腫瘤的科學(xué)規(guī)范化治療

腫瘤的科學(xué)規(guī)范化治療張延可兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤的發(fā)病率、死亡率兗礦集團(tuán)總醫(yī)院“可怕”的腫瘤兗礦集團(tuán)總醫(yī)院談“癌”色變

兩種態(tài)度

共存的內(nèi)心世界兗礦集團(tuán)總醫(yī)院對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的來(lái)源城市人群基本知識(shí)普及身邊人與身邊事網(wǎng)絡(luò)搜索醫(yī)生咨詢專(zhuān)業(yè)醫(yī)生咨詢鄉(xiāng)村居民身邊人身邊事傳統(tǒng)觀念和認(rèn)識(shí)極少的知識(shí)普及醫(yī)生咨詢無(wú)病-不問(wèn)得病-逃避兗礦集團(tuán)總醫(yī)院選擇的兩難輕易治愈省錢(qián)省心疾病是否能治？還能生存多久？花費(fèi)是否超高？治療意義多大？?jī)嫉V集團(tuán)總醫(yī)院解決后顧之憂醫(yī)學(xué)整體水平進(jìn)步放棄治療放棄機(jī)會(huì)醫(yī)保制度大病救助治療痛苦生存機(jī)會(huì)治療花費(fèi)兗礦集團(tuán)總醫(yī)院大病醫(yī)保制度的福音癌癥患者治療率兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評(píng)估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗(yàn)8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計(jì)劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥的本來(lái)面目—基因突變癌變——在致病因素作用下，某部位細(xì)胞的癌基因突變激活，細(xì)胞發(fā)生無(wú)法抑制的異常增殖生長(zhǎng)。癌癥是個(gè)體基因突變導(dǎo)致的疾病，不是細(xì)菌或者病毒，絕無(wú)傳染性兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌細(xì)胞增殖周期

S

G1G0G2MG1DNA合成前期

SDNA合成期G2DNA合成后期

M有絲分裂期

G0靜止期兗礦集團(tuán)總醫(yī)院惡性腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)外生性浸潤(rùn)性兗礦集團(tuán)總醫(yī)院惡性腫瘤的擴(kuò)散直接蔓延轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)血道種植性接觸兗礦集團(tuán)總醫(yī)院分級(jí)與分期惡性腫瘤的分級(jí)

分期—TNM分期T：Tumor，表示腫瘤，根據(jù)一個(gè)特定腫瘤的體積，分為四級(jí)，分別用T1、T2、T3、T4表示，腫瘤越大，級(jí)別越高。N：LymphNode，表示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。

No：沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：只有少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：很多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M：Metastasis，表示有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Mo、M1、M2高分化中分化低分化低度惡性中度惡性高度惡性兗礦集團(tuán)總醫(yī)院良、惡性腫瘤兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評(píng)估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗(yàn)8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計(jì)劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院病情=機(jī)密？隱瞞？告知？對(duì)患者對(duì)家屬家屬首先得知患癌病情患者首先得知患癌病情兗礦集團(tuán)總醫(yī)院隱瞞病情1有利

減輕心理恐懼——暫時(shí)性配合初步治療家人的某種心理安慰2不利

麻痹大意，錯(cuò)失最佳時(shí)機(jī)長(zhǎng)期治療不配合阻礙患者與醫(yī)生的無(wú)縫交流降低治療效果病情加重時(shí)的更大打擊對(duì)患者的影響1有利

減輕家人的憂慮避免不良心理打擊，保護(hù)特殊人群的需要2不利

失去家屬的各方面幫助增加個(gè)人治療困難和痛苦容易放棄治療，甚至輕生家屬對(duì)醫(yī)生的不理解，引發(fā)矛盾對(duì)患者家屬的影響兗礦集團(tuán)總醫(yī)院國(guó)內(nèi)外文化觀念差異患者首先得知真實(shí)病情，醫(yī)生必須尊重患者的知情權(quán)（智力、精神異常病人群除外）患者自行決定是否告知家人自己的病情患者先與專(zhuān)業(yè)醫(yī)生討論，自己抉擇是否治療，怎樣治療更合適，是否參加臨床試驗(yàn)患者病情隱私被法律保護(hù)家屬最先得知患者病情（90%）醫(yī)生被迫配合家屬向患者隱瞞病情，患者知情權(quán)被忽視治療決策過(guò)程患者家屬的作用遠(yuǎn)超患者本人，易與患者的真正需求相脫節(jié)患者病情隱私容易泄露，缺乏保護(hù)意識(shí)歐美國(guó)家中國(guó)兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評(píng)估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗(yàn)8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計(jì)劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院誤診誤導(dǎo)的悲劇癌癥的最佳治療機(jī)會(huì)僅有一次！專(zhuān)業(yè)的醫(yī)院/專(zhuān)業(yè)的科室/專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生無(wú)科學(xué)分析——放棄治療和混亂診療不規(guī)范治療——貽誤時(shí)機(jī)和療效甚差科學(xué)分析規(guī)范治療兗礦集團(tuán)總醫(yī)院反面案例1患者陳某，男，左肺腺癌，首診至某醫(yī)院外科，未進(jìn)行全面病情評(píng)估即行手術(shù)切除，術(shù)后1個(gè)月發(fā)現(xiàn)腦、對(duì)側(cè)肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，給予放化療挽救，但療效差，術(shù)后8個(gè)月死亡。2患者于某，男，胃癌，發(fā)現(xiàn)患病后經(jīng)熟人介紹住入消化內(nèi)科治療，遂給予化療?；颊呋熎陂g未行療效評(píng)價(jià)，在患者身體狀況允許情況下，連續(xù)化療12個(gè)周期，直至患者出現(xiàn)明顯病情進(jìn)展變化。3患者顏某，男，食管癌，確診后入住消化內(nèi)科治療，住院期間自己至濟(jì)南會(huì)診病情，濟(jì)南專(zhuān)家建議放化療，但是患者聽(tīng)從該內(nèi)科醫(yī)師建議，改行介入化療6次，療效差，病情進(jìn)展較快，遂轉(zhuǎn)至腫瘤科，但已經(jīng)喪失放療機(jī)會(huì)，只能做姑息營(yíng)養(yǎng)治療，1月后患者死亡。兗礦集團(tuán)總醫(yī)院正面案例患者張某，右肺癌并雙肺廣泛性轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移入院時(shí)頭痛，惡心嘔吐，無(wú)明顯咳嗽、咳痰方案：

1.腦轉(zhuǎn)移癌灶行適形放療

2.口服靶向藥物-厄洛替尼兗礦集團(tuán)總醫(yī)院療效對(duì)比患者頭部放療后頭痛嘔吐癥狀消失，口服厄洛替尼2個(gè)月后，復(fù)查肺部CT如下：兗礦集團(tuán)總醫(yī)院多學(xué)科綜合診療（MDT）多學(xué)科綜合診療外科醫(yī)師其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師放療醫(yī)師腫瘤內(nèi)科醫(yī)師影像科醫(yī)師病理科醫(yī)師兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評(píng)估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗(yàn)8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計(jì)劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院確定最佳治療方式癥狀、體征癌癥確診分析可能的治療方案病理、組織學(xué)CT等影像檢查分期／分級(jí)定位診斷定性診斷分期診斷分級(jí)診斷兗礦集團(tuán)總醫(yī)院惡性腫瘤的特性治療時(shí)間的緊迫性科學(xué)規(guī)范的經(jīng)濟(jì)性最全面的檢查最準(zhǔn)確的判斷最科學(xué)的分析最合理的決策兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評(píng)估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗(yàn)8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計(jì)劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤治療對(duì)策的改變?cè)\斷死亡診斷死亡診斷死亡WHO：將癌癥變成慢性?、侔l(fā)病過(guò)程②治療目的兗礦集團(tuán)總醫(yī)院治療目的根治姑息手術(shù)延長(zhǎng)生存緩解痛苦內(nèi)科治療放射治療疾病治療兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤治療的發(fā)展方向是什么？

個(gè)體化醫(yī)療兗礦集團(tuán)總醫(yī)院“個(gè)體化”意味著什么？?jī)嫉V集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評(píng)估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗(yàn)8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計(jì)劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院構(gòu)成綜合治療的基本原因腫瘤細(xì)胞的不均質(zhì)性腫瘤周?chē)h(huán)境的異質(zhì)性腫瘤生長(zhǎng)部位的不同性不同治療方法的不同優(yōu)點(diǎn)不同治療方法的不同作用機(jī)制不同治療方法的局限性兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤綜合治療的定義以期較大幅度地提高治愈率和改善生活質(zhì)量合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向腫瘤的病理類(lèi)型根據(jù)病人的機(jī)體狀況兗礦集團(tuán)總醫(yī)院韓國(guó)辣白菜的做法任何治療都是一個(gè)過(guò)程，沒(méi)有完善的過(guò)程，結(jié)果？規(guī)范性綜合治療應(yīng)該強(qiáng)調(diào)在腫瘤發(fā)生發(fā)展的整個(gè)診斷治療過(guò)程中在不同的時(shí)期以何種手段為主！兗礦集團(tuán)總醫(yī)院惡性腫瘤的主要治療手段主要治療BECDA放射治療外科手術(shù)細(xì)胞毒化療靶向治療中醫(yī)中藥治療兗礦集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤治療的預(yù)估預(yù)后因素診斷時(shí)的分期KPS近期體重下降(10%ofbodyweight)性別預(yù)測(cè)因素過(guò)去①年齡；②KPS；③伴發(fā)病近年來(lái)種族性別吸煙狀態(tài)病例組織學(xué)類(lèi)型藥物基因組學(xué)兗礦集團(tuán)總醫(yī)院根據(jù)腫瘤侵犯范圍和發(fā)展趨向

合理地、有計(jì)劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段手術(shù)術(shù)后化療化放療同步應(yīng)用預(yù)防性腦照射兗礦集團(tuán)總醫(yī)院循證醫(yī)學(xué)

(evidence-basedmedicine，EBM)臨床證據(jù)定義

病人意愿

臨床經(jīng)驗(yàn)臨床研究群體證據(jù):RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）

META（薈萃分析）個(gè)體證據(jù)：病例報(bào)告

慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師的個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)、考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。兗礦集團(tuán)總醫(yī)院除非特別說(shuō)明，指南中所有的建議均達(dá)成2A類(lèi)共識(shí)。NCCNNCCN123NCCN1類(lèi)：基于高水平的證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，推薦應(yīng)用。

2A類(lèi)：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的稍低水平證據(jù)，NCCN達(dá)成共識(shí)，推薦應(yīng)用。

3類(lèi)：NCCN對(duì)該建議的適宜性存在較大分歧。

2B類(lèi)：基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的稍低水平證據(jù)，NCCN未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)（但無(wú)較大分歧）。規(guī)范化治療中的NCCN共識(shí)分類(lèi)兗礦集團(tuán)總醫(yī)院兗礦集團(tuán)總醫(yī)院治療規(guī)范與指南是對(duì)過(guò)去研究的總結(jié)治療規(guī)范與指南并非一成不變的治療規(guī)范與指南是指導(dǎo)現(xiàn)狀臨床工作的普遍性原則治療規(guī)范與指南并不排斥進(jìn)行探索性工作整體性醫(yī)療水平提高的關(guān)鍵在于熟知并執(zhí)行治療規(guī)范與指南探索性工作應(yīng)該建立在充分理解治療規(guī)范與指南的基礎(chǔ)上應(yīng)該注意避免由于對(duì)治療規(guī)范與指南的過(guò)度強(qiáng)調(diào)與依賴(lài)而忽視經(jīng)驗(yàn)與探索對(duì)規(guī)范與指南的一點(diǎn)個(gè)人思考兗礦集團(tuán)總醫(yī)院患者獲得最大受益最大效果最高安全性規(guī)范性、綜合治療的終極目的兗礦集團(tuán)總醫(yī)院癌癥到底該怎樣治療？1.科學(xué)的認(rèn)知2.患者知情權(quán)的重要性3.求助于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生4.全面、科學(xué)的評(píng)估病情5.謹(jǐn)慎選擇治療策略和方案6.規(guī)范化的綜合治療7.勇于參與臨床試驗(yàn)8.嚴(yán)密認(rèn)真的隨訪計(jì)劃科學(xué)規(guī)范合理兗礦集團(tuán)總醫(yī)院一線治療失敗病人女性+腺癌+不吸煙化學(xué)治療yesPD其他的病人力比泰EGFRTKI“臨床試驗(yàn)”治療前評(píng)價(jià)多烯紫杉醇PD“臨床試驗(yàn)”EGFRTKIPDPDPD中國(guó)NSCLC治療方向PD–

疾病進(jìn)展，progressiondisease鼓勵(lì)參加臨床試驗(yàn)！兗礦集團(tuán)總醫(yī)院中國(guó)NSCLC治療進(jìn)行的臨床試驗(yàn)1.甲磺酸阿帕替尼治療二三線以上治療失敗晚期非鱗非小細(xì)胞肺癌Ⅱ期臨床研究2.（ICOGEN）多中心、單臂觀察?？颂婺岫?、三線治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者的前瞻性III期臨床研究

3.（

BLEST/ZEST）首項(xiàng)觀察NSCLC骨轉(zhuǎn)移患者尿氨基末端肽（NTX）水平的前瞻性研究4.（

CTONG0803）厄洛替尼作為二線治療腦轉(zhuǎn)移的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的II期臨床研究

5.（

MISSION）比較索拉非尼+最佳支持治療（BSC）和BSC三線或四