預防體位性低血壓，同時有家人陪護，地面防滑，選擇防

滑鞋，避免褲腿過大過長。

健康教育

1體位與活動：臥硬板床，軸線翻身，保持脊柱一條直線或患肢抬高制動，術后功能鍛煉，

根據(jù)病情即可讓患者在床上進行握拳練習和手指活動，擴胸運動、四肢關節(jié)活動、踝背

伸、股四頭肌等長收縮運動，練習直腿抬高。開始時每次10?20下，每天三次，循序

漸進，截癱的患者給予被動功能鍛煉，下床時間嚴格遵醫(yī)囑執(zhí)行。

2飲食：鼓勵進高熱量、高蛋白、富含維生素易消化的飲食，適當補充含鈣食物，避免高

脂、辛辣飲食。

3心理支持：鼓勵患者保持良好精神狀態(tài)。

4勸導戒煙。

5保持大小便通暢，做好皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。

6說明頸圍、胸腰帶固定的作用及注意事項。

7介紹藥物的名稱、劑量、用法、作用和副作用，告知抗結核藥物必須堅持連續(xù)、聯(lián)合、

全程的原則。

8指導患者定時門診復查，并說明復查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時來醫(yī)院就診。

五四肢骨折護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1疼痛2出血3神經(jīng)損傷4石膏或支具護理5牽引護理6外固定支架護理7

感染8脂肪栓塞9骨筋膜室綜合征1ODVT11活動障礙（肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、壓瘡、

便秘）12切口及切口引流管13藥物甘露醇14內(nèi)外固定物失效15、健康教育需求

初始評估

1基礎生命體征、疼痛、神志。

2生活方式，吸煙、飲酒史。

3心理、社會、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營養(yǎng)狀況。

6過去史、近期手術史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。

7皮膚黏膜情況。

8患肢肢端的血供活動感覺情況。

9活動能力。

10骨折的部位、類型:X線、CT及CT重建。

11癥狀：畸形，反?；顒樱遣烈?，疼痛，腫脹瘀斑，活動障礙。

持續(xù)評估

1神志、生命體征、尿量、患肢肢端的血供活動感覺動脈搏動情況。

2營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況。

3患者對疾病的認知程度，有無焦慮、恐懼。

4病情及主要癥狀

4.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進展情況等，有助

于鑒別骨筋膜室綜合征或壓瘡引起的疼痛。

4.2皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口，局部傷口有無紅腫熱痛、有

無滲液，滲液的量、色、性狀、氣味。患肢有無張力性水泡。

4.3患肢腫脹情況：觀察腫脹的程度，觸診患肢骨筋膜室的張力。

4.4感覺情況：有無麻木異樣感。

4.5血供情況：足背或樓動脈搏動情況、肢端皮溫、顏色、毛細血管充盈情況。

4.6活動情況：上肢骨折時觀察手腕手指的活動情況；下肢骨折時觀察踝關節(jié)及足趾

的活動情況。有助于早期判斷有無神經(jīng)損傷。

5石膏支具或牽引情況。

6實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等。

7放射檢查結果：胸片、心電圖、骨折部位X線。

8用藥情況，藥物的作用及副作用。

干預措施

1體位與活動：患肢抬高位功能位放置。根據(jù)骨折部位及程度決定活動方式。患肢禁負荷，

骨折部制動，可進行肌肉收縮鍛煉，如骨折部已做外固定可活動骨折的遠端關節(jié)。長期

臥床患者每2小時翻身。

2飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果，糖尿病者控制飲

食及水果，不能進食者予腸內(nèi)外營養(yǎng)。

3心理支持：保持良好的心態(tài)，正確對待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術成功的患者交

談，從心理上認清接受手術治療的必要性，對手術要達到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與

意外事項，有一定的心理準備。創(chuàng)傷心理護理。

4特殊藥物甘露醇需快速靜脈滴注,250ml在半小時內(nèi)輸完。用藥期間關注肢體腫脹情況、

尿量、肝腎功能、電解質(zhì)報告。

5石膏或支具護理

5.1如固定處局部有腫脹、疼痛加?。ú珓有蕴弁矗槟?，肢端血循障礙，局部有

滲液、異味，應通知醫(yī)生及時打開石膏或支具，檢查局部情況。

5.2搬運時，避免折斷石膏。如石膏有變形斷裂，或過緊、過松，應通知醫(yī)生重新打

石膏。

5.3石膏未干前搬運時需用手掌托住石膏，忌用手指捏壓，要維持石膏固定的位置直

至石膏完全凝固。石膏干后即開始未固定關節(jié)的功能鍛煉。

5.4天氣寒冷時，要注意肢端的保暖。

6牽引護理分為皮牽引和骨牽引，目前病房常見為下肢牽引。

6.1定時檢查足跟踝背部皮膚，足跟部可預防性使用水膠體敷料保護，避免卡壓傷。

6.2保持下肢外展中立位，床尾抬高20?25度。

6.3翻身或檢查時不應放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側臥

位,兩腿間夾一枕頭。

6.4牽引期間定時檢查傷肢長度及旋轉(zhuǎn)角度。及時調(diào)整體位和重量，避免過度牽引。

6.5骨牽引時定時檢查牽引針處有無不適、感染，予75%酒精或PVP消毒針孔BID。

7疼痛護理

7.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

7.2宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、轉(zhuǎn)移

注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負擔。

7.3疼痛＞5分，針對疼痛引起的原因，給予相應的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮

膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療，解除局部皮膚卡壓。

7.4疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

8做好術前準備和術前指導，做好術前常規(guī)檢查。

9并發(fā)癥

9.1出血：觀察生命體征、神志、尿量、創(chuàng)面出血情況。給予局部壓迫止血或手術。

補充血容量。

9.2神經(jīng)損傷：觀察患肢的感覺，手、手指或足、足趾的活動情況。避免石膏支具卡

壓神經(jīng)。避免肢體過度牽引。如發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生。

9.3感染：觀察創(chuàng)面、骨牽引或外固定支架針孔有無紅腫熱痛，滲液，體溫，血象變

化。及時換藥，予75%酒精或PVP消毒針孔BID,抗炎治療。

9.4骨筋膜室綜合征。觀察疼痛、肢體腫脹、局部皮溫、皮膚色澤、肢體遠端動脈搏

動及毛細血管充盈時間。疼痛為本征最早期的癥狀，是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺

血的重要表現(xiàn)，至晚期缺血嚴重可無疼痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。隨著缺血

加重，發(fā)展為缺血性肌攣縮和壞疽，可出現(xiàn)5P征：Painless疼痛轉(zhuǎn)為無

痛；Pallor蒼白或紫毋、大理石花紋；Paresthesia感覺異常；Paralysis肌

肉癱瘓；Pulselessness無脈。預防：在骨折復位時要輕柔穩(wěn)妥，切勿反復而粗

暴地進行整復而加重軟組織損傷；對施行外固定如應用石膏、繃帶、夾板、牽引

的患者，應嚴密觀察，注意末稍血運的情況，應向其交待注意事項；2小時翻身

一次，避免長時間的肢體受壓；己發(fā)生者禁止抬高、按摩、熱敷患肢，以免增加

滲出及組織對無氧代謝產(chǎn)物的吸收，盡早做好術前準備切開減壓。

9.5脂肪栓塞：觀察神志，生命體征，氧飽和度，胸悶胸痛，皮膚情況。典型表現(xiàn)為

發(fā)熱、體溫突然升高、脈快、呼吸困難、低氧血癥、意識改變、皮膚有出血斑，

肺部x線可見全肺暴風雪狀陰影。但有些患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時

易被忽略。預防：骨折部位給予確實的外固定、制動，操作手法輕柔，小心搬運，

患肢抬高位放置，預防感染和防治休克，糾正酸中毒，給氧。如有嚴重骨折創(chuàng)傷

有明顯低血氧，又不能用其他原因解釋者，有明顯的診斷次要指標（如貧血、血小

板減少等）可以初步診斷，應密切觀察，并應開始治療。治療以癥狀治療為主。呼

吸支持療法，頭部降溫，脫水療法，鎮(zhèn)靜劑，肝素、低分子右旋糖酎、激素、抑

肽酶、利尿劑，嚴格控制晶體液量，加強抗感染等。

8.2DVT：多發(fā)于小腿部及大腿。觀察下肢有無疼痛、腫脹、靜脈擴張、腓腸肌壓痛。

加強小腿肌肉靜態(tài)收縮和踝關節(jié)的活動、理療、預防性抗凝治療。血栓形成后，

避免患肢活動，忌做按摩、理療等，按醫(yī)囑予抗凝溶栓治療。

8.3肌肉萎縮、關節(jié)僵硬：早期進行肌肉收縮鍛煉，根據(jù)患者的活動能力，在不影響

骨折斷端移位的前提下，盡早進行肌肉收縮放松運動及未固定關節(jié)的各項運動。

8.4壓瘡：觀察患者疼痛的部位，皮牽引或石膏支具對皮膚的卡壓情況，注意牽引部

位或邊緣皮膚有無破損或出現(xiàn)水皰。注意尾舐部皮膚情況。臥床患者定時翻身、

抬臀，及時調(diào)整皮牽引。加強營養(yǎng)支持。

8.5便秘：評估患者的飲食結構、排便習慣、目前的排便情況、活動情況。很多患者

不習慣床上排便，怕造成別人麻煩，應消除患者的心理顧慮，宣教便秘及便秘防

治的相關知識，宣教保持大便通暢的重要性。

術后評估

1手術情況：手術方式、術中出血、輸血、麻醉等。

2神志、生命體征、疼痛、氧飽和度、尿量、血糖值、患肢肢端的血供活動感覺情況。

3營養(yǎng)狀況：患者的進食情況及有無貧血、低蛋白血癥。

4患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠。

5患者的活動能力。

6兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的色、性質(zhì)。

7切口敷料及切口愈合情況。

8切口處引流管引流液量、色、性質(zhì)、管周敷料。

9留置導尿，尿液的量、色、性狀。

10外固定支架或石膏支具固定情況

11放射和實驗室驗檢查的結果：骨折肢體X線、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。

12用藥情況，藥物的作用及副作用。

術后干預措施

1體位與活動同術前。

2飲食術后6小時可進普食，多飲水、多吃水果、蔬菜，高蛋白飲食，保持大便通暢。

3心理支持保持良好的心態(tài)，正確對待疾病。

4呼吸道管理

4.1氧氣吸入Prn。

4.2鼓勵有效咳嗽咳痰，深呼吸。

4.3咳痰困難者，肺叩打Prn,霧化吸入Prn。

5切口護理

5.1觀察切口敷料情況及切口愈合情況，有無紅腫熱痛、滲液。

5.2切口感染者，協(xié)助做好分泌物培養(yǎng)，加強換藥。

6疼痛護理

6.1有效控制疼痛，保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評分方法，切口疼痛引起的必然性及減輕疼痛的方法，如放松療法、

轉(zhuǎn)移注意力、藥物控制，提高患者疼痛閾值，減輕心理負擔。

6.3預防性鎮(zhèn)痛泵使用，觀察鎮(zhèn)痛泵的作用及副作用。

6.4疼痛＞5分，針對疼痛引起的原因，給予相應的處理。如調(diào)整體位，解除局部皮

膚卡壓，調(diào)整石膏支具松緊度，脫水消腫治療，解除局部皮膚卡壓。

6.5疼痛原因明確按醫(yī)囑盡早給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。

7切口處引流管護理

7.1妥善固定，保持通暢。

7.2觀察引流量、色、性質(zhì)。

8VSD護理

8.1妥善固定，保持通暢、確保VSD引流密閉。

8.2確保引流管內(nèi)壓力保持在一125mmHg450mmIIg(-0.017MP--0.06MP),觀察引

流管管形是否存在。

8.3觀察引流量、色、性質(zhì)。

9導尿管的護理

8.1觀察尿液的量、色、性狀。

8.2間歇夾尿管，訓練膀胱功能，盡早停尿管。

8.3留置者一天2次會陰護理。

10并發(fā)癥的觀察與處理

9.1出血：觀察生命體征、切口敷料、切口引流、尿量、皮溫等，補充血容量，遵醫(yī)

囑用藥。

9.2內(nèi)外固定物失效：注意術后合理的功能鍛煉，應循序漸進。下肢骨折伴骨質(zhì)疏松

的患者，應適當增加臥床時間，必要時制動。

9.3其它并發(fā)癥同術前干預措施。

脂肪栓塞綜合征的救護

1評估及判斷：

1.1長干骨粉碎骨折病史；

1.2呼吸困難、發(fā)綃、進行性低氧血癥、意識障礙、胸痛、有時有咯血；

1.3高熱、皮膚粘膜出血點。

2監(jiān)護及處理

2.1緊急處理：

2.1.1局部制動。

2.1.2加壓吸氧或皮囊輔助人工氣道支持。

2.1.3心電監(jiān)護。

2.1.4建立靜脈通道。

2.1.5心理安慰。

2.2確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：

2.2.1補液，應用大劑量激素。

2.2.2必要時抑肽酶及抗凝劑的應用。如使用抗凝劑加強出血情況觀察。

2.2.3利尿，維持水、電解質(zhì)平衡。

2.2.4必要時給予氣管切開或氣管插管，人工呼吸機輔助治療。

2.2.5對癥治療。

2.3監(jiān)測：

2.3.1意識、Sp02＞生命體征。

2.3.2血氣分析、凝血譜動態(tài)變化。

2.3.3尿量、尿色。

2.3.4肺部體征。

2.3.5患肢情況。

骨筋膜室綜合征的救護

1評估及判斷：

1.1患肢腫脹、發(fā)紅、壓痛。

1.2患指（趾）被動牽拉痛。

1.3肌紅蛋白尿。

2監(jiān)護及處理

2.1緊急處理：

2.1.1絕對臥床休息。

2.1.2安撫病人。

2.1.3平臥。

2.1.4放平患肢，松解外固定物。

2.1.5做好筋膜室切開減壓術的準備。

2.2確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：

2.2.1使用抗生素、脫水劑、激素。

2.2.2協(xié)助醫(yī)生行筋膜室切開減壓術。

2.3監(jiān)測：

2.3.1意識瞳孔變化。

2.3.2生命體征。

2.3.3患肢末梢血運及感覺、運動情況。

2.3.4減壓創(chuàng)口情況。

2.3.5血電解質(zhì)、腎功能及血氣分析。

2.3.6尿量、尿色。

教育

1體位與活動：患肢抬高功能位放置，主動活動石膏未固定部位，按醫(yī)囑循序漸進功能鍛

煉。不同部位的骨折，愈合時間不同，外固定固定時間不同，須嚴格按醫(yī)囑，不能自行

過早拆除外固定或負重。

2飲食鼓勵進高熱量，高蛋白，富含維生素易消化的飲食。

3心理支持鼓勵患者保持良好精神狀態(tài)。

4勸導戒煙。

5介紹藥物的名稱，劑量，用法，作用，和副作用。

6出院后繼續(xù)功能鍛煉。

7指導患者定時門診復查，并說明復查的重要性。如出現(xiàn)病情變化，及時來醫(yī)院就診。

六骨盆骨折護理常規(guī)

護理問題/關鍵點

1呼吸道管理2疼痛3出血4牽引護理5外固定支架護理6出血性休克7下肢

深靜脈血栓形成8感染9其它并發(fā)癥（直腸/后尿道/陰道損傷、神經(jīng)損傷（舐神經(jīng)根、坐

骨神經(jīng)）、股動脈損傷、腹膜后血腫形成、合并內(nèi)臟損傷）10切口及切口引流管11軀體

移動障礙（肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、壓瘡、便秘）12健康教育需求

初始評估

1基礎生命體征、疼痛、神志。

2生活方式，吸煙、飲酒史。

3心理、社會、精神狀況。

4家庭支持情況。

5體重、營養(yǎng)狀況。

6過去史、近期手術史、目前用藥情況（高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等）。

7受傷的經(jīng)過。

8皮膚黏膜情況：有無破損、尤其是陰囊、腹股溝、臀部有無淤腫。

9下肢肢端的血供活動感覺情況。

10活動能力。

11骨盆骨折的部位、程度、類型：了解是穩(wěn)定性還是不穩(wěn)定性骨折。

12排除有無內(nèi)臟損傷。

13癥狀：畸形、疼痛、腫脹瘀斑、活動障礙、休克表現(xiàn)、后腹膜后血腫、直腸肛管及女性

生殖道損傷表現(xiàn)、尿道膀胱損傷的表現(xiàn)、神經(jīng)損傷的表現(xiàn)、臟器損傷的表現(xiàn)。

持續(xù)評估

1神志、生命體征、尿量、下肢肢端的血供活動感覺情況情況。

2營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況。

3患者對疾病的認知程度，有無焦慮、恐懼。

4病情及主要癥狀

4.1疼痛情況：部位、程度、伴隨癥狀，疼痛的誘發(fā)因素，疼痛的進展情況等。

4.2皮膚組織損傷情況：觀察皮膚組織有無開放性傷口，局部傷口有無紅腫熱痛、有

無滲液，滲液的量、色、性狀、氣味。

4.3感覺活動情況：進行相應的感覺運動檢查，有無麻木異樣感、部位、程度；觀察

踝關節(jié)及足趾的活動情況。觀察翻身、床上移動、下肢移動有無困難。

4.4血供情況：足背及股動脈搏動情況、肢端皮溫、顏色、毛細血管充盈情況。

4.5排尿情況：有無排尿困難、尿道口有無血流出。

4.6陰道及肛門：有無流血、會陰部瘀斑情況。

4.7腹部體檢:有無腹膜刺激征、有無腸鳴音減弱；有無移動性濁音（可查看醫(yī)生記錄）。

5牽引情況：部位、重量、有效性等

6實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、大小便化驗等

7放射檢查結果：胸X線片、心電圖、骨盆X線片、CT、MRI等

8腹腔穿刺結果。

9用藥情況，藥物的作用及副作用

干預措施

1體位與活動：根據(jù)骨折部位、程度決定活動方式，嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。不影響骨盆環(huán)完整

的骨折患者，一般可每2小時小幅度健側翻身，嚴禁坐立；影響骨盆環(huán)完整的骨折患者，

應取平臥位，盡量使用穩(wěn)定型氣墊床，氣墊充氣要足，以不影響骨折穩(wěn)定為主，盡量少

搬動。

2飲食：以高蛋白、高維生素、高熱量飲食為主，多吃新鮮蔬菜和水果。若合并有直腸損

傷或有腹脹腹痛，則應酌情禁食，必要時靜脈高營養(yǎng)治療。糖尿病者控制飲食及水果。

3心理支持：使患者保持良好的心態(tài)，正確對待疾病?？勺尰颊吆图覍倥c同種手術患者交

談，可讓患者和家屬與同種手術成功的患者交談，從心理上認清接受手術治療的必要性,

對手術要達到的目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥與意外事項，有一定的心理準備。創(chuàng)傷的應急

性心理護理。

4牽引護理：分皮牽引和骨牽引，目前病房最為常見為下肢皮牽引，骨牽引適用于舐鶻關

節(jié)脫位、能孔直線骨折、骼骨翼后部直線骨折。

4.1壓縮型骨盆骨折：避免骨盆懸吊。下肢牽引時取髏關節(jié)伸直位。

4.2分離型骨盆骨折：避免單純牽引，必須加以骨盆懸吊（可克服骼骨翼外翻）。下肢

牽引時髏關節(jié)屈曲20度，胴部墊枕。

4.3髏臼骨折：牽引時保持下肢外展中立位。

4.4定時檢查足跟皮膚，抬空足跟，避免壓瘡發(fā)生。

4.5翻身或檢查時不應放松牽引重量，并保持牽引繩與腿部方向一致，最好向健側臥

位，兩腿間夾一枕頭。

4.6牽引期間，及時調(diào)整體位和重量，保證有效牽引，避免過度牽引。

4.7骨牽引時定時檢查牽引針處有無不適、感染，予75%酒精或PVP消毒針孔BID。

5外固定支架護理:定時檢查針處有無紅腫、滲液、感染，予75%酒精或PVP消毒針孔BID,

避免引起骼骨骨髓炎。

6疼痛護理

6.1有效控制疼痛。保證足夠的睡眠。

6.2宣教疼痛的評分方法，疼痛引起的原因及減輕疼痛的方法，如正確翻