上消化道出血護(hù)理查房課件

護(hù)理查房

上消化道出血護(hù)理查房1本次查房目的通過本次查房讓大家掌握上消化道出血護(hù)理的理論知識(shí)能針對(duì)具體病例提出盡可能全面的護(hù)理問題落實(shí)各項(xiàng)?？谱o(hù)理措施，預(yù)防并發(fā)癥能夠給患者和家屬提供有效的幫助，促進(jìn)患者的康復(fù)增加本?？谱o(hù)士的專業(yè)知識(shí)，更好地服務(wù)于臨床護(hù)理工作中上消化道出血護(hù)理查房1查房?jī)?nèi)容一、病史資料二、護(hù)理體檢三、護(hù)理診斷四、護(hù)理措施五、護(hù)理評(píng)價(jià)上消化道出血護(hù)理查房1病史資料患者熊克蘭，女，78歲因“便血1周”入院，

患者于1周前無明顯誘因出現(xiàn)便血，為稀水樣鮮紅色血便，共解2次，量較多（具體患者描述不詳）。伴氣短，伴痰中帶血，伴肛門墜脹感。門診遂以“1.便血待查

2.冠心病”收入院

既往史：既往有肺結(jié)核病史，自訴已治愈。有冠心病史10余年，腦梗塞病史2年，混合痔病史40余年，脈管炎病史3年；否認(rèn)肝炎病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；對(duì)青霉素過敏。

上消化道出血護(hù)理查房1護(hù)理體檢

體檢：T

36.6℃，P

74次/分，R

19次/分，BP

134/45mmHg。

陽性體征：右側(cè)鎖骨上可觸及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié)；上腹部壓痛；腸鳴音活躍；雙下肢輕度水腫。

門診資料：（2014-06-

05本院）血分析：WBC

5.20×10^9/L，NE

72.1%，RBC

1.82×10^12，HB

58g/L，PLT

31×10^9/L

。心電圖示：竇性心律；心肌缺血

初步診斷：

1、便血待查：1.腸道腫瘤？

2.混合痔？

3.結(jié)腸息肉？

2、冠心病

上消化道出血護(hù)理查房1檢查結(jié)果06-05查：

癌胚抗原（CEA）

32.54ug/l↑；電解質(zhì)：鉀

3.30mmol/L↓，鈉

132.2mmol/L↓，氯

101.0mmol/L，鈣

1.84mmol/L，肝功能檢查：ALT

5IU/L，AST

21IU/L，rGT

46IU/L，TP

55.1g/L↓，Alb

29.5g/L↓腎功能檢查：Urea

17.86mmol/L↑Cr

132.1umol/L↑UA

691.0umol/l↑；HDL

0.76mmol/l↓，LDL

1.78MMOL/L；血淀粉酶

109

IU/L，尿淀粉酶

175

U/L，血常規(guī)：WBC

3.62

G/L，RBC

2.09

T/L，HGB

67

g/L，PLT

51

G/L。乙肝標(biāo)志物、心肌酶譜、肌鈣蛋白未見明顯異常，BNP

4321

ng/L。上消化道出血護(hù)理查房1檢查結(jié)果胃鏡：慢性淺表萎縮性胃炎，糜爛性十二指腸炎。腹部增強(qiáng)CT：1.肝左葉惡性腫瘤（膽管細(xì)胞癌？）首先考慮。2.胸、腹腔積液。3.慢性胰腺炎。06-13心臟彩超：主動(dòng)脈瓣退行性變并中度關(guān)閉不全，三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退，EF：63%。雙上肢靜脈彩超：雙上肢靜脈未見明顯血栓，右上肢皮下軟組織水腫。06-16胸腔B超：雙側(cè)胸腔積液（中等量）。心臟彩超：右房多發(fā)實(shí)性團(tuán)塊，較大約43×25mm，隨心臟收縮往返于三尖瓣口。主動(dòng)脈瓣退行性變并中度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓（估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓32mmHg），左室舒張功能減退，EF

60%。上消化道出血護(hù)理查房1目前診斷1.消化道出血

2.肝左葉腫瘤

3.慢性胰腺炎

4.萎縮性胃炎

5.糜爛性十二指腸炎

6.大腸多發(fā)息肉

7.冠心病

8.多漿膜腔積液

9.血小板減低

10.低蛋白血癥

11.腎功能不全。

上消化道出血護(hù)理查房1相關(guān)知識(shí)——消化道出血消化道出血是臨床常見嚴(yán)重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。上消化道出血護(hù)理查房11.上消化道出血的病因（1）食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門黏膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。（2）胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病等。（3）胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。（4）門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。上消化道出血護(hù)理查房12.下消化道出血病因（1）肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。（2）直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。（3）結(jié)腸疾病細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。（4）小腸疾病急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。上消化道出血護(hù)理查房1相關(guān)知識(shí)——冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病，常常被稱為“冠心病”。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞。世界衛(wèi)生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。?、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟?。┖外?種臨床類型。臨床中常常分為穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征。上消化道出血護(hù)理查房1冠心病癥狀典型胸痛

因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘發(fā)需要注意

一部分患者的癥狀并不典型，僅僅表現(xiàn)為心前區(qū)不適、心悸或乏力，或以胃腸道癥狀為主。某些患者可能沒有疼痛，如老年人和糖尿病患者猝死

約有1/3的患者首次發(fā)作冠心病表現(xiàn)為猝死。其他

可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、出汗、驚恐、惡心、嘔吐等。合并心力衰竭的患者可出現(xiàn)。上消化道出血護(hù)理查房1冠心病治療①生活習(xí)慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽飲食，適當(dāng)體育鍛煉，控制體重等；②藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調(diào)脂穩(wěn)定斑塊（他汀類調(diào)脂藥）；③血運(yùn)重建治療：包括介入治療（血管內(nèi)球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架植入術(shù)）和外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。藥物治療是所有治療的基礎(chǔ)。介入和外科手術(shù)治療后也要堅(jiān)持長(zhǎng)期的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。對(duì)同一病人來說，處于疾病的某一個(gè)階段時(shí)可用藥物理想地控制，而在另一階段時(shí)單用藥物治療效果往往不佳，需要將藥物與介入治療或外科手術(shù)合用。上消化道出血護(hù)理查房1目前情況

無明顯便血情況，活動(dòng)后喘息氣促，全身皮膚黏膜及鞏膜蒼白，皮下水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音低，下肺為甚，可聞及干濕啰音，心律齊，未聞及明顯病理雜音，腹軟，無明顯壓痛反跳痛，腸鳴音可，四肢可見水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征。上消化道出血護(hù)理查房1治療暫禁食，給予奧美拉唑針抑酸，生脈針改善微循環(huán)，奧曲肽止血及補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞，新鮮血漿，血小板以及對(duì)癥支持治療。

針對(duì)冠心病心衰給予強(qiáng)心，利尿，改善循環(huán)等治療，靜脈泵入硝普鈉控制血壓。上消化道出血護(hù)理查房1問題？病人的休息和體位？消化道出血的觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施？如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？患者存在多系統(tǒng)功能衰竭，如何觀察病情及預(yù)防并發(fā)癥？如何與患者及家屬有效溝通？上消化道出血護(hù)理查房1護(hù)理診斷1.組織灌流量的改變——與消化道出血有關(guān)

2.焦慮——與消化道出血生命受到威脅有關(guān)

3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量

4.活動(dòng)無耐力——與血鉀偏低及貧血有關(guān)5.知識(shí)的缺乏——缺乏疾病預(yù)防及治療相關(guān)知識(shí)上消化道出血護(hù)理查房1護(hù)理診斷6.氣體交換受損——大量胸腔積液導(dǎo)致7.舒適的改變8.有感染的危險(xiǎn)——與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)9.電解質(zhì)紊亂10.潛在并發(fā)癥：心衰，心律失常，栓塞11.組織完整性受損：出血與血小板減少，凝血因子缺乏有關(guān)上消化道出血護(hù)理查房1護(hù)理診斷12.心輸出量減少——心臟瓣膜病13.體液過多——水腫及胸腹腔積液所致14.有受傷的危險(xiǎn)14.生活自理能力缺陷上消化道出血護(hù)理查房1護(hù)理措施組織灌流量的改變——與消化道出血有關(guān)

護(hù)理措施：

1，臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰

2，建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

3，遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的應(yīng)

4，觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)

5，密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并記錄

上消化道出血護(hù)理查房1營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量

護(hù)理措施：

1、據(jù)病情給予藥物治療。

2、遵醫(yī)囑給予腸道外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑。3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤(rùn)、清潔，預(yù)防感染。4、患者能夠進(jìn)食后提供可口的、不油膩的、高營(yíng)養(yǎng)的、易于咀嚼的食物，如魚、蛋。注意少量多餐，當(dāng)病人感惡心、嘔吐時(shí)，暫停進(jìn)食。

上消化道出血護(hù)理查房1舒適的改變

1同情安慰病人，認(rèn)真聽取病人的不適，并給予及時(shí)的處理。

2

觀察疼痛的性質(zhì)、程度，根據(jù)具體情況給予藥物鎮(zhèn)痛

3教會(huì)病人一些放松技術(shù)以減輕疼痛。4積極治療原發(fā)病，消除引起病人疼痛的根本原因。

5創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠6局部熱敷，減輕不適上消化道出血護(hù)理查房1

焦慮

1.評(píng)估病人焦慮的原因及程度。

2.安慰病人，使病人保持安靜，家屬情緒穩(wěn)定陪伴在旁。

3.鼓勵(lì)病人提出有關(guān)疾病的問題，向病人解釋疾病的原因、臨床表現(xiàn)及防治措施。

4.多關(guān)心病人，多與病人交談。傾聽病人的訴，了解病人憂慮的原因并給予正確的指導(dǎo)。

5.醫(yī)護(hù)人員避免在床邊討論病人的病情。

6.指導(dǎo)病人放松技巧如多做深呼吸，聽音樂，看報(bào)紙等。

上消化道出血護(hù)理查房1活動(dòng)無耐力——與血鉀偏低有關(guān)

護(hù)理措施：

1，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。

2，經(jīng)常巡視病人，及時(shí)了解并解決病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放處，盡量減少不必要的體力活動(dòng)

3，保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適

4，等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)病人逐漸增加活動(dòng)

上消化道出血護(hù)理查房1有感染的危險(xiǎn)

1保持床褥清潔、平整、皮損面積大者，所有布類均消毒后使用。

2保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次20-30min

3病人居住的房間視病情給予每日或隔日進(jìn)行空氣消毒

4適當(dāng)床邊隔離，做各種治療及護(hù)理時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。接觸病人前應(yīng)認(rèn)真洗手。

5

加強(qiáng)口腔、皮膚、肛周護(hù)理。

上消化道出血護(hù)理查房1知識(shí)的缺乏

1.應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。

2.日常生活注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲食是避免誘發(fā)上消化道出血的重要環(huán)節(jié)。

3.生活起居要有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，勿自我處方。避免長(zhǎng)期精神緊張，過度勞累。

4.病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時(shí)，立即臥床休息，保持安靜，減少身心活動(dòng)，嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門診隨訪。上消化道出血護(hù)理查房1生活自理能力缺陷1床旁備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方

2及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

3協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。4及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動(dòng)上消化道出血護(hù)理查房1心輸出量減少1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息

2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多

3）必要時(shí)吸氧

4）按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物對(duì)癥治療

5）病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。

上消化道出血護(hù)理查房1氣體交換受損護(hù)理措施按缺氧情況給予低、中流量的持續(xù)吸氧臥床休息，減少氧耗，避免疲勞取半臥位，鼓勵(lì)病人積極排痰保持呼吸道通暢，床旁備吸引裝置注意觀察呼吸困難的程度、體溫的變化，監(jiān)測(cè)血氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治龅母淖?，胸腔穿刺抽液后，密切觀察生命體征的變化，注意穿刺處有無滲血或液體滲出上消化道出血護(hù)理查房1組織完整性受損——出血與血小板減少，凝血因子缺乏有關(guān)護(hù)理措施

1、一般護(hù)理環(huán)境舒適,房間通風(fēng)2次/天，紫外線照射30min,

2次/天。急性發(fā)作期患者應(yīng)臥床休息,避免劇烈活動(dòng)及創(chuàng)傷引起出血。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,半流質(zhì)或軟食,溫度不宜過高,多食蔬菜、水果（洗凈去皮）,防止便秘。禁食生硬、辛辣之品。

上消化道出血護(hù)理查房1

2、積極預(yù)防、對(duì)待出血皮膚粘膜出血。每日觀察，