三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座

內(nèi)容三甲復(fù)審細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)三甲復(fù)審檢驗方法及分組科室怎樣準(zhǔn)備復(fù)審體會及迎評技巧三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第1頁

解讀《評審細(xì)則》其實就是----5W1H：（1）Why—為何干這件事？（目標(biāo)）；

（2）What—怎么回事？（對象）；（3）Where—在什么地方執(zhí)行？（地點）；

（4）When—什么時間執(zhí)行完成？（時間）；

（5）Who—由誰執(zhí)行？（人員）；（6）How—怎樣執(zhí)行？采取哪些有效辦法？（方法）。

怎樣解讀評審細(xì)節(jié)三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第2頁三甲復(fù)審細(xì)則分布名稱節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款關(guān)鍵條目（重點★）第一章

堅持醫(yī)院公益性6315第二章

醫(yī)院服務(wù)8335第三章

患者安全10254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)2716527第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)5303第六章

醫(yī)院管理11606累計6734450第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第3頁ＡＢＣＤ優(yōu)異良好合格不合格達(dá)標(biāo)率≥90%達(dá)標(biāo)率≥80%達(dá)標(biāo)率≥60%達(dá)標(biāo)率≤60%完全抵達(dá)普通水平以上普通水平普通水平以下有連續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標(biāo)準(zhǔn)條款表述含義和性質(zhì)三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第4頁綜合醫(yī)院關(guān)鍵條款經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)項目類別第一至第六章其中48條關(guān)鍵條款C級B級A級甲等≥100%≥70%≥20%乙等≥100%≥60%≥10%各級醫(yī)院評審結(jié)論：甲級、乙級、不合格三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第5頁醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：六部分第一章醫(yī)院功效與任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)管理第三章患者安全目標(biāo)第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理質(zhì)量管理與連續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第6頁與醫(yī)療親密相關(guān)內(nèi)容

第三章患者安全目標(biāo)

兩大部分

第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進(jìn)三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第7頁三甲復(fù)審檢驗方法追蹤檢驗法檔案檢驗人員訪談暗訪三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第8頁評審方法追蹤檢驗法評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程執(zhí)行力評價病人所感受服務(wù)過程、環(huán)境設(shè)施，重視病人安全、隱私、權(quán)益以及感染控制從病人實際感受了解與評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量經(jīng)過個別病人追蹤，評價醫(yī)院服務(wù)連貫性三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第9頁復(fù)審檢驗分組綜合醫(yī)院評審共分3組，分別為：1.管理組2.醫(yī)療組3.護(hù)理組三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第10頁質(zhì)量控制方法PDCA（戴明環(huán)）CQI（連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)）QCC（品管圈）三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第11頁P(yáng)DCA循環(huán)P（Plan）--計劃，確定方針和目標(biāo)，活動計劃；D（Do）--執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃中內(nèi)容；C（Check）--檢驗，總結(jié)執(zhí)行計劃結(jié)果，注意效果，找出問題；A（Action）--行動，對總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗和失敗教訓(xùn)。未處理問題放到下一個PDCA循環(huán)。三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第12頁管理組檢驗內(nèi)容質(zhì)量改進(jìn)環(huán)境安全設(shè)備安全消防安全感染控制人力資源培訓(xùn)與教育溝通與交流信息管理三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第13頁醫(yī)療組評定病歷患者權(quán)利，知情同意，授權(quán)委托診療服務(wù)，診療方案選擇性改進(jìn)計劃執(zhí)行成效交接班會診制度執(zhí)行營養(yǎng)評定、方案三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第14頁護(hù)理組設(shè)備安全化療療法藥品管理病人及家眷宣傳教育感染控制病人安全病人身份識別三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第15頁追蹤方法學(xué)

追蹤方法學(xué)是一個過程管理方法學(xué)，其基本步驟包含三個方面：首先是評價者以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)院是否開展和怎樣做系統(tǒng)性風(fēng)險管理；其次以病人個體和個案追蹤方式，實地訪查第一線工作人員以及醫(yī)院各部門執(zhí)行情況，了解各個計劃落實程度；最終在訪查過程中，各個評價委員以會議形式討論和交換評價結(jié)果，再深入追查有疑問部份。進(jìn)入PDCA循環(huán)。三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第16頁追蹤方法分類1、個案追蹤：是以個別病人就醫(yī)流程角度切入進(jìn)行追蹤：水平狀-橫斷面-跨越式（子系統(tǒng)）2、系統(tǒng)追蹤：是從系統(tǒng)中風(fēng)險管理以單一流程角度切入進(jìn)行追蹤：垂直狀-縱斷面-復(fù)蓋（子系統(tǒng)）舊版：數(shù)據(jù)應(yīng)用新版：藥品管理藥品管理醫(yī)院感染感染控制質(zhì)量改進(jìn)環(huán)境安全設(shè)備安全3、個案追蹤與系統(tǒng)追蹤結(jié)合應(yīng)用（靈活應(yīng)用）三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第17頁三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第18頁訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其它部門主管評價關(guān)鍵點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其它規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價關(guān)鍵點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護(hù)士長、質(zhì)控員評價關(guān)鍵點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進(jìn)活動統(tǒng)計（PDCA、QCC），不良事件匯報流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職員評價關(guān)鍵點：人員配置計劃，人力資源配置有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職員質(zhì)量意識，職員繼續(xù)教育計劃與資料，職員能力評定方法，職員執(zhí)行力與團(tuán)體合作情況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價關(guān)鍵點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家眷評價關(guān)鍵點：醫(yī)療安全，院內(nèi)感染病歷質(zhì)量，三級查房等訪談人員：病人或家眷、科室主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、服務(wù)人員評價者質(zhì)量管理部門管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第19頁20/52評價者訪談人員：患者和家眷、醫(yī)師、護(hù)士評價關(guān)鍵點：患者身份識別，患者評定，宣傳教育，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評定，應(yīng)急管理評價關(guān)鍵點：清醒訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家眷評價關(guān)鍵點：危急值，患者身份識別，患者評定，部門溝通，搶救應(yīng)急準(zhǔn)備等評價關(guān)鍵點：高值耗材管理ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家眷訪談人員：醫(yī)師、護(hù)士、患者家眷、護(hù)工評價關(guān)鍵點：患者評定，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價關(guān)鍵點：救護(hù)車，搶救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家眷、醫(yī)師、護(hù)士手術(shù)室評價關(guān)鍵點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士、患者家眷評價關(guān)鍵點：管理流程，高危藥品管理，藥品不良反應(yīng)匯報，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家眷藥劑科訪談人員：醫(yī)護(hù)人員，患者和家眷麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療組追蹤地圖三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第20頁訪談人員：患者和家眷護(hù)士評價關(guān)鍵點：患者身份識別,宣傳教育,患者轉(zhuǎn)運(yùn),管道,應(yīng)急管理供給室評價關(guān)鍵點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，應(yīng)急管理訪談人員：護(hù)士評價關(guān)鍵點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護(hù)士，清潔工評價關(guān)鍵點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師護(hù)士長評價關(guān)鍵點：感染控制，氧氣等危險品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家眷評價關(guān)鍵點：患者評定，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價關(guān)鍵點：搶救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者身份識別，病情評定，人員搶救資質(zhì)等訪談人員：患者和家眷護(hù)士，醫(yī)師手術(shù)室評價關(guān)鍵點：身份識別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)訪談人員：護(hù)士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家眷評價者病區(qū)治療室污物間護(hù)士站及走廊護(hù)理組追蹤地圖

三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第21頁追蹤哪些病人？前五位疾病診療病人病情比較復(fù)雜或正在搶救病人與相關(guān)科室有醫(yī)療糾紛病人（醫(yī)務(wù)處逆向）當(dāng)日或隔日出院病人接收跨專業(yè)治療病人與感染預(yù)防控制及藥品管理相關(guān)病人（關(guān)聯(lián)絡(luò)統(tǒng)追蹤評價，如醫(yī)院感染辦院感統(tǒng)計）需門診追蹤治療病人三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第22頁追蹤重點步驟住院病人病歷病人照護(hù)過程：直接觀察病人照護(hù)、給藥過程、感染預(yù)防控制工作人員在環(huán)境安全上之職責(zé)營養(yǎng)評定、疼痛評定、康復(fù)評定、病人健康宣傳教育醫(yī)療儀器設(shè)備之維護(hù)由合格人員負(fù)責(zé)對工作人員訪談對病人或家眷訪談三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第23頁科室怎樣準(zhǔn)備了解復(fù)審方法認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則找出與自己科室相關(guān)條款，尤其是關(guān)鍵條款針對條款要求準(zhǔn)備資料按條款要求制訂自己科室相關(guān)制度，并要落實制訂本科室相關(guān)疾病診療規(guī)范、操作規(guī)范三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第24頁科室重點資料與本科室相關(guān)高風(fēng)險操作、手術(shù)授權(quán)與管理科室質(zhì)控計劃、落實抗生素規(guī)范使用運(yùn)行病歷質(zhì)控院內(nèi)感染控制情況醫(yī)療儀器維護(hù)、保養(yǎng)、操作不良事件管理科室危急值管理高危藥品管理按照第七章統(tǒng)計指標(biāo)進(jìn)行科室質(zhì)控三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第25頁科室主任重點關(guān)注三級查房制度落實醫(yī)療文書書寫質(zhì)量重癥病人病情與風(fēng)險評定“危急值”處理與工作流程診療活動查對制度醫(yī)療技術(shù)安全關(guān)鍵條款三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第26頁科室主任重點關(guān)注課件培訓(xùn)內(nèi)容三基訓(xùn)練參加人員培訓(xùn)計劃培訓(xùn)統(tǒng)計考評提問試卷匯總考評操作課件聽課人員統(tǒng)計三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第27頁科室主任重點關(guān)注效果評價質(zhì)控組計劃質(zhì)控實施統(tǒng)計安全管理與質(zhì)量控制質(zhì)控小組定時分析討論安全與質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計年度質(zhì)控管理目標(biāo)改進(jìn)辦法存在問題質(zhì)控組職責(zé)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第28頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》基本要求三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第29頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．1．1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》基本要求是否符合指南要求現(xiàn)場檢驗三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第30頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4.9.1.1.1C重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》基本要求。1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理,病房配置設(shè)備設(shè)施符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》基本設(shè)備要求。2.信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢驗信息及時傳遞現(xiàn)場檢驗三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第31頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【B】符合'C',并

1.重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米,床間距大于1米,最少配置2.有專員負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù),設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控功效重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有設(shè)備管理崗位職責(zé)與履職統(tǒng)計三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第32頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【A】符合'B',并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短,為患者診療提供及時支持三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第33頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4.9.1.1.2(C)重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》基本要1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位2%~5%2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8∶1,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5~33.保持適宜床位使用率,天天最少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。科室年度運(yùn)行數(shù)據(jù)三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第34頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),掌握重癥醫(yī)學(xué)基本技能要求,具備獨(dú)立工作能力重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識與技能培訓(xùn)與考評記三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第35頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【B】符合'C',并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位大于5%且小于8%2.科主任含有副高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。3.護(hù)士長含有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第36頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【A】符合'B',并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位百分比抵達(dá)8%。2.科主任含有主任醫(yī)師資格。重癥醫(yī)學(xué)科主任專業(yè)技術(shù)職稱證實三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第37頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實施“危重程度評分”，定時評價收住患者適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)方法有效性三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第38頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．2．1【C】有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實施“危重程度評分”。（★）1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥醫(yī)學(xué)單元工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。包含且不限于收住患者范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程要求；疾病嚴(yán)重程度評定要求；抗菌藥品使用與管理要求；貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用要求與流程三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第39頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。重癥醫(yī)學(xué)單元工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。包含且不限于收住患者范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程要求；疾病嚴(yán)重程度評定要求；抗菌藥品使用與管理要求；貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用要求與流程三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第40頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科患者實施疾病嚴(yán)重程度評定。重癥醫(yī)學(xué)單元工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。包含且不限于收住患者范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程要求；疾病嚴(yán)重程度評定要求；抗菌藥品使用與管理要求；貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用要求與流程三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第41頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科患者實施疾病嚴(yán)重程度評定。4.有抗菌藥品使用與管理相關(guān)要求5.有貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。同上三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第42頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備6.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求重癥醫(yī)學(xué)單元工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程培訓(xùn)與考評統(tǒng)計?！綛】符合'C',并三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第43頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備1.科室內(nèi)有定時質(zhì)量評價。重癥醫(yī)學(xué)單元定時質(zhì)量評價統(tǒng)計，包含且不限于反抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改方法2.主管部門推行監(jiān)管職責(zé)。主管職能部門對重癥醫(yī)學(xué)單元質(zhì)量控制監(jiān)管統(tǒng)計【A】符合'B',并1.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)符合率≥90%三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第44頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備2.抗菌藥品合理使用率≥90%3.疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%4．9．3有分級查房制度與執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護(hù)理人員實行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，抵達(dá)“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)鍵制度，對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第45頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．3．1【C】醫(yī)護(hù)人員實施資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。1.有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理相關(guān)制度與程序2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn),考評合格后方可獨(dú)立上崗重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理相關(guān)制度與程序重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識與技能培訓(xùn)與考評記錄三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第46頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備3.護(hù)理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考評后上崗重癥醫(yī)學(xué)單元護(hù)理員、保潔員相關(guān)培訓(xùn)與考評統(tǒng)計【B】符合'C',并

對高風(fēng)險技術(shù)操作實施授權(quán)、定時評估和再授權(quán)管理。實施高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)、定期評定和再授權(quán)管理制度，有明確高風(fēng)險技術(shù)操作清單三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第47頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【A】符合'B',并有定時考評與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理,保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力,呈連續(xù)提升狀態(tài)全員全方面實施授權(quán)、定時評定和再授權(quán)管理，管理檔案完整用數(shù)據(jù)與實例證實，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力連續(xù)提升4．9．3．2【C】三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第48頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備執(zhí)行關(guān)鍵制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制。1.有落實關(guān)鍵制度相關(guān)要求與方法2.患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。重癥醫(yī)學(xué)單元落實關(guān)鍵制度詳細(xì)方法重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有主治醫(yī)師以上人員主持患者診療要求三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第49頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【B】符合'C',并1.有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制。經(jīng)過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式,提供?？圃\療支持。2.主管部門對多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管,有分析和連續(xù)改進(jìn)方法。重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制主管職能部門對多學(xué)科協(xié)作與支持監(jiān)管統(tǒng)計三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第50頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【A】符合'B',并有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到對應(yīng)科室相關(guān)要求和執(zhí)行流程,無推諉現(xiàn)象重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時轉(zhuǎn)到對應(yīng)科室相關(guān)要求和執(zhí)行流程4．9．4有醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第51頁評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．4有醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。

三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第52頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．4．1【C】有醫(yī)院感染管理相關(guān)要求，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵照手衛(wèi)生規(guī)范,有對應(yīng)設(shè)備現(xiàn)場檢驗，病程要有統(tǒng)計有分析。如有增高要分析原因，改進(jìn)方法2.有消毒劑管理相關(guān)要求,明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有消毒劑管理要求，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等；有醫(yī)療廢物管理要求及方法；有呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染管理相關(guān)制度及方法三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第53頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)要求及方法。4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染,留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及方法。提問重癥醫(yī)學(xué)管理制度中有消毒劑管理要求，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等；有醫(yī)療廢物管理要求及方法；有呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染管理相關(guān)制度及方法三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第54頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備5.落實抗菌藥品臨床使用相關(guān)要求。特殊級別抗生素使用要求，同意表格重癥醫(yī)學(xué)單元工作制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。包含且不限于收住患者范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程要求；疾病嚴(yán)重程度評定要求；抗菌藥品使用與管理要求；貯備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用要求與流程【B】符合'C',并三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第55頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．5科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)體，能用質(zhì)量與安全管理關(guān)鍵制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者安全，評價質(zhì)量，促進(jìn)連續(xù)改進(jìn)4．9．5．1【C】三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第56頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備1.科室有反抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定時分析、評價及整改方法2.有主管部門推行監(jiān)管責(zé)任,有分析、評價、反饋及整改方法重癥醫(yī)學(xué)單元定時質(zhì)量評價統(tǒng)計，包含且不限于反抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改方法主管職能部門對重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)院感染控制監(jiān)管統(tǒng)計【A】符合'B',并醫(yī)院感染得到有效控制。數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，重癥醫(yī)學(xué)單元醫(yī)院感染控制有效三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第57頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3.有適用各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小組人員組成與崗位職責(zé)；工作計劃和工作統(tǒng)計（定時自查、評定、分析、整改）。最終一次質(zhì)控會內(nèi)容同上三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第58頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【B】符合'C',并1.質(zhì)量與安全管理小組推行職責(zé),定時自查、評定、分析、整改。2.主管部門推行監(jiān)管職責(zé),定時進(jìn)行評價、分析和反饋。重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理小組人員組成與崗位職責(zé)；工作計劃和工作統(tǒng)計（定時自查、評定、分析、整改）。主管職能部門對重癥醫(yī)學(xué)單元質(zhì)量控制監(jiān)管統(tǒng)計【A】符合'B',并科室能利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理,有完整質(zhì)量管理資料,表示連續(xù)改進(jìn)成效。PDCA等管理工具數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，科室利用質(zhì)量管理工具，管理檔案完整，質(zhì)量控制連續(xù)改進(jìn)成效三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第59頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備4．9．5．2【C】重癥醫(yī)學(xué)科有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價，提出連續(xù)改進(jìn)詳細(xì)方法。1.有防范意外傷害事件方法與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。如停電，停氣，失火時應(yīng)對預(yù)案，科室應(yīng)對時詳細(xì)分工。關(guān)鍵：確?；颊甙踩匕Y醫(yī)學(xué)規(guī)章制度中有防范意外傷害事件方法與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2.落實醫(yī)療安全(不良)事件無責(zé)上報制度。三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第60頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備主要！3.有明確質(zhì)量與安全指標(biāo),包含:抗菌藥品臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。主任要對主要數(shù)字了如指掌！【B】符合‘C’,并三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第61頁重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)條款及配檔要求評審標(biāo)準(zhǔn)評審關(guān)鍵點資料準(zhǔn)備【B】符合'C',并1.有落實相關(guān)指標(biāo)詳細(xì)方法,并依據(jù)相關(guān)指標(biāo)分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理2.主管部門推行監(jiān)管職責(zé),定時進(jìn)行評價、分析和反饋。重癥醫(yī)學(xué)單元有落實相關(guān)指標(biāo)詳細(xì)方法,并依據(jù)相關(guān)指標(biāo)分析改進(jìn)質(zhì)量與安全管理統(tǒng)計主管職能部門對重癥醫(yī)學(xué)單元質(zhì)量控制監(jiān)管統(tǒng)計【A】符合'B',并連續(xù)改進(jìn)有成效數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示，科室利用質(zhì)量管理工具，管理檔案完整，質(zhì)量控制連續(xù)改進(jìn)成效三甲復(fù)審應(yīng)對策略專家講座第62頁復(fù)審體會團(tuán)結(jié)醫(yī)療人員內(nèi)部、護(hù)理人員內(nèi)部醫(yī)護(hù)之間臨床科室與行政職能部門之間臨床科室與醫(yī)技輔助科室之間臨床科室與后勤