心力衰竭患者的護(hù)理課件

心力衰竭患者的護(hù)理心力衰竭患者的護(hù)-（一）定義心力衰竭：指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心肌收縮力下降，心排血量減少，不能滿足機(jī)體代謝需要的一種綜合征。【臨床上以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織灌注不足為主要特征，故又稱為充血性心力衰竭?！啃牧λソ呋颊叩淖o(hù)-（二）分類1.按心衰發(fā)生的部位左心衰：指左心室代償功能而發(fā)生的心衰，以肺循環(huán)淤血為特征，臨床上較為常見。右心衰：以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)，單純右心衰見于肺心病及某些先心病。全心衰：左右心都發(fā)生衰竭。心力衰竭患者的護(hù)-2.按發(fā)病的急緩急性心衰：因急性嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，在短時(shí)間的發(fā)生衰竭，臨床上以急性左心衰常見。慢性心衰：有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，慢性心衰臨床居多。心力衰竭患者的護(hù)-3.按發(fā)生機(jī)制收縮性心衰：收縮功能障礙，心排血量下降并有阻性充血的表現(xiàn)即為收縮性心衰，為臨床上所常見的心衰。舒張性心衰：因舒張功能障礙，而致左室充盈壓增高導(dǎo)致肺阻性充血。單純舒張性心衰見于高血壓、冠心病的某一階段；嚴(yán)重舒張性心衰見于原發(fā)性限制型心肌病和原發(fā)性梗阻性肥厚型心肌病等。心力衰竭患者的護(hù)-（三）病因及發(fā)病機(jī)制1.病因基本病因：①原發(fā)性心肌損害②心臟負(fù)荷過重—后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）如高血壓和主動(dòng)脈瓣狹窄--左心室收縮期射血阻力↑，肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈高壓--右心室收縮期射血阻力↑；前負(fù)荷（容量負(fù)荷）如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全--左心室容量負(fù)荷↑，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全—右心室容量負(fù)荷↑心力衰竭患者的護(hù)-左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管?。喝?VSD(室間隔缺損)、PDA(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)→左心室容量負(fù)荷↑、ASD（房間隔缺損）→右心室容量負(fù)荷↑全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾?。喝?慢性貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、腳氣病等→雙室容量負(fù)荷↑總之：長(zhǎng)期的負(fù)荷過重心肌必然發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變而終至失代償，心臟排血量下降。心力衰竭患者的護(hù)-誘因：①感染—以呼吸道感染最常見②心律失?！苑款澋瓤焖傩穆墒С６嘁姠垩萘吭黾印o脈輸液過多、過快，攝鈉過多等④過度體力勞動(dòng)⑤其它—情緒激動(dòng)、環(huán)境急劇變化等心力衰竭患者的護(hù)-2.發(fā)病機(jī)制（稍作了解）①血流動(dòng)力學(xué)異常②神經(jīng)內(nèi)分泌激活③心肌損害和心室重構(gòu)心力衰竭患者的護(hù)-（四）臨床癥狀和體征左心衰竭—病理基礎(chǔ)為肺淤血及心排血量減低1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀，為左心衰的典型表現(xiàn)2.咳嗽、咳痰、咯血：嚴(yán)重時(shí)可喀粉紅色泡沫痰3.低心排血量癥狀：乏力、頭暈、失眠、煩躁、心悸、尿少等4.可有心室增大，心率加快，心尖部可聞及舒張期奔馬律；兩肺底可聞及濕羅音，有時(shí)伴哮鳴音；皮膚黏膜發(fā)紺等體征。心力衰竭患者的護(hù)-右心衰竭—病理基礎(chǔ)為體循環(huán)靜脈淤血1.頸靜脈怒張：最早出現(xiàn)的體征2.肝大：伴有上腹飽脹不適及壓痛3.水腫：晚期主要表現(xiàn)，首先出現(xiàn)在身體下垂部位（足部、踝部、腰骶部等）4.心臟體征：三尖瓣區(qū)可有舒縮期吹風(fēng)樣雜音全心衰竭—右心衰竭常繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭，因有心排血量減少，反而可使左心衰竭的肺淤血癥狀減輕心力衰竭患者的護(hù)-（五）心功能分級(jí)（根據(jù)患者自覺的活動(dòng)能力劃分）Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，平時(shí)一般活動(dòng)無癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等）。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)即可有癥狀。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，小于平時(shí)一般活動(dòng)即可有癥狀。Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)有癥狀，體力活動(dòng)后加重。心力衰竭患者的護(hù)-

1994年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ANA）對(duì)NYHA的心功能分級(jí)方案再次進(jìn)行修訂，并根據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、超聲心動(dòng)圖等來評(píng)估心臟病變的嚴(yán)重程度，增加了客觀評(píng)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。分為A、B、C、D四級(jí)：A級(jí)：無心血管疾病的客觀依據(jù)。B級(jí)：輕度心血管疾病的客觀依據(jù)。C級(jí)：有中度心血管疾病的客觀依據(jù)。D級(jí)：有嚴(yán)重心血管疾病的表現(xiàn)。心力衰竭患者的護(hù)-（六）治療1.病因治療①防治基本病因如控制高血壓、治療心瓣膜病②消除誘因有效控制感染、糾正心律失常、避免過度勞累等2.一般治療①休息：心功能Ⅰ級(jí)：避免過重體力活動(dòng)Ⅱ級(jí)：休息、適當(dāng)活動(dòng)Ⅲ級(jí)：限制活動(dòng)，增加臥床休息Ⅳ級(jí)：臥床休息為主（為防止肺栓塞，應(yīng)進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)），病情好轉(zhuǎn)逐漸增加活動(dòng)量。②控制鈉鹽攝入等心力衰竭患者的護(hù)-3.藥物治療①利尿劑—最常用的藥物。抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，排鈉排水減輕心臟前負(fù)荷。用藥原則為長(zhǎng)期使用最低有效劑量；間斷用藥；排鉀和保鉀利尿劑聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防電解質(zhì)紊亂。（噻嗪類利尿劑可引起血尿酸及血糖升高，禁用于通風(fēng)患者，慎用于糖尿病患者。）排鉀類利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米（速尿）保鉀類利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利心力衰竭患者的護(hù)-利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng)1）間斷應(yīng)用排鉀利尿劑（因排鈉、排鉀強(qiáng)）、持續(xù)用保鉀利尿劑(因起效慢)。2）保鉀利尿劑可產(chǎn)生高血鉀，當(dāng)與排鉀利尿劑合用時(shí)，發(fā)生高血鉀的可能性不大，不宜同時(shí)服用鉀鹽。3）長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑最易發(fā)生電解質(zhì)紊亂的副作用，特別是高血鉀或低血鉀均可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)。4）ACEI有較強(qiáng)的保鉀作用，與不同類型利尿劑合用時(shí)應(yīng)注意。5）血鈉過低者：有兩種情況①血液稀釋：患者水鈉均有潴留，尿少而比重低，嚴(yán)重者可出現(xiàn)水中毒，可試用糖皮質(zhì)激素。②體內(nèi)鈉不足：因利尿過度所致，導(dǎo)致血容量不足，尿少而比重高，此時(shí)應(yīng)給予高滲鹽水補(bǔ)充鈉鹽。6）Bp↓，血容量不足時(shí)，不宜用利尿劑。腎功不全時(shí)，選袢利尿劑，禁用保鉀利尿劑。高脂血癥，糖尿病時(shí)，應(yīng)慎用噻嗪類。心力衰竭患者的護(hù)-②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）--作用機(jī)制主要為：擴(kuò)血管抑制醛固酮抑制交感神經(jīng)興奮性可改善心室及血管的重構(gòu)。常用藥物有卡托普利、貝那普利等，用藥原則是小劑量開始，逐漸遞增及個(gè)體化用藥，常與利尿劑或β受體阻滯劑合用。

副作用：較少，刺激性咳嗽較常見。最為主要的是低血壓，故首次劑量宜小。一般不與鉀鹽及保K+利尿劑合用。避免發(fā)生高鉀血癥。心力衰竭患者的護(hù)-③正性肌力藥—通過增加心肌收縮力而增加心排血量，是治療心衰的主要藥物。ⅰ.洋地黃類藥物：增強(qiáng)心肌收縮力，提高心排血量，抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，興奮迷走神經(jīng)，對(duì)抗心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮的不利影響，適用于各種心臟病所致的心力衰竭患者。禁忌癥：肺心病、肥厚型心肌病、高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心梗發(fā)作24h內(nèi)。常用藥物有：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷Kⅱ.非洋地黃類：多巴多巴酚丁胺、磷磷酸二酯酶抑制（米力農(nóng)等）心力衰竭患者的護(hù)-洋地黃中毒的處理a.立即停藥：隨訪血K+，輕中毒者：胃腸反應(yīng)，某些心律失常常可于停藥后消失。b.快速性心律失常，室性期前收縮二聯(lián)律等：如血鉀低可用靜脈補(bǔ)鉀。禁用電復(fù)律，易導(dǎo)致室顫的發(fā)生。c.傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常：用阿托品0.5～1.0mg皮下注射或靜脈注射，一般不需要安置臨時(shí)心臟起搏器。心力衰竭患者的護(hù)-④β受體阻滯劑—可拮抗心衰代償機(jī)制中交感神經(jīng)的過度興奮，阻斷心室重塑的惡性循環(huán)，可防止、延緩和逆轉(zhuǎn)心室重塑，從而降低心衰患者的遠(yuǎn)期死亡率。但不能作為單一療法治療心衰，必須從很小劑量開始，逐漸加量；早期使用，遵循個(gè)體化原則，嚴(yán)重心衰患者禁用；減量應(yīng)緩慢，避免突然停藥；注意觀察毒性也他、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯及心衰的變化。有美托洛爾等。⑤血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。心力衰竭患者的護(hù)-（七）常用護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺淤血有關(guān)2.活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)3.體液過多與體循環(huán)靜脈淤血有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂心力衰竭患者的護(hù)-（八）.護(hù)理措施1.休息與體位根據(jù)心功能狀況安排休息：心功能Ⅰ級(jí)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)；心功能Ⅱ級(jí)患者，限制比較劇烈的運(yùn)動(dòng)，保證充足的睡眠；心功能Ⅲ級(jí)患者，限制體力活動(dòng)，日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理，保證充足的休息時(shí)間，夜間睡眠時(shí)給予高枕；心功能Ⅳ級(jí)患者，完全臥床休息，日?；顒?dòng)由他人協(xié)助，經(jīng)常變換體位，幫助做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)深呼吸咳嗽，以避免壓瘡、肺部感染、下肢靜脈血栓形成急肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。

心力衰竭患者的護(hù)-2.飲食護(hù)理給予高熱量、低鈉、高蛋白、高維生素的清淡且易消化飲食，避免食用產(chǎn)氣的食物及濃茶、咖啡或刺激性食物；戒煙酒，多食蔬菜、水果，少量多餐。限制鈉鹽和水?dāng)z入：輕度心衰患者每日鈉鹽攝入量﹤5g，中度心衰患者每日鈉鹽攝入量為2.5-3g，重度心衰患者每日鈉鹽攝入量＜1g；限制含鈉量高的食品如發(fā)酵的面食、腌制品、味精等。心力衰竭患者的護(hù)-3.排便的護(hù)理知道患者飲食中增加粗纖維食物，如粗糧、芹菜、水果等；養(yǎng)成每日按時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)切忌過度用力，以免增加心臟負(fù)荷，加重心力衰竭和誘發(fā)心律失常；長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)經(jīng)常變換體位，腹部做順時(shí)針方向按摩或每日收縮腹肌數(shù)次；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用適當(dāng)緩瀉劑。4.吸氧一般持續(xù)給氧，氧流量2~4L/min，觀察患者口唇、指甲末梢發(fā)紺的改變，及時(shí)調(diào)整氧流量。5.心理護(hù)理鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心感受，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我心理調(diào)整；必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。心力衰竭患者的護(hù)-（九）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)講解心衰的病因、誘因等；指導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病如高血壓、冠心病、甲亢等；有手術(shù)適應(yīng)癥者應(yīng)盡早擇期手術(shù)；避免各種誘因，注意保暖，防止感冒，一旦患病立即就醫(yī)，如需輸液應(yīng)主動(dòng)向醫(yī)生說明，以避免輸液過多過快加重心臟負(fù)荷；讓患者了解精神應(yīng)激在心衰發(fā)病中起重要作用，保持樂觀情緒，避免精神緊張；育齡婦女應(yīng)避孕，若心功能為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)者可妊娠，但需做好孕期監(jiān)護(hù)。心力衰竭患者的護(hù)-2.活動(dòng)指導(dǎo)合理休息與活