醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度

醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度一、概述醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度是指為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行，規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)行為，確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全、合規(guī)使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益而建立的一套管理制度。該制度的建立與實(shí)施對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)管理面臨著越來越多的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)。為了應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的建設(shè)顯得尤為重要。本文旨在闡述醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的基本原則、目標(biāo)、范圍及其在實(shí)際操作中的重要性，為后續(xù)詳細(xì)討論內(nèi)控制度的各個(gè)方面提供基礎(chǔ)。通過構(gòu)建完善且有效的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度，能夠保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平、公正、公開運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量，為人民群眾的健康福祉提供堅(jiān)實(shí)的制度保障。1.簡述醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性。醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性不容忽視。作為一項(xiàng)社會(huì)保障制度，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于保障人民健康、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定具有重要意義。通過醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人可以在面臨醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)時(shí)得到經(jīng)濟(jì)上的幫助和支持，避免因疾病導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)困境。醫(yī)療保險(xiǎn)還能提高全社會(huì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和效率，推動(dòng)醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)發(fā)展。建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度，對(duì)于保障人民的健康權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平和穩(wěn)定具有至關(guān)重要的意義。2.介紹內(nèi)控制度的背景和目的，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、規(guī)范運(yùn)行。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入發(fā)展，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、規(guī)范運(yùn)行，已成為當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的重中之重。在此背景下，建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度顯得尤為重要。內(nèi)控制度的引入，旨在通過構(gòu)建一套科學(xué)、合理、有效的管理體系，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全可靠，防范各類風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。內(nèi)控制度的主要目的是通過規(guī)范操作流程、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理、完善監(jiān)督機(jī)制等措施，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金在籌集、管理、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的規(guī)范運(yùn)作。通過建立健全的內(nèi)控制度，可以明確各部門職責(zé)，加強(qiáng)內(nèi)部協(xié)作與溝通，提高管理效率，從而確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性和使用效率。內(nèi)控制度的實(shí)施還有助于提升公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信任度，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定發(fā)展。建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度，不僅是保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全、規(guī)范運(yùn)行的必要手段，更是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展的重要保障。我們將詳細(xì)介紹醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的具體內(nèi)容及其在實(shí)際操作中的應(yīng)用。二、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的基本原則公平與公正原則：醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度首先要遵循公平與公正原則。所有參保單位和個(gè)人都應(yīng)受到公平的待遇，保障每一個(gè)參保者的權(quán)益，不得因社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件或其他因素產(chǎn)生歧視。在費(fèi)用報(bào)銷、服務(wù)提供等方面，要公開透明，確保公正性。風(fēng)險(xiǎn)控制原則：醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行需充分識(shí)別并控制風(fēng)險(xiǎn)。內(nèi)控制度要具備預(yù)見性，及時(shí)識(shí)別和評(píng)估可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，如欺詐、濫用資金等問題，采取必要措施防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，保障基金的安全和穩(wěn)定運(yùn)行。效益最大化原則：在保障公平性和安全性的前提下，內(nèi)控制度需注重效益最大化。這包括對(duì)醫(yī)療資源的合理配置和利用，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的最大化。合法合規(guī)原則：醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度必須符合國家和地方的法律法規(guī)要求，遵循相關(guān)政策規(guī)定，確保制度的合法性和合規(guī)性。內(nèi)控制度的實(shí)施也要接受相關(guān)部門的監(jiān)督和管理。透明度和公開性原則：醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的運(yùn)行過程和結(jié)果需要保持透明和公開。這有助于增強(qiáng)公眾對(duì)制度的信任和支持，提高制度的公信力。公開透明的內(nèi)控制度也有助于防止腐敗和濫用權(quán)力的現(xiàn)象發(fā)生。責(zé)任追究原則：對(duì)于違反內(nèi)控制度的行為，必須嚴(yán)格追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。這包括對(duì)相關(guān)人員的處罰和懲戒，確保制度的權(quán)威性和執(zhí)行力。對(duì)于制度的缺陷和漏洞，也要及時(shí)加以改進(jìn)和完善。1.法治原則：遵循國家法律法規(guī)，確保內(nèi)控制度的合法性和合規(guī)性。在構(gòu)建和實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的過程中，法治原則處于核心地位。本制度首要遵循國家法律法規(guī)，堅(jiān)決確保內(nèi)控制度的合法性和合規(guī)性。這是構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控機(jī)制的基礎(chǔ)，也是保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康、有序、可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。我們要深刻理解和準(zhǔn)確把握國家關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)，如《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)條例》將其作為制定和實(shí)施內(nèi)控制度的根本遵循。在制度設(shè)計(jì)上，要充分體現(xiàn)法治精神，確保各項(xiàng)規(guī)定和措施符合法律法規(guī)的要求，不得與之相抵觸。在實(shí)踐操作中，要堅(jiān)決落實(shí)法治原則，確保各項(xiàng)內(nèi)控活動(dòng)嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，不得有任何違法行為。遵循法治原則，不僅有利于保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公正性和公平性，更能增強(qiáng)制度的權(quán)威性和公信力。這對(duì)于提升醫(yī)療保險(xiǎn)的管理效率，防范和化解風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)參保人的合法權(quán)益具有重要意義。我們必須堅(jiān)持法治原則，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的建設(shè)和完善，為構(gòu)建更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供堅(jiān)實(shí)的法治保障。2.風(fēng)險(xiǎn)防控原則：識(shí)別、評(píng)估和管理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)，確?；鸢踩?。在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營過程中，風(fēng)險(xiǎn)防控是確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和基金安全的重要保障措施。建立有效的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制是醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的核心原則之一。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別：需要全面識(shí)別和梳理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程中的各類風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于投保人的欺詐行為、醫(yī)療服務(wù)提供者的不當(dāng)行為、政策設(shè)計(jì)缺陷等。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的全面識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)防控的第一步，有助于準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的基礎(chǔ)上，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。通過對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可能性和影響程度進(jìn)行評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，為后續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)管理：針對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)，制定具體的風(fēng)險(xiǎn)管理措施。包括建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件；加強(qiáng)內(nèi)部控制，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，減少風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性；建立風(fēng)險(xiǎn)管理檔案，跟蹤管理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)等?；鸢踩涸陲L(fēng)險(xiǎn)防控過程中，始終堅(jiān)持以保障基金安全為核心。通過有效的風(fēng)險(xiǎn)管理，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，防止基金損失，保障參保人的權(quán)益。在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的建設(shè)中，應(yīng)遵循風(fēng)險(xiǎn)防控原則，全面識(shí)別、評(píng)估和管理醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)，確保基金安全。通過建立健全的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)健運(yùn)行提供有力保障。3.責(zé)任制原則：明確各級(jí)職責(zé)，實(shí)施責(zé)任追究制度。在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的實(shí)施過程中，堅(jiān)持責(zé)任制原則至關(guān)重要。各級(jí)職責(zé)必須清晰明確，確保每一位相關(guān)人員在醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)中都能明確自己的職責(zé)范圍和工作任務(wù)。這不僅是提高工作效率的基礎(chǔ)，更是保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門，并由專業(yè)人員進(jìn)行管理。這些人員需要充分了解并熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以確保政策在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的正確實(shí)施。應(yīng)明確各部門和個(gè)人的職責(zé)，建立健全的崗位責(zé)任制，使得每一項(xiàng)工作都能找到對(duì)應(yīng)的負(fù)責(zé)人。在實(shí)施過程中，一旦發(fā)現(xiàn)問題或差錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)責(zé)任追究程序。對(duì)于違反醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度規(guī)定的行為，無論是故意還是過失，都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。這不僅是為了糾正錯(cuò)誤，更是為了警示他人，確保整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公正、公平和公開。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全的責(zé)任追究制度，對(duì)于在醫(yī)療保險(xiǎn)工作中出現(xiàn)的違規(guī)行為，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。這種處罰可以是經(jīng)濟(jì)上的，也可以是職務(wù)上的，甚至可能包括法律責(zé)任。通過明確各級(jí)職責(zé)并嚴(yán)格執(zhí)行責(zé)任追究制度，可以確保醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的有效實(shí)施，從而保障廣大患者的權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展。4.透明公開原則：確保醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程的透明度和公開性。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，涉及到廣大民眾的切身利益。保障廣大參保人員的知情權(quán)，需要將醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行過程、政策調(diào)整、資金流向等核心信息全面公開，確保信息的透明度。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)和優(yōu)化過程中，必須確保制度設(shè)計(jì)的公開透明。這包括政策制定過程的公開，廣泛吸納各方意見，確保制度設(shè)計(jì)反映最廣大民眾的需求和利益。制度執(zhí)行過程中的關(guān)鍵信息和數(shù)據(jù)也要及時(shí)公開，以便社會(huì)監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全高效使用直接關(guān)系到每一位參保人員的利益。要確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的運(yùn)行過程透明公開，包括資金籌集、管理、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的信息公開，尤其是預(yù)算和決算情況，必須接受社會(huì)監(jiān)督，防止資金濫用和腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。建立健全的監(jiān)督評(píng)估機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果公開，是確保制度健康運(yùn)行的重要措施。通過公開監(jiān)督評(píng)估結(jié)果，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)制度運(yùn)行中存在的問題和不足，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)和優(yōu)化。堅(jiān)持透明公開原則，確保醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程的透明度和公開性，是構(gòu)建公正、公平、高效的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)。這不僅有助于提升公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的信任度，更是推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康發(fā)展的重要保障。三、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的主要內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)管理：對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面識(shí)別和評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)管理流程，確保風(fēng)險(xiǎn)可控。業(yè)務(wù)流程規(guī)范：明確醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的操作流程，包括參保登記、費(fèi)用報(bào)銷、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保業(yè)務(wù)操作的規(guī)范性和準(zhǔn)確性。財(cái)務(wù)管理：建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)管理制度，包括基金管理、預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算等，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全和有效使用。信息管理：建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、整理、分析和利用，提高管理效率和決策水平。內(nèi)審與監(jiān)督：設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行定期審計(jì)和檢查，確保內(nèi)控制度的有效執(zhí)行。加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，接受公眾和相關(guān)部門的監(jiān)督，提高透明度和公信力。人員管理：對(duì)從事醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核，提高其業(yè)務(wù)水平和職業(yè)道德素質(zhì)，確保內(nèi)控制度的有效實(shí)施。制度建設(shè)與改進(jìn)：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展和實(shí)際情況，不斷完善內(nèi)控制度，確保制度的科學(xué)性和有效性。1.參保管理：包括參保登記、繳費(fèi)管理、待遇支付等環(huán)節(jié)的內(nèi)控制度和流程。醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的社會(huì)保障制度，涉及廣大民眾的切身利益，建立健全的參保管理制度至關(guān)重要。該制度包括參保登記、繳費(fèi)管理、待遇支付等環(huán)節(jié)的內(nèi)控制度和流程。參保登記是醫(yī)療保險(xiǎn)的起點(diǎn)，內(nèi)控制度的建立首先要確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。參保人需提供真實(shí)的個(gè)人信息，包括身份信息、職業(yè)信息、聯(lián)系方式等。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的登記崗位，對(duì)參保人提交的信息進(jìn)行核實(shí)和錄入，確保信息的準(zhǔn)確性。建立參保檔案管理制度，對(duì)參保人的信息變動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。繳費(fèi)管理是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要保障。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，明確繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)方式、繳費(fèi)時(shí)間等。建立繳費(fèi)催繳制度，對(duì)未按時(shí)繳費(fèi)的參保人進(jìn)行提醒和催繳。加強(qiáng)對(duì)繳費(fèi)資金的監(jiān)管，確保資金的安全和?？顚Ｓ谩４鲋Ц妒轻t(yī)療保險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到參保人的切身利益。醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的待遇支付制度，明確支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付流程等。建立待遇審核機(jī)制，對(duì)參保人的待遇申請(qǐng)進(jìn)行核實(shí)和審批。加強(qiáng)對(duì)支付資金的監(jiān)管，確保資金按時(shí)、足額支付。參保管理環(huán)節(jié)的內(nèi)控制度和流程是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組成部分。通過建立健全的內(nèi)控制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)工作的規(guī)范、高效運(yùn)行，保障廣大參保人的合法權(quán)益。2.基金管理：規(guī)范基金籌集、使用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的運(yùn)作，確保基金安全增值。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心，其籌集、使用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的規(guī)范運(yùn)作對(duì)于保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行至關(guān)重要。我們制定了嚴(yán)格的基金管理制度?；鸹I集：我們遵循公開、公平、公正的原則，確?；鸹I集的合法性和穩(wěn)定性。對(duì)參保人員的繳費(fèi)進(jìn)行規(guī)范管理，同時(shí)積極拓寬籌資渠道，保障基金來源的多元化?；鹗褂茫夯鸬氖褂帽仨殗?yán)格按照規(guī)定的用途進(jìn)行，?？顚Ｓ?。我們建立健全的基金使用審批制度，確保每一筆支出都符合規(guī)定，防止基金被挪用或?yàn)E用。基金監(jiān)管：我們?cè)O(shè)立專門的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，對(duì)基金的籌集、使用和管理進(jìn)行全程監(jiān)督。通過內(nèi)部審計(jì)、外部審計(jì)和公眾監(jiān)督等多種方式，確保基金的安全和增值。增值運(yùn)營：在確保基金安全的前提下，我們將進(jìn)行適度的增值運(yùn)營，提高基金的收益。我們將選擇低風(fēng)險(xiǎn)、高流動(dòng)性的投資項(xiàng)目，確?；鸬牧鲃?dòng)性，同時(shí)實(shí)現(xiàn)基金的保值增值。風(fēng)險(xiǎn)防控：我們重視風(fēng)險(xiǎn)防控工作，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測和評(píng)估。我們還將建立風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金制度，以應(yīng)對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件。我們將嚴(yán)格按照規(guī)定，規(guī)范基金籌集、使用、監(jiān)管等環(huán)節(jié)的運(yùn)作，確?；鸬陌踩驮鲋?，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行提供堅(jiān)實(shí)的保障。3.業(yè)務(wù)操作：明確業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，強(qiáng)化業(yè)務(wù)操作的內(nèi)控管理。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，業(yè)務(wù)操作是核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到保險(xiǎn)服務(wù)的效率與質(zhì)量。強(qiáng)化業(yè)務(wù)操作的內(nèi)控管理是至關(guān)重要的。要明確業(yè)務(wù)流程，確保各項(xiàng)服務(wù)能夠有序進(jìn)行。對(duì)于參保登記、費(fèi)用報(bào)銷、待遇支付等關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，要制定詳細(xì)的操作流程，確保每一步操作都有明確的指引。要確立業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保服務(wù)質(zhì)量和效率達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的審核、報(bào)銷時(shí)限、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，確保全國范圍內(nèi)的服務(wù)一致性。還要加強(qiáng)業(yè)務(wù)操作的監(jiān)控和管理，確保各項(xiàng)操作符合內(nèi)控制度的要求。建立有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，對(duì)業(yè)務(wù)操作中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)識(shí)別、評(píng)估和防控。要定期對(duì)業(yè)務(wù)操作進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保內(nèi)控管理的有效性。4.風(fēng)險(xiǎn)防控：建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警和應(yīng)對(duì)機(jī)制，防范和化解醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。在醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)營過程中，風(fēng)險(xiǎn)防控是確保制度穩(wěn)健運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們必須建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)警和應(yīng)對(duì)機(jī)制，旨在防范可能出現(xiàn)的各類風(fēng)險(xiǎn)并及時(shí)化解。具體內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：建立全面的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別框架，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括但不限于基金管理風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療服務(wù)提供風(fēng)險(xiǎn)、欺詐與濫用風(fēng)險(xiǎn)以及信息系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)等。通過收集和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估，為制定針對(duì)性的防控措施提供依據(jù)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。通過設(shè)定合理的風(fēng)險(xiǎn)閾值，實(shí)時(shí)監(jiān)控關(guān)鍵指標(biāo)，一旦超過預(yù)設(shè)閾值即觸發(fā)預(yù)警，及時(shí)提示并采取相應(yīng)措施，防止風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大。風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制：制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，明確各類風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施和責(zé)任人。對(duì)于可能出現(xiàn)的重大風(fēng)險(xiǎn)事件，要有專門的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制和應(yīng)急處置流程，確保能夠及時(shí)響應(yīng)并妥善處理。風(fēng)險(xiǎn)防范與化解：強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，通過宣傳教育提高參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法律意識(shí)與道德觀念，從源頭上減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。建立健全的追償機(jī)制，對(duì)于發(fā)生的損失進(jìn)行追償，降低風(fēng)險(xiǎn)帶來的損失。5.信息系統(tǒng)：構(gòu)建內(nèi)控信息系統(tǒng)，提高內(nèi)控管理的信息化水平。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，信息系統(tǒng)已成為現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要組成部分。在醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)控制度的實(shí)施過程中，構(gòu)建一個(gè)完善、高效的內(nèi)控信息系統(tǒng)至關(guān)重要。這不僅有助于提高內(nèi)控管理的效率和準(zhǔn)確性，還能夠增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防控的能力。內(nèi)控信息系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)緊密結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)和需求，確保系統(tǒng)的實(shí)用性和可操作性。系統(tǒng)應(yīng)涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)的各個(gè)業(yè)務(wù)流程，包括參保登記、費(fèi)用結(jié)算、基金管理、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等環(huán)節(jié)，確保內(nèi)控管理滲透到每個(gè)業(yè)務(wù)細(xì)節(jié)。信息系統(tǒng)應(yīng)具備較強(qiáng)的數(shù)據(jù)分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警功能。通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和分析，系統(tǒng)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和潛在風(fēng)險(xiǎn)，為管理層提供決策支持。系統(tǒng)還應(yīng)根據(jù)預(yù)設(shè)的風(fēng)險(xiǎn)閾值，自動(dòng)觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，確保風(fēng)險(xiǎn)在萌芽狀態(tài)即得到及時(shí)處理。提高內(nèi)控管理的信息化水平，還需要注重信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及大量個(gè)人敏感信息和資金流動(dòng)，信息系統(tǒng)的安全至關(guān)重要。必須采取嚴(yán)格的信息安全措施，確保數(shù)據(jù)的安全存儲(chǔ)和傳輸。系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行也是保障內(nèi)控管理有效性的基礎(chǔ)，需要定期進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)和升級(jí)。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)控信息系統(tǒng)使用的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高全體員工的信息化素養(yǎng)和操作技能。只有讓每一位員工都熟悉并正確使用內(nèi)控信息系統(tǒng)，才能充分發(fā)揮系統(tǒng)的功能和作用，真正提高內(nèi)控管理的效率和水平。構(gòu)建內(nèi)控信息系統(tǒng)，提高內(nèi)控管理的信息化水平，是醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過完善信息系統(tǒng)建設(shè)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，確保信息系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性，以及提高全體員工的信息化素養(yǎng)和操作技能，可以為醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展提供有力保障。四、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的實(shí)施與監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的實(shí)施與監(jiān)督是確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度有效運(yùn)行、防范風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本段落將詳細(xì)闡述醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的實(shí)施步驟、監(jiān)督機(jī)制的構(gòu)建以及實(shí)施過程中的注意事項(xiàng)。制定實(shí)施細(xì)則：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的總體要求，制定具體的實(shí)施細(xì)則，明確各部門、崗位的職責(zé)和權(quán)限，確保內(nèi)部控制流程的有效實(shí)施。開展全員培訓(xùn)：對(duì)全體員工進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的培訓(xùn)，提高員工的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，確保員工了解并遵循內(nèi)控制度。落實(shí)執(zhí)行：按照制定的實(shí)施細(xì)則，落實(shí)各項(xiàng)內(nèi)部控制措施，包括風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、監(jiān)控和應(yīng)對(duì)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)可控。建立獨(dú)立的監(jiān)督機(jī)制：設(shè)立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門或監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行定期或不定期的審計(jì)和監(jiān)督，確保內(nèi)控制度的有效執(zhí)行。完善信息公示制度：建立信息公示平臺(tái)，及時(shí)公開醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的相關(guān)信息，接受社會(huì)監(jiān)督，提高透明度。強(qiáng)化外部監(jiān)管：加強(qiáng)與政府監(jiān)管部門的溝通協(xié)調(diào)，接受外部監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，共同維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的秩序。持續(xù)改進(jìn)：在實(shí)施過程中，要根據(jù)實(shí)際情況和反饋意見，不斷優(yōu)化內(nèi)控制度和流程，提高內(nèi)部控制的效率和效果。風(fēng)險(xiǎn)防范：密切關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，及時(shí)采取措施進(jìn)行防范和應(yīng)對(duì)，確保業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)可控。責(zé)任追究：對(duì)于違反內(nèi)控制度規(guī)定的行為，要嚴(yán)肅處理，追究相關(guān)人員的責(zé)任，確保內(nèi)控制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。1.內(nèi)控制度的實(shí)施：明確實(shí)施主體、步驟和措施，確保內(nèi)控制度得到有效執(zhí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的實(shí)施主體包括醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者以及參保單位和個(gè)人。醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)是內(nèi)控制度的主導(dǎo)者，負(fù)責(zé)政策的制定、監(jiān)管和評(píng)估；醫(yī)療服務(wù)提供者則是內(nèi)控制度執(zhí)行的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)政策和規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)；參保單位和個(gè)人則需要積極了解和遵守醫(yī)療保險(xiǎn)政策，規(guī)范自身的醫(yī)療行為。制定內(nèi)控制度：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和相關(guān)政策，結(jié)合實(shí)際情況，制定具體的內(nèi)控制度。宣傳和培訓(xùn)：通過各種渠道宣傳內(nèi)控制度，同時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，確保各方對(duì)制度有深入的理解和認(rèn)識(shí)。定期評(píng)估：定期對(duì)內(nèi)控制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整和完善。建立完善的組織架構(gòu)：明確各部門和人員的職責(zé)和權(quán)限，確保內(nèi)控制度的順利執(zhí)行。制定詳細(xì)的操作規(guī)程：根據(jù)內(nèi)控制度的要求，制定詳細(xì)的操作規(guī)程，規(guī)范各方的行為。強(qiáng)化信息化建設(shè)：利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理系統(tǒng)，提高管理效率，確保內(nèi)控制度的有效執(zhí)行。建立獎(jiǎng)懲機(jī)制：對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)控制度的單位和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行懲罰，以引導(dǎo)各方積極遵守內(nèi)控制度。2.內(nèi)控制度的監(jiān)督：建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國社會(huì)保障體系的重要組成部分，其運(yùn)行的穩(wěn)定性和效率性至關(guān)重要。為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康有序的發(fā)展，強(qiáng)化內(nèi)控制度的監(jiān)督顯得尤為重要。本章主要闡述關(guān)于建立監(jiān)督機(jī)制，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查的相關(guān)內(nèi)容。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的有效執(zhí)行，離不開完善的監(jiān)督機(jī)制。監(jiān)督機(jī)制的建立，旨在確保內(nèi)控制度的各項(xiàng)規(guī)定和措施得以準(zhǔn)確、及時(shí)地實(shí)施，防止可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問題?？梢约皶r(shí)發(fā)現(xiàn)制度執(zhí)行過程中的不足和漏洞，為進(jìn)一步優(yōu)化和完善內(nèi)控制度提供依據(jù)。設(shè)立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)：為確保監(jiān)督工作的獨(dú)立性和公正性，應(yīng)設(shè)立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的監(jiān)督工作。該機(jī)構(gòu)應(yīng)具備專業(yè)的監(jiān)督人員，并配備先進(jìn)的監(jiān)督工具和技術(shù)。制定監(jiān)督計(jì)劃：根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的特點(diǎn)和要求，制定詳細(xì)的監(jiān)督計(jì)劃，明確監(jiān)督的對(duì)象、內(nèi)容、方法和頻率。強(qiáng)化信息化建設(shè)：利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建立信息化監(jiān)督平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督信息的實(shí)時(shí)獲取和處理，提高監(jiān)督效率。內(nèi)控制度的執(zhí)行情況：檢查醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度各項(xiàng)規(guī)定的執(zhí)行情況，確保各項(xiàng)措施得以落實(shí)。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的識(shí)別與評(píng)估：識(shí)別醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度執(zhí)行過程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，評(píng)估其可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)程度，提出相應(yīng)的應(yīng)對(duì)措施。制度的完善建議：根據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果，提出優(yōu)化和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的建議，進(jìn)一步提高制度的效率和效能。定期反饋：監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向相關(guān)管理部門反饋監(jiān)督結(jié)果，提出改進(jìn)意見。持續(xù)改進(jìn)：根據(jù)反饋結(jié)果，對(duì)監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，確保其適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的發(fā)展需求。加強(qiáng)人員培訓(xùn)：對(duì)監(jiān)督人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和監(jiān)督能力。3.內(nèi)控制度的評(píng)估與改進(jìn)：定期對(duì)內(nèi)控制度進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)和優(yōu)化。為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的有效性及適應(yīng)性，必須建立一套定期評(píng)估與改進(jìn)的機(jī)制。本制度強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)內(nèi)容：定期對(duì)內(nèi)控制度進(jìn)行評(píng)估是保障制度穩(wěn)健運(yùn)行的關(guān)鍵。我們會(huì)定期組織專業(yè)人員或聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)內(nèi)控制度進(jìn)行全面的審查和評(píng)估，包括但不限于各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況、風(fēng)險(xiǎn)管理狀況、數(shù)據(jù)操作的合規(guī)性等。這不僅有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于對(duì)內(nèi)控制度的效能進(jìn)行科學(xué)的量化評(píng)價(jià)。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)和優(yōu)化是內(nèi)控制度生命力的重要保障。在評(píng)估過程中，若發(fā)現(xiàn)存在缺陷或問題，我們將及時(shí)采取針對(duì)性的改進(jìn)措施。對(duì)于執(zhí)行不力的情況，我們將強(qiáng)化相關(guān)人員的培訓(xùn)和管理；對(duì)于制度設(shè)計(jì)層面的不足，我們將根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。建立快速響應(yīng)機(jī)制，確保一旦發(fā)現(xiàn)問題，能夠在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行修復(fù)和升級(jí)。這種持續(xù)改進(jìn)的精神貫穿始終，不僅要求我們能夠發(fā)現(xiàn)自身的問題，還要求我們能夠吸取外界的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷調(diào)整和優(yōu)化內(nèi)控制度。通過這種方式，我們可以確保醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度始終與時(shí)俱進(jìn)，能夠適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境和需求。通過這樣的評(píng)估和改進(jìn)過程，我們將努力打造一個(gè)健全、高效、科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度體系。五、醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的法律責(zé)任與追究在醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的實(shí)施中，對(duì)于違反相關(guān)規(guī)定的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)明確其法律責(zé)任，并進(jìn)行相應(yīng)的追究。這是確保醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度有效執(zhí)行，維護(hù)公眾利益和社會(huì)公正的必要手段。法律責(zé)任：任何單位和個(gè)人，如果違反醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的規(guī)定，包括未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用、冒用他人身份就醫(yī)等行為，都將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。這些行為可能構(gòu)成行政違法行為，甚至刑事犯罪行為。追究程序：對(duì)于違反醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的行為，應(yīng)立即展開調(diào)查。根據(jù)違規(guī)行為的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。這可能包括警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等行政處罰，或者依法追究刑事責(zé)任。處罰力度：為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，對(duì)于違規(guī)行為，應(yīng)當(dāng)采取足夠的處罰力度。處罰力度應(yīng)當(dāng)與違規(guī)行為的嚴(yán)重程度相匹配，以起到警示和震懾作用。申訴與復(fù)核：為了保障當(dāng)事人的合法權(quán)益，應(yīng)當(dāng)建立有效的申訴和復(fù)核機(jī)制。對(duì)于被追究責(zé)任的單位和個(gè)人，如果對(duì)其處罰有異議，可以依法申請(qǐng)復(fù)核或申訴。公開透明：對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的法律責(zé)任追究過程，應(yīng)當(dāng)保持公開透明。這不僅有利于公眾了解和監(jiān)督，也有助于提高醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的公信力和權(quán)威性。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的法律責(zé)任與追究是保障制度有效執(zhí)行的重要手段。通過明確法律責(zé)任、嚴(yán)格追究、公正處罰、保障權(quán)益和公開透明，可以確保醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的順利實(shí)施，維護(hù)公眾利益和社會(huì)公正。1.明確違反內(nèi)控制度的法律責(zé)任，確保內(nèi)控制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。在構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度時(shí)，明確違反內(nèi)控制度的法律責(zé)任至關(guān)重要。這一措施不僅有助于確保內(nèi)控制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性，更是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序的有效維護(hù)。要明確任何參與醫(yī)療保險(xiǎn)管理和運(yùn)作的個(gè)人或組織，若違反內(nèi)控制度規(guī)定，都將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。這些責(zé)任包括但不限于行政責(zé)任、經(jīng)濟(jì)責(zé)任，甚至在嚴(yán)重情況下可能涉及刑事責(zé)任。通過這樣的明確規(guī)定，使得任何潛在違規(guī)行為都面臨嚴(yán)肅的法律后果，從而形成有效的威懾。確保內(nèi)控制度的權(quán)威性也是至關(guān)重要的。這要求所有相關(guān)單位和個(gè)人都要嚴(yán)格遵守內(nèi)控制度的規(guī)定，不得擅自更改或違背。內(nèi)控制度的制定應(yīng)該基于法律法規(guī)和醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況，確保其科學(xué)性和合理性，從而贏得各方的尊重和遵守。對(duì)于違反內(nèi)控制度的行為，應(yīng)該建立公正、透明的處理機(jī)制。這包括建立專門的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行及時(shí)、公正的調(diào)查和處理。加強(qiáng)信息公開，讓公眾了解違規(guī)行為的性質(zhì)和后果，從而進(jìn)一步增強(qiáng)內(nèi)控制度的權(quán)威性和公眾對(duì)其的信任。明確違反醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的法律責(zé)任，是確保內(nèi)控制度有效執(zhí)行的關(guān)鍵措施。通過強(qiáng)化法律責(zé)任的明確性和嚴(yán)肅性，可以有效防止和打擊各類違規(guī)行為，保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康、穩(wěn)定運(yùn)行。2.建立責(zé)任追究機(jī)制，對(duì)違反內(nèi)控制度的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。建立責(zé)任追究機(jī)制是確保醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度有效執(zhí)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營過程中，對(duì)于違反內(nèi)控制度的行為，我們必須進(jìn)行嚴(yán)肅處理，以維護(hù)制度的權(quán)威性和公正性。這一機(jī)制應(yīng)明確各級(jí)人員的職責(zé)與權(quán)限，確保在發(fā)生違規(guī)行為時(shí)，能夠迅速定位責(zé)任人，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。我們還應(yīng)建立舉報(bào)和投訴渠道，鼓勵(lì)內(nèi)部員工和公眾積極參與監(jiān)督，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為及時(shí)上報(bào)。對(duì)于違反內(nèi)控制度的行為，包括但不限于虛假報(bào)銷、挪用保險(xiǎn)資金、濫用職權(quán)等，應(yīng)根據(jù)其性質(zhì)和嚴(yán)重程度，依法依規(guī)進(jìn)行處理，輕則進(jìn)行警告和罰款，重則追究法律責(zé)任。我們還應(yīng)定期對(duì)內(nèi)控制度的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估和審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和不足，不斷完善和優(yōu)化內(nèi)控制度。通過嚴(yán)格的責(zé)任追究機(jī)制，我們能夠確保醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的有效執(zhí)行，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平、公正和可持續(xù)性。六、結(jié)論通過本次對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的深入研究，我們可以清晰地看到建立有效的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的重要性和必要性。這不僅有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和操作，提高工作效率，而且能夠更好地保障參保人員的權(quán)益，增強(qiáng)公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的信任度。完善的內(nèi)控制度有助于預(yù)防與減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)，保證醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全性和穩(wěn)定性。對(duì)于醫(yī)療體系的持續(xù)健康發(fā)展，具有重要的推動(dòng)和保障作用?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度還需要在實(shí)踐中不斷地完善和優(yōu)化，應(yīng)繼續(xù)深化研究，不斷適應(yīng)新形勢(shì)下的挑戰(zhàn)和需求，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康穩(wěn)定發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的建設(shè)是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，需要我們持續(xù)努力，以確保為全體公民提供更優(yōu)質(zhì)、更可靠的醫(yī)療保障服務(wù)。1.總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的重要性和必要性。在當(dāng)前社會(huì)保障體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)扮演著至關(guān)重要的角色，它為參保人群提供了在面臨疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的經(jīng)濟(jì)保障。在此背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的建立和實(shí)施顯得尤為重要和必要。其重要性體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度是保障參保人群權(quán)益的重要機(jī)制。通過建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度，能夠確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全運(yùn)行，有效防止保險(xiǎn)欺詐和違規(guī)行為的發(fā)生，從而維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。完善的內(nèi)控制度能夠規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療資源的合理分配和利用，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度是風(fēng)險(xiǎn)管理的重要措施。通過建立有效的內(nèi)控制度，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行中的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)體系的穩(wěn)健運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的必要性還在于它是貫徹落實(shí)國家醫(yī)保政策的重要保障。內(nèi)控制度的建立和實(shí)施，能夠確保醫(yī)保政策的順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬挠行Ч芾砗褪褂茫瑥亩玫胤?wù)人民群眾。我們必須高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的建設(shè)，不斷完善和優(yōu)化內(nèi)控制度體系，以更好地滿足人民群眾的醫(yī)療保障需求。2.強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)健運(yùn)行。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，其穩(wěn)健運(yùn)行對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和人民福祉具有重要意義。為了確保醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)健運(yùn)行，必須重視和加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)單位要設(shè)立科學(xué)、合理的內(nèi)控制度框架，不斷完善管理結(jié)構(gòu)和管理機(jī)制。以下是詳細(xì)論述該部分內(nèi)容的相關(guān)要點(diǎn)：構(gòu)建完善的內(nèi)控制度框架：醫(yī)療保險(xiǎn)單位應(yīng)建立一套完善的內(nèi)控制度框架，包括財(cái)務(wù)管理制度、風(fēng)險(xiǎn)管理制度、審計(jì)制度等，確保各項(xiàng)工作有序開展。要明確各部門職責(zé)和權(quán)限劃分，形成相互制約、相互監(jiān)督的機(jī)制。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)：醫(yī)療保險(xiǎn)涉及廣大參保人員的切身利益，風(fēng)險(xiǎn)管理至關(guān)重要。醫(yī)療保險(xiǎn)單位要建立健全風(fēng)險(xiǎn)管理制度，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估和應(yīng)對(duì)工作，確保業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)可控、合規(guī)運(yùn)營。也要強(qiáng)化全體員工的合規(guī)意識(shí)，提升風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)能力。優(yōu)化財(cái)務(wù)管理流程：建立健全財(cái)務(wù)管理制度，規(guī)范會(huì)計(jì)核算流程，確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的安全和有效使用。要加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督和審計(jì)力度，確保財(cái)務(wù)信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。加強(qiáng)信息化建設(shè)：利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建立高效的信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)流程的信息化、智能化管理。通過信息化手段提高內(nèi)控效率，降低人為操作風(fēng)險(xiǎn)。持續(xù)優(yōu)化內(nèi)控制度：在實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)優(yōu)化內(nèi)控制度，以適應(yīng)外部環(huán)境變化和業(yè)務(wù)發(fā)展需求。要加強(qiáng)對(duì)內(nèi)控制度的宣傳和培訓(xùn)力度，提高全體員工的內(nèi)控意識(shí)和能力。3.呼吁各方共同努力，共同維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。在構(gòu)建和完善醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的過程中，我們必須意識(shí)到其重要性并不僅僅局限于制度本身的設(shè)計(jì)與實(shí)施，更在于這一制度所承載的公眾信任和社會(huì)責(zé)任。我們?cè)诖藦?qiáng)烈呼吁各方共同努力，共同維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性。政府部門應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。對(duì)違反內(nèi)控制度規(guī)定的行為要堅(jiān)決予以查處，形成有效的威懾力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更應(yīng)自覺遵守內(nèi)控制度，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和保險(xiǎn)資金的合理使用。對(duì)于可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，應(yīng)建立有效的預(yù)警機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)防范措施，防止風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)散。廣大參保民眾也要積極參與到醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的維護(hù)中來。作為醫(yī)療保險(xiǎn)的直接利益相關(guān)者，民眾應(yīng)增強(qiáng)自我保護(hù)和監(jiān)督意識(shí)，正確使用醫(yī)療資源，不濫用、不虛報(bào)，共同營造一個(gè)誠信的醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)境。社會(huì)各界也應(yīng)關(guān)注醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的建設(shè)與發(fā)展，支持政府部門的監(jiān)管工作，共同營造一個(gè)公平、公正、公開的醫(yī)療保險(xiǎn)氛圍。醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的嚴(yán)肅性和權(quán)威性關(guān)乎每一個(gè)人的切身利益，關(guān)乎社會(huì)的和諧穩(wěn)定。讓我們攜手共進(jìn)，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)控制度的權(quán)威性和嚴(yán)肅性，為構(gòu)建一個(gè)更加公平、更加高效的醫(yī)療保障體系而努力。參考資料：醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。醫(yī)療保障制度是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。西方國家社會(huì)保險(xiǎn)制度的建立，大多是從醫(yī)療保險(xiǎn)起步的。醫(yī)療保險(xiǎn)始于1883年德國頒布的《勞工疾病保險(xiǎn)法》，其中規(guī)定某些行業(yè)中工資少于限額的工人應(yīng)強(qiáng)制加入醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，基金會(huì)強(qiáng)制性征收工人和雇主應(yīng)繳納的基金。這一法令標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)作為一種強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)制度的產(chǎn)生。特別是1929～1933年世界性經(jīng)濟(jì)危機(jī)后，醫(yī)療保險(xiǎn)立法進(jìn)入全面發(fā)展時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的立法，不僅規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象、范圍、待遇項(xiàng)目，而且對(duì)與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)也進(jìn)行了立法規(guī)范。所有發(fā)達(dá)國家和許多發(fā)展中國家都建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1988年，中國政府開始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，中國政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，中國政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。中國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底，全國97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬人。公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為三種，一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年2月26日政務(wù)院公布的《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》而建立起來的。該制度主要適用于國營企業(yè)和部分集體企業(yè)的職工。勞保醫(yī)療費(fèi)用在1953年以前全部由企業(yè)負(fù)擔(dān)；1953年改為根據(jù)行業(yè)性質(zhì)分別按工資總額的5%～7%提取。1969年，財(cái)政部發(fā)布規(guī)定要求中央國營企業(yè)的獎(jiǎng)勵(lì)基金、福利費(fèi)和醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)實(shí)行合并提取辦法，統(tǒng)一按照企業(yè)工資總額的11%提取的職工福利基金直接計(jì)入成本。勞保醫(yī)療待遇的主要內(nèi)容包括：⑴職工醫(yī)療或非因工負(fù)報(bào)告團(tuán)，所需診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)及普遍藥費(fèi)，均由企業(yè)負(fù)擔(dān)，貴重藥費(fèi)、住院的膳食及就醫(yī)路費(fèi)由本人負(fù)擔(dān)，如本人經(jīng)濟(jì)狀況確有困難，可由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)下酌予補(bǔ)助。⑵職工因病或非因工負(fù)傷停止工作醫(yī)療時(shí)，其停止工作醫(yī)療期間，連續(xù)在6個(gè)月以內(nèi)者，按其本企業(yè)工齡的長短，由企業(yè)發(fā)給病假工資，數(shù)額為本人工資的60%～100%；停止工作邊疆醫(yī)療時(shí)間在6個(gè)月以上的，改由勞動(dòng)保險(xiǎn)基金項(xiàng)下按月給付疾病救濟(jì)費(fèi)，數(shù)額為本人工資的40%～60%，直至能工作或確定為殘廢或死亡為止。⑶職工因病或非因工負(fù)傷醫(yī)療終結(jié)確定為殘廢，完全喪失勞動(dòng)能力退職后，病傷假期工資或疾病救濟(jì)費(fèi)停發(fā)，改由勞動(dòng)保險(xiǎn)項(xiàng)下發(fā)給非因工負(fù)傷殘廢救濟(jì)費(fèi)，殘廢救濟(jì)費(fèi)的確定標(biāo)準(zhǔn)是：飲食起居需要人扶助者為本人工資的50%，飲食起居不需要人扶助者為本人工資的40%，至恢復(fù)勞動(dòng)能力或死亡。時(shí)止。⑷職工供養(yǎng)的直系親屬患病時(shí)，得在企業(yè)醫(yī)療所、醫(yī)院、特約醫(yī)院或特約中西醫(yī)師處免費(fèi)診治，手術(shù)費(fèi)及普遍藥費(fèi)，由企業(yè)負(fù)擔(dān)1/2。針對(duì)勞保醫(yī)療中企業(yè)和國家負(fù)擔(dān)對(duì)重的情況，1966年4月勞動(dòng)部和全國總工會(huì)頒發(fā)了《關(guān)于改進(jìn)企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度幾個(gè)問題的通知》，對(duì)勞保醫(yī)療作了一些新規(guī)定，如規(guī)定職工患病和非因工負(fù)傷，在就診所需的掛號(hào)費(fèi)和出診費(fèi)均由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)；醫(yī)療時(shí)所需的貴重藥品，由企業(yè)負(fù)擔(dān)，但服用營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品的費(fèi)用，應(yīng)由職工負(fù)擔(dān)等。公費(fèi)醫(yī)療制度是1952年6月政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬單位的國家機(jī)關(guān)工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防指示》建立起來的。公費(fèi)醫(yī)療制度的實(shí)施范圍包括各級(jí)國家機(jī)關(guān)、黨派、人民團(tuán)體以脫離文化、教育、科研、衛(wèi)生、體育等事業(yè)單位的工作人員和革命殘廢軍人、高等院校在校學(xué)生等。公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)來源于國家與各級(jí)政府的財(cái)政預(yù)算撥款，由各級(jí)衛(wèi)生行政部門或財(cái)政部門統(tǒng)一管理和使用，從單位“公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)”項(xiàng)目中開支，實(shí)行?？顚Ｓ谩Ｏ硎芄M(fèi)醫(yī)療人員門診、住院所需的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、門診費(fèi)或住院中經(jīng)工程師處方的藥費(fèi)，均由醫(yī)藥費(fèi)撥付；但住院的膳食、就醫(yī)路費(fèi)由患病者本人負(fù)擔(dān)，如實(shí)有困難的，得由機(jī)關(guān)給予補(bǔ)助，在行政經(jīng)費(fèi)內(nèi)報(bào)銷。合作醫(yī)療制度主要適用于農(nóng)村地區(qū)，與勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療不同的是，它并非是由國家立法強(qiáng)制建立的，也沒有國家財(cái)政給予資金支持，而是在農(nóng)村地區(qū)，通過集體和個(gè)人集資籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)，為農(nóng)民居民提供醫(yī)療保健服務(wù)的一種互助濟(jì)制度。合作醫(yī)療制度出現(xiàn)20世紀(jì)50年代末期，普遍推行于60年代中期。1965年中央中央批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點(diǎn)放到農(nóng)村的報(bào)告》，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作，推動(dòng)了農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。到1965年底，全國已有山西、湖北、江西等十多個(gè)省、自治區(qū)、直轄市的一部分市縣實(shí)行了合作醫(yī)療制度，到1976年，全國已有90%的農(nóng)民參加了合作醫(yī)療制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，以農(nóng)民群眾自愿參加為原則，合作醫(yī)療基金為集體出資和個(gè)人集資或集體投資和個(gè)人集資相結(jié)合的形式。合作醫(yī)療以量入為出為原則，群眾看病只需繳納少量費(fèi)用，大部分可從合作醫(yī)療基金中報(bào)銷。該制度受到了農(nóng)民群眾的普遍歡迎，成為家村集體福利事業(yè)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。但自70年代末以來，由于農(nóng)村實(shí)行了經(jīng)濟(jì)體制改革，普遍采取了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，使農(nóng)村合作醫(yī)療制度失去了原有的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療制度在全國各地幾乎消亡。自2003年起，新型農(nóng)村合作醫(yī)療開始試點(diǎn)，2012年是新農(nóng)合制度實(shí)施十周年。在各級(jí)黨委、政府的高度重視和正確領(lǐng)導(dǎo)下，有關(guān)部門通力合作，農(nóng)民群眾積極參與，新農(nóng)合制度建設(shè)扎實(shí)推進(jìn)，取得了顯著成效。一是實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，參合率穩(wěn)定在較高水平。新農(nóng)合制度自2003年開始試點(diǎn)，到2008年實(shí)現(xiàn)了全面覆蓋，參合人口數(shù)從試點(diǎn)初期的8億，逐年穩(wěn)步增長，截至2012年6月底，參合人口達(dá)到12億人，參合率達(dá)到95%以上。二是籌資水平不斷提高，保障能力逐步增強(qiáng)。新農(nóng)合人均籌資水平由2003年的30元提高到2012年的300元左右。2012年，新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例進(jìn)一步提高到75%左右，最高支付限額提高到全國農(nóng)民人均純收入的8倍以上，且不低于6萬。三是確立了較為完善的符合中國國情的制度框架和運(yùn)行機(jī)制。新農(nóng)合建立了由政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門主管，相關(guān)部門配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，農(nóng)民群眾參與、費(fèi)用補(bǔ)償公開的管理運(yùn)行機(jī)制；明確了以家庭為單位自愿參加，個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制；形成了以住院大額費(fèi)用補(bǔ)償為主，并逐步向門診統(tǒng)籌和重大疾病擴(kuò)展的統(tǒng)籌補(bǔ)償模式，2011年在90%以上的地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌，參合農(nóng)民受益范圍更加廣泛；建立了參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主就醫(yī)、即時(shí)結(jié)報(bào)的補(bǔ)償辦法，2011年，已有超過2/3的省(區(qū)、市)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)；建立了基金封閉運(yùn)行機(jī)制和多方參與的監(jiān)管機(jī)制；深入推進(jìn)支付方式改革，2011年已有超過80%的地區(qū)開展了不同形式的支付方式改革，新農(nóng)合制度合理有效控制醫(yī)藥費(fèi)用的作用開始顯現(xiàn)；積極推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)工作，探索“管辦分開、政事分開”的新農(nóng)合管理運(yùn)行機(jī)制。今后一個(gè)階段，結(jié)合中央深化醫(yī)改的總體部署，衛(wèi)生部將重點(diǎn)推進(jìn)以下幾方面的工作：一是穩(wěn)步提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，到2015年，新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)提高，并逐步探索建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制。二是加強(qiáng)新農(nóng)合精細(xì)化管理，嚴(yán)格基金使用管理，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管；全面推行新農(nóng)合省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的即時(shí)結(jié)報(bào)工作，逐步推行省外異地結(jié)報(bào)；加快新農(nóng)合信息化建設(shè)。三是推進(jìn)提高重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作，將兒童白血病、肺癌等20種疾病納入保障范圍。貫徹落實(shí)六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，做好大病保險(xiǎn)與新農(nóng)合大病保障工作的銜接，優(yōu)先將這20種重大疾病納入大病保險(xiǎn)范圍。四是加快推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，用總額預(yù)付、按病種、按單元、按人頭等支付方式替代按項(xiàng)目付費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高基金績效。五是加快推進(jìn)委托有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)工作，擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的規(guī)模，建立新農(nóng)合管理、經(jīng)辦、監(jiān)管相對(duì)分離的管理運(yùn)行機(jī)制。六是認(rèn)真總結(jié)新農(nóng)合制度實(shí)施10年來的經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)《新農(nóng)合管理?xiàng)l例》盡快將新農(nóng)合納入法制化管理軌道。新農(nóng)合制度符合農(nóng)村實(shí)際，是現(xiàn)階段農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度的重要實(shí)現(xiàn)形式。新農(nóng)合制度從無到有，對(duì)保障農(nóng)民健康發(fā)揮了重要作用。作為新農(nóng)合制度的主管部門，衛(wèi)生部門將會(huì)同有關(guān)部門繼續(xù)扎實(shí)推動(dòng)新農(nóng)合制度發(fā)展，促進(jìn)農(nóng)村居民健康水平穩(wěn)步提高。自1921年8月中國勞動(dòng)組合書記部成立開始，中國共產(chǎn)黨人在為勞動(dòng)大眾爭取基本的醫(yī)療保險(xiǎn)方面進(jìn)行了不懈的努力，就醫(yī)療保險(xiǎn)問題提出了一系列議案。在革命根據(jù)地和解放區(qū)，頒布了涉及醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容的諸多具體規(guī)定。1949年，中華人民共和國成立，隨著社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)建設(shè)的迅速展開，全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度開始啟動(dòng)。我國憲法規(guī)定：“中華人民共和國公民，在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。國家發(fā)展為公民享受這些權(quán)利所需要的社會(huì)保險(xiǎn)、社會(huì)救濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)?！?951年初，《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》正式頒布。1953年，國家又對(duì)《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》進(jìn)行了修改，于1953年1月頒布了《關(guān)于中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例若干修正的決定》，同時(shí)公布了修正后的條例，從而使勞保醫(yī)療制度得以建立。1952年6月，政務(wù)院頒布了《關(guān)于全國人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防措施》，公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始在全國實(shí)行。我國農(nóng)村合作醫(yī)療起源于40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)藥合作社”。中華人民共和國成立以后，隨著土地革命的結(jié)束，農(nóng)村互助合作風(fēng)起云涌，不少地方由群眾自愿籌資成立了醫(yī)療互助組織，如保健所、醫(yī)療所。1956年，全國人大一屆三次會(huì)議通過了《高級(jí)農(nóng)村合作社示范章程》，對(duì)合作社的社員因公負(fù)傷或因公致病的醫(yī)療給予了明確規(guī)定。全國普遍出現(xiàn)了以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)，集體與個(gè)人相結(jié)合，具有互助互濟(jì)性質(zhì)的農(nóng)村合作醫(yī)療。我國以公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本形成。自1994年國務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江試點(diǎn)開始，我國拉開了從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下勞保醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療體系向市場經(jīng)濟(jì)下社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系轉(zhuǎn)變的改革歷程，逐步建立起包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在內(nèi)的三大醫(yī)保制度，初步構(gòu)成了覆蓋全體國民的醫(yī)保體系。在覆蓋對(duì)象的劃分上，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是1998年為國有企業(yè)改革解困而出臺(tái)的一項(xiàng)配套措施，在當(dāng)時(shí)的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄，僅限于城鎮(zhèn)正規(guī)就業(yè)職工；2003年出臺(tái)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋對(duì)象是廣大農(nóng)村居民；2007年出臺(tái)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋對(duì)象為不屬于職工醫(yī)保制度覆范圍的學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，從制度設(shè)計(jì)的初衷來看，三大醫(yī)保制度各自的覆蓋范圍應(yīng)當(dāng)是清晰的，然而隨著我國城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整、工業(yè)化和城市化進(jìn)程加快，使得三大險(xiǎn)種的覆蓋對(duì)象之間開始出現(xiàn)不同程度的交叉，尤其對(duì)農(nóng)民工、失地農(nóng)民和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員等特殊人群應(yīng)當(dāng)納入哪種制度范圍缺乏明確的規(guī)定，各地做法不一。醫(yī)療資源配置的非市場性?，F(xiàn)代企業(yè)對(duì)于緊缺資源的配置主要表現(xiàn)為計(jì)劃方式、市場方式和介于兩者之間的計(jì)劃與市場結(jié)合的方式。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)基本的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度，它是時(shí)代發(fā)展的產(chǎn)物，反映一定歷史階段的社會(huì)關(guān)系和生產(chǎn)力發(fā)展水平，與一定時(shí)期社會(huì)、政治和經(jīng)濟(jì)發(fā)展政策取向緊密相聯(lián)。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生于新民主主義時(shí)期，并在以計(jì)劃經(jīng)濟(jì)為特征的社會(huì)主義時(shí)期獲得了迅速發(fā)展，突出反映了醫(yī)療經(jīng)濟(jì)的公有制性質(zhì)。國家運(yùn)用計(jì)劃手段對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行高度集中管理，以單一的行政手段對(duì)醫(yī)療資源的生產(chǎn)、交換、分配、消費(fèi)等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一計(jì)劃，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、使用權(quán)整體合一，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配和消費(fèi)行為負(fù)責(zé)，實(shí)際上誰都可以不負(fù)責(zé)，醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)缺乏必要的約束。不但形成了畸形的藥品、醫(yī)療衛(wèi)生體制，而且導(dǎo)致了非理性醫(yī)療消費(fèi)，造成了醫(yī)療分配領(lǐng)域的平均主義和大鍋飯，帶來資源的巨大浪費(fèi)。同一制度的平均主義與不同制度的差異性。我國醫(yī)療保險(xiǎn)具有獨(dú)特的板塊結(jié)構(gòu)，這種板塊結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為全民保健、公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療。除全民保健具有普遍外，公費(fèi)醫(yī)療覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，勞保醫(yī)療覆蓋城鎮(zhèn)職工及其家屬、子女，合作醫(yī)療覆蓋農(nóng)村居民。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按照單位和居民的不同身份，分為公費(fèi)醫(yī)療制度、勞保醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。由于它們資金來源渠道不同、享受待遇的對(duì)象不同，范圍不一樣，這種體制必然出現(xiàn)不少問題：其一，強(qiáng)化了職工或居民身份界限，阻礙了人力資源的優(yōu)化配置和人才的合理流動(dòng)；其二，就醫(yī)療保險(xiǎn)分制度而言，平均主義非常嚴(yán)重，浪費(fèi)驚人；其三，各醫(yī)療保險(xiǎn)分制度之間，由于按職業(yè)或身份享受待遇，保健程度迥然不同。醫(yī)療保險(xiǎn)二元結(jié)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度按各分制度特點(diǎn)確定不同的資金來源渠道。公費(fèi)醫(yī)療全部由國家財(cái)政包下來，除掛號(hào)費(fèi)外，所有費(fèi)用均由財(cái)政負(fù)擔(dān)，個(gè)人不需支付費(fèi)用。勞保醫(yī)療由企業(yè)提取，在福利費(fèi)用中開支，由企業(yè)自行管理，實(shí)際上是企業(yè)保險(xiǎn)。農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用，由集體與個(gè)人共同負(fù)責(zé)，局限性很大。正是由于這種醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理辦法，使我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度大致分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村居民合作醫(yī)療兩大分制度，這種制度恰恰是與我國二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)相一致的，體現(xiàn)了我國城鄉(xiāng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，促進(jìn)了我國醫(yī)療保健事業(yè)的快速發(fā)展，對(duì)于保障城鄉(xiāng)居民身體健康，提高人民身體素質(zhì)發(fā)揮了積極作用。主要表現(xiàn)：我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)迅速發(fā)展，規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)療設(shè)施不斷完善。新中國建立以后，逐步建成了一個(gè)包括各級(jí)各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，各種衛(wèi)生人員組成的、遍布城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)。1990年，全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)已有9萬個(gè)，比1949年增長9倍；醫(yī)院床位4萬張，增加8倍；專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員8萬人，增加7倍。全國擁有鄉(xiāng)衛(wèi)生院47749個(gè)，有2%的村建立了醫(yī)療站和衛(wèi)生所。全國鄉(xiāng)村有醫(yī)院病床2萬張，醫(yī)務(wù)人員2萬人。平均每一個(gè)醫(yī)生負(fù)擔(dān)人口數(shù)為649人，而中等收入國家每一個(gè)醫(yī)生的平均負(fù)擔(dān)人口數(shù)為2390人。全國醫(yī)院病床使用率為6%，其中大型醫(yī)院為95%以上，每一個(gè)醫(yī)生每天負(fù)擔(dān)門診病人8人，住院患者9人。人均壽命延長，健康水平提高。中國人口平均預(yù)期壽命已從解放前的35歲提高到1988年的70歲，超過世界中等國家水平。人口死亡率從解放前高達(dá)33‰下降到7‰以下，成為世界上死亡率最低的國家之一。嬰兒死亡率降至30‰左右，已接近高收入國家水平。中國人口的體質(zhì)特別是青少年的身體發(fā)育狀況，也比舊中國有很大提高。1979年同30年代末相比，15歲的男孩平均身高增加8厘米，平均體重增加1公斤；15歲的女孩身高增加3厘米，體重增加1公斤。從1979年，中國人民的體質(zhì)又有了明顯的提高，疾病的預(yù)防能力顯著增強(qiáng)，診治技術(shù)不斷進(jìn)步。由于制定了疾病預(yù)防計(jì)劃，建立了預(yù)防網(wǎng)絡(luò)，各種傳染病、地方病的發(fā)病率大幅度下降。法定傳染病發(fā)病率在1949年高達(dá)2萬/10萬，1978年降為2364人/10萬。1992年持續(xù)下降到11人/10萬。與此疾病的醫(yī)治能力也明顯提高，發(fā)達(dá)國家能治愈的疾病我國也可治愈。因不同病因致死的死亡率排列順序與發(fā)達(dá)國家相似，由于心血管、癌癥這兩項(xiàng)世界尚未攻克的醫(yī)學(xué)難題而致死的死亡率排在第一和第二位。而像肺結(jié)核這樣的在解放前位于死因前列的疾病已被戰(zhàn)勝，退居次要位置。我們也應(yīng)當(dāng)看到，我國醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在不少問題，有些問題還非常嚴(yán)重，甚至到了制約經(jīng)濟(jì)體制改革順利推進(jìn)的程度。這些問題可以歸納為以下幾個(gè)方面：政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入資金不足、供給能力弱，又將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推入市場讓其自身適應(yīng)市場、自負(fù)盈虧，這樣的做法導(dǎo)致了絕大多數(shù)醫(yī)院不得不選擇“以藥養(yǎng)醫(yī)”這種方式來維持醫(yī)院的正常收入和運(yùn)行?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”這種方式就變成了醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)之中追求利益最大化的工具，醫(yī)療機(jī)構(gòu)喪失了其公益性的性質(zhì)，群眾看病時(shí)的負(fù)擔(dān)越來越重。其實(shí)問題的根源就在于政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入不夠。在2011年，中國GDP總額為16萬億元。據(jù)財(cái)政部發(fā)布的《2011年公共財(cái)政收支情況》，財(cái)政收入為103740億元，其中醫(yī)療衛(wèi)生支出6367億元，僅占GDP總額的35%，比許多國家的醫(yī)療投入比例都低。而且這6367億元也并不是全花在對(duì)每個(gè)老百姓的醫(yī)療服務(wù)上，去除衛(wèi)生部門三公消費(fèi)、基建等其他項(xiàng)目外，用在全國百姓和醫(yī)療機(jī)構(gòu)身上的，就只剩下20%左右。這使得大多數(shù)省份的財(cái)政補(bǔ)助占公立醫(yī)院收入的比例都不到5%，甚至還有低于2%的，這樣也迫使醫(yī)院不得不從藥品、器材之中獲得資金來維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)。由于諸多歷史性的原因和地區(qū)制度差別而形成的醫(yī)保差別對(duì)待依然存在，不同人群和不同地區(qū)的醫(yī)療水平存在著很大的差距，仍有部分人員由于各種原因未參加醫(yī)療保險(xiǎn)。各地醫(yī)保中心都有針對(duì)各自地區(qū)的政策，造成各地區(qū)醫(yī)保病種、報(bào)銷比例都存在差異，全國各地區(qū)各種險(xiǎn)種也缺乏統(tǒng)籌規(guī)定和有效的相互銜接。這種全國性的制度的公平性還有待提高。隨著社會(huì)發(fā)展，就業(yè)形式呈現(xiàn)多樣化，醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)種需求的多樣性逐漸顯露出不足。并且參保人員轉(zhuǎn)移工作和地區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)保銜接困難、“一卡通”措施不完善的現(xiàn)象，也暴露出對(duì)于醫(yī)保政策多樣性的需求。由于我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，醫(yī)療保險(xiǎn)政策分別實(shí)行以省、市、縣各級(jí)分級(jí)管理或者以行業(yè)統(tǒng)籌為主的分割管理。醫(yī)?；鸸矟?jì)能力差，無法做到順利應(yīng)用于全國?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額商業(yè)保險(xiǎn)基金在應(yīng)用銜接上缺少協(xié)調(diào)性，多種醫(yī)療保險(xiǎn)基金無法最有效地發(fā)揮功能。醫(yī)保資金涉及政府、醫(yī)療保險(xiǎn)中心、參保人員和醫(yī)院等環(huán)節(jié)。時(shí)常發(fā)生醫(yī)患關(guān)系緊張，參保單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金不足、參保群眾套取個(gè)人醫(yī)保賬戶資金、騙取醫(yī)?；?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥代表的暗箱操作等現(xiàn)象也經(jīng)常出現(xiàn)。國家需要制定強(qiáng)有力的規(guī)定來統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保資金的使用，以保證我國全民醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)保制度的主要組成部分。基金的安全可控性是我國醫(yī)保政策實(shí)施成功的前提和關(guān)鍵。我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，特有的年齡結(jié)構(gòu)在很大程度上影響醫(yī)保的籌資和收入，老齡化趨勢(shì)直接導(dǎo)致了醫(yī)?；鹬С龅呢?fù)擔(dān)并且提高了基金的風(fēng)險(xiǎn)性。特殊類型疾病、老年慢性病、長期住院護(hù)理等費(fèi)用的增加會(huì)危及醫(yī)?；鸬目煽匦?。與此隨著科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，在醫(yī)療領(lǐng)域也隨之出現(xiàn)越來越多的新藥品、新技術(shù)、新治療手段。這些新技術(shù)方法的出現(xiàn)會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，使得醫(yī)?；鹬С鲲L(fēng)險(xiǎn)大大增加。醫(yī)保中心、參保群眾和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成了三個(gè)互相關(guān)聯(lián)的利益主體。參保群眾追求醫(yī)療服務(wù)的最優(yōu)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求獲得利益的最大化。醫(yī)?；鹨惨虼舜嬖谥粩嘣鲩L的支出風(fēng)險(xiǎn)。參保群眾和醫(yī)院套取醫(yī)?；?、醫(yī)務(wù)人員獲得藥品回扣、誘導(dǎo)患者過度醫(yī)療消費(fèi)等違法現(xiàn)象也時(shí)有發(fā)生。醫(yī)療保險(xiǎn)資源分布不合理，費(fèi)用負(fù)擔(dān)苦樂不均。醫(yī)療保險(xiǎn)各分制度板塊結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，使政府在分配醫(yī)療保險(xiǎn)資源上受到很大限制，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施部門間、行業(yè)間、城鄉(xiāng)間的差別巨大，上海、北京、廣州等中心城市集中了全國最優(yōu)秀的醫(yī)藥人才、最先進(jìn)的診療設(shè)備，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療設(shè)施遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需要。機(jī)關(guān)、事業(yè)單位以及企業(yè)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其醫(yī)療衛(wèi)生資源供過于求，利用率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重。而農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺，看病難、吃藥難的問題非常普遍，農(nóng)村這種缺醫(yī)少藥的問題，使一些地方的防病、防疫能力不斷下降。以醫(yī)院床位為例，農(nóng)村人口占全國總?cè)丝?5%以上，1995年，城市醫(yī)院病床占全國醫(yī)院床位的3%，農(nóng)村占7%，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施分布極不平衡。我國醫(yī)療保險(xiǎn)供給是由勞動(dòng)者所處的經(jīng)濟(jì)組織的性質(zhì)決定的，醫(yī)療費(fèi)用主要由勞動(dòng)者所在單位進(jìn)行核算。由于本單位供款、職工年齡結(jié)構(gòu)、身體素質(zhì)、職業(yè)病概率等差異，使單位或企業(yè)之間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)畸輕畸重，甚至出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用不堪重負(fù)的現(xiàn)象，影響了勞動(dòng)力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，使企業(yè)生存、發(fā)展環(huán)境惡化，造成企業(yè)市場準(zhǔn)入規(guī)則和競爭機(jī)制的扭曲。醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹，“免費(fèi)搭車”現(xiàn)象嚴(yán)重。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療屬直接免費(fèi)型保障，被保險(xiǎn)人只需支付微額掛號(hào)費(fèi)，就可直接進(jìn)入消費(fèi)領(lǐng)域，參與醫(yī)療保險(xiǎn)資源的分配，其消費(fèi)的數(shù)額不受限制，這就容易出現(xiàn)小病大治、無病也治、開大方、開人情方、一人看病全家吃藥的現(xiàn)象。據(jù)有關(guān)部門估計(jì)，不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出約占全部醫(yī)療費(fèi)用的3%。1978年，全國職工醫(yī)療費(fèi)用27億元，1997年增加到774億元，增長28倍，年遞增約19%，而同期財(cái)政只增長6倍，年遞增約11%，職工醫(yī)療費(fèi)用增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期財(cái)政的增長速度。醫(yī)療消費(fèi)的無節(jié)制，導(dǎo)致少數(shù)地方醫(yī)患相互勾結(jié)、道德淪喪的情況。有的人到醫(yī)院開藥，到藥店套現(xiàn)。有的處方竟能開出電視機(jī)、洗衣機(jī)等生活日用品。有的地方在醫(yī)院旁邊總有林林總總的藥品收購小店。我國醫(yī)療費(fèi)用急劇膨脹的原因，除由于藥品、醫(yī)療衛(wèi)生管理體制不順而造成的以藥補(bǔ)醫(yī)以及醫(yī)藥生產(chǎn)成本上升和藥品銷售不規(guī)范的因素外，上述人為因素不能不引起我們的思考和警惕。報(bào)銷就高不就低、用藥就寬不就窄、定點(diǎn)醫(yī)院就多不就少——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，給參保者帶來實(shí)實(shí)在在的好處。國家正式啟動(dòng)建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，要求整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度。全國已有天津、浙江、山東等18個(gè)省級(jí)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合或做出了整合的具體規(guī)劃，突破了多年來醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割的體制機(jī)制障礙。“看病報(bào)銷，不再分‘城里人、鄉(xiāng)下人’，方便多了?！焙颖毙吓_(tái)威縣農(nóng)村的李大媽已感受到了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合帶來的實(shí)惠。李大媽到城里醫(yī)院看病，往往要先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，拿著診斷證明和社?？ň涂梢詧?bào)銷了。我國已形成由職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合3項(xiàng)制度構(gòu)成的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，覆蓋13億人。3項(xiàng)醫(yī)保制度在不同時(shí)期針對(duì)不同人群相繼建立，在保障群眾基本醫(yī)療、防止因病致貧等方面發(fā)揮了重要作用。這種體制分割、制度分設(shè)、經(jīng)辦分散的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)也帶來了不公平的問題。特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，籌資模式、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相近，享受待遇卻有較大差別。同一種病、同一家醫(yī)院治療，參加新農(nóng)合的患者所報(bào)銷金額要比參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者低不少。2016年初國務(wù)院下發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保開始整合。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了“六統(tǒng)一”。統(tǒng)一覆蓋范圍——職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的所有城鄉(xiāng)居民，都納入了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。參保方式的完善，推進(jìn)了應(yīng)保盡保。已實(shí)現(xiàn)制度整合的地區(qū)，參保人數(shù)成倍擴(kuò)大。統(tǒng)一籌資政策——不分城鄉(xiāng)，都采取個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一保障待遇——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保逐步統(tǒng)一了保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)?；鹫叻秶鷥?nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。統(tǒng)一醫(yī)保目錄——城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄不再有差別，種類更齊全。統(tǒng)一定點(diǎn)管理——各地普遍將原新農(nóng)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)范圍，并對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)給予傾斜，實(shí)行較高的報(bào)銷比例。統(tǒng)一基金管理——城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)一納入財(cái)政專戶，基金管理更規(guī)范，使用效率提高。整合半年多來，基金支撐能力和共濟(jì)能力大幅增強(qiáng)。山東省在整合前全省17個(gè)市中有8市新農(nóng)合出現(xiàn)超支，整合后所有地市均沒有出現(xiàn)超支?！俺青l(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，制度更加公平。不分城鄉(xiāng)，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！比肆Y源和社會(huì)保障部有關(guān)負(fù)責(zé)人表示。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，“待遇就高不就低”，參保人員特別是農(nóng)村居民的待遇水平顯著改善。寧夏在全國較早地建立起統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前，城鎮(zhèn)居民政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例約為57%，農(nóng)村居民政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為59%。統(tǒng)籌后的2014年，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到66%，居民負(fù)擔(dān)減輕了不少。上海市算了算賬，2016年1月，上海實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。從住院待遇一項(xiàng)來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保支付比例最低為60%（60歲以下），新農(nóng)合最低只有50%，而整合后統(tǒng)一為70%。上海市農(nóng)村居民住院報(bào)銷費(fèi)用不再設(shè)“限”。上海市人社局醫(yī)療保險(xiǎn)處副處長許宏介紹說，原來參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民在住院的時(shí)候，如果超過12萬元，超過部分就不能由醫(yī)保支付了。12萬元封頂線取消了，哪怕超過了也能繼續(xù)按照規(guī)定的比例結(jié)算，農(nóng)民受益多多。廣東大幅提高封頂限額，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例提高到76%，封頂線從過去的5萬元提高到44萬元?！袄习傩兆铌P(guān)注的是待遇。制度整合后，報(bào)銷的多了、自付的少了，看病負(fù)擔(dān)減輕，城鄉(xiāng)居民都從中受益，這是改革的最大意義所在?！敝醒胴?cái)經(jīng)大學(xué)社會(huì)保障研究中心主任褚福靈教授這樣評(píng)價(jià)?！澳軋?bào)銷的藥，比以前多出不少?！薄坝嗅t(yī)保報(bào)銷，好多貴藥咱們農(nóng)村人也能用得起了?！眳⒈Ｕ呒娂姳硎?。在整合前，新農(nóng)合的診療和藥品目錄比城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄窄，整合后各地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄普遍向職工醫(yī)保目錄統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民特別是農(nóng)村居民用藥范圍顯著擴(kuò)大。過去在山東省參加新農(nóng)合的農(nóng)村居民只有1100種藥品可以報(bào)銷，而整合后的醫(yī)保目錄達(dá)到2400種藥品，擴(kuò)充了一倍有余。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌帶來了就醫(yī)層次的提高，特別是農(nóng)村居民，可選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成倍增加，就醫(yī)更方便。重慶市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，全市40個(gè)區(qū)縣全部聯(lián)網(wǎng)，100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)，95%的村衛(wèi)生室可刷卡就醫(yī)，3200多萬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員能夠在近3000家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、5000多家定點(diǎn)藥店就醫(yī)購藥刷卡結(jié)算。農(nóng)村居民就醫(yī)的選擇面擴(kuò)大了，還告別了過去“先墊付費(fèi)用再報(bào)銷”憑卡就能輕松實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。人社部有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，尚未完成整合的地方正在加速推進(jìn)，爭取讓改革措施早些落地，讓群眾早日享受到改革帶來的實(shí)惠。針對(duì)我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中基本醫(yī)療保障理論體系及實(shí)踐構(gòu)架設(shè)置、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展、建立“醫(yī)保宏觀經(jīng)濟(jì)模型”和“微觀過程控制模型”、進(jìn)一步完善我國醫(yī)保定額補(bǔ)償辦法等制度的創(chuàng)新問題進(jìn)行了思考論述。中國醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系在十年改革礪煉中日趨完善。針對(duì)我國現(xiàn)行醫(yī)保制度體系中基本醫(yī)療保障理論體系及實(shí)踐構(gòu)架設(shè)置、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)性發(fā)展、建立“醫(yī)保宏觀經(jīng)濟(jì)模型”和“微觀過程控制模型”、進(jìn)一步完善我國醫(yī)保定額補(bǔ)償辦法等制度的創(chuàng)新問題進(jìn)行了思考論述，以期引起共鳴、增進(jìn)發(fā)展、造福人民。基本醫(yī)療保障理論體系和區(qū)域?qū)嵺`構(gòu)架設(shè)置是中國醫(yī)保制度系統(tǒng)的基礎(chǔ)工程，也是中國十多年醫(yī)改始終未解的難題?！叭碚摗睆慕?jīng)濟(jì)學(xué)角度將醫(yī)療費(fèi)用劃分為“投入、有效、必需”并分別相對(duì)應(yīng)于“醫(yī)療行為、有效行為、準(zhǔn)確行為”，從理論上清晰地將基本醫(yī)療和醫(yī)保范圍界定在醫(yī)療“準(zhǔn)確行為”所致的“必需費(fèi)用”核心區(qū)域內(nèi)；溢出黃色區(qū)域的藍(lán)色部分是醫(yī)療“有效行為”所致的“有效費(fèi)用”，在區(qū)域醫(yī)保經(jīng)費(fèi)不足的情況下，該部分費(fèi)用可以納入個(gè)人、單位、企業(yè)或各商業(yè)保險(xiǎn)的支付范疇；溢出藍(lán)色區(qū)域的灰色部分是醫(yī)療“無效行為”所致的“無效費(fèi)用”，也是醫(yī)保重點(diǎn)管理并盡力控制消減的部分?！叭碚摗笔刮覈鴧^(qū)域基本醫(yī)療保障范疇的實(shí)踐構(gòu)架設(shè)置成為了可能：對(duì)基本“醫(yī)療路徑”進(jìn)行科學(xué)界定，并對(duì)相應(yīng)費(fèi)用進(jìn)行劃分；對(duì)區(qū)域內(nèi)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)行醫(yī)保費(fèi)用的“三圈”構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；其后，制定出區(qū)域基本醫(yī)療保障范疇的實(shí)踐構(gòu)架；在醫(yī)保管理中實(shí)踐應(yīng)用、檢驗(yàn)改進(jìn)、不斷完善。我國區(qū)域醫(yī)保經(jīng)濟(jì)“病源數(shù)×保障水平＞醫(yī)?；I資總額”的失衡問題，是中國10年醫(yī)改及當(dāng)前醫(yī)保制度創(chuàng)新關(guān)注的焦點(diǎn)。在區(qū)域病源數(shù)和醫(yī)?；I資總額相對(duì)恒定的狀態(tài)下，醫(yī)保經(jīng)費(fèi)超控必然使當(dāng)?shù)馗鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)保超標(biāo)部分的經(jīng)費(fèi)支付，面臨較大的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。必將嚴(yán)重影響當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的生存、發(fā)展，從而直接對(duì)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)性發(fā)展造成不可逆性的負(fù)面效應(yīng)，最終將直接損害到地區(qū)廣大人民群眾的利益，影響該地區(qū)人民的健康。中央和各地政府及其職能機(jī)構(gòu)應(yīng)充分重視這一現(xiàn)象的遠(yuǎn)期負(fù)面效應(yīng)，深入實(shí)際、求真務(wù)實(shí)，切實(shí)摸清我國及區(qū)域資源配置的優(yōu)化水平和實(shí)際程度？“以收定支”保障尺度與實(shí)際支付的差距？我國各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疾病CD率(%)及?？撇》N的相關(guān)差異？樹立可持續(xù)性的科學(xué)發(fā)展觀，有效平衡社會(huì)、政府、企業(yè)、醫(yī)院、病人等多維經(jīng)濟(jì)利益，力爭從制度上保證“病源數(shù)×保障水平≈醫(yī)?；I資總額”的中國區(qū)域衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的相對(duì)均衡。加強(qiáng)對(duì)微觀醫(yī)保經(jīng)費(fèi)使用過程的科學(xué)管理和控制，是均衡衛(wèi)生需求與供給落差最根本的制度方式。應(yīng)在區(qū)域“醫(yī)保宏觀經(jīng)濟(jì)模型”將“微觀過程控制模型”設(shè)置列入?yún)^(qū)域醫(yī)保制度研究的重要內(nèi)容。政府和職能機(jī)構(gòu)應(yīng)積極牽頭，投入必需研究經(jīng)費(fèi)、利用現(xiàn)有構(gòu)架成果、集中微觀經(jīng)管人才、組織課題研究小組，爭取盡快完成模型構(gòu)架的臨床驗(yàn)證，并在實(shí)際應(yīng)用中完善提高。真正建立起保證有限醫(yī)保經(jīng)費(fèi)合理使用、效價(jià)更大化的科學(xué)工具和有效方法。定額補(bǔ)償是我國當(dāng)前醫(yī)保補(bǔ)償制度的主要形式和重要組成。10年醫(yī)改醫(yī)保定額補(bǔ)償制度雖在不斷實(shí)踐探索中趨向完善，但多數(shù)區(qū)域醫(yī)保定額經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度100%依據(jù)年頭制定的預(yù)算指標(biāo)及部分軟性考核結(jié)果，其弊端明顯：一是預(yù)算定額指標(biāo)制定過程的科學(xué)方法豁缺和人為因素影響；二是年頭預(yù)算與實(shí)際市場動(dòng)態(tài)運(yùn)行差異，在經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上存有明顯的不確定性；三是忽略了“診治疾病CD率(%)”和“患者自費(fèi)比例(%)”等影響超標(biāo)補(bǔ)償?shù)年P(guān)鍵因素；四是負(fù)面導(dǎo)向了小病加收、大病推諉、增加自付、轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)等不規(guī)范醫(yī)療行為。進(jìn)一步根據(jù)各地實(shí)際，完善區(qū)域醫(yī)保定額補(bǔ)償制度辦法勢(shì)在必行：一是要進(jìn)一步完善年度預(yù)算定額和考核指標(biāo)的科學(xué)性，增加客觀成分和可操作性；二是要逐步建立“疾病分型”加“病種×疾病分型”的立體交叉綜合管理系統(tǒng)；三是要在現(xiàn)行補(bǔ)償依據(jù)中增設(shè)“診治疾病CD率(%)”和“患者自費(fèi)比例(%)”等關(guān)鍵因素，并分別確定相應(yīng)權(quán)重，見表1。從而使醫(yī)保補(bǔ)償制度更加科學(xué)、合理、全面，正向引導(dǎo)性更強(qiáng)，更充分體現(xiàn)公開、公平、公正原則，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療市場機(jī)制的建立健全，保證中國醫(yī)保的健康發(fā)展。對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全員素質(zhì)和微觀管理者的決策水平、應(yīng)變能力、知識(shí)層面提出了更高的要求，使其知識(shí)力、判斷力、說服力、行動(dòng)力、寬容力、忍耐力得到了全面的檢驗(yàn)和磨礪。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)壓力的也贏得了機(jī)遇、注入了活力。積極有效地制度創(chuàng)新，是當(dāng)前中國醫(yī)療衛(wèi)生保障事業(yè)邁入世界平臺(tái)、不斷科學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵所在。在一定時(shí)期，一定歷史階段，醫(yī)療保險(xiǎn)是適應(yīng)時(shí)代要求的，而當(dāng)社會(huì)進(jìn)步與經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入另一個(gè)更高層次時(shí)，原有的、傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)便已不再符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求了，表現(xiàn)出其自身的滯后性，這種滯后性弄不好就可能成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的阻力。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革說到底就是研究和解決醫(yī)療保險(xiǎn)體系、規(guī)模、結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)形式如何與現(xiàn)代社會(huì)相適應(yīng)的問題。我國經(jīng)過20多年的改革，已進(jìn)入社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)時(shí)期，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必須依據(jù)社會(huì)主義基本的政治、經(jīng)濟(jì)制度、民族習(xí)俗和文化傳統(tǒng)的特定要求，根據(jù)市場經(jīng)濟(jì)一般規(guī)律，正確處理社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)特殊與一般的關(guān)系，既體現(xiàn)社會(huì)主義的本質(zhì)要求，又符合市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行方式，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。1998年12月，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，為推進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提出了總體思路和具體目標(biāo)，構(gòu)畫了明確的體制框架，為我國推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革提供了科學(xué)的指導(dǎo)。建立合理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)準(zhǔn)入與保障水平。傳統(tǒng)的雙軌制醫(yī)療保險(xiǎn)弊端甚多，其中最大的缺陷是嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)受益人的職業(yè)、單位所有制性質(zhì)有明確限制。改革傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是要變城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)雙軌制為單軌制，降低準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建立城鎮(zhèn)職工統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。該制度可以表述如下：根據(jù)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)內(nèi)在要求，構(gòu)建城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障安全機(jī)制，把城鎮(zhèn)所有的勞動(dòng)者都納入這種安全網(wǎng)內(nèi)，防止城鎮(zhèn)職工由于基本醫(yī)療得不到滿足，而影響勞動(dòng)力的生產(chǎn)和再生產(chǎn)，從而使市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生大的震蕩?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的界定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)是財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力，在現(xiàn)實(shí)需要與可能的情況下，改革的政策選擇必須是解決城鎮(zhèn)職工最基本的醫(yī)療需求。這完全是由我國社會(huì)狀況和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平所決定的，符合我國社會(huì)主義初級(jí)階段的基本特征。我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的歷史告訴我們，醫(yī)療需求是勞動(dòng)者的一種基本生存條件，國家必須為他們提供這種需求，這是社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。而這種醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)當(dāng)建筑在打破原有的所有制、單位壁壘的基礎(chǔ)之上，并以建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度為目標(biāo)。就當(dāng)前我國的實(shí)際而言，醫(yī)療保險(xiǎn)供給受現(xiàn)階段各方面財(cái)務(wù)制約，它只能是基本的，醫(yī)療保險(xiǎn)需求滿足程度也只能是基本的，即低水平、廣覆蓋、保證基本醫(yī)療需求。選擇科學(xué)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式。基金是醫(yī)療保險(xiǎn)的核心，基金模式的確定是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成敗的關(guān)鍵。我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式的選擇集世界各國和本國改革經(jīng)驗(yàn)之大成，在強(qiáng)調(diào)用人單位義務(wù)的基礎(chǔ)上，把個(gè)人責(zé)任與醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛起鉤來，它既是激勵(lì)，同時(shí)又是約束。社會(huì)統(tǒng)籌基金體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互助互濟(jì)的“大數(shù)法則”，有利于在一定社會(huì)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平。則體現(xiàn)了個(gè)人所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，有利于增強(qiáng)職工個(gè)人的健康投資意識(shí)，促使職工年輕、健康時(shí)為年老、多病時(shí)積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以建立起縱向的個(gè)人積累保障機(jī)制；個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，提高了個(gè)人的責(zé)任感，促使職工個(gè)人在醫(yī)療消費(fèi)中自我約束，強(qiáng)化了費(fèi)用支出的制約機(jī)制?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金橫向社會(huì)互助互濟(jì)功能與個(gè)人縱向積累保障作用的結(jié)合，兼顧了公平與效率，有利于分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。近年來各地改革實(shí)踐也充分證明了這一點(diǎn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整?；踞t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)按30%左右劃入個(gè)人賬戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶要明確各自的支付范圍，目的是明確各自的責(zé)任，避免統(tǒng)籌基金透支個(gè)人賬戶。要制定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。實(shí)現(xiàn)有效的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。社會(huì)化是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的根本原則。它打破了傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)條塊分割、分散管理、