一次性工傷賠償協(xié)議書

一次性工傷賠償協(xié)議書合同編號：__________甲方（賠償方）：__________乙方（受賠償方）：__________鑒于甲乙雙方在工傷事故中存在法律權(quán)益關(guān)系，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本一次性工傷賠償協(xié)議書。第一條事故概況1.1事故發(fā)生時間：__________年__________月__________日。1.2事故發(fā)生地點：__________。1.3事故原因：__________。1.4乙方受傷情況：__________（詳細描述受傷部位、傷情）。第二條賠償依據(jù)2.1依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第四十三條、《中華人民共和國工傷保險條例》第二十三條、第二十四條等相關(guān)規(guī)定，甲方應(yīng)對乙方受傷造成的經(jīng)濟損失進行賠償。2.2乙方同意放棄要求甲方承擔(dān)工傷保險待遇的權(quán)利。第三條賠償金額3.1甲方一次性賠償乙方工傷事故造成的經(jīng)濟損失共計人民幣__________元（大寫：__________________________元整）。3.2賠償金額包括：醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、殘疾生活補助費、一次性工亡補助金等各項費用。3.3乙方收到賠償金額后，不得再向甲方提出任何工傷賠償要求。第四條賠償金支付方式4.1甲方在本協(xié)議書簽訂之日起____個工作日內(nèi)，一次性支付乙方賠償金。4.2賠償金支付方式為：__________（現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬等）。4.3乙方提供銀行賬戶信息，以便甲方支付賠償金。第五條協(xié)議生效5.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。5.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（賠償方）：__________乙方（受賠償方）：__________簽訂日期：__________年__________月__________日多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明：第六條甲方為主導(dǎo)時的附加條款6.1甲方應(yīng)保證賠償金的來源合法，確保乙方在收到賠償金后，不因甲方其他債務(wù)問題導(dǎo)致乙方權(quán)益受損。6.2甲方應(yīng)確保乙方在收到賠償金后，不得以任何理由和方式向第三方或行政機關(guān)提供虛假陳述，影響甲方的合法權(quán)益。6.3甲方應(yīng)承擔(dān)因本次工傷事故產(chǎn)生的所有費用，包括但不限于治療費、檢查費、康復(fù)費、律師費等。6.4甲方同意在協(xié)議生效后，不再就本次工傷事故向乙方提出任何形式的索賠。第七條乙方為主導(dǎo)時的附加條款7.1乙方應(yīng)保證所提供的受傷情況、事故原因等信息的真實性，如有虛假，乙方應(yīng)承擔(dān)因此造成的一切法律責(zé)任。7.2乙方應(yīng)確保在收到賠償金后，不得再就本次工傷事故向甲方提出任何形式的索賠。7.3乙方同意在收到賠償金后，不再就本次工傷事故向第三方或行政機關(guān)提供虛假陳述，影響甲方的合法權(quán)益。7.4乙方同意放棄要求甲方承擔(dān)工傷保險待遇的權(quán)利，并保證不再就此事向甲方提出任何要求。第八條第三方中介為主導(dǎo)時的附加條款8.1第三方中介應(yīng)保證其提供的服務(wù)符合法律法規(guī)的要求，并承擔(dān)因服務(wù)不符合要求而產(chǎn)生的所有法律責(zé)任。8.2第三方中介應(yīng)確保甲方和乙方在簽訂本協(xié)議過程中，不因第三方中介的原因受到損失，包括但不限于時間、精力、費用等。8.3第三方中介同意在本協(xié)議簽訂后，不再就本次工傷事故向甲方和乙方提出任何形式的索賠。8.4第三方中介應(yīng)保密雙方在簽訂本協(xié)議過程中提供的所有信息，不得泄露給任何第三方。本協(xié)議的附加條款是在原有協(xié)議基礎(chǔ)上，針對甲方、乙方和第三方中介在不同情況下的權(quán)益保障進行的補充。6.16.4條款主要明確了甲方在賠償過程中的責(zé)任和要求，保障了乙方的合法權(quán)益。7.17.4