醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證管理制度

醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)為了提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量管理的要求，訂立本制度。第二條適用范圍本制度適用于我院各部門以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。第二章質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)第三條機構(gòu)設(shè)立我院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)部的質(zhì)量評估與認(rèn)證工作。第四條機構(gòu)任務(wù)醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)的任務(wù)包含但不限于：1.訂立醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證的工作計劃；2.組織實施醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證工作；3.定期匯報醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證情況。第五條機構(gòu)成員醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)成員應(yīng)包含但不限于：1.主管院長或副院長；2.相關(guān)科室負(fù)責(zé)人；3.質(zhì)量管理部門主任；4.護(hù)理部門主任；5.醫(yī)務(wù)部門主任；6.臨床負(fù)責(zé)人。第三章醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證工作第六條評估指標(biāo)訂立醫(yī)院質(zhì)量評估與認(rèn)證工作應(yīng)依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)與指南以及醫(yī)院實際情況，訂立評估指標(biāo)，確保醫(yī)院各項工作符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。第七條評估周期醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證工作應(yīng)定期進(jìn)行，評估周期由醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)依據(jù)工作實際情況確定。第八條評估方式醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證工作可以采用內(nèi)審、外審等方式進(jìn)行，具體評估方式由醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)決議。第九條評估內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證內(nèi)容應(yīng)包含但不限于：1.醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和環(huán)境的評估；2.醫(yī)療質(zhì)量管理體系的評估；3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評估；4.醫(yī)療安全管理的評估；5.醫(yī)療技術(shù)與研究的評估；6.醫(yī)院管理與監(jiān)督的評估。第四章質(zhì)量評估與認(rèn)證結(jié)果處理第十條評估報告出具醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)應(yīng)依據(jù)評估結(jié)果，及時出具評估報告，并報送院級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)科室。第十一條評估結(jié)果反饋醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室，并跟蹤整改情況。第十二條異常情況處理醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在嚴(yán)重或緊急的醫(yī)療質(zhì)量問題時，應(yīng)立刻采取措施，并及時向院級領(lǐng)導(dǎo)報告。第五章督導(dǎo)與整改第十三條督導(dǎo)措施醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)應(yīng)通過日常督導(dǎo)、檢查等方式，跟蹤督促科室整改工作，并及時與相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行溝通。第十四條整改措施對于評估中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)訂立相應(yīng)整改措施，并依照規(guī)定時間完成整改工作。第十五條整改驗收醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)應(yīng)對整改工作進(jìn)行驗收，并及時向院級領(lǐng)導(dǎo)匯報驗收結(jié)果。第十六條整改不合格處理對于整改工作不合格的科室，醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，包含但不限于：責(zé)令限期整改、停止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)等。第六章附則第十七條其他規(guī)定其他未盡事宜，可依據(jù)實際情況由醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)訂立相應(yīng)規(guī)定，并報送醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)審批。第十八條本制度的解釋權(quán)對于本制度的具體解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量評估與認(rèn)證機構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)