糖尿病的診斷與治療1課件

糖尿病的診斷與治療沈陽四圣心源中醫(yī)院于小霞糖尿病定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及〔或〕其生物效應降低〔胰島素抵抗〕引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。慢性高血糖將導致人體多組織，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長期損害、功能不全和衰竭。糖尿病的診斷及分型

糖尿病的診斷糖尿病前期診斷糖尿病分型糖尿病診斷標準

1.無糖尿病癥狀，不同時間測定兩次血糖，均符合以下標準之一

任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或

空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或

口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)2.糖尿病癥狀+上述標準之一兒童的糖尿病診斷標準與成人一致IGR〔IFG、IGT〕的血糖診斷標準糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖(mmol/l)空腹血糖（FPG)糖負荷后2小時血糖(2hPPG)空腹血糖受損（IFG)6.1-<7.0和<7.8糖耐量減低（IGT)<7.0和7.8-<11.1糖調(diào)節(jié)受損（IGR)6.1-<7.0和或7.8-<11.1對診斷標準的解釋

1、糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值。

2、空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入。

3、任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量。

5、在無高血糖危象時，一次血糖值到達糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內(nèi)三個標準之一復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，那么需在隨防中復查明確。

6、急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查。

OGTT方法與本卷須知理想的流行病學調(diào)查應同時檢測空腹血糖和OGTT2h血糖OGTT不能用來監(jiān)測血糖控制的好壞已到達糖調(diào)節(jié)受損的人群均應行OGTT檢查兒童劑量：每公斤體重1.75g,總量不超過75g服糖第一口開始計時，于服糖前、服糖后30min、1h、2h、3h采血測血糖試驗過程中，受試者不吸煙、不喝濃茶及咖啡，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床血標本應盡早送檢試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3-7天早晨7-9時開始,受試者空腹8h后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g(用含1分子結晶水的葡萄糖那么為82.5g)，5分鐘之內(nèi)服完。糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€亞型2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型起病急〔幼年多見〕或緩〔成人多見〕病癥明顯易發(fā)生酮癥酸中毒，需應用胰島素以達充分代謝控制或維持生命針對胰島β細胞的抗體如ICA、GAD、IA-2A常陽性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等1A型糖尿病—自身免疫介導性

酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月至數(shù)年起病時HbA1c水平無明顯增高針對胰島β細胞抗體陰性控制后胰島β細胞功能不一定明顯減退1B型糖尿病—特發(fā)性2型糖尿病占糖尿病者中的90%左右中、老年起病，近來青年人亦開始多見肥胖者多見，常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何病癥，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)可不依賴胰島素治療1型和2型糖尿病的主要鑒別

1型2型起病年齡及其峰值多<25歲12～14歲多>40歲60～65歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲起病時體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝帧叭嘁簧佟卑Y狀常典型不典型，或無癥狀急性并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上者易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷慢性并發(fā)癥

腎病35%~40%，主要死因5%~10%

心血管病較少>70%，主要死因

腦血管病較少較多胰島素及C肽釋放試驗低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應依賴外源性胰島素生存，對胰島素敏感生存不依賴胰島素，應用時對胰島素抵抗（30%～40%）妊娠糖尿病〔GDM〕妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病〔妊娠前有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠〕75gOGTT中所見任何程度的糖耐量異?！睤M/IGR〕產(chǎn)后6周需復查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型其他特殊類型糖尿病：八個亞型糖尿病的并發(fā)癥急型嚴重代謝紊亂糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高血糖高滲透壓綜合征〔HHS)、糖尿病乳酸性酸中毒IFG或IGT感染性疾病(皮膚、口腔、呼吸、泌尿及生殖系統(tǒng)等〕慢性并發(fā)癥大血管病變(心腦血管病變、下肢血管病變〕微血管病變〔糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變〕糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足其他糖尿病治療糖尿病教育糖尿病的管理

最好的糖尿病管理模式是團隊管理

管理團隊的主要成員應包括：

執(zhí)業(yè)醫(yī)師、教育護士、營養(yǎng)師、運動康復師、患者及其家屬。

必要時還可以增加眼科、心血管、腎病、血管外科、產(chǎn)科、足病和心理學醫(yī)師。

血糖自我監(jiān)測血糖監(jiān)測時間點每餐前、餐后2小時、睡前出現(xiàn)低血糖病癥時如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖劇烈運動前后血糖監(jiān)測方案血糖控制差的病人或病情危重者應每天監(jiān)測4-7次，或根據(jù)治療需要監(jiān)測直到血糖得到控制。當病情穩(wěn)定或已達血糖控制目標時可每周監(jiān)測1-2天。采用生活方式干預的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動方案。使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3天，每天監(jiān)測7個點血糖。使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進行相應的血糖監(jiān)測：1.使用根底胰島素的患者應監(jiān)測空服血糖，根據(jù)空服血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。2.使用預混胰島素的患者應監(jiān)測空服和晚餐前血糖，根據(jù)空服血糖調(diào)整晚餐前胰島素的劑量，根據(jù)晚餐前服血糖調(diào)整早餐前胰島素的劑量。3.使用餐時胰島素者應監(jiān)測餐后和餐前血糖，根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。

糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是反映近8～12周血糖控制情況(4%-6%)血糖控制未到達目標或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c血糖控制到達目標的糖尿病患者應每年至少檢查2次HbA1c醫(yī)學營養(yǎng)治療

醫(yī)學營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成局部，是糖尿病的根底治療。對醫(yī)學營養(yǎng)治療依從性差的患者很難得到理想的代謝控制。不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心腦血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重。

醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標和原那么到達并維持理想的血糖水平減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食減輕胰島β細胞負荷維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應通過均衡的營養(yǎng)方案恢復并長期維持理想體重飲食治療應盡可能做到個體化熱量分配：50～60％碳水化合物、20～25％脂肪、15～20%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人提高膳食纖維攝入量食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人妊娠的糖尿病患者應注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應保證1-1.5g/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性

運動治療運動的益處加強心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺增加胰島素的敏感性,有助于控制血糖有利于減輕體重，改善血壓和血脂還有利于炎癥控制、疾病預防和心理健康等患者運動時應注意以下原那么運動治療應在醫(yī)生指導下進行。血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運動5天，每次30分鐘。中等強度的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。每周最好進行2次肌肉運動如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。運開工程要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟、文化背景及體質(zhì)相適應。養(yǎng)成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中?；顒恿看蠡騽×一顒訒r應建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。糖尿病的藥物治療口服降糖藥胰高糖素樣多肽1〔GLP-1)受體沖動劑胰島素口服降糖藥(OAD)

分類促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑非促胰島素分泌劑：雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑在飲食和運動的根底上及時采用藥物治療常需要不同作用機制的口服藥物聯(lián)合治療磺脲(SU)類促胰島素分泌劑

格列奈類作用機理:刺激胰島素的早期分泌而減低餐后血糖降糖效力：HbA1c降低0.3%～1.5%適應證：同SUs，較適合于T2DM早期餐后血糖高階段或以餐后高血糖為主的老年患者主要藥物：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈主要副作用：1.低血糖反響2.體重增加禁忌癥：同SUs二肽基肽酶-4〔DPP-4〕抑制劑作用機理:抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平降糖效力：HbA1c降低0.5%-1.0%適宜人群：2型糖尿病人主要藥物：西格列汀、維格列汀、沙格列汀副作用：可能出現(xiàn)頭痛、超敏反響、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎等不良反響，多可耐受。長期平安性未知。禁忌癥：兒童、妊娠、哺乳期和對DPP-4抑制劑有超敏反響的患者。不推薦用于重度肝腎功能不全、T1DM或DKA患者治療。雙胍(BG)類藥物噻唑烷二酮類藥物〔TZDs〕

作用機理:主要通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖降糖效力：HbA1c下降1.0%～1.5%主要藥物：羅格列酮、吡格列酮適宜人群：肥胖和胰島素抵抗者T2DM副作用：水腫、增加體重、增加骨折、心衰的風險禁忌癥：心血管疾病、嚴重肝功能損害水腫患者兒童孕婦、哺乳期婦女

-糖苷酶抑制劑(

-GDI)

作用機理:延緩腸道對碳水化合物的吸收，降低餐后血糖降糖效力:HbAlc下降0.5%～0.8%適宜人群：以碳水化合物為主的餐后高血糖患者主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇副作用：胃腸道反響禁忌癥:腸道炎癥、慢性腸道疾病或消化不良、腸梗阻、腹水等肝腎功能異常者急性感染發(fā)熱者孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者胰高糖素樣肽-1〔GLP-1)受體沖動劑作用機理:以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量降低體重降糖效力：HbA1c降低0.8%適宜人群：成人2型糖尿病患者主要藥物：艾塞那肽、利拉魯肽副作用：胃腸道不良反響禁忌癥:有胰腺炎病史者T1DM或DKA艾塞那肽禁用于GFR<30ml/min的患者利那魯肽禁用于有甲狀腺樣癌史或家族史患者

胰島素正常人胰島素的生理性分泌可分為根底胰島素分泌和餐時胰島素分泌根底胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存根底和進餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌胰島素的分類根據(jù)來源和化學結構分：動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物根據(jù)作用特點分：超短效胰島素類似物、常規(guī)〔短效〕胰島素、中效胰島素、長效胰島素〔包括長效胰島素類似物〕和預混胰島素〔包括預混胰島素類似物〕胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風險方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。胰島素的常用制劑和作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間我院現(xiàn)有劑型短效（RI)15-60min2-4h5-8h普通胰島素中效胰島素（NPH)2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素（PZI)3-4h8-10h20h預混胰島素（HI30R,HI70/30)0.5h2-12h14-24h預混胰島素（50R)0.5h2-3h10-24h胰島素類似物的常用制劑和作用特點胰島素類食物起效時間峰值時間作用持續(xù)時間我院現(xiàn)有劑型速效胰島素類似物（門冬胰島素）10—15min1—2h4—6h門冬胰島素注射液（諾和銳）速效胰島素類似物(賴脯胰島素)10—15min1.0—1.5h4—5h長效胰島素類似物（甘精胰島素）2—3min無峰長達30h來得時長效胰島素類似物（地特胰島素）3—4min3—14h長達24h預混胰島素類似物（預混門冬胰島素30）10—20min1—4h14—24h門冬胰島素30注射液（諾和銳30R）胰島素的起始治療本卷須知1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終身胰島素替代治療。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的根底上，如果血糖仍然未到達控制目標，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。對新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物。在糖尿病病程中〔包括新診斷的2型糖尿病患者〕，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時，應該盡早使用胰島素治療。根據(jù)患者的具體情況，可選用根底胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。起始治療中根底胰島素的使用〔1〕根底胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。僅使用根底胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑?！?〕使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達標?！?〕如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案。起始治療中預混胰島素的使用〔1〕預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1～2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑?！?〕每日1次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達標。〔3〕每日2次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達標。〔4〕1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2～3次注射。預混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制。胰島素的強化治療方案1.屢次皮下注射胰島素2.持續(xù)皮下胰島素輸注(CS‖).1.屢次皮下注射胰島素在上述胰島素起始治療的根底上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，需進一步優(yōu)化治療方案。可以采用餐時+根底胰島素或每日3次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療。此2種方案均根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4U，直到血糖達標。開始使用餐時+根底胰島素，可在根底胰島素的根底上采用僅在一餐前〔如主餐〕加用餐時胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時胰島素。2.持續(xù)皮下胰島素輸注〔CSII〕特點：更接近生理性胰島素分泌模式與屢次皮下注射胰島素相比，能減少低血糖發(fā)生的風險在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物適用人群：1型糖尿病患者需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者方案受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者選擇降糖藥物的本卷須知肥胖、副作用、過敏反響、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療三種降糖藥物之間的聯(lián)合應用的平安性和花費-效益比尚有待評估嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案2型糖尿病的治療路徑〔2021年我國糖尿病防治指南〕2型糖尿病的控制目標檢測指標目標值毛細血管血糖（mmol/L）空腹3.9～7.2非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-