患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表

患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估及護(hù)理措施表一、一般資料：科室床號(hào)姓名性別年齡歲住院號(hào)診斷入院/轉(zhuǎn)入日期二、跌倒/墜床危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表：項(xiàng)目評(píng)估內(nèi)容和分值0分1分A年齡6歲—64歲＜6歲或≥65歲，≥80歲酌情增加1—2分B住院前有跌倒/墜床史無(wú)有C認(rèn)知清醒認(rèn)知障礙D走動(dòng)能力步態(tài)平穩(wěn)或臥床無(wú)法移動(dòng)步態(tài)不穩(wěn)或需使用助行器/輪椅E自理程度—排泄能自行入廁失禁/尿頻/腹瀉或需他人協(xié)助入廁F目前使用特殊藥物，如鎮(zhèn)靜/止痛/安眠/利尿/瀉藥/降血壓/降血糖藥否是G其他高危因素（請(qǐng)注明，累加）三、跌倒/墜床防范動(dòng)態(tài)評(píng)估及干預(yù)措施記錄：（根據(jù)患者的情況選擇或補(bǔ)充）1.常規(guī)措施：A.安全指導(dǎo)：告知患者及家屬患者有跌倒/墜床的危險(xiǎn)，24小時(shí)陪伴，無(wú)論在臥床或下床時(shí)，告知陪伴應(yīng)隨時(shí)陪伴在患者身旁，至衛(wèi)生間入廁時(shí)，陪伴請(qǐng)勿隨意離開(kāi)患者，提醒陪伴若暫時(shí)離開(kāi)病房時(shí)需告知責(zé)任護(hù)士。B.進(jìn)行預(yù)防跌倒/墜床健康教育，床旁懸掛跌倒/墜床警示標(biāo)識(shí)。C.保持病房、走廊地面清潔干燥，如地面濕滑請(qǐng)暫不要行走；病房床旁走廊障礙清除，夜間時(shí)開(kāi)啟床頭燈，光線明亮。D.指導(dǎo)呼叫器的使用，置于患者健側(cè)且隨手可及；將常用物品放置在便于病人拿取處。E.指導(dǎo)患者穿著舒適鞋襪（避免穿拖鞋、膠底等易導(dǎo)致跌倒的鞋）。2.針對(duì)性措施：A.教會(huì)患者正確起坐方法，指導(dǎo)病人采取漸進(jìn)下床方式，改變體位應(yīng)遵守“三部曲”：即平躺30秒，坐起30秒，站立30秒，再行走。避免突然改變體位，尤其是夜間。B.指導(dǎo)患者正確使用助行設(shè)備。C.指導(dǎo)患者床上使用便器。D.注意輪椅、便盆座椅的固定。E.給予床欄保護(hù)。F.使用約束帶保護(hù)。G.指導(dǎo)患者正確服藥，注意服藥后情形，若感頭暈、軟弱無(wú)力時(shí)，確保其在床上休息，并請(qǐng)告知醫(yī)護(hù)人員。H.告知患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好先不要活動(dòng)，應(yīng)用呼叫器告訴醫(yī)護(hù)人員。I.教導(dǎo)偏癱患者應(yīng)由健側(cè)邊的床緣上下床。J.病房之醫(yī)療設(shè)備如有損壞或使用不便時(shí)（電燈、呼叫器等），請(qǐng)立即通知醫(yī)護(hù)人員予以處理。3.密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，認(rèn)真做好交接班。4.評(píng)估結(jié)果告知護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生。5.其他：6.動(dòng)態(tài)評(píng)估與干預(yù)措施：評(píng)估日期評(píng)分分值及項(xiàng)目預(yù)防措施護(hù)士簽名患方簽名及關(guān)系7.護(hù)士長(zhǎng)隨訪情況隨訪日期目前評(píng)估分值隨訪建議護(hù)士長(zhǎng)簽名四、患者轉(zhuǎn)歸情況轉(zhuǎn)歸情況日期護(hù)士簽名結(jié)果□未跌倒/墜床□跌倒/墜床未受傷□跌倒/墜床并受傷□2次以上跌倒傷害情況□1級(jí)□2級(jí)□3級(jí)病人轉(zhuǎn)歸□未愈□好轉(zhuǎn)□痊愈病員動(dòng)態(tài)□出院□死亡填表說(shuō)明：1.評(píng)估頻次：首次評(píng)估由責(zé)任護(hù)士在本班內(nèi)完成，遇特殊情況如搶救、急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即需完成評(píng)估；評(píng)分≥4分提示有跌倒/墜床高度危險(xiǎn)，即建立此表，護(hù)士行健康教育后，患方簽名；患者病情發(fā)生變化（如手術(shù)、分娩、病情惡化等）隨時(shí)評(píng)估；經(jīng)評(píng)估存在危險(xiǎn)因素應(yīng)每周至少評(píng)估1次。2.“評(píng)分分值及項(xiàng)目”欄填寫：“4分，A、B、D、F”。評(píng)估表中高危因素包括：視力障礙、青光眼、睡眠障礙、末梢感覺(jué)障礙、肌肉震顫麻痹、癲癇、憂郁癥、頭暈、眩暈、低血壓、體能虛弱等。3.患者轉(zhuǎn)科時(shí)此表隨護(hù)理記錄一并移交新病房繼續(xù)填寫，轉(zhuǎn)科后需重新評(píng)估。“病人轉(zhuǎn)歸、病員動(dòng)態(tài)”終止治療時(shí)填寫。4.根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)姆婪洞胧⒋胧┫鄳?yīng)的序號(hào)記錄在表格中如“1A”，如有新增措施則選擇“5”，并寫明具體措施。5.住院期間如發(fā)生跌倒/墜床等不良事件，立即填寫“跌倒/墜床報(bào)告表”上報(bào)護(hù)理部。五、質(zhì)控要求1、用藍(lán)黑筆填寫楣欄，項(xiàng)目齊全、正確，無(wú)涂改。2、時(shí)間記錄具體到分鐘，記錄時(shí)間真實(shí)，符合邏輯，無(wú)涂改。3、遵醫(yī)囑或病情變化，及時(shí)觀察、準(zhǔn)確記錄。4、出入量記錄準(zhǔn)確。5、記錄各種引流液的色、質(zhì)、量和管道通暢情況。6、根據(jù)醫(yī)囑要求按時(shí)完成各項(xiàng)基本護(hù)理措施，記錄頻次符合要求。7、病情變化及時(shí)記錄，護(hù)理措施及效果與評(píng)價(jià)相符，記錄內(nèi)容客觀，無(wú)主觀臆斷語(yǔ)言，簽署全名（前后一致），清晰可辨。8、護(hù)理記錄能體現(xiàn)相應(yīng)?？频奶攸c(diǎn)和重點(diǎn)，正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。9、搶救記錄補(bǔ)記應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，注明補(bǔ)記時(shí)間并簽名。10、護(hù)理記