2024年放棄醫(yī)療協(xié)議范文（二篇）

第3頁共3頁2024年放棄醫(yī)療協(xié)議范文律師醫(yī)療互助金協(xié)議書。費：a一般門急診醫(yī)療費用：帳戶段費用乙方不予承擔(dān)，由甲方人員自負(fù)；但其中甲方人員去藥房購買藥品或去醫(yī)院看病發(fā)生的乙類藥品_____%部分，乙方予以報銷_____%。自負(fù)段費用，乙方按甲方參加人員實際自負(fù)部分承擔(dān)_____%；共負(fù)段費用，乙方按甲方參加人員實際自負(fù)部分承擔(dān)_____%；b住院或急診室留院觀察醫(yī)療費用：乙方按甲方參加人員實際自負(fù)部分承擔(dān)_____%；（_____%乙類藥品自負(fù)部分由個人自理）門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用：乙方按參加人員實際自負(fù)部分承擔(dān)_____%；以上一般門急診醫(yī)療費用，乙方為甲方人員每人每年累計承擔(dān)的最高限額為人民幣_____元，住院或急診室留院觀察的醫(yī)療費用，乙方為甲方參加人員合并累計承擔(dān)的最高限額為人民幣_____元（其中手術(shù)費限額為_____元，醫(yī)療醫(yī)藥費_____元）。報銷請帶好醫(yī)藥費發(fā)票和病歷卡，由事務(wù)所指定專人辦理。本互助金只限參加人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借或冒名頂替，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消其報銷資格。1、甲方參加互助金必須以全體專職律師和全體專職行政人員整所參加。專職律師或?qū)Ｂ毿姓藛T是指勞動人事關(guān)系在甲方單位或從甲方退休的原專職人員，不包括兼職律師以及從其他單位退休后從事專職律師的工作人員。2、甲方參加互助金人員應(yīng)參加____市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下稱社會醫(yī)保）甲方參加人員患病必須在全市醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)院就診。3、甲方申領(lǐng)互助金應(yīng)提供合法、有效的憑證。（提供的醫(yī)療費用憑證必須是社會醫(yī)保的專用憑證，接受治療的內(nèi)容應(yīng)在社會醫(yī)保允許的范圍內(nèi)），且應(yīng)在相關(guān)事件或醫(yī)療費發(fā)生日_____天內(nèi)申領(lǐng)，逾期視為放棄權(quán)利。《1》《2》七種重大疾病是指在互助有效期內(nèi)由醫(yī)院確診的，如在參加醫(yī)療互助之前發(fā)生的重大疾病，不享受給付的待遇。為體現(xiàn)醫(yī)療互助金互助共濟的精神，意外身亡給付_____元和大病給付_____元，乙方參加人員終生只能合計享受一次，不能重復(fù)或是迭加享受。計劃生育、分娩發(fā)生的費用由社會醫(yī)保統(tǒng)一報銷、發(fā)放補貼，本互助金不再予以報銷。在互助有效期內(nèi)，甲方參加人員如因發(fā)生轉(zhuǎn)所等原因離開甲方其互助待遇按以下原則執(zhí)行：如繼續(xù)在本市律師行業(yè)，其互助待遇可繼續(xù)享受至本協(xié)議期滿；如離開本市律師行業(yè)，其互助待遇自辦妥離開甲方之日起不再享受，已交的互助金乙方不予退回。三、本協(xié)議未盡事宜及因履行本協(xié)議發(fā)生的異議，由雙方參照社會醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定及律師醫(yī)療互助共濟的特性協(xié)商解決。本協(xié)議自雙方簽署繳清全年參加人員互助金后生效。本協(xié)議期滿，雙方如無異議，有效期自動順延一年，以后如此類推。但甲方需在順延期的第一個月內(nèi)繳清相關(guān)的互助金。否則，視為協(xié)議終止。協(xié)議雙方：甲方：_____律師事務(wù)所乙方：____市律師協(xié)會代表人：_____代表人：_________年____月____日____年____月____日備注：以上協(xié)議書請傳閱至每一個參加醫(yī)療互助金的人員。2024年放棄醫(yī)療協(xié)議范文（二）放棄醫(yī)療協(xié)議書日期：20XX年XX月XX日醫(yī)療機構(gòu)名稱：醫(yī)生姓名：聯(lián)系方式：患者姓名：患者年齡：聯(lián)系方式：鑒于患者對當(dāng)前醫(yī)療方案的不適應(yīng)以及患者個人的決定，經(jīng)過雙方協(xié)商一致，特此達(dá)成本協(xié)議，以便確認(rèn)患者放棄當(dāng)前醫(yī)療協(xié)議的決定。1.患者權(quán)利：患者具有放棄接受任何醫(yī)療方案的權(quán)利，并做出自主決策。醫(yī)生將尊重患者的決定，并提供必要的信息和意見，但最終決策權(quán)仍由患者自行決定。2.放棄醫(yī)療協(xié)議：患者確認(rèn)并同意放棄當(dāng)前醫(yī)療方案?；颊吡私膺@可能對其健康產(chǎn)生不利影響，并同意承擔(dān)因此產(chǎn)生的一切風(fēng)險和后果。3.信息解釋：醫(yī)生將對當(dāng)前醫(yī)療方案進行詳細(xì)的解釋和說明，包括患者可能遭受的疾病進展、病情加重、并發(fā)癥發(fā)生等風(fēng)險。醫(yī)生將向患者提供相關(guān)的醫(yī)療信息和實際案例，以幫助患者做出理性決策。4.知情同意：患者聲明已經(jīng)充分了解并獲得了與當(dāng)前醫(yī)療方案相關(guān)的所有必要信息，并對放棄該方案有清晰的理解?；颊咦栽阜艞壊⒎艞壪蜥t(yī)生尋求任何相關(guān)醫(yī)療和治療。5.責(zé)任豁免：醫(yī)生將因患者放棄醫(yī)療方案而免除任何和所有責(zé)任?；颊邔ⅹ毩⒊袚?dān)放棄醫(yī)療方案所產(chǎn)生的任何風(fēng)險和后果，并同意不追究醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)的法律責(zé)任。6.后續(xù)咨詢：醫(yī)生將與患者保持定期聯(lián)系，并提供必要的咨詢和建議?；颊哂袡?quán)隨時與醫(yī)生重新協(xié)商醫(yī)療方案，并決定是否重新開始接受醫(yī)療和治療。7.合法效力：本協(xié)議經(jīng)雙方簽字確認(rèn)后生效。雙方確認(rèn)了解協(xié)議內(nèi)容，并自愿遵守。本協(xié)議不得被任何一方以任何理由或方式修改、廢止或解釋?；颊撸ê灻喝掌冢横t(yī)生（簽名）：