急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理

急性腦梗塞個(gè)案護(hù)理20XX播講人：日期：20XX年XX月XX日目錄contents01概述020304050607病例介紹護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)及護(hù)理措施

隨訪及康復(fù)情況總結(jié)反思及討論01

概述概述01腦梗塞概述：腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。

先兆癥狀：腦梗塞病人多發(fā)病前征兆有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(dòng)(可升高或偏低)等短暫腦缺血的癥狀。栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。腦梗塞的主要因素有：高血壓、冠心病、糖尿病、體重超重、高血脂癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。類型：1.高血壓2.動(dòng)脈炎3.血液病4.機(jī)械壓迫5.動(dòng)脈硬化（在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)形成血栓）02

病例介紹基本資料黃某某73歲女主訴患者入我院急診科2小時(shí)前感覺頭暈不適，為天旋地轉(zhuǎn)伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物多次現(xiàn)病史22號(hào)入院當(dāng)天神志清楚，對(duì)答切題，查體合作。雙側(cè)等大瞳孔，對(duì)光反射靈敏，四肢活動(dòng)正常。自動(dòng)體位，面色潮紅，主訴天旋地轉(zhuǎn)頭暈，惡心，CT檢查：老年性腦萎縮，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化。急診以“腦供血不足”住院進(jìn)一步治療。23號(hào)14點(diǎn)生命體征平穩(wěn)，神志清楚，發(fā)現(xiàn)患者伸舌稍偏斜，左側(cè)肢體正常，右上肢肌力3級(jí)；右下肢肌力4級(jí)。急查CT:放射冠區(qū)及半卵中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。既往病史既往有糖尿病，高血壓病史。臨床診斷1.突發(fā)腦梗塞2.高血壓3糖尿病過敏史個(gè)人史出生原籍，長期留居廣州本地，無吸煙嗜好，無飲酒嗜好，無長期工業(yè)毒粉，粉塵，放射物質(zhì)接觸。家族史婚育史家族有高血壓病史已婚已育，家庭和睦，子女健康情緒/睡眠情緒平穩(wěn)，遵囑行為好，夜間睡眠欠佳。社會(huì)評(píng)估離休人員，住樓梯房，長期與女兒居住，家庭和睦，在家平時(shí)做自理日常家務(wù)事；經(jīng)濟(jì)收入一般，偶到社區(qū)醫(yī)院住院疏通血管和控制血糖。病例介紹0203

護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷護(hù)理評(píng)估生命體征以23號(hào)查體評(píng)估：36.3℃，脈搏：79次/分，呼吸：20次/分，血壓：134/83mmHg，體重58公斤，身高152cm。神經(jīng)系統(tǒng)神志清，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，眼震實(shí)驗(yàn)陰性，言語清晰，雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)鼻唇溝無變化，口角有歪斜，伸舌左偏，懸雍垂居中，指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，病理征陰性，腦膜刺激征陰性，右上肢3級(jí)針刺覺減退，右下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌力正常，四肢肌張力正常。呼吸系統(tǒng)呼吸節(jié)律兩側(cè)對(duì)稱，觸診語音正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)面色紅潤，HR84次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聽及雜音,雙下肢無浮腫。消化系統(tǒng)腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音3次/分。排泄系統(tǒng)大小便均正常。護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷03護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷03實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)項(xiàng)目22/1023/1028/10化驗(yàn)項(xiàng)目24/10紅細(xì)胞4.64x10E12/L4.48x10E12/L4.33x10E12/LD-二聚體APTT1.94ug/mL34.3sec血紅蛋白138g/L132g/L130g/L尿素氮8.1mmol/L總蛋白白蛋白66.6g/L30g/L66.2g/L30g/L67.1g/L30g/L肌紅蛋白109.7ng/ml甘油三酯3.24mmol/L護(hù)理評(píng)估及護(hù)理診斷03輔助檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果10月22日頭顱CT老年腦萎縮；椎動(dòng)脈顱內(nèi)段及基底段粥樣硬化。10月23日MR（3.0T）橋腦左側(cè)、雙側(cè)小腦半球、基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)及半卵圓中心多發(fā)腦梗塞灶及缺血灶。輕度腦萎縮，平層下動(dòng)脈硬化性腦病。10月24日雙側(cè)頸動(dòng)脈超聲檢查雙側(cè)頸動(dòng)脈未見血栓征象，右側(cè)頸動(dòng)脈狹窄。11月14日DR心影增大，主動(dòng)脈硬化。11月28日頭顱CT多發(fā)性腦梗塞灶（南去廣醫(yī)二院，廣醫(yī)二院分院無CT機(jī)）。04

護(hù)理目標(biāo)及措施04護(hù)理目標(biāo)及措施吞咽困難洼田飲水試驗(yàn)護(hù)理目標(biāo)及措施04吞咽困難和肢體活動(dòng)障礙的護(hù)理措施及結(jié)果吞咽困難護(hù)理措施肢體活動(dòng)障礙護(hù)理措施檢查項(xiàng)目檢查時(shí)間結(jié)果1、教會(huì)安全進(jìn)食技巧：進(jìn)食時(shí)取坐位，勿用吸管飲水，使用長柄勺子，勿湯泡飯，進(jìn)食糊餐，從左側(cè)口腔進(jìn)食，每口之間檢查口腔，勿催促其進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)勿講話。2、教會(huì)口腔操鍛煉:口舌牽拉、舌力量訓(xùn)練、唇力度訓(xùn)練，咀嚼訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練,每日3-4次，每次5-10分鐘。1、教會(huì)拱橋運(yùn)動(dòng)，每日3-4次，每次5-10分鐘。2、教會(huì)陪護(hù)床邊行右下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉：髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外展、膝關(guān)節(jié)的伸展、屈曲，踝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋、外旋，每日3-4次，每次15-20分鐘。3、教會(huì)體位轉(zhuǎn)移技巧,從床轉(zhuǎn)移到椅。吞咽功能10月23洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)3級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月23肌力評(píng)級(jí)4級(jí)吞咽功能10月24洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)4級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月24肌力評(píng)級(jí)2級(jí)吞咽功能10月26洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)2級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月26肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能10月31洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)1級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)10月31肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能11月14石溪中醫(yī)院洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)2級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)11月14石溪中醫(yī)院肌力評(píng)級(jí)3級(jí)吞咽功能11月28廣醫(yī)二院南院洼田飲水試驗(yàn)等級(jí)1級(jí)右側(cè)肢體活動(dòng)11月28廣醫(yī)二院南院肌力評(píng)級(jí)3級(jí)護(hù)理目標(biāo)及措施04跌倒風(fēng)險(xiǎn)及護(hù)理措施護(hù)理問題依據(jù)護(hù)理措施結(jié)局評(píng)價(jià)存在跌倒高風(fēng)險(xiǎn)1、活動(dòng)級(jí)別評(píng)估：4級(jí)2、mouse評(píng)分：60分3、ADL評(píng)分：25分4、右下肢肌力4級(jí)1、病人如廁需由護(hù)工陪同，坐坐便椅，旁邊有扶手。2、廁所地面保持干爽，積水及時(shí)清理夜間不關(guān)燈。3、穿合適衣褲，穿橡膠防滑鞋。4、把平時(shí)常用的生活用品放在隨手可拿處，教會(huì)使用床頭鈴，有需求時(shí)，及時(shí)按鈴求助，上好兩邊床欄。5坐著洗澡、坐著穿衣褲。22/10患者至今未發(fā)生跌倒05

隨訪及康復(fù)情況隨訪及康復(fù)情況05Barthel指數(shù)評(píng)分及應(yīng)用治療醫(yī)院病人情況治療用藥患者出院情況跟蹤指導(dǎo)醫(yī)院患者右側(cè)肢體偏癱，嘴角歪斜，吞咽障礙，飲水有嗆咳，右上肢肌力最差1級(jí)，右下肢最差肌力2級(jí)高壓氧艙治療，丹紅，醒腦靜等改善循環(huán)，抗小血板治療，控制血糖及檢測(cè)，針灸理療等患者左側(cè)橋腦梗塞，雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成，2型糖尿病，3型高血壓。11天治療右側(cè)上肢體肌力4級(jí)，洼田飲水1級(jí)。較之前明顯恢復(fù)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)飲食醫(yī)院右側(cè)肢體肌力4級(jí)，行走不利，洼田飲水1級(jí)，多發(fā)腦梗死，高血壓，糖尿病中藥及生脈，腦蛋白水解輸液改善循環(huán)，口服阿托伐他汀及中醫(yī)理療康復(fù)右側(cè)肢體肌力同入院時(shí)，行走不利偶有飲水嗆咳，洼田飲水2級(jí)生命體征平穩(wěn)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)，指導(dǎo)飲食南院右側(cè)肢體肌力4級(jí)，行走不利，偶有有飲水嗆咳，多發(fā)腦梗死，高血壓，糖尿病輸液生脈等改善循環(huán)，口服波立維，針灸理療等患者肢體肌力4級(jí)，能自行扶拐杖行走，吞咽無問題，洼田飲水1級(jí)吞咽困難護(hù)理措施指導(dǎo)，肢體功能鍛煉指導(dǎo)05隨訪及康復(fù)情況06

總結(jié)患者進(jìn)行：1、絕對(duì)臥床休息，等病情穩(wěn)定。2、洼田飲水實(shí)驗(yàn)安排護(hù)理指導(dǎo)吞咽功能鍛煉。3、指導(dǎo)腦梗塞后右側(cè)肢體功能鍛煉。預(yù)期護(hù)理結(jié)局：1、吞咽功能恢復(fù)，無吞咽障礙或嗆咳現(xiàn)象。2、患者四肢活動(dòng)恢復(fù)情況較好，邊癱部肌力及靈活度較健側(cè)差。通過這次個(gè)案學(xué)習(xí)和參與，把整體護(hù)理的理論付諸于實(shí)踐，我們按照護(hù)理程序，從入院評(píng)估患者的病情資料，在給出護(hù)理診斷，提出有效的護(hù)理措施，再實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，再評(píng)價(jià)護(hù)理效果，運(yùn)用先進(jìn)的護(hù)理模式對(duì)腦梗塞患者進(jìn)行從入院至出院及在其他醫(yī)院和家庭康復(fù)的整個(gè)護(hù)理過程，不僅讓我在理論知識(shí)方面有的更深刻的印象，而且此次的護(hù)理實(shí)踐過程也將會(huì)對(duì)今后的臨床工作產(chǎn)生重大的幫助。06總結(jié)07

討論07討論1、如何做好早期的護(hù)理干預(yù)及對(duì)后續(xù)康復(fù)治療意義？2、如何做好出院后的延續(xù)護(hù)理？感謝觀看指導(dǎo)報(bào)告人：小1知日期：20XX年XX月XX日醫(yī)院：XX醫(yī)院THANKS科室：XX科室腦梗塞的分型分期治療POWERPOINTTEMPLATE匯報(bào)人：

時(shí)間：20XX.XX目錄CONTENTS1Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞形成及立論依據(jù)2Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程3Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分類、分型4Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞治療及目標(biāo)5Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞主要治療措施6Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分型、分期治療DESIGH腦梗塞形成及立論依據(jù)YOURTITLEHERE1腦梗塞的形成腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞的形成及立論依據(jù)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水中變性壞死血容量減少腦能量代謝神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙腦功能障礙的癥狀、體征臨床的病理基礎(chǔ)一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎等不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓等眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)立論依據(jù)腦梗塞的形成及立論依據(jù)DESIGH病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程YOURTITLEHERE2病理解剖病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程缺血腦血管損害腦細(xì)胞損害水中變性壞死梗塞灶中心：壞死區(qū)周邊：半暗帶可逆性損害正常不可逆性損害不同時(shí)期的主要病變病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程缺血６小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血6~2４小時(shí)：神經(jīng)、膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血1~2日：神經(jīng)細(xì)胞消失、腦組織局部水腫缺血3日：點(diǎn)狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：液化主要影響因素：缺血速度、耐受性梗塞<6小時(shí)CT未見明顯梗塞灶病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程48小時(shí)后CT顯示明顯病灶120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程48小時(shí)后CT顯示明顯病灶CreativeSlide病理生理YOURTITLEHERE能量代謝衰竭神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細(xì)胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程主次轉(zhuǎn)換、相互影響病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程閉塞再通復(fù)流缺血性損害復(fù)常再灌注損傷缺血影響CSF循環(huán)水腫壞死占位效應(yīng)顱內(nèi)高壓微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素病理損害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過程DESIGH腦梗塞分類、分型YOURTITLEHERE3動(dòng)脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）腦梗塞分類、分型發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動(dòng)力學(xué)病因病理：動(dòng)脈血栓性、心源性、腔隙性、其他臨床綜合征：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈腦梗塞分類分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型腦梗塞分類、分型大動(dòng)脈粥樣硬化（顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄＞50%或閉塞）心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）腦小動(dòng)脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）其他病因（動(dòng)脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等）病因未能確定LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）腦梗塞分類、分型腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。腦梗塞分類、分型目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實(shí)際出發(fā)，建議采用OSCP(牛津郡社區(qū)卒中研究）分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。21345TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似未能確定病因大動(dòng)脈粥樣硬化心源性腦栓塞小動(dòng)脈閉塞（腔隙）其他原因腦梗塞分類、分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CＴ、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡單易行。OCSP分型腦梗塞分類、分型１、完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA)綜合征的表現(xiàn)大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對(duì)側(cè)偏身（面、上肢和下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞→大片梗塞２、部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)活動(dòng)障礙或感覺運(yùn)動(dòng)缺損，較TACI局限受累血管：①M(fèi)CA近段主干閉塞，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；②MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞。引起的中、小梗塞腦梗塞分類、分型同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性癱瘓）雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，長束征或視野缺損椎基底動(dòng)脈及其分支閉塞→大小不等的腦干、小腦梗塞。３、后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（單純運(yùn)動(dòng)卒中、PMS）單純感覺卒中（PSS）感覺運(yùn)動(dòng)卒中（SMS）共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運(yùn)動(dòng)失調(diào)性輕偏癱AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支→小腔隙灶４、腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：腦梗塞分類、分型按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。CT分型

腦梗塞分類、分型DESIGH腦梗塞治療及目標(biāo)YOURTITLEHERE4治療腦梗塞治療及目標(biāo)腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。主要方向?qū)嵤┰瓌t目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能腦梗塞治療及目標(biāo)改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝減輕病理損害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥序貫性處理：腦部病變的動(dòng)態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)DESIGH腦梗塞主要治療措施YOURTITLEHERE5２、出血性腦梗塞：多見于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復(fù)期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。腦梗塞主要治療措施１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降的過低。（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。腦梗塞主要治療措施（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：1)溶栓治療的指征：(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。(3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)腦梗塞主要治療措施(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動(dòng)脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。(6)沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。(7)血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。(8)沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(9)CT沒有明顯梗死征象。(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。腦梗塞主要治療措施2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。腦梗塞主要治療措施(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。②患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測(cè)。③靜脈點(diǎn)滴rtPA過程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。⑤前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測(cè)血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，此后每小時(shí)測(cè)血壓，直至24小時(shí)。腦梗塞主要治療措施⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時(shí)，每10～20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。腦梗塞主要治療措施溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有：①第一次頭顱ＣT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時(shí)血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。腦梗塞主要治療措施3)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。BasisofdiseasedifferentiationanddifferentiationintraditionalChineseMedicine建議（1）急性腦梗塞發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，3～6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。

(2)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬。(3)超過時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。病史報(bào)告2、降纖治療腦梗塞主要治療措施很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

(1)降纖酶近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。2、降纖治療腦梗塞主要治療措施(2)巴曲酶國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗塞療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)

雖然普通肝素在國外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)

國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有同樣的結(jié)果。(3)類肝素的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。建議腦梗塞主要治療措施(1)一般急性腦梗塞患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。

(2)溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3)下列情況無禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗塞（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。臥床的腦梗塞患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制劑腦梗塞主要治療措施已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。5、擴(kuò)容、升壓腦梗塞主要治療措施建議：

(1)多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi))開始使用阿司匹林。

(2)溶栓的患者應(yīng)在溶栓24時(shí)后使用阿司匹林。

(3)推薦劑量150一300mg／d，10天后改為預(yù)防劑量。對(duì)一般缺血性腦梗塞患者，目前尚無隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)腦血流低灌注所致的分水嶺梗塞可酌情考慮擴(kuò)容升壓治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。腦梗塞主要治療措施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用，以及具有神經(jīng)保護(hù)作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。6、中藥治療腦梗塞主要治療措施(四)神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動(dòng)劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過氧化酶抑制劑在動(dòng)物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無定論。自由基清除劑依達(dá)拉奉能抑制再灌注損傷，保護(hù)缺血組織。亞低溫可能是有前途的治療，有關(guān)研究正在進(jìn)行?？傊?，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒有成功的臨床研究。(五)外科治療：頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、動(dòng)脈血管成形術(shù)、開顱去骨片減壓術(shù)。(六)血管內(nèi)治療(七)