建設(shè)工程質(zhì)量檢測資質(zhì)申請表

建設(shè)工程質(zhì)量檢測資質(zhì)申請表一、檢測機構(gòu)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本機構(gòu)填報的《建設(shè)工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機構(gòu)此次申請建設(shè)工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機構(gòu)和本人愿意接受住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)法律法規(guī)給予的處罰。檢測機構(gòu)法定代表人（簽名）：檢測機構(gòu)（公章）：年月日注：檢測機構(gòu)為合伙企業(yè)的，法定代表人一欄填寫執(zhí)行事務(wù)合伙人（下同）。

二、機構(gòu)基本情況單位名稱成立日期登記地址聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱統(tǒng)一社會信用代碼登記機關(guān)注冊資本登記類型投資人（股東）及投資比例法定代表人/執(zhí)行事務(wù)合伙人職務(wù)職稱技術(shù)負責(zé)人職務(wù)職稱質(zhì)量負責(zé)人職務(wù)職稱社保人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)人，其中正高級人。儀器設(shè)備總臺（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）固定場所建筑面積檢測場所面積申請資質(zhì)范圍一、綜合資質(zhì)□二、專項資質(zhì)1.建筑材料及構(gòu)配件□6.建筑幕墻□2.主體結(jié)構(gòu)及裝飾裝修□7.市政工程材料□3.鋼結(jié)構(gòu)□8.道路工程□4.地基基礎(chǔ)□9.橋梁及地下工程□5.建筑節(jié)能□備注

三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷何時從何校畢業(yè)(按最高學(xué)歷填寫)身份證號碼從事檢測工作相關(guān)年限辦公室電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職務(wù)、受過何種獎勵或處分申報材料屬實。本人簽字：年月日

四、技術(shù)負責(zé)人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷何時從何校畢業(yè)(按最高學(xué)歷填寫)從事檢測工作相關(guān)年限辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職務(wù)、受過何種獎勵或處分申報材料屬實。本人簽字：年月日

五、質(zhì)量負責(zé)人基本情況姓名性別出生年月照片職務(wù)職稱學(xué)歷何時從何校畢業(yè)(按最高學(xué)歷填寫)從事檢測工作相關(guān)年限辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職務(wù)、受過何種獎勵或處分申報材料屬實。本人簽字：年月日六、注冊人員情況一覽表序號姓名學(xué)歷職稱職稱專業(yè)注冊資格類別注冊資格證書號從事檢測相關(guān)工作年限從事檢測專項備注12345678910…

七、技術(shù)人員情況一覽表序號姓名性別年齡身份證號碼學(xué)歷專業(yè)職稱職稱證書號從事檢測工作相關(guān)年限從事檢測專項所在檢測場所地址備注123456789…

八、主要儀器設(shè)備及其檢定/校準(zhǔn)一覽表序號主要儀器設(shè)備名稱/型號/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機構(gòu)有效日期自檢/校項目自檢/校規(guī)范名稱及編號檢測項目檢測場所地址備注測量范圍準(zhǔn)確度等級/不確定度12345678…注：此表按照檢測場所地址分別填寫。九、檢測專項及檢測能力表檢測（場所）地址：第頁（共頁）檢測專項檢測項目必備參數(shù)可選參數(shù)備注注：此表按照檢測場所地址分別填寫。

十、檢測報告批準(zhǔn)人匯總表序號姓名職務(wù)/職稱批準(zhǔn)范圍對應(yīng)檢測場所地址備注1例：建筑材料及構(gòu)配件：水泥，鋼筋（含焊接與機械連接），骨料、集料，防水材料及防水密封材料主體結(jié)構(gòu)及裝飾裝修：混凝土結(jié)構(gòu)構(gòu)件強度、砌體結(jié)構(gòu)構(gòu)件強度，鋼筋及保護層厚度，植筋錨固力234…注：簽字范圍以檢測專項中的檢測項目為單位填寫。

十一、審批情況檢測單位申報本單位申請以下建設(shè)工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)：一、綜合資質(zhì)□二、專項資質(zhì)1.建筑材料及構(gòu)配件□6.建筑幕墻□2.主體結(jié)構(gòu)及裝飾裝修□7.市政工程材料□3.鋼結(jié)構(gòu)□8.道路工程□4.地基基礎(chǔ)□9.橋梁及地下工程□5.建筑節(jié)能□法定代表人簽字：（公章）年月日資質(zhì)許可機關(guān)審批意見經(jīng)審查，該單位的以下資質(zhì)符合要求，予以批準(zhǔn)。一、綜合資質(zhì)□二、專項資質(zhì)1.建筑材料及構(gòu)配件□6.建筑幕墻□2.主體結(jié)構(gòu)及裝飾裝修□7.市政工程材料□3.鋼結(jié)構(gòu)□8.道路工程□4.地基基礎(chǔ)□9.橋梁及地下工程□5.建筑節(jié)能□負責(zé)人簽字：（公章）年月日資質(zhì)證書編號有效期年月日至年月日建設(shè)工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)證書機構(gòu)名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：登記地址：資質(zhì)類別：法定代表人：技術(shù)負責(zé)人：質(zhì)量負責(zé)人：首次發(fā)證日期：有效期至：檢測場所地址：備注：《檢測能力附表》和《檢測報告批準(zhǔn)人附表》附后發(fā)證機關(guān)：（公章）發(fā)證日期：年月日附表1檢測能力附表機構(gòu)名稱：資質(zhì)證書編號：檢測場所地址：發(fā)證機關(guān)：檢測專項檢測項目必備參數(shù)可選參數(shù)備注附表2檢測報告批準(zhǔn)人附表機構(gòu)名稱：