診斷學(xué) 發(fā)熱、意識(shí)障礙、抽搐

發(fā)熱(fever)2臨床表現(xiàn)問診

癥狀(symptom):指患者主觀感受到的異?；虿贿m。體格檢查

體征(sign):指醫(yī)生客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)?；痉椒椋阂曉\、觸診、叩診、聽診。癥狀和體征是疾病的重要臨床表現(xiàn)，是診斷疾病和鑒別診斷的重要線索和依據(jù)，是每個(gè)臨床醫(yī)生都必須熟練掌握的基本功，應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)和重點(diǎn)掌握。3一、發(fā)熱的概念廣義的概念：體溫超過正常水平（腋溫超過37.4℃）。狹義的概念：由于致熱源的作用使體溫調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性的體溫升高，即稱之為發(fā)熱。非致熱源性發(fā)熱（過熱）：由于體溫調(diào)節(jié)中樞受損，散熱減少以及產(chǎn)熱增多等原因，體溫調(diào)節(jié)中樞不能將體溫控制在調(diào)定點(diǎn)相適應(yīng)的水平上，調(diào)定點(diǎn)并未發(fā)生移動(dòng)，是被動(dòng)性的體溫升高。4二、發(fā)生機(jī)制調(diào)定點(diǎn)上移體溫調(diào)節(jié)中樞受損產(chǎn)熱增加散熱減少5調(diào)定點(diǎn)上移的發(fā)熱機(jī)制外致熱源及某些體內(nèi)產(chǎn)物白細(xì)胞內(nèi)生致熱源下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞釋放發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱增加（骨骼肌收縮）散熱減少（皮膚血管收縮）6三、病因（一）感染性發(fā)熱：各種病原微生物（病毒、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等）及其產(chǎn)生的毒素通過引起體溫調(diào)定點(diǎn)上移所致，是發(fā)熱最常見的病因。（二）非感染性發(fā)熱調(diào)定點(diǎn)上移：無菌性壞死物質(zhì)的吸收（大手術(shù)、大面積燒傷、臟器的大面積梗死、腫瘤壞死）、抗原－抗體反應(yīng)體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中暑、中毒、顱腦病變累及下丘腦產(chǎn)熱增加：甲亢、癲癇持續(xù)狀態(tài)皮膚散熱減少：魚鱗病、心力衰竭7（三）原因不明發(fā)熱（feverofunknownorigin，F(xiàn)UO)

——指發(fā)熱時(shí)間持續(xù)超過2～3周，體溫多次超過38℃，經(jīng)過超過一周完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能確診者。

注意：FUO診斷要求比較嚴(yán)格，與發(fā)熱原因待查不同。但其僅是一個(gè)初步的癥狀診斷，并非最終的疾病診斷。在一段時(shí)間后可發(fā)現(xiàn)FUO多與感染、腫瘤性疾病、結(jié)締組織病等有關(guān)。8四、臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的臨床分度低熱：37.5~38℃中等度熱：38.1~39℃高熱：39.1~41℃超高熱：超過41℃9（二）發(fā)熱過程1.體溫上升期產(chǎn)熱＞散熱驟升型：常伴有寒戰(zhàn)。多見于大葉肺炎、急性腎盂腎炎、敗血癥、輸液反應(yīng)。緩升型：多不伴有寒戰(zhàn)。多見于傷寒、結(jié)核。

2.高熱持續(xù)期產(chǎn)熱＝散熱皮膚潮紅而灼熱，患者處于高代謝狀態(tài)。

3.體溫下降期產(chǎn)熱＜散熱出汗多，皮膚潮濕。驟降型：多見于大葉肺炎、急性腎盂腎炎、輸液反應(yīng)等。緩降型：多見于傷寒、風(fēng)濕熱等。10（三）熱型熱型

(patternoffever):不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將各體溫?cái)?shù)值點(diǎn)連接起來的曲線?；魺幔╟ontinuedfever)：持續(xù)高熱達(dá)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)體溫波動(dòng)不超過1℃。常見于大葉肺炎。馳張熱(remittentfever)：24小時(shí)體溫波動(dòng)超過2℃，最低時(shí)仍高于正常水平。常見于敗血癥。間歇熱(intermittentfever)：高熱期與無熱期交替。常見于瘧疾?；貧w熱(relapsingfever)：高熱期與無熱期持續(xù)若干日有規(guī)律的交替，體溫驟升驟降。常見于回歸熱。波狀熱(undulantfever)：體溫緩升緩降。常見于布氏桿菌病。不規(guī)則熱(irregularfever)：熱型無規(guī)律。常見于結(jié)核、腫瘤等。11

注意：分析熱型有助于發(fā)熱病因的診斷與鑒別診斷。但由于抗生素、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可使一些疾病的熱型變?yōu)椴坏湫汀４送?，熱型也和個(gè)體反應(yīng)有關(guān)，如老年人休克型肺炎可無發(fā)熱。12五、問診要點(diǎn)起病緩急、熱度、熱型及熱程。伴隨癥狀：是否伴有寒戰(zhàn)？伴意識(shí)障礙？伴咳嗽咳痰？伴腹瀉？伴尿頻尿急尿痛？伴皮疹？伴淋巴結(jié)腫大？伴肝脾腫大？伴結(jié)膜充血？既往疾病史：如結(jié)核病、腫瘤等與免疫功能低下相關(guān)疾病的病史。傳染病接觸史、用藥史、冶游史、不潔飲食史、誘因、用藥史、手術(shù)史及發(fā)病以來的一般情況。13六、檢查要點(diǎn)1.體格檢查需注意：不能放過身體的任何部位，包括一些易被忽視的部位，如口腔、咽喉、甲狀腺和指（趾）端。不能放過任何可疑體征。對(duì)一些特殊體征需要引起特別重視，如皮疹、出血點(diǎn)、淋巴結(jié)及肝脾腫大、關(guān)節(jié)腫大、局部隆起、腫塊、新出現(xiàn)的心臟雜音、肺部羅音、局部叩痛等。14

2.實(shí)驗(yàn)室與器械及其他檢查以明確診斷。

注意：如有下列情況則需行全面撒網(wǎng)式但有一定針對(duì)性的深入輔助檢查以明確病因（如多部位影像學(xué)檢查、反復(fù)多次行血培養(yǎng)、檢測(cè)各種自身免疫性疾病指標(biāo)及腫瘤標(biāo)志物、多部位多次骨髓穿刺、皮膚及淋巴結(jié)活檢等）：①病史和體征不能提供任何與病因相關(guān)的線索；②憑經(jīng)驗(yàn)得不出任何推測(cè)結(jié)果；③已做過的檢查無疑點(diǎn)可尋。意識(shí)障礙(disordersofconsciousness)16一、概念及發(fā)病機(jī)制意識(shí)的概念：指大腦的覺醒程度。包括覺醒狀態(tài)及意識(shí)內(nèi)容兩個(gè)方面。意識(shí)內(nèi)容包括定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感及判斷力等大腦高級(jí)智能活動(dòng)，可通過語言及運(yùn)動(dòng)表達(dá)出來。17意識(shí)障礙的概念：包括意識(shí)水平下降以及意識(shí)水平正常而意識(shí)內(nèi)容改變。18發(fā)病機(jī)制：

意識(shí)的維持是通過腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及其投射至雙側(cè)丘腦的纖維，丘腦非特異性核團(tuán)再將沖動(dòng)彌散地投射至整個(gè)大腦皮質(zhì)，使之不斷地維持覺醒狀態(tài)。顱腦或全身性嚴(yán)重病變引起腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦或雙側(cè)大腦半球的廣泛性受損均可導(dǎo)致意識(shí)障礙。

19二、病因顱腦疾?。猴B內(nèi)感染、腦外傷、腦血管病、顱腦腫瘤、癲癇等。全身性疾?。?.各種嚴(yán)重感染性疾病：敗血癥、休克型肺炎、中毒型菌痢。2.內(nèi)分泌與代謝性疾?。禾悄虿』杳?、低血糖、尿毒癥、肺心病、肝硬化、甲狀腺危象、嚴(yán)重的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。3.中毒性疾?。核幬?、農(nóng)藥等中毒。4.物理性損傷：中暑、觸電、淹溺等。5.缺氧：休克、阿－斯綜合征。20三、臨床分類（一）意識(shí)水平下降嗜睡（somnolence):輕刺激可被喚醒，定向力正常，能正確回答簡(jiǎn)單問題，刺激停止又迅速入睡。昏睡（stupor）:強(qiáng)刺激可被喚醒，但不能正確回答問題，且很快又再入睡。昏迷（coma）:任何刺激均不能喚醒。淺昏迷：對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)，腦干反射存在（如角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、用頭眼試驗(yàn)和眼前庭手法不能誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)）。

深昏迷：對(duì)各種刺激均無反應(yīng)。各種反射均消失。21（二）意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)模糊（confusion）：意識(shí)范圍縮小，常有定向力障礙（時(shí)間、空間及人物），可出現(xiàn)錯(cuò)覺，常見于癔病發(fā)作。譫妄（delirium）：定向力障礙，興奮性增高，常伴有豐富的錯(cuò)覺和幻覺，常見于高熱、中毒。22（三）特殊類型意識(shí)障礙持續(xù)性植物狀態(tài)（persistentvegetativestate，PVS)

——表現(xiàn)為患者認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令，不能理解或表達(dá)語言，但患者為覺醒狀態(tài)，有睡眠－覺醒周期，能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼，可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)，且能保持自主呼吸和血壓，丘腦下部及腦干功能基本保存。腦死亡（braindeath）

——所有腦功能不可逆性地喪失。表現(xiàn)為對(duì)各種刺激無反應(yīng)，腦干反射缺失，呼吸反應(yīng)缺失。23四、問診要點(diǎn)發(fā)病情況：誘因（中暑、外傷、毒物接觸史、疫區(qū)疫水接觸史）、起病過程（急性起病多見于腦血管病、感染、外傷及中毒，緩慢出現(xiàn)多見于尿毒癥、肝硬化、肺性腦病等內(nèi)分泌及代謝性疾病）既往病史：是否有高血壓??？糖尿?。堪d癇？肝硬化？肺心病？慢性腎炎？等病史伴隨癥狀：是否伴有發(fā)熱？伴高血壓？伴腦膜刺激征？伴瞳孔散大？伴瞳孔縮小?伴呼吸緩慢？伴呼吸深大？等24五、檢查要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查神經(jīng)系統(tǒng)。輔助檢查：常規(guī)檢查＋有指征時(shí)選擇必要的特殊檢查以明確診斷。抽搐(convulsion)26一、概念

指不自主的發(fā)作性的成群骨骼肌的收縮?？蔀槿硇缘幕蚓窒扌缘某榇?，可伴或不伴有意識(shí)障礙。另外寒冷刺激導(dǎo)致的腿部肌肉痛性痙攣、面肌痙攣及兒童習(xí)慣性抽搐均不屬于抽搐的范疇。27二、發(fā)病機(jī)制大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過度同步化放電導(dǎo)致肌群收縮可致癲癇發(fā)作。低血鈣導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高可致佝僂病低鈣驚厥。破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生痙攣毒素可致抽搐。28三、病因顱腦疾病：原發(fā)性癲癇最常見。亦見于顱內(nèi)感染、腦外傷、腦血管病、顱腦腫瘤、腦先天性發(fā)育異常等。全身性疾?。?.各種嚴(yán)重感染性疾?。簲⊙Y、休克型肺炎、中毒型菌痢、狂犬病、破傷風(fēng)等。2.內(nèi)分泌與代謝性疾?。旱脱?、低鈣驚厥、尿毒癥、肺性腦病等。3.中毒性疾?。核幬?、農(nóng)藥、重金屬等中毒。4.物理性損傷：中暑、觸電等。5.缺氧：休克、窒息、阿－斯綜合征。6.癔病發(fā)作29四、臨床表現(xiàn)全身性抽搐：常見于癲癇大發(fā)作。表現(xiàn)為突然尖叫倒地、意識(shí)喪失、眼球上竄、瞳孔散大、對(duì)光反射消失、大小便失禁、發(fā)紺、全身骨骼肌強(qiáng)直繼而全身陣攣性抽搐。局限性抽搐：常見于癲癇部分性發(fā)作。表現(xiàn)為肢體某一部分或一側(cè)肢體、一側(cè)口角和眼瞼的局限性抽搐，常無意識(shí)障礙。30