醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查制度

醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查制度為全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度，落實(shí)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)院執(zhí)業(yè)行為，依據(jù)衛(wèi)生健康相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本制度。醫(yī)院開展依法執(zhí)業(yè)自查工作應(yīng)當(dāng)遵守本制度。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查，是指對醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動中遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)情況進(jìn)行檢查，并對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)執(zhí)業(yè)問題進(jìn)行整改的自我管理活動。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作堅(jiān)持院級領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)、相關(guān)職能監(jiān)管部門主責(zé)、全員參與、獎懲并重的原則。醫(yī)院根據(jù)本制度定期組織開展依法執(zhí)業(yè)自查，制止、糾正、報(bào)告違法執(zhí)業(yè)行為。醫(yī)院須加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理，完善風(fēng)險(xiǎn)識別、評估和防控措施，及時(shí)消除隱患。醫(yī)院在消除依法執(zhí)業(yè)隱患、糾正違法執(zhí)業(yè)行為過程中要采取相應(yīng)的防范措施，防止次生不良事件的發(fā)生。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理部門設(shè)在醫(yī)務(wù)科，配備專職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作。其他職能部門、臨床科室以及藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)技等業(yè)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)人是本部門/科室依法執(zhí)業(yè)管理的第一責(zé)任人，配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負(fù)責(zé)本部門/科室依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查，記錄并向依法執(zhí)業(yè)管理部門報(bào)告自查情況。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理部門以及依法執(zhí)業(yè)管理人員履行下列職責(zé)：組織或者參與擬訂醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查工作制度；組織或者參與醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)教育和培訓(xùn)；對醫(yī)院各部門落實(shí)依法執(zhí)業(yè)自查情況進(jìn)行檢查；組織開展全面自查、專項(xiàng)自查活動；對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估；制止、糾正、報(bào)告違法執(zhí)業(yè)行為；督促落實(shí)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)整改措施；編制依法執(zhí)業(yè)自查報(bào)告，定期公開依法執(zhí)業(yè)自查整改情況；對自查發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)問題提出獎懲意見。醫(yī)院須主動收集依法執(zhí)業(yè)相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，納入醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容和新入職人員崗前培訓(xùn)內(nèi)容。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)院執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理；醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)管理；藥品和醫(yī)療器械、臨床用血管理；醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理；醫(yī)療質(zhì)量管理；傳染病防治管理；母嬰保健與計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理；放射診療、職業(yè)健康檢查、職業(yè)病診斷管理；精神衛(wèi)生管理；中醫(yī)藥服務(wù)管理；醫(yī)療文書管理；法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)和遵守的其他要求。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)本院依法執(zhí)業(yè)實(shí)際情況，開展全面自查、專項(xiàng)自查和日常自查。全面自查是指醫(yī)院對依法執(zhí)業(yè)自查制度落實(shí)情況進(jìn)行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查。專項(xiàng)自查是指醫(yī)院根據(jù)依法執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關(guān)部門要求等開展的針對性檢查。日常自查是指醫(yī)院各部門（包括依法執(zhí)業(yè)管理部門）在各自職責(zé)范圍內(nèi)自主開展的依法執(zhí)業(yè)檢查。每季度至少開展一次日常自查。醫(yī)院在自查中發(fā)現(xiàn)存在依法執(zhí)業(yè)隱患的，應(yīng)當(dāng)立即組織整改，堅(jiān)決消除隱患。醫(yī)院在自查中發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即整改，并將整改報(bào)告留存?zhèn)洳?。不能立即整改的，醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)管理部門應(yīng)當(dāng)制訂整改計(jì)劃，明確責(zé)任，確定整改時(shí)間表，督促落實(shí)，做好整改報(bào)告留存?zhèn)洳椤ａt(yī)院在自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告上級衛(wèi)生健康行政部門。醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)自查實(shí)行信用承諾制度，確保依法執(zhí)業(yè)的自覺性和自查結(jié)果的真實(shí)性。簽署《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)承諾書》和《醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)承諾書》。醫(yī)院須建立依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)部公示制度，定期公示自查工作情況，接受職工監(jiān)督。公示內(nèi)容包括年度計(jì)劃、年度工作報(bào)告、各科室依法執(zhí)業(yè)自查情況、獎懲情況等。公示持續(xù)時(shí)間不得少于5個工作日。醫(yī)院須建立依法執(zhí)業(yè)獎懲機(jī)制。對按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查、如實(shí)報(bào)