醫(yī)學(xué)課件- 鼻腔及鼻竇異物

鼻腔及鼻竇異物1

鼻異物鼻異物內(nèi)源性外源性植物性動(dòng)物性非生物性2

病因：１、兒童玩耍時(shí)將異物塞入鼻孔內(nèi)；

2、熱帶地區(qū)：水蛭和昆蟲——鼻內(nèi)；３、意外事故：工礦爆破傷、電鋸傷、戰(zhàn)傷等；４、醫(yī)源性異物——遺留在鼻腔或鼻竇內(nèi)。3

病理：

過程：

異物——鼻腔感染——炎性滲出物——鼻石4

臨床表現(xiàn)：

#視異物性質(zhì)、大小、形狀、所在

部位、刺激性強(qiáng)弱和滯留時(shí)間的長(zhǎng)短而表現(xiàn)不同的癥狀。

5[癥狀]

一、局部癥狀：

1、鼻阻塞：?jiǎn)蝹?cè)多見。

2、鼻漏：a流粘膿性或膿性鼻涕；

b有臭味。

二、全身癥狀：

貧血——長(zhǎng)期鼻出血所致。6[體征]

1、異物存留；

2、鼻腔內(nèi)有分泌物潴留；

3、鼻粘膜充血腫脹；

4、異物壓迫過久——肉芽組織形成；

5、鄰近部位的炎性反應(yīng)。7#石塊、木塊和鐵銹類異物常帶有泥土，有引起破傷風(fēng)的可能，應(yīng)予注意。

#因工傷誤傷和戰(zhàn)傷引起者，除面部有外傷外，其他臨床表現(xiàn)則要視異物性質(zhì)、大小、所在位置和滯留時(shí)間而不同。8

診斷：

1、單側(cè)膿性鼻漏或膿血性鼻漏且伴惡臭者；

2、檢查所見：鼻腔內(nèi)有異物存留；

3、鼻腔外異物的定位：對(duì)碎石、木塊以及金屬類異物應(yīng)行包括下頜骨在內(nèi)的正位和側(cè)位的頭顱線拍片定位，必要時(shí)行CT檢查定位。9

治療：

根據(jù)異物大小、形狀、部位和性質(zhì)的不同，采用不同的取出方法。10注意：

１、體位——仰位頭低位；２、器械的選擇——用頭端是鉤狀或環(huán)狀的器械，適用于圓形異物。３、動(dòng)物性異物——須先用１％丁卡因麻醉鼻腔后，再用鑷子夾取。

4、對(duì)在鼻腔以外部位的異物明確定位后，選擇相應(yīng)的手術(shù)進(jìn)路和方法。1112思考題：鼻腔異物的典型癥狀和

處理原則是什么？13

鼻竇炎——

是指鼻竇粘膜的化膿性炎癥。為鼻科常見的疾病，慢性者居多。前組鼻竇發(fā)病率最高，其中上頜竇最常見。鼻竇炎可發(fā)生于一或雙側(cè)，可限于一竇或多竇。如一側(cè)各竇均發(fā)病，則為——

“全組鼻竇炎”。14解剖特點(diǎn)：

１、竇口小；２、粘膜連續(xù)；３、各竇口毗鄰；４、各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置不同。15

急性鼻竇炎

急性鼻竇炎多繼發(fā)于急性鼻炎——

是一種常見的鼻粘膜急性化膿性炎癥之一。其病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥和化膿性炎癥，嚴(yán)重者可累及骨質(zhì)，并可引起周圍組織鄰近器官的并發(fā)癥。16病因：１、全身因素：

1）全身抵抗力降低，如過度勞累，受涼，營(yíng)養(yǎng)不良。

2）變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)。

3）全身慢性疾病，如貧血，維生素缺乏。

4）急性傳染病，如流感，麻疹等均可誘發(fā)本病發(fā)生。17２、局部因素：

竇源性感染；鼻腔源性感染；鄰近組織源性感染；血源性感染；創(chuàng)傷源性感染。

181）、鼻腔疾病：

直接影響妨礙鼻竇通氣引流，如鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻腔炎癥。

2）、鄰近病灶感染的影響：

如扁桃體炎，上頜第二雙尖牙及第一二磨牙的感染，即牙源性上頜竇炎。

19203）、直接感染：

如鼻竇外傷骨折感染，游泳時(shí)跳水姿勢(shì)不當(dāng)（如取直立式跳水），或游泳后用力擤鼻將污水擤入竇內(nèi)。4）、鼻腔內(nèi)填塞物留置過久：

妨礙竇口通氣引流以致鼻竇發(fā)炎。215）、氣壓改變：

高空飛行迅速下降時(shí)，失重作用，鼻竇腔內(nèi)形成相對(duì)的負(fù)壓，鼻腔炎性分泌物因此可吸入鼻竇而發(fā)炎。22

致病菌：

常見的致病菌以化膿球菌為多見常見為肺炎雙球菌，鏈球菌，葡萄球菌。由牙病引起者多屬厭氧均感染，膿液常帶惡臭。23

病理：

１、卡他期：竇腔粘膜充血，水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；２、化膿期：上皮壞死，纖毛脫落；３、并發(fā)癥期：骨髓炎，眶顱內(nèi)并發(fā)癥。24

臨床表現(xiàn)：１、全身癥狀：

畏寒，發(fā)熱，便秘，周身不適等，在兒童可發(fā)生腹瀉。25２、局部癥狀：以鼻阻塞，多膿涕和頭痛為主。*鼻部癥狀

1）、鼻阻塞：

多為持續(xù)性，患側(cè)明顯，因鼻粘膜充血腫脹和分泌物留置所致。

262）、多膿涕：

流大量膿性或粘膿性鼻涕，不易擤出，牙源性上頜竇炎，病人常鼻涕發(fā)臭，自己吸氣時(shí)聞及！前組鼻竇炎分泌物多由前鼻孔流出，后組鼻竇炎分泌物由后鼻孔流入咽部，由口咳出。

273）、頭痛：

其發(fā)生原因?yàn)榉置谖锪糁眉案]內(nèi)粘膜腫脹壓迫神經(jīng)末梢所致，另外，細(xì)菌毒素刺激神經(jīng)末梢亦可引起頭痛。4）、嗅覺障礙；5）、鼻出血。

2829*咽部癥狀

如后組鼻竇所至。*耳部癥狀

耳鳴、眩暈或聽力減退等。30鼻源性頭痛的特點(diǎn)：1、一般都有鼻部癥狀，如鼻塞、膿涕等；2、多為深部鈍痛或隱痛；3、無搏動(dòng)性；314、白天較重，休息時(shí)較輕；5、頭痛常有一定的部位和時(shí)間；6、底頭彎腰，引起鼻粘膜充血時(shí)則頭痛加重；7、鼻粘膜收縮或表面麻醉后減輕。32

一般而言——

前組鼻竇炎：引起的頭痛多在頭顱表面，

位于頭的前部；

后組鼻竇炎：引起的頭痛則多位于頭顱

深部，頭后部。頭痛多位于同側(cè)，通常頭痛多有特定的部位和明顯的時(shí)間規(guī)律。33不同鼻竇其頭痛部位和性質(zhì)特點(diǎn)各有不同：1、急性上頜竇炎：

部位：

同側(cè)面頰部或上列磨牙疼痛，

特點(diǎn)：

*癥狀特點(diǎn)：脹痛，鈍痛；

*時(shí)間特點(diǎn)：晨起輕，午后重。

342、急性額竇炎：

前額痛——晨起感頭痛，漸漸加重，

午后減輕至夜間全部消失，次日又同樣發(fā)作。

353、急性蝶竇炎：

眼球深部疼痛，可放射到頭頂部，枕部，晨起輕，午后重，與上頜竇炎相似。

364、急性篩竇炎：

一般頭痛較輕，局限鼻根部；

前組篩竇炎的頭痛特點(diǎn)與額竇炎相似，后組篩竇炎的頭痛特點(diǎn)與蝶竇炎相似。37檢查和診斷：

除癥狀外，結(jié)合下列檢查進(jìn)行診斷：

1、局部皮膚紅腫及壓痛：

#上頜竇炎——面頰部或下眼瞼紅腫；

#

額竇炎——額竇位局限性紅腫，眶內(nèi)上角壓痛；

#

篩竇炎——鼻根部?jī)?nèi)眥紅腫，壓痛。

382、鼻腔檢查：

鼻內(nèi)鏡檢查:1）、鼻腔粘膜明顯充血，中甲腫脹，尤以竇口附近的粘膜明顯;2）、鼻腔內(nèi)膿性分泌物多前組——中鼻甲；后組——嗅裂。

393、鼻竇X線片或CT：

為診斷鼻竇炎的重要手段之一，表現(xiàn)為粘膜增厚，密度增高。

4、穿刺沖洗：40治療：治療原則——

#根除病因；

#保證引流通暢；

#控制感染；

#預(yù)防并發(fā)癥。411、一般治療：

1）、休息，熱飲；

2）、滴鼻藥，2、抗生素及對(duì)癥處理：

頭痛時(shí)用解熱鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥等。3、體位引流法：

先用1%麻黃素收縮鼻粘膜，使竇口通暢。424、物理療法：5、上頜竇穿刺沖刺法：

一般在全身癥狀消退及局部炎癥基本控制后施行。6、病因治療：

如鼻中隔偏曲手術(shù)。4344

慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎——

常繼發(fā)于急性鼻竇炎之后，可單側(cè)發(fā)于某一鼻竇，但常為多發(fā)性，凡一側(cè)或兩側(cè)鼻竇均患炎癥者稱全鼻竇炎。45

病因：

多由桿菌和球菌混合感染，多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未能得到適當(dāng)治療所致，其它病因與急性鼻竇炎基本相似，特應(yīng)性體質(zhì)與本病關(guān)系密切。46病理：

竇內(nèi)粘膜水腫，增厚，淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤(rùn)，上皮纖毛脫落，上皮化生以及息肉樣變。47臨床表現(xiàn)：

癥狀：

1、多涕：

是慢性鼻竇炎主要癥狀之一，以病側(cè)明顯，鼻涕多為粘膿性或膿性。

2、鼻塞：

輕重不等，如鼻甲息肉樣變和分泌物較多時(shí)鼻塞重。483、頭痛：

（慢性鼻竇炎頭痛不明顯，若有，也不如急性嚴(yán)重）一般多屬鈍痛，悶痛——

（1）多因細(xì)菌毒素被吸收后，產(chǎn)生膿毒性頭痛；（2）也可由于竇口阻塞，竇腔內(nèi)空氣被吸收后形成負(fù)壓，產(chǎn)生真空性頭痛。

494、嗅覺減退或消失：

多為暫時(shí)性，少數(shù)為永久性。5、全身癥狀：

有時(shí)可引起精神不振，頭昏，記憶力減退等全身癥狀。

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檢查：

1、鼻粘膜慢性充血，腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變。

2、鼻道內(nèi)粘膿性或膿性分泌物多。

*前組——中鼻道有膿，

*后組——嗅裂有膿。51

診斷；

除病史，癥狀，檢查外，可行鼻竇拍片，鼻竇穿刺或行纖維鼻竇鏡檢查及A超。52治療：

原則：

#改善鼻腔通氣引流，

#根治感染病灶，

#處理變態(tài)反應(yīng)。

531、局部滴鼻藥：

以減充血?jiǎng)橹?，改善鼻腔通氣引流，抗過敏，抗炎。

1%麻黃素，

0.5%可的松，

1%鏈霉素。

542、上頜竇穿刺沖洗：

分泌物培養(yǎng)+藥敏

3、鼻竇負(fù)壓置換療法：

鼻腔急性炎癥出血時(shí)不宜使用。

雙重作用：

1）吸出膿液，

2）治療藥液置入。

554、輔助性手術(shù)療法：

慢性鼻竇炎多因竇口引流受阻所致，因此中鼻甲切除，鼻息肉摘除，鼻中隔矯正對(duì)本病有治療作用。565、鼻竇根治術(shù)（傳統(tǒng)性）：對(duì)上述保守療法無效時(shí)可以使用，術(shù)中將不可逆的病變粘膜予以清除，擴(kuò)大自然孔等。576、功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)：原則：是解除鼻腔和鼻竇開口的通氣和引流障礙。特點(diǎn)：是通過小范圍或局限性手術(shù)解除廣泛的鼻竇病變，如鉤突切除術(shù)；鼻竇開口擴(kuò)大術(shù)等。5859思考題：慢性鼻竇炎的常見原因是什么？60

第十四章鼻源性并發(fā)癥

鼻及鼻竇炎癥可引起顱內(nèi)并發(fā)癥，自抗生素廣泛應(yīng)用以來，此類并發(fā)癥的發(fā)生率已顯著減少。鼻腔與鼻竇與顱腦相鄰，鼻腔頂壁，額竇后壁，篩竇頂壁均鄰前顱凹，碟竇上壁按中顱凹，骨板極為菲薄，若有先天性缺損，粘膜與硬腦膜相接，故鼻腔、鼻竇外傷及炎癥可波及顱內(nèi)。

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病因：

1、鼻竇急性感染，以額竇炎所致者較多，蝶竇炎次之，篩竇炎又次之，上頜竇炎最少。

2、鼻部外傷。

3、腦脊液鼻漏。

4、戰(zhàn)時(shí)鼻竇內(nèi)異物。

5、鼻科手術(shù)誤傷。

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臨床表現(xiàn)：

1、硬腦膜外膿腫常繼發(fā)于急性額竇炎和額骨骨髓炎。

1）原發(fā)病灶癥狀。

2）頭痛加重，臥位尤甚。

3）惡心、嘔吐。

4）脈緩，與顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。如頭痛，視乳頭水腫。

5）腦脊液檢查一般正常。

632、硬腦膜下膿腫。常有化膿性腦膜炎或其它顱內(nèi)并發(fā)癥，鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥常有二、三種病變聯(lián)合發(fā)生。為硬腦膜下腔彌漫性或包裹性積膿。

1）頭痛。

2）發(fā)熱。

643）顱內(nèi)壓增高癥狀，如惡心，嘔吐，頭痛重，脈緩、視乳頭水腫。因本病缺乏特殊獨(dú)立癥狀，故術(shù)前診斷較難，故經(jīng)行CT掃描和手術(shù)探查方能確診。

653、化膿性腦膜炎因感冒時(shí)游泳潛水或鼻部外傷引起者發(fā)病急驟患者很快昏迷并出現(xiàn)休克。由鼻竇炎引起者有時(shí)發(fā)病緩慢。癥狀和體征與其他原因所致的化膿性腦膜炎相似，如腦膜刺激癥。664、腦膿腫由額竇炎引起者大多在大腦額葉。

1）顱內(nèi)壓增高癥狀，頭痛，嘔吐，脈緩，視神經(jīng)乳頭水腫。

2)性格改變。

3)后天獲得性復(fù)雜動(dòng)作障礙，如書寫不能，失讀癥。

674）膿腫位于左額葉前部或累及額葉小腦束時(shí)，于出現(xiàn)小腦癥狀，如眩暈，運(yùn)動(dòng)失調(diào)，輪替運(yùn)動(dòng)不能，眼震等。

5）膿腫位于額葉后，影響前中回時(shí)，則對(duì)側(cè)肢體癱瘓。

6）CT掃描可發(fā)現(xiàn)膿腫部位。685、海面竇血栓性靜脈炎。以鼻癤引起者較多。蝶竇炎，鼻源性眶內(nèi)感染亦可引起本病。

1）先有膿毒血癥的癥狀，如寒戰(zhàn)，高熱。

2）繼而出現(xiàn)眼靜脈回流受阻癥狀，如眼瞼及結(jié)膜水腫，眼球突出，視乳頭水腫。

3）Ⅱ~Ⅵ腦神經(jīng)麻痹，如眼球固定，瞳孔散大。

4）伴發(fā)化腦者，則有頸強(qiáng)，昏迷，死亡率高。69治療：

1、病灶性鼻竇行根治術(shù)，去除有炎癥或壞死的竇壁直至正常范圍。

2、廣泛暴露硬腦膜，使膿腫獲得充分引流。

3、運(yùn)用足量抗生素，（可透過血腦屏障者）。

4、支持療法及對(duì)癥治療，如海面竇血栓性靜脈炎可考慮使用抗凝劑，必要時(shí)可請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)、外科協(xié)診。70思考題：試述鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥的種類及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。71

真菌性鼻-鼻竇炎

由于抗生素的廣泛、長(zhǎng)期應(yīng)用，鼻真菌病越來越多，越來越受到重視。72病因：

1、長(zhǎng)期使用抗生素、類固醇激素、免疫抑制劑。

2、癌癥放療后。

3、消耗性疾病，如燒傷，糖尿病。致病真菌包括曲霉菌，念珠菌，毛霉菌等，以鼻曲霉菌病較為常見。73病理：可分為非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎，侵襲型（暴發(fā)型）真菌性鼻-鼻竇炎.

非侵襲型者又可分為真菌球和變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎.

侵襲型者則分為急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎和慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎。

741、非侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎病理學(xué)特征是真菌感染局限在鼻竇腔內(nèi)，粘膜和骨壁內(nèi)無真菌侵犯。

（1）真菌球：鼻竇內(nèi)病變特征為肉芽腫樣、干酪樣或壞死樣物，呈暗褐或灰黑色團(tuán)塊。鏡下特征是見大量真菌菌絲、孢子、退變的白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。75

（2）變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎：鼻竇內(nèi)病變特征為一堅(jiān)硬、易碎或粘稠如濕泥狀物，黃綠色或棕色。鏡下特征（HE染色）表現(xiàn)為在無定形淡嗜酸性或淡嗜堿性變應(yīng)性粘蛋白。

762、侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎病理特征是真菌感染不僅位于鼻竇腔，同時(shí)侵犯鼻竇粘膜和骨壁。鼻竇內(nèi)病變特征表現(xiàn)為壞死樣組織、干酪樣物或肉芽樣物，并有大量粘稠分泌物，或血性分泌物。鏡下特征是見大量真菌。77（1）急性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：病理改變迅速向周圍結(jié)構(gòu)和組織發(fā)展。（2）慢性侵襲性真菌性鼻-鼻竇炎：病理改變進(jìn)展緩慢，早期真菌侵犯多限制在鼻竇腔內(nèi)、粘膜和骨壁。后期侵犯周圍結(jié)構(gòu)和組織。78臨床表現(xiàn)與診斷

1、真菌球單側(cè)鼻竇發(fā)病，以上頜竇發(fā)病率最高，如單側(cè)鼻塞、流膿涕，或有惡臭等。真菌球發(fā)展較大者，可有面部隆起和疼痛。鼻竇CT顯示單竇不均勻密度增高，70%可見高密度鈣化斑或點(diǎn)，無骨質(zhì)破壞。多見于老人，女性多于男性。79

2、變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎多發(fā)生在有免疫能力的成人和青年人，