探索醫(yī)療體制改革對(duì)中醫(yī)院財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生的影響

前言財(cái)務(wù)管理在我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要的作用。而我國(guó)醫(yī)療體制處于不斷變革中，以適應(yīng)不斷變化的形勢(shì)。中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在新時(shí)期有了新的要求，并需要做出創(chuàng)新。而財(cái)務(wù)管理的質(zhì)量可以直接反映中醫(yī)醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)狀況，并且直接涉及中醫(yī)醫(yī)院的成本控制與利潤(rùn)管理。做好財(cái)務(wù)管理，才能保證中醫(yī)醫(yī)院的平穩(wěn)發(fā)展。而在醫(yī)療體制改革下，中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題，需要相關(guān)部門重點(diǎn)關(guān)注和解決。一、醫(yī)療體制改革和中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理概述(一)醫(yī)療體制改革醫(yī)療體制改革自我國(guó)20世紀(jì)90年代開(kāi)始，經(jīng)過(guò)二三十年的發(fā)展，不斷適應(yīng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生條件的變化，以實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療資源合理配置的目標(biāo)，盡可能保證我國(guó)每個(gè)人包括弱勢(shì)群體都可以享受到政府的醫(yī)療服務(wù)，從而保證社會(huì)資源的公平，解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題，縮小貧富差距，充分保證民生。2020年，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》的發(fā)布對(duì)于我國(guó)未來(lái)醫(yī)療體制改革具有深刻的指導(dǎo)意義。醫(yī)療體制改革包括完善公平適度的待遇保障機(jī)制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行機(jī)制、建立管用高效的醫(yī)療支付體制以及健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制等四大機(jī)制。通過(guò)健全醫(yī)保機(jī)制保證將醫(yī)保支付方式覆蓋到所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，從而構(gòu)建起適應(yīng)不同疾病且滿足不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式支付方式，進(jìn)一步保證我國(guó)每個(gè)人都能享受到醫(yī)療體制改革的福利。而以大數(shù)據(jù)、云計(jì)算為代表的信息技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)療體制改革提供了更多的可能性。而醫(yī)療體制改革下基于大數(shù)據(jù)的病種(BigDataDiagnosis-InterventionPacket，DIP)分值付費(fèi)技術(shù)得到廣泛關(guān)注。DIP的建立就是依靠大數(shù)據(jù)建立起來(lái)的管理體系。在DIP的模式下，可以通過(guò)組別定位及相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從而構(gòu)建起統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系和資源配置模式，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體制管理上的公平與透明，確保政府、醫(yī)保機(jī)構(gòu)以及醫(yī)院都在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)體系下建立有效溝通的渠道，增進(jìn)多方合作，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配[1-3]。最新的醫(yī)療體制改革中將藥占比作為醫(yī)院的重要考核指標(biāo)，已解決醫(yī)院不合理用藥和人民群眾看病貴的問(wèn)題，提升臨床醫(yī)生合理用藥的水平。藥占比即藥品收入占醫(yī)院收入的比重，新醫(yī)改雖未對(duì)藥占比進(jìn)行特別明確的規(guī)定，但一般來(lái)說(shuō)不得高于30%。并且已經(jīng)剔除了散裝中藥飲片、配方顆粒劑、院內(nèi)中藥試劑等，這將為中藥飲片、長(zhǎng)處方慢病用藥帶來(lái)利好。相較于西醫(yī)院，中藥飲片等藥劑的剔除對(duì)于中醫(yī)醫(yī)院的影響更為深刻和廣泛，因此，財(cái)務(wù)指標(biāo)也應(yīng)做出相應(yīng)的調(diào)整。(二)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的概念中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)院的重要組成部分，其財(cái)務(wù)管理和醫(yī)院有著共性。而醫(yī)院財(cái)務(wù)管理就是指通過(guò)對(duì)資金的籌集、運(yùn)用以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院正常的運(yùn)營(yíng)、管理和決策等活動(dòng)，保證醫(yī)院的平穩(wěn)發(fā)展。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理包括編制財(cái)務(wù)報(bào)告和財(cái)務(wù)計(jì)劃如大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)、藥品采購(gòu)等，資金的籌集與運(yùn)用，財(cái)務(wù)報(bào)表的執(zhí)行情況和成本控制等。財(cái)務(wù)管理直接影響醫(yī)院資金的運(yùn)動(dòng)方向，并且通過(guò)編制季度、年度報(bào)表直觀展示中醫(yī)醫(yī)院的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況，使中醫(yī)醫(yī)院管理者充分了解經(jīng)營(yíng)狀況，幫助管理者做出正確的決策，控制經(jīng)營(yíng)成本，降低人們看病的費(fèi)用，提升中醫(yī)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)效益，促進(jìn)其健康長(zhǎng)久發(fā)展。(三)醫(yī)療體制改革對(duì)于中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的要求醫(yī)療體制改革不斷深化的背景下，我國(guó)財(cái)政部門已經(jīng)出臺(tái)了對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的新要求，各醫(yī)院需嚴(yán)格執(zhí)行。第一，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作必須對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)收入進(jìn)行合法組織，并且需要有效控制醫(yī)院的成本。但這種成本控制并不是盲目的，而是需要建立在醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)正常穩(wěn)定運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上的[4]。第二，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作需要不斷完善財(cái)務(wù)管理制度，強(qiáng)化醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，可以為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提供及時(shí)準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)憑證和票據(jù)，保證財(cái)務(wù)管理工作的順利推進(jìn)。第三，財(cái)務(wù)預(yù)算編制要遵循科學(xué)合理的原則，真實(shí)客觀地反映醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況和財(cái)務(wù)情況。第四，很多醫(yī)院屬于公立醫(yī)院，因此醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中會(huì)涉及國(guó)有資產(chǎn)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者應(yīng)做好醫(yī)療資源的分配，以及維護(hù)好國(guó)有資產(chǎn)的利益。第五，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理采用成本核算的方式進(jìn)行內(nèi)部財(cái)務(wù)控制，而醫(yī)院要想降低成本，提升資金的利用效率就要做好相關(guān)方面的績(jī)效評(píng)定[5]。第六，財(cái)務(wù)管理中會(huì)面臨多種財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，而有效規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，減少財(cái)務(wù)漏洞也是財(cái)務(wù)管理者的基本工作要求。二、醫(yī)療體制改革下中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理面臨的現(xiàn)狀中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)院的重要組成部分，在我國(guó)醫(yī)院體系中承擔(dān)著重要的使命。中醫(yī)醫(yī)院不僅體現(xiàn)著對(duì)我國(guó)中醫(yī)文化的繼承和發(fā)展，是中華文化的長(zhǎng)期積累和沉淀，也是保障我國(guó)人民生命健康安全的重要場(chǎng)所。而隨著文化自信和國(guó)家對(duì)中醫(yī)文化的宣傳，人們對(duì)中醫(yī)的認(rèn)可程度越來(lái)越高，其承擔(dān)的社會(huì)使命也越來(lái)越重要。而伴隨外界環(huán)境的變化，中醫(yī)醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境也發(fā)生了相應(yīng)的變化。但是中醫(yī)相較于西醫(yī)，從醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模上仍有所不足。而有的中醫(yī)醫(yī)院依舊采用原有財(cái)務(wù)管理模式，難以跟上現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理的步伐，競(jìng)爭(zhēng)力相對(duì)不足[6-8]。三、中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中出現(xiàn)的問(wèn)題在實(shí)際的中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中會(huì)存在一定的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。(一)中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理意識(shí)的薄弱筆者通過(guò)對(duì)我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院的調(diào)查可知，中醫(yī)醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理中存在著較大的缺陷，這是由長(zhǎng)期的歷史原因造成的。中醫(yī)醫(yī)院相較于西醫(yī)類醫(yī)院，其發(fā)展相對(duì)較為傳統(tǒng)。而我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者大多是從中醫(yī)醫(yī)院基層逐漸提拔晉升的，這就導(dǎo)致了財(cái)務(wù)管理者對(duì)現(xiàn)行財(cái)務(wù)管理制度的認(rèn)識(shí)較為模糊。加上現(xiàn)有的中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者缺乏完整系統(tǒng)的財(cái)務(wù)管理流程，使財(cái)務(wù)管理管理工作不能及時(shí)跟上醫(yī)療體制改革的動(dòng)態(tài)變化。這就產(chǎn)生了不斷變化的醫(yī)療體制改革與相對(duì)傳統(tǒng)守舊的中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的矛盾，兩者會(huì)產(chǎn)生較大的沖突。中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者沿用過(guò)去的財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)很難適應(yīng)這一變化的形勢(shì)。因此，中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者要想適應(yīng)醫(yī)療體制改革強(qiáng)化財(cái)務(wù)意識(shí)，保持與時(shí)俱進(jìn)的心態(tài)是關(guān)鍵[9-10]。(二)財(cái)務(wù)預(yù)算編制不夠科學(xué)財(cái)務(wù)預(yù)算報(bào)表的編制需要對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的各項(xiàng)收支進(jìn)行清晰明確的核定，并充分結(jié)合中醫(yī)醫(yī)院在未來(lái)的發(fā)展規(guī)劃和目的，做出科學(xué)合理的預(yù)算報(bào)表。但是在中醫(yī)醫(yī)院的實(shí)際預(yù)算報(bào)表編制中有的院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)認(rèn)為財(cái)務(wù)預(yù)算編制只是財(cái)務(wù)人員的工作，注重預(yù)算編制結(jié)果，而忽視了對(duì)預(yù)算編制的過(guò)程把控，使其預(yù)算編制不夠科學(xué)。另外，現(xiàn)階段中醫(yī)醫(yī)院的預(yù)算編制一般是財(cái)務(wù)管理者與醫(yī)院管理者根據(jù)醫(yī)院當(dāng)年度的收支和利潤(rùn)情況進(jìn)行測(cè)算編制的，會(huì)忽視多種動(dòng)態(tài)變化的外界因素，會(huì)使預(yù)算編制與實(shí)際收支情況產(chǎn)生較大的偏差。預(yù)算編制之前缺乏綜合性的分析，而在事后也缺乏應(yīng)該有的評(píng)估，使預(yù)算編制的科學(xué)性和可行性不足。中醫(yī)醫(yī)院會(huì)涉及多個(gè)科室和部門，如果沒(méi)有科學(xué)合理的內(nèi)部控制制度，那么財(cái)務(wù)編制也難以實(shí)現(xiàn)真正落地和實(shí)施，導(dǎo)致實(shí)施情況達(dá)不到預(yù)期[11-13]。(三)藥品零差價(jià)帶來(lái)財(cái)務(wù)變化中醫(yī)醫(yī)院接診的患者較多，每天需要開(kāi)出大量的中成藥或者中藥試劑，而中醫(yī)醫(yī)院能通過(guò)藥品收入獲取利潤(rùn)的重要部分中藥的差價(jià)。與西藥相比，中藥材仍允許有25%—30%的加成，但中醫(yī)醫(yī)院較西醫(yī)類醫(yī)院所使用的新醫(yī)療技術(shù)服務(wù)相對(duì)較低，因此醫(yī)療體制改革會(huì)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的財(cái)務(wù)收支情況產(chǎn)生影響。在盡量減少使用醫(yī)療技術(shù)手段和消除以藥養(yǎng)醫(yī)的背景下，如果單純依靠改變醫(yī)藥收費(fèi)價(jià)格或者政府的財(cái)政補(bǔ)貼，那么中醫(yī)醫(yī)院的收入缺口難以通過(guò)中藥加成實(shí)現(xiàn)彌補(bǔ)。另外，由于除中藥以外的藥品和衛(wèi)生材料均無(wú)差價(jià)，因此相關(guān)各項(xiàng)成本造成的虧損只能由醫(yī)院承擔(dān)。(四)收入和支出管理上的相對(duì)欠缺中醫(yī)醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)盈利，就要平衡好收支之間的關(guān)系。在實(shí)際的成本控制中，缺少?gòu)?qiáng)有力的成本控制手段，使成本核算工作不細(xì)致。因?yàn)橹嗅t(yī)醫(yī)院會(huì)涉及多個(gè)科室和部門，現(xiàn)行的成本核算體系是將各個(gè)科室的支出進(jìn)行收集，從而做出成本核算。這種核算手段會(huì)出現(xiàn)將一些支出遺漏的情況，導(dǎo)致成本體系不夠健全。而從收入的角度看，中醫(yī)醫(yī)院要提供對(duì)應(yīng)的服務(wù)，而現(xiàn)階段有關(guān)部門對(duì)其醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)缺乏應(yīng)有的明確性，并且難以將臨床中先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行有效結(jié)合，使中醫(yī)醫(yī)院的收入和支出難以實(shí)現(xiàn)有效的對(duì)沖。因?yàn)獒t(yī)院作為救死扶傷的重要場(chǎng)所，加上其特殊的責(zé)任感，也會(huì)出現(xiàn)亂收費(fèi)、收回扣等情況，影響收入核算。另外，在實(shí)際的財(cái)務(wù)管理核算中，財(cái)務(wù)管理者會(huì)注重收入而輕視管理的情況，不重視收入結(jié)構(gòu)的分析。四、醫(yī)療體制改革對(duì)中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的解決措施針對(duì)以上中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在醫(yī)療體制改革中出現(xiàn)的問(wèn)題，筆者提出以下解決措施，以促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的強(qiáng)化和發(fā)展。(一)強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理者的意識(shí)財(cái)務(wù)管理工作的順利開(kāi)展需要財(cái)務(wù)管理者強(qiáng)化財(cái)務(wù)意識(shí)，重視財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者應(yīng)認(rèn)識(shí)到財(cái)務(wù)管理工作對(duì)整個(gè)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展具有重要的影響。而醫(yī)療體制變革下，由于不斷變化的外部環(huán)境，財(cái)務(wù)管理這一內(nèi)在環(huán)境也需要不斷加以調(diào)整。財(cái)務(wù)管理者應(yīng)深入解讀國(guó)家的醫(yī)療體制改革政策，充分了解財(cái)務(wù)管理知識(shí)，利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)信息，合理預(yù)測(cè)未來(lái)的財(cái)政變化形勢(shì)，以對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理制度做出科學(xué)合理的調(diào)整?？偨Y(jié)國(guó)內(nèi)外優(yōu)秀的財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)，立足于中醫(yī)醫(yī)院本身的發(fā)展特色，積極開(kāi)展財(cái)務(wù)管理工作。中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層也應(yīng)重視財(cái)務(wù)問(wèn)題，保持雙向的溝通和交流，了解中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理者在工作中存在的不足，落實(shí)內(nèi)部控制制度，做出及時(shí)的幫扶和調(diào)整，確保財(cái)務(wù)管理工作的順利推進(jìn)。(二)改善預(yù)算管理方式，制訂科學(xué)的管理制度中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的重要部分是注重預(yù)算管理方式，編制出科學(xué)的財(cái)務(wù)預(yù)算報(bào)表。而科學(xué)有效的資金預(yù)算工作可以將中醫(yī)醫(yī)院的資金進(jìn)行科學(xué)合理的配置，將有限的資源分配到需要的地方，促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展。第一，制定資金支出制度。中醫(yī)醫(yī)院會(huì)面臨龐大的資金流入和支出，因此，財(cái)務(wù)管理者在醫(yī)療體制改革中需要重視資金的流向，嚴(yán)格審查每一筆資金的支出用處，做到支出與票據(jù)相對(duì)應(yīng)。財(cái)務(wù)管理者需要制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁Y金支出制度，保證資金流出的科學(xué)性。第二，重視資金的收支情況。中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理體系中要建立科學(xué)的收支體系，做好季度和年度收支審核，保留資金流動(dòng)的憑證和票據(jù)[14]。另外，通過(guò)構(gòu)建科學(xué)的管理制度要實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的強(qiáng)化。中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)明確藥占比、耗占比的問(wèn)題，在為患者開(kāi)藥時(shí)要開(kāi)中藥材或者中成藥，切忌為了方便而不合理用藥，減少非必要耗材的使用，提高有效收入的占比。(三)強(qiáng)化管理，鼓勵(lì)保質(zhì)報(bào)價(jià)首先，政府應(yīng)對(duì)中醫(yī)醫(yī)院加大財(cái)政投入力度，強(qiáng)化財(cái)政的配比。并且建立科學(xué)的分擔(dān)機(jī)制、改變醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、制定科學(xué)的財(cái)政分配標(biāo)準(zhǔn)[15]。其次，中藥飲片行業(yè)應(yīng)從藥材種植、收購(gòu)加工和炮制等搭建起完整的產(chǎn)業(yè)鏈條，在實(shí)現(xiàn)自身藥材利潤(rùn)的基礎(chǔ)上促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。政府應(yīng)鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)院和中藥行業(yè)的直銷直購(gòu)，避免因采購(gòu)環(huán)節(jié)過(guò)多而產(chǎn)生的額外支出，降低中醫(yī)醫(yī)院的采購(gòu)費(fèi)用。中醫(yī)醫(yī)院在政府財(cái)政支持下強(qiáng)化對(duì)中藥材的自主研發(fā)，進(jìn)一步規(guī)范中藥市場(chǎng)秩序，避免劣質(zhì)藥材流入醫(yī)院。最后，在DIP的基礎(chǔ)上，不斷推進(jìn)基于病種支付和基于檢查治療項(xiàng)目支付的發(fā)展和融合，充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式的作用。(四)完善成本和收入核算，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督隨著社會(huì)的發(fā)展和信息技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作可以借助信息系統(tǒng)搭建成本收入體系。傳統(tǒng)的支出核算，將各個(gè)科室的成本集中起來(lái)制訂統(tǒng)一的成本核算系統(tǒng)。而財(cái)務(wù)管理工作通過(guò)構(gòu)建統(tǒng)一的信息系統(tǒng)，各個(gè)科室或者部門將每一筆支出統(tǒng)一輸入系統(tǒng)，將所有支出納入財(cái)務(wù)核算體系。通過(guò)構(gòu)建一個(gè)完整的支出體系，采用對(duì)應(yīng)的核算手段如定額體系等，將支出進(jìn)行科學(xué)合理分配，并且可以有效控制資金的流向，降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。中醫(yī)醫(yī)院采用全成本核算，打破之前“重收入、輕成本”的管