心衰合并房顫射頻消融與CRT抉擇

心衰合并房顫射頻消融與CRT抉擇湯寶鵬新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整理ppt心衰患者中房顫的發(fā)生率整理ppt房顫心衰相互作用機(jī)制AmJCardiol2003;91(suppl):2D–8D傳導(dǎo)不均一心房不應(yīng)期改變間質(zhì)纖維化容量和壓力負(fù)荷增大房室不同步快速心室率R-R不等藥物毒性反應(yīng)整理ppt“律”與“率”的比較：理論理論優(yōu)勢(shì)房顫心衰射頻消融CRT+房室結(jié)消融藥物心房收縮功能喪失房室失同步快速心室率心律變異藥物負(fù)性肌力作用整理ppt“律”與“率”的比較：實(shí)踐AFFIRM亞組分析:節(jié)律控制較室率心衰癥狀少見。AFFIRM亞組分析:基于真正節(jié)律，維持竇律心功能及LVEF最優(yōu)，室率控制組次之，最差為兩組之間的頻繁轉(zhuǎn)換,相同心功能分級(jí)者，AF組較SNR組血漿BNP水平高,6-MWT短,QOL差，

住院率高。相同性別、年齡、LVEF者AF較SNR發(fā)展為心功能3—4級(jí)幾率高。

節(jié)律控制預(yù)防心衰整理ppt節(jié)律控制改善已有的心衰整理ppt房顫病人是否和

竇律病人同樣受益41/44/全因死亡率房顫組略高，與竇律組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異EF房顫組與竇律組均改善，房顫組更明顯JAmCollCardiol2008;52:1239–46整理ppt主要的CRT隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)MUSTICAF平均EF僅改善4%整理pptCRT治療不直接降低心衰患者的房顫發(fā)病率，但無(wú)論是否發(fā)生房顫均改善預(yù)后Circulation.2006;114:18-25整理pptCRT存在的問(wèn)題CRT代價(jià)昂貴，費(fèi)--效比值大，COMPANION研究表明

每延長(zhǎng)一年生命需要花費(fèi)$28,100AF患者行CRT面臨的挑戰(zhàn)無(wú)法保證AV同步起搏心室率快者無(wú)法保證雙室起搏融合波和假性融合波高估心室起搏奪獲比率存在社會(huì)問(wèn)題和技術(shù)問(wèn)題整理ppt維持竇率的方法射頻消融是所有治療策略中維持竇率最好的方法藥物不能完全控制好節(jié)律副作用抵消其益處射頻消融整理ppt射頻消融顯著改善心功能PopulationResultsCher.etal.回顧性94例LVEF＜40%對(duì)83例LVEF正常73%ofEF下降的患者

和83%EF正?；颊呔S持竇律.LVEF增加4.8%,QOL改善.Hsu.etal前瞻性58例LVEF＜40%對(duì)58例LVEF正常78%ofCHF患者

和84%LVEF正?；颊呔S持竇律.運(yùn)動(dòng)耐量

和QOL顯著改善.Tondo.etal回顧性40例LVEF＜40%對(duì)65例LVEF正常87%ofCHF患者和92%LVEF正?；颊呔S持竇律.

LVEF從33%增加

到47%.Certlesketal回顧性PtsLVEF＜50%ptswithnormalLVEF66%LVEF低的患者

和87%LVEF正常患者維持竇律.LVEFi從2%增加到56%.約70-80%的人獲益，EF平均增加11%整理ppt心功能本身不影響射頻手術(shù)結(jié)果

1:1

病例對(duì)照,

36例心衰vs36例無(wú)心衰的

AF患者

兩組間年齡、性別、AF類型、持續(xù)時(shí)程、高血壓、左房大小無(wú)差別。兩組行CPVA,隨訪16±13月,兩組成功率無(wú)差別。多因素回歸分析顯示，左房大小為復(fù)發(fā)主要因素。成功率不受心衰影響PocerTD.Europace.2010,12:24-28整理ppt心衰不影響射頻手術(shù)安全性心衰不影響射頻手術(shù)安全性ChenMSetal,JACC,2004.43:1004--1009整理ppt導(dǎo)管消融治療心衰伴房顫患者58心衰或者LVEF＜45%

的患者接受RFCA手術(shù),

58患者為對(duì)照，年齡、性別、房顫類型匹配。隨訪12±7個(gè)月,

78%的心衰患者和

84%

對(duì)照者維持竇律

(P=0.34)HSULFetal,NEJM.2004:351,2373--2383LVEFandLVDdimprovementinpatientswithHF研究結(jié)論在心衰房顫患者中應(yīng)用射頻消融恢復(fù)并維持竇率顯著改善心臟功能、癥狀、

活動(dòng)耐

量及生活質(zhì)量。整理ppt肺靜脈電隔離VS雙室起搏+房室結(jié)消融

(PABA-CHFstudy)藥物無(wú)效且有癥狀的AF患者LVEF≤40%，NYHAⅡ/Ⅲ81例

患者入選

177例患者備選86例排除41例患者行PVI40例患者AVNablation+Bivpacing聯(lián)合終點(diǎn)：LVEF,6-MWT,MLWHFKhanMNetal,NEnglJMed2008;359:1778--85整理ppt患者的基線資料NEnglJMed2008;359:1778-85整理pptPABA-CHFstudy整理pptPVIvsBivpacingPVIAVNablation+bivpacingLVEFimprovement76%25%SizeofLAdecrease80%15%AFdevelopmentNone30%AFimprovement100%5%Drugrequirement514NEnglJMed2008;359:1778-85整理ppt持續(xù)性房顫患者消融后獲益更多CAFPAFScoreofLVEFimprovement12-203+106MWT99-6643-23MLWHFdecrease33-1424+8SizeofLAdecrease0.6-0.30.2-0.2Conclusion在LVEF≤40%的心衰伴AF患者中,PVI為主的消融治療較AVN消融加雙室起

搏，在形態(tài)、功能、及QOL方面改善更為顯著消融使更多AF患者免除AF及藥物治療。NEnglJMed2008;359:1778-85整理ppt指南及專家共識(shí)的建議在心衰或LVEF下降的AF患者中，選擇有癥狀的AF患者進(jìn)行導(dǎo)管消融治療是恰當(dāng)?shù)?。在?jīng)優(yōu)化的藥物治療以后LVEF＜35%,NYHAIII/IV,QRS≥150ms患者

，植入CRT-P/D是合適的(Ⅱa-b)目前關(guān)于CRT的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)集于在竇性心率，在AF患者中需要更大型、設(shè)計(jì)更好的臨床試驗(yàn)來(lái)證明其有效性。兩個(gè)較小規(guī)模的試驗(yàn)（分別為隨機(jī)和病例對(duì)照）表明在AF患者中有效，但入選數(shù)量還不足以在其他方面合適的AF患者中常規(guī)推廣CRT。1;2007—HRS\EHRA\ESCCONSENSUSONABLATIONOFAF:2;ACC\AHA\HRS2008Guideline3;2007ESCGuidelineforCardiacPacingandCRT4;2009FocusedUpdateforHeartFailure整理pptHF合并AF處理流程HF合并AF優(yōu)化的藥物治療心衰顯著改善心功能無(wú)改善或改善不顯著窄QRSorRBBB寬QRS并LBBB轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律導(dǎo)管消融治療導(dǎo)管消融治療恢復(fù)竇律但心功能不改善

AF恢復(fù)竇律但心功能改善

CRTAVN消融+CRT整理ppt房顫合并心衰的非藥物治療策略選擇年齡大顯著心臟擴(kuò)大心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)QRS≥120ms心衰在先，房顫在后年齡不大無(wú)顯著心臟擴(kuò)大心功能Ⅱ-Ⅲ級(jí)QRS<120ms房顫在先，心衰在